Паховой гранулеме

by:

Как лечить?

Венерические заболевания, инфекции передаваемые половым путем (иппп, зппп)

Донованоз, паховая (венерическая) гранулема — симптомы, лечение

ДОНОВАНОЗ (ПАХОВАЯ ГРАНУЛЕМА)

В зависимости от особенностей клинического течения и преобладания того или иного симптома заболевания различают несколько клинических, вариантов донованоза: язвенный, веррукозный, цветущий, некротическuй, склерозирующий, слизистый, смешанный.

Язвенная форма донованоза встречается наиболее часто. Язвы в области половых органов могут быть одиночными или множественными и отличаются склонностью к развитию вегетаций, серпигинирующему росту, распространению в паховую область. Язвенные формы заболевания подразделяются на следующие разновидности: язвенно-вегетирующая, серпигинозно-язвенная, язвенно-проникающая, рубцово-келоидная.

Характерной чертой двух первых разновидностей является тенденция к развитию вегетаций или серпигинирующему росту и распространению в области паховых складок. Язвенно-проникающая форма чаще встречается у женщин, имеющих обширные поражения, в результате которых может возникать эстиомен, как при поздней стадии венерической лимфопатии. При рубцово-келоидной разновидности отмечена тенденция к образованию обширных келоидных рубцов.

Веррукозная форма характеризуется появлением на дне безболезненных язв достаточно выраженных, бледно-розового цвета, легко кровоточащих бородавчатых разрастаний. Выделяющийся в скудном количестве экссудат засыхает с образованием серозно-кровянистых, плотно пристающих к грануляциям корок. Язва малоболезненная, течение её торпидное. Разновидностями веррукозной формы являются 2 типа: гипертрофический, элефантиазный.

При гипертрофическом типе дно язвы приподнято над окружающей кожей и состоит из крупной, грубой, бледно-розового цвета грануляционной ткани. Язва безболезненна, отделяемое из неё скудное, она увеличивается медленно. Элефантиазный тип характеризуется тенденцией к развитию слоновости наружных половых органов.

Цветущая форма донованоза характеризуется сочными, ярко-красного цвета грануляциями, которые имеют бархатистую, влажную поверхность. Дно язвы резко болезненное. Кожа вокруг язвы отёчна и инфильтрирована. Выделения из язвы серозно-гнойные, имеют специфический неприятный запах. Больные жалуются на боль и нетерпимый зуд в области поражений.

Некротическая форма является наиболее тяжёлой и развивается обычно при хроническом течении донованоза. Она возникает чаще всего в результате осложнения донованозных язв вторичной инфекцией. На фоне хронического течения внезапно возникает острый воспалительный процесс, при котором розовая грануляционная ткань быстро заменяется серокоричневой некротической с обилием густого отделяемого шоколадного цвета. Клиническая картина некротической формы характеризуется появлением увеличивающейся глубокой язвы с гнойным распадом тканей. Поражения быстро распространяются по периферии вглубь, разрушая ткани вплоть до фасций, мышц и костей. У женщин наружные половые органы, промежность и область заднего прохода могут быть полностью разрушены. У мужчин возможен некроз полового члена вплоть до его полного разрушения. Процесс сопровождается лимфангитом и лимфаденитом. Появляются симптомы общего недомогания: слабость, головная боль, озноб, лихорадка. Может развиться острая вторичная анемия. В результате дальнейшей генерализации процесса возможно метастазирование инфекции в среднее ухо, печень, селезёнку, кости. При несвоевременно начатом лечении, возможно развитие сепсиса со смертельным исходом.

Склерозирующая форма донованоза обусловливает сужение наружного отверстия мочеиспускательного канала, ануса и входа во влагалище. Резко нарушается анатомическое строение женских половых органов, приводящее к их деформации.

Смешанная форма донованоза характеризуется наличием симптомов одновременно нескольких разновидностей заболевания. В зависимости от превалирования тех или иных симптомов, прогноз при данной форме может быть различным.

— исследование полученной из язвы серозной жидкости на бледную трепонему в тёмном поле микроскопа;

— исследование мазков отделяемого из язв (окрашенных по Граму препаратов) на стрептобациллы Дюкрея;

— исследование возбудителя донованоза в окрашенных по Лейшману или Романовскому-Гимзе мазках, приготовленных путём раздавливания кусочков ткани краев язв между двумя предметными стеклами.

Даже при установлении диагноза донованоза больных следует обследовать для исключения другого сопутствующего венерического заболевания.

Сульфаниламидные препараты и антибиотики применяют местно в виде присыпки, примочек на язвы после предварительного их очищения дезинфицирующими растворами. По назначениям назначаются витамины, биостимуляторы.

ippp.my1.ru

Что такое паховая гранулема (донованоз)?

Паховая гранулема – это заболевание, передающееся половым путем. Второе название заболевания – донованоз. Чаще всего паховая гранулема поражает половые органы и область анального отверстия. Возбудителем заболевания является бактерия Klebsiella granulomatis. Паховая гранулема передается половым путем при любом виде полового акта. Использование презерватива значительно сокращает риск передачи заболевания. Изредка заболевание может передаваться во время орального контакта.

В настоящее время донованоз редко встречается в странах Европы и на территории США, однако в тропических и субтропических районах, например в Юго-Восточной Индии, Гайане и Новой Гвинее заболевание встречается достаточно часто. В США ежегодно регистрируется около ста случаев паховой гранулемы.

От заболевания страдают в основном мужчины, женщины заболевают паховой гранулемой в два раза реже, чем представители противоположного пола. Большинство случаев инфицирования происходит у людей в возрасте от 20 до 40 лет. Крайне редко паховая гранулема встречается у детей и людей пожилого возраста.

Гранулема паховая является хронической бактериальной инфекцией, которая часто ассоциируется с другими инфекциями, передаваемыми половым путем. Гранулема паховая характеризуется наличием в макрофагах клеток, называемых также тельцами Донована. От донованоза страдают в основном слизистые оболочки и поверхности кожи на половых органах. Заболевание можно узнать по развившимся узловым образованиям на поверхности кожи, которые со временем превращаются в язвы. Через некоторое время язвы становятся обширными и разрушают близлежащие ткани.

Внутриклеточный организм, отвечающий за развитие гранулемы, был описан Донованом более века назад и классифицирован в 1913 году как Calymmatobacterium granulomatis. Однако позднее обнаружилось, что молекулярная структура возбудителя заболевания была схожа по строению с бактериями вида Klebsiella, и тельца Донована были переквалифицированы в грамотрицательные плеоморфные бациллы Klebsiella granulomatis.

Гранулема паховая передается половым путем, однако бактерия Klebsiella granulomatis имеет низкую инфекционную возможность, поэтому иногда заражение происходит лишь при повторном половом контакте с носителем инфекции. Кроме прочего, паховая гранулема может быть получена при анальном контакте или в процессе родов, когда ребенок проходит через инфицированные родовые пути.

Симптомы паховой гранулемы

Симптомы паховой гранулемы начинают появляться спустя неделю после вступления в контакт с бактерией, вызывающей заболевание. В некоторых случаях симптомы проявляются лишь спустя 12 недель после заражения. Примерно у половины больных появляются язвы в области анального отверстия. Язвы – это конечный симптом, которому предшествует появление маленьких красных шишек на половых органах и вокруг ануса.

Постепенно кожа истончается, и шишка превращается в пустулу, которая кровоточит даже при легком прикосновении. Шишки, как правило, безболезненны, однако тяжесть симптомов от этого не уменьшается. Постепенно заболевание распространяется, продолжая разрушать близлежащие ткани. Через некоторое время паховая гранулема поражает не только кожу половых органов и область ануса, но и распространяется на паховые складки. Кожа в местах поражения теряет свой природный цвет, бледнеет и выглядит крайне неэстетично. На ранних стадиях паховую гранулему тяжело отличить от мягкого шанкра. И, напротив, на поздних стадиях донованоз практически неотличим от венерической лимфогранулемы и аногенитального кожного амебиаза. В редких случаях паховую гранулему ошибочно принимают за рак половых органов. Появление аногенитального кожного амебиаза не исключено при запущенных случаях паховой гранулемы, когда заболевание долгое время остается без лечения.

Коварство заболевания заключается в том, что в первые дни появления симптомов шишки безболезненны и практически незаметны, поскольку не имеют четко выраженного цвета.

В 90% случаев инфекция проявляется в области половых органов. Иногда могут образовываться язвы в полости рта или вокруг сфинктера. Чаще всего в двух последних местах язвы появляются при имевшемся ранее половом контакте.

Поражение кожи при паховой гранулеме проходит в три этапа.

На первом этапе небольшое уплотнение начинает расширяться и захватывать окружающие ткани. Когда кожа начинает стираться, уплотнение приобретает красноватый или розоватый оттенок. Через несколько дней образуются плотные узелки, при нажатии выделяющие кровь.

На третьем этапе язвы превращаются в рубцовую ткань.

Чтобы уточнить наличие паховой гранулемы, врач назначает биопсию пораженного участка кожи. После взятия образца и тестирования на наличие бактерий Klebsiella granulomatis, диагноз подтверждается.

Имеющаяся паховая гранулема повышает риск заражения другими заболеваниями, передающимися половым путем. Больному назначают диагностические тесты и анализы крови, чтобы исключить возможность ВИЧ или другой инфекции. Наибольшая опасность заражения появляется, когда здоровый человек вступает в сексуальный контакт с жителем субтропического или тропического региона. При этом риск заражения у мужчин намного выше, чем у женщин.

Место проживания так же играет определенную роль при вероятности заражения паховой гранулемой. Например, в США существует большая вероятность контактов с человеком, проживающим в тропической стране. По данным Medscape Reference, ежегодно в штатах регистрируется около 100 случаев паховой гранулемы. По данным Национального института здоровья, страны с тропическим и субтропическим климатом являются наиболее вероятными регионами для заражения паховой гранулемой. Кроме Юго-Восточной Индии, Новой Гвинеи и Гайаны, определенный риск заражения донованозом существует в некоторых частях Австралии, а также Бразилии и Южной Африке.

Лечение паховой гранулемы

Лечение донованоза (паховой гранулемы) проводится при помощи таких антибиотиков, как тетрациклин и эритромицин. Кроме того, назначают стрептомицин и ампициллин. Средний курс лечения длится около трех недель, однако в зависимости от тяжести симптомов лечение может длиться и дольше. Перед началом лечения рекомендуется уточнить у врача методы профилактики рубцов в пораженной гранулемой области. Кроме того, у больного возникает отек паховой области, и, возможно, понадобятся препараты для устранения припухлости и отечности. В период лечения, а также в период после постановки диагноза и до начала лечения, необходимо исключить все половые контакты. Больной должен соблюдать личную гигиену и общаться с минимальным количеством людей.

Опасность заболевания заключается в том, что при наличии инфекции в организме и до ее проявления снаружи больной представляет для окружающих опасность, поскольку уже заразен. Именно поэтому необходимо установить количество половых партнеров в течение последних трех месяцев с момента появления первых симптомов заболевания, и провести диагностику и лечение всех, кто контактировал с больным. Иногда возникают рецидивы паховой гранулемы, это означает, что заболевание возвращается и проявляется снова с теми же симптомами. Для избавления от гранулемы и предотвращения повторного заболевания рекомендуется соблюдать профилактически меры.

Профилактика паховой гранулемы

Как и при любом другом заболевании, передающемся половым путем, необходимо тщательно подходить к вопросу выбора партнера. Нельзя вступать в случайные половые незащищенные контакты в странах третьего мира или в тропических странах. Так риск заражения будет значительно выше, чем при контакте с одним половым партнером.

Рекомендуется использовать презерватив для защиты не только от паховой гранулемы, но и от других заболеваний, передающихся при половом контакте.

Презерватив не является полной гарантией защиты, однако примерно на 80% снижает риск заражения. Учитывая низкую инфекционную способность бактерий Klebsiella granulomatis, можно предположить, что презерватив поможет предотвратить заражение.

Любой контакт с человеком, чьи половые органы выглядят сомнительно или имеют неприятный запах, необходимо исключить, кроме того, обязательно проверить свой организм на наличие других инфекций.

Fasoldt, J., & Satter, E. (2011, August 5). Granuloma Inguinale

(Donovanosis) .Medscape. Retrieved July 11, 2012; Washington Department

of Health; Richens, J. (2006). Donovanosis (granuloma inguinale). Sexually

Transmitted Infections, 82, iv21–iv22; Granuloma Inguinale (Donovanosis).

(2008, Nov.). The Merck Manual; Jerry J Fasoldt, MD Head of Medical

Department, Senior Flight Surgeon, Naval Operational Support Center;

Elizabeth K Satter, MD, MPH Director of Dermatopathology, Naval Medical

Center San Diego; Ballard RC. Klebsiella granulomatis (Donovanosis,

Granuloma Inguinale). In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, eds. Principles

and Practice of Infectious Diseases. 7th ed. Philadelphia, PA: Elsevier

Churchill Livingstone; 2009: chap 236; Eckert LO, Lentz GM. Infections of the

lower genital tract: vulva, vagina, cervix, toxic shock syndrome, HIV

infections. In: Katz VL, Lentz GM, Lobo RA, Gershenson DM, eds.

Comprehensive Gynecology. 5th ed. Philadelphia, PA: Mosby Elsevier; 2007:

chap 22; Workowski KA, Berman SM. Centers for Disease Control and

Prevention. Sexually transmitted diseases treatment guidelines 2010.

MMWR Recomm Rep. 2010 Dec 17:59:1-110.

  • Что такое лепра? Описание, причина и виды заболевания — как происходит заражение лепрой. Формы проказы. Основные симптомы, лечение лепры и возможные осложнения после заболевания. Пути передачи проказы, методы профилактики болезни
  • Что такое инфекционный мононуклеоз? — симптомы заболевания, пути заражения, лечение, возможные осложнения, профилактика
  • Инкубационный период и основные проявления венерических заболеваний — основные заболевания, длительность инкубационного периода
  • Герпес половых органов — что это такое, как заразиться, как проявляется, в чем опасность, диагностика, лечение, что делать самому
  • Как защитить себя от венерических болезней? -рекомендации врача, безопасные, относительно безопасные, опасные виды секса

У нас также читают:

— Массаж и радиация, техника массажа — онлайн-версия книги, массаж в условиях радиации, техники массажа, анатомия массажа, массаж при инсульте, видео-материалы и фото

www.medicinform.net

Симптомы и признаки венерической гранулемы

Как и большинство венерических заболеваний, венерическая гранулема проявляет себя не сразу. Инкубационный период венерической гранулемой, при котором человек уже болен и может заражать партнеров, но симптомы венерической гранулемы еще не проявились, может быть различным по продолжительности.

Инкубационный период венерической гранулемы может закончиться в 24 часа, а может растянуться на три месяца. В среднем же считается, что инкубационный период донованоза длится около 30 суток. Длительность инкубационного периода зависит и от состояния здоровья зараженного человека, от силы его иммунной системы, а также от активности самих бактерий — телец Донована.

После окончания инкубационного периода проявляются первые симптомы венерической гранулемы. Как правило, на месте внедрения телец Донована появляются ярко-розовые пятнышки небольшого размера (3—5 мм). Вскоре на месте пятна появляется узелок ярко-красного цвета, то есть папула. Папула разрастается вширь, и через 2 недели после появления ее диаметр достигает уже 4 см.

По мере прогрессирования венерической гранулемы папула изъязвляется, образуя безболезненную мягкую язву мясисто-красного цвета с бархатистой поверхностью. Дно язвы зернистое, края слегка приподнятые, неровные. Язвы при венерической гранулеме могут быть как поверхностными, так и глубокими, в наиболее тяжелых случаях, встречающихся, к счастью, редко, они могут разрушать мышечную ткань и доходить до кости. Язва имеет неприятный запах и постепенно разрастается вширь.

Язвы, расположенные рядом, сливаются, образуя единое поражение большого размера. Кроме того, постоянно возникающие новые язвы могут быть в прямом смысле слова «делом рук» самого больного, который переносит возбудителя на другие участки тела. В медицине такой путь появления новых очагов поражения называется аутоинокуляцией (то есть самозаражением). Кроме того, новые очаги и новые язвы могут образовываться на соприкасающихся с пораженными местами поверхностях кожи, особенно в зоне промежности.

Чаще всего при паховой гранулеме поражаются половые органы, область лобка, паховые складки, промежность, внутренние поверхности бёдер. Очаг поражения может образоваться и на коже вокруг ануса. Возможно поражение лица, шеи, полости рта.

Несмотря на выраженные симптомы заболевания, общее состояние больных при венерической гранулеме почти никогда не ухудшается. Только в тяжелых случаях, приводящих к некрозу, то есть омертвению тканей, появляются лихорадка, озноб, головные боли, слабость.

Через некоторое время язвы заживают, при этом могут оставаться келоидные рубцы. Но это не обозначает окончания болезни. Если лечения донованоза не проводится или оно проводится неправильно (что часто бывает при самолечении), через некоторое время очаг инфекции появляется опять. Рецидивы гранулематоза возможны через 6—8 месяцев, а иногда через 2—4 года.

При первых подозрительных симптомах обязательно обращайтесь к врачу: самоизлечения от венерических заболеваний не бывает. Вам всегда помогут в решении интимных проблемурологи-андрологи, гинекологи и венерологи нашего медицинского центра «ЕВРОМЕДПРЕСТИЖ».

www.venerologia.policlinica.ru

Промежность, анальная область, наружные половые органы — Макроскопическая дифференциальная диагностика патологических процессов

Мошонка. При осмотре можно заметить аномалию развития мошонки, которая, однако, встречается редко. Такой аномалией может быть приращение мошонки к половому члену. Очень редко мошонка расщеплена, состоит как бы из двух изолированных мешочков. Мошонка обычно асимметрична, при неспустившемся яичке соответствующая половина бывает очень маленькой, рудиментарной. По ходу генитоперинеального шва, у корня мошонки, могут встретиться врожденные кисты, иногда имеющие вид канала. В толще мошонки очень часты эпидермальные кисты (атеромы), выбухающие на коже в виде светло-желтых гладких узелков величиной с горошину и более. Кисты иногда обызвествляются, при этом образуются плотные белесоватые шарики.

Если в мошонке обнаружены какие-либо отклонения от нормы, ее сразу вскрывают. В оболочках яичка можно обнаружить гетеротопическую ткань селезенки или надпочечника типичного вида для этих органов.

При вскрытии уплотненной и увеличенной мошонки можно обнаружить скопление жидкости, крови в полости влагалищной оболочки. Нередкое явление — отек тканей мошонки, который развивается при распространенных отеках любого происхождения. Особый вид хронического отека с уплотнением в результате фиброза — слоновость — наблюдается при филяриазе. Как правило, он сочетается со слоновостью полового члена, нередко со слоновостью нижних конечностей.

Скопление серозной жидкости между листками влагалищной оболочки — гидроцеле — в 90% бывает у взрослых мужчин после 20 лет и очень редко у юношей. Причиной развития гидроцеле могут быть различные инфекционные и неинфекционные заболевания с эпидидимитом или орхоэпидидимитом. В их числе гонорея, сифилис, туберкулез, ревматизм, опухоли. В подавляющем большинстве случаев в анамнезе травма. Количество жидкости обычно ограничено 100-300 мл. Жидкость бесцветная или соломенно-желтая, иногда вязкая. Между листками оболочки могут быть спайки, карманы, иногда свободные известковые тельца. При инфицировании характер жидкости меняется, она становится мутной и гноевидной — гидропиоцеле. Если была травма, может быть примесь крови — гидрогематоцеле.

Редким вариантом является так называемое абдоминально-мошоночное гидроцеле, при этом жидкость скапливается не только в мошонке, но и по ходу канатика, вплоть до перехвата на уровне внутреннего кольца пахового канала.

В других случаях имеется скопление в оболочках свежей или измененной крови, обычно в объеме не более 100 мл, гематоцеле. Основные причины — перекрут канатика, травмы. Травматическое гематоцеле обычно сочетается с гематомой в мошонке. Кровь со свертками в оболочках при этом накапливается сразу, быстро, в противоположность спонтанному кровоизлиянию, при котором кровь накапливается постепенно и, как правило, не свертывается.

Если светлой или мутноватой жидкости немного (5-20 мл) и обнаружен набухший придаток яичка, то это может быть следствием задержки выделения спермы, связанной с травмой, воспалением или закупоркой семявыносящих протоков. Это сперматоцеле.

Наличие мутноватой опалесцирующей жидкости — хилоцеле — бывает при упомянутой выше слоновости мошонки, связанной с филяриазом.

Во всех случаях скопления жидкости между оболочками, если оно имеет значительную давность, обнаруживается атрофия яичка, иногда с фиброзом его. При несвежем гематоцеле выражен гемосидероз, оболочки утолщены, имеют цвет ржавчины. Возможны образование спаек между листками влагалищной оболочки и организация кровяных свертков.

При исследовании влагалищной оболочки может встретиться своеобразное ее изменение в виде значительного утолщения и образования на ней множественных плотных узелков длиной от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. Отдельные узлы могут сливаться между собой в бляшки. На разрезе узелки белесоватые с едва заметной волокнистостью. Часть узелков может быть обызвествлена. Между узелками поверхность оболочки гладкая, блестящая. Между листками может быть скопление прозрачной жидкости. Это так называемый пролиферирующий, или псевдофиброматозный, периорхит. Наблюдается он чаще у мужчин среднего возраста, иногда в анамнезе травма мошонки.

Поражение кожи мошонки может быть изолированным, но иногда оно является продолжением воспалительного процесса, локализующегося в яичке и/или его придатке. В таких случаях нередко образуются язвы и свищи. Из специфических воспалений кожи мошонки следует отметить мягкий шанкр с фагеденирующими язвами, паховую гранулему, которая обычно начинается в паху и быстро распространяется па половые органы в виде серпигинозных язв. Стоит упомянуть еще об одном тяжелом процессе не совсем ясной этиологии и патогенеза. Это болезнь Фурнье — идиопатическая молниеносная гангрена мошонки и/или полового члена. Быстро развивающаяся гангрена мошонки часто сопровождается выпадением яичек. Заболевание характерно для лиц пожилого и старческого возраста, но может встретиться и у более молодых лиц.

Половой член. Врожденные аномалии полового члена у взрослых встречаются весьма редко и обычно сочетаются с пороками развития других отделов мочеполового тракта. В большей степени это касается уретры, которая может заканчиваться и открываться не на головке, а на всем протяжении нижней поверхности члена — гипоспадия. Часто это сочетается с крипторхизмом, расщепленной мошонкой, деформацией, скручиванием полового члена и атрофией яичек. Нередки признаки феминизации.

Крайне редко уретра может открываться на дорсальной поверхности члена. Этот порок развития называется эписпадией, он имеет ряд вариантов. Первый вариант — баланический, если наружное отверстие уретры открывается на головке или в венечной борозде. Второй вариант пенильный, уретра открывается на протяжении ствола. Самая частая форма — пенильно-лонная — почти полное отсутствие уретры, сочетающееся обычно с экстрофией мочевого пузыря, собственно вариантом которой данная аномалия и является. При этом часто имеется расхождение лонных костей, аплазия предстательной железы, крипторхизм.

Иногда можно встретить гипоплазию члена, что обычно связано с эндокринными нарушениями, например, с синдромом Фрелиха. Очень большой член — макропения — иногда наблюдается при питуитарной или адреналовой гиперплазии. Следует, однако, помнить, что размеры полового члена весьма вариабельны и ставить диагноз гипоплазии или макропении можно только при крайней степени отклонения величины его от обычной.

Одним из видов врожденной аномалии может быть незалупа (фимоз) — слишком маленькое отверстие крайней плоти, невозможность вывести головку члена из нее. Эта аномалия затрудняет гигиеническую санацию препуциального мешка, что нередко ведет к рецидивирующему баланопоститу. На почве хронического рецидивирующего баланопостита может развиться рак полового члена. У лиц, подвергнутых ритуальному обрезанию, рак члена — исключительная редкость.

Фимоз может быть но только врожденным, но и приобретенным, следствием воспаления, баланопостита. Неспецифический баланопостит сопровождается отеком крайней плоти, экссудацией в препуциальный мешок, эрозиями и язвочками на ней и на головке члена. Отечная крайняя плоть, располагаясь за головкой, может вызвать сдавление головки. Это состояние — парафимоз, или «удавка».

Искривленный половой член может быть результатом фиброматоза его, болезни де ла Перони. При этом бывают поражены фиброзным процессом срединная перегородка кавернозных тел, фасция с дорсальной поверхности члена или развиваются боковые фиброзные узлы в ней. В последнем случае обычно более заметно искривление члена, особенно если имеется несимметричное поражение его. Чаще это заболевание встречается во 2-4-м десятилетии жизни. Примерно в 1/4 случаев имеется сочетание с ладонной контрактурой Дюпюитрена.

Несколько слов об относительно специфических для полового члена патологических изменениях. На головке можно увидеть розовато-красные слегка возвышающиеся четко очерченные бляшки с блестящей поверхностью или слегка морщинистые, матовые. Они несколько плотнее соседних участков. Такие бляшки могут быть и в венечной борозде, и на крайней плоти. Это эритроплазия Кейра. В других случаях на розовом фоне в этих же местах видны белесоватые бляшки, иногда с перламутровым блеском. Для них имеется описательный термин

  1. «лейкоплакия». Если лейкоплакия обусловлена диспластическими изменениями эпителия, то она многими расценивается как предраковое состояние, так же как и эритроплазия.

Бело-голубые пятна с морщинистой поверхностью на головке члена, иногда довольно обширные, с телеангиэктазиями в промежутках между пятнами — признак сухого облитерирующего баланита, который может закончиться сморщиванием головки, краурозом члена. Облитерирующим он назван потому, что нередко ведет к резкому сужению наружного отверстия уретры с дилатацией вышележащих отделов мочевых путей.

На головке, возле наружного отверстия мочеиспускательного канала, возле уздечки или на внутренней поверхности крайней плоти, реже в других отделах полового члена может встретиться четкая штампованная язва с плотными краями и дном. Можно заподозрить твердый шанкр, особенно если имеется сопутствующий плотный бубон в паховой области.

Серпигинозная язва с гнойно-некротическим дном, иногда с мутиляцией члена, встречается при паховой гранулеме и мягком шанкре. Но если первые проявления паховой гранулемы чаще начинаются в паху, на лобке, то при мягком шанкре язва обычно появляется на члене.

На головке и крайней плоти, реже на коже ствола можно увидеть группы пузырьков с розовым ободком, частью вскрывшихся с образованием неглубоких эрозий. Это поражение вирусом герпеса 2-го типа.

Редко можно встретить на трупе плотный увеличенный член, как бы находящийся в состоянии эрекции, иногда синюшно-багрового цвета. Это состояние обусловлено тромбозом кавернозных тел, хорошо видным при рассечении члена, а также может быть вызвано лейкозной инфильтрацией его. Клинически выражается приапизмом.

Если есть какие-то указания на поражение уретры, необходимо вскрыть и ее. В уретре можно обнаружить явления острого уретрита, чаще гонорейного происхождения, с полнокровием и набуханием слизистой оболочки, иногда можно увидеть дивертикул, иногда стриктуру. Напомним, что неспецифический уретрит является компонентом синдрома Рейтера, в который, кроме уретрита, входит рецидивирующий блефарит и конъюнктивит, а также артрит.

Женские наружные половые органы. При обнаружении выделений из половой щели, пятен крови или экссудата прежде всего надо определить их источник. Для этого необходимо раздвинуть половую щель и надавить на область мочевого пузыря. Гнойно-слизистые выделения из влагалища указывают на наличие воспалительного процесса в половых органах, чаще без других признаков воспаления — гиперемии, набухания слизистой оболочки. Так, даже при остром гонорейном вульвовагините, кроме истечения беловатого гнойного экссудата, ничего на трупе обнаружить не удается. Желтовато-зеленоватый экссудат характерен для трихомонадного кольповагинита. При этом изредка обнаруживают небольшой отек слизистой оболочки влагалища и мелкие сероватые бугорки. Реже кольповагинит вызывается другими микроорганизмами.

Определяя источник экссудации или кровотечения, обратим внимание на наружное отверстие уретры. Во-первых, возможно, что оно открывается во влагалище. Это эписпадия уретры. Во-вторых, нередко у заднего края наружного отверстия обнаруживают эластичный компактный или рыхлый, иногда дольчатый, небольшой полиповидный вырост воспалительной природы. Это «уретральное мясцо». Таких выростов может быть несколько. От них нужно отличать множественные бородавчатые, иногда типа цветной капусты, мягкие суховатые разрастания, распространяющиеся обычно на значительную площадь, поражающие вульву, влагалище, реже влагалищную часть шейки матки, а также промежность и перианальную область. Это остроконечные кондиломы — доброкачественные разрастания эпителия, возможно, вирусного происхождения.

Широкие кондиломы — другой тип кондилом этой локализации. Они имеют более плотное основание, поверхность их более влажная, высота разрастаний небольшая, т. е. они похожи на слившиеся папулы. Широкие кондиломы — проявление вторичного сифилиса.

При осмотре вульвы можно заметить язвы. Может встретиться так называемая простая язва Липшютца (иногда не одна), захватывающая вход во влагалище и нижний отрезок его. Язва неправильной формы неглубокая с фибринозно-гнойным экссудатом на дне. Нередко такие же язвы одновременно располагаются на слизистой оболочке ротовой полости. Этиологическим моментом в этих случаях считается инвазия Bacillus crassus. Обнаружив такую язву, необходимо насторожиться, так как подобный вид может иметь язва при инфекции Haemophilus ducreui, т. е. при мягком шанкре. Вначале небольшая и неглубокая язва со слегка подрытыми краями и серовато-розовым дном довольно быстро может распространяться, ползти, захватывая и мутилируя всю вульву, иногда влагалище и шейку матки, промежность, бедра. При этом, как и при простой язве Липшютца, паховый бубон у женщин редко заметен, поражаются глубокие лимфатические узлы таза.

Язвенный процесс характерен и для других венерических заболеваний. Язвы могут появиться в самой ранней иди в поздних стадиях венерической лимфогранулемы. Первичный очаг при этом в области гениталий имеет вид плоской небольшой язвочки, довольно быстро заживающей нежным рубцом. Одновременно развивается лимфаденит в отдаленных местах и регионарный. У женщин пальпируемый бубон в паху обнаруживается лишь в тех случаях, когда первичный очаг располагается, на больших половых губах или клиторе. При других локализациях первичного очага поражаются глубокие тазовые лимфатические узлы. В поздней стадии венерической лимфогранулемы могут вскрыться более поверхностно расположенные бубоны с образованием свищей, а поражение глубоких лимфатических узлов ведет к нарушению лимфотока и развитию слоновости больших губ и клитора. Очень характерно образование рубцов в аногенитальной области, стриктур прямой кишки.

При паховой гранулеме — другой венерической (?) болезни — первичный очаг чаще всего появляется на малых половых губах. Затем поверхностные мокнущие язвы быстро распространяются на паховые области, лобок. Реже язвы более глубокие, разрушающие наружные половые органы и ткани паховой области. Обычно имеется обильное отделяемое. Язвы заживают нестойким нежным рубцом с частыми вторичными изъязвлениями. Иногда преобладают келоидные разрастания рубцовой ткани с поверхностными язвами. При этом особенно деформируются наружные половые органы, часто с развитием их слоновости. Настоящие бубоны (лимфадениты) не выражены, но образуются подкожные гранулемы, которые могут выбухать — псевдобубоны.

И последняя венерическая язва, с которой можно встретиться чаще, — твердая язва, ила твердый шанкр, — проявление первичного сифилиса. Это может быть очень небольшая и неглубокая округлая язвочка или глубокая язва диаметром до 1-2 см, почти всегда одиночная. Основание и дно, а также края язвы плотные («твердая язва»), уплотнение распространяется и на некоторое расстояние от язвы. Дно покрыто необильным фибринозно-гнойным налетом. На той же стороне или на противоположной определяется плотный подвижный бубон. Язва спонтанно заживает едва заметным рубчиком через 1-1,5 мес. Бубон сохраняется значительно дольше. Крайне редко на наружных половых органах женщины может встретиться изъязвившаяся гумма при третичном сифилисе.

Как видно из изложенного, язвенные процессы, которые могут встретиться на вульве, довольно трудны для макроскопической дифференциальной диагностики и всегда требуют гистологического и микробиологического анализа.

Осматривая вульву можно обнаружить проявления любых кожных заболеваний и некоторых специфических для данной области процессов, кроме упомянутых инфекций. Можно встретить «генитальный герпес», вызываемый вирусом Herpes simplex 2-го типа. Он проявляется, как и везде, группами мелких пузырьков. Часть пузырьков вскрывается, оставляя поверхностные эрозии с тусклым желтоватым дном и венчиком гиперемии. Эрозии заживают в течение 2 нед. Часты рецидивы, при которых элементы не столь многочисленны, но крупнее, так же как и эрозии.

Некоторые заболевания вульвы могут привести к атрофии и сморщиванию ее (крауроз) или к появлению белых, бело-голубых пятен (лейкоплакия). Эти термины описательные, за ними могут скрываться разные патологические процессы, включая пред- и бластоматозные (рак, болезнь Бовена и др.), специфические дерматозы (псориаз, нейродермит и др.), микозы (кандидоз) и др.

Лейкоплакия — ограниченное беловатое пятно на слизистой оболочке вульвы, иногда на эритематозном фоне с отеком и экскориацией. Белесоватость обусловлена дис- и гиперкератозом. Слизистая оболочка в этих участках может быть утолщена и складчата, иногда с мелкими трещинами и поверхностными язвами. Такой же внешний вид имеет и нередкое заболевание вульвы у пожилых и старых женщин — атрофический склерозирующий лишай (lichen sclerosis et atrophicus), часто сопровождающийся сильным зудом, поэтому нередко бывают расчесы. Заболевание может закончиться резким сморщиванием вульвы с сужением входа во влагалище, иногда со сращением малых половых губ. Процесс может распространиться и на промежность. Обычно в этой фазе он определяется как крауроз вульвы.

Атрофия вульвы без грубой ее деформации нередко бывает как проявление старения. Кожа больших губ становится гладкой, тонкой и суховатой. Нередко просвечивают расширенные мелкие сосудики.

Гипертрофия вульвы может быть связана с общими отеками, но возможен и локальный отек половых губ, что нередко происходит при беременности. Выраженный отек крайне редко может осложниться гангреной вульвы.

Аномалии развития вульвы у взрослых встречаются крайне редко. Это может быть неперфорированная девственная плева. Тогда отделяемое матки накапливается, растягивает влагалище, шейку и матку с развитием гематокольпометры (мукогематокольпометры), а иногда гематосальпингса.

Другая аномалия развития — добавочные молочные железы в больших половых губах. В этом месте оканчивается «молочная линия». Тогда при осмотре и ощупывании определяют увеличение одной или обеих больших половых губ с узловатыми уплотнениями в глубине их. Изредка такая железа достигает довольно больших размеров, диаметром до нескольких сантиметров. Добавочные железы подвержены тем же изменениям, что и основные молочные железы. На них влияют гормоны, они увеличиваются во время лактации, в фазу гестогении. В них могут развиваться диспластические и опухолевые процессы.

Кистозные образования вульвы. Очень редко можно видеть эндометриозную «шоколадную» кисту. В больших губах встречаются единичные и множественные эпидермоидные кисты, такие же как и в мошонке. Диаметр этих кист иногда достигает нескольких сантиметров. Довольно часто, особенно в преддверии, встречаются мелкие кисточки, заполненные серозным содержимым. Это остатки или мезонефроса, или парамезонефрального (гартнеровского) канала. Они могут локализоваться в разных участках вульвы — вблизи девственной плевы (гименальные), клитора (кисты клитора), реже периуретрально.

Кроме того, могут встретиться ретенционные кисты, например, киста бартолиновой (большой вульвовагинальной) железы. Диаметр ее может достигать нескольких сантиметров. Обычно такая киста односторонняя. Если она достигла значительных размеров, то большая половая губа заметно увеличена, а при надавливании на нее из отверстия протока кисты можно получить слизь. Если киста не воспалена, то внутренняя ее поверхность гладкая, бледная. При воспалении слизистая оболочка становится шероховатой, полнокровной, набухшей, а содержимое кисты слизисто-гнойным или гнойным. Это развился бартолинит.

Кроме бартолиновой касты, можно заметить ретенционные кисточки мелких вестибулярных (скеновских) желез. Они чаще всего являются следствием гонорейного или трихомонадного вульвовагинита.

При исследовании вульвы можно заметить выступающую из нее матку. Это выпадение матки, которая может быть резко опущена и находиться целиком или частично во влагалище. Обычно при давнем выпадении слизистая оболочка влагалищной части шейки матки и растянутого влагалища подвергается дис- и гиперкератозу и становится плотной и белесой. Выпадение матки обычно делят на три степени: 1) выпадение матки во влагалище, 2) за вход во влагалище, и 3) полное смещение с инверсией. Последнее встречается довольно редко и является следствием насильственного выворота матки, например, при грубом отделении плаценты после родов либо вследствие «рождения» внутриматочного полипа, подслизистой миомы. Такая миома или полип могут выпадать в половую щель и быть замеченными при наружном осмотре.

Исследуя промежность, следует обратить внимание на состояние заднего прохода и перианальной области. Наиболее частой находкой являются геморроидальные узлы — мягкие синеватые шишки с морщинистой поверхностью, наполненные кровью. Иногда шишки более плотные и содержат тромботические массы. Это наружные, или подкожные, геморроидальные узлы. Размеры их и число варьируют в значительных пределах. В части случаев такие узлы, расположенные снаружи, на самом деле являются внутренними, или подслизистыми, узлами, выпавшими наружу. Они имеют длинную ножку, основанием уходящую в глубь анального канала. Наружные геморроидальные узлы происходят из вен нижнего геморроидального сплетения, внутренние — из верхнего. Нередко узлы обоих видов сочетаются. Они могут служить источником хронического кровотечения (возможно развитие хронической анемии) и острого, иногда смертельного.

По краю заднепроходного отверстия, чаще ближе к копчику, встречаются небольшие трещины. Они, а также геморрой могут осложняться образованием мелких перианальных подкожных абсцессов, слегка выбухающих. При рассечении кожи над ними можно увидеть гной.

В перианальную зону могут открываться узкие свищевые ходы — полные (сквозные) или слепые. Сквозной свищ соединяет промежность с анальным каналом, причем внутреннее отверстие свища может открываться как выше, так и ниже сфинктера.

При осмотре промежности можно заметить выпадение прямой кишки в различных вариантах. Первый — симметричное выпадение слизистой анального канала — «частичное выпадение». В этих случаях остальные отделы кишки обычно интактны, сфинктер сохранен и функционально достаточен. Второй вариант — сигмоидо-ректальное выпадение или «нисходящая инвагинация сигмовидной кишки». При этом сфинктер обычно также функционально достаточен и выпадение происходит периодически после дефекации, а в просвете кишки нередко обнаруживают полипы, которые способствуют инвагинации. Третий вариант — полный, или истинный, пролапс — характеризуется выпадением всей передней ректальной стенки с окружающими слоями брюшного грыжевого мешка.

Все упомянутые процессы в анальной области могут дать серьезное осложнение в виде парапроктита — гнойного воспаления периректальной клетчатки с дальнейшим распространением его на ишиоректальную и тазовую клетчатку. Чаще всего это бывает при воспалении морганиевых крипт, т. е. при развитии криптита.

В коже вокруг заднего прохода иногда наблюдается мацерация с образованием поверхностных неправильной формы язв, что характерно для болезни Крона. Такие язвы встречаются при этом заболевании примерно в 30% случаев.

Плотный инфильтрат с глубокими язвами с подрытыми краями встречается при кишечном амебиазе, однако у взрослых крайне редко.

lekmed.ru

Паховая гранулема (донованоз, венерическая гранулема) — это малоконтагиозная хроническая прогрессирующая деструктивная бактериальная инфекция микроорганизмом Calymmatobacterium granulomatis. Впервые паховую гранулему описал Маклеод в 1882 г., а ее возбудитель выявил Чарльз Донован в 1905 г.. До недавнего времени эту бактерию называли Donovania granulomatis. Возбудитель в срезах тканей называют тельцами Донована.

Calymmatobacterium granulomatis — грамотрицательная капсульная бактерия размерами 1,5×1,7 мкм.. Ее фагоцитируют гистиоциты, нейтрофилы, плазматические клетки, заключая в вакуоли. Внутри них бактерии могут размножаться, и когда их число в вакуоли достигает приблизительно 30, клетка лизируется, и они выходят из нее.

Паховая гранулема — ИППП, наиболее распространенная в развивающихся странах, таких как Западная Новая Гвинея, и среди аборигенов Австралии. Распространена она также в Индии, Африке и странах Карибского бассейна. В США и странах Европы она встречается редко, в основном у лиц, прибывших из развивающихся стран или совершавших туда поездки. Следовательно, при подозрении на паховую гранулему необходимо подробно выяснить, где в последнее время побывал больной.

Механизм инфицирования при паховой гранулеме остается неясным. По мнению Гольдберга и сотрудников (1953 г.), возбудитель попадает во влагалище из прямой кишки, но клинические проявления возникают только после того, как инфицированная слизистая травмируется. Во многих случаях найти следы травмы не удается, а указаний на половой контакт с больным в анамнезе нет. Однако, по опубликованным данным, травмы слизистой при бурных половых сношениях у инфицированных лиц имели место. Инфекция малоконтагиозна. Клинически выраженное заболевание развивается только после повторных контактов.

В отсутствие лечения паховая гранулема протекает как хроническая прогрессирующая деструктивная инфекция. Ее инкубационный период составляет от 8 сут. до 12 нед.. В участке внедрения инфекции появляется папула. Центр ее некротизируется с образованием четко очерченной покрытой гранулемами язвы, не содержащей гнойного налета. Покрытое грануляциями дно язвы имеет мясисто-красный цвет и при легком касании кровоточит. Язва может располагаться на вульве, в промежности, во влагалище или на шейке матки. До образования язвы заболевание часто остается незамеченным. Язвы нередко вследствие аутоинокуляции оказываются множественными, и могут сливаться. Возбудитель постепенно распространяется в окружающие ткани, в частности, в паховую область, вызывая образование так называемых псевдобубонов, имитирующих лимфаденит при некоторых других ИППП. При наслоении вторичной инфекции язвы становится болезненными. Вторичная инфекция вызывает некроз тканей, не сопровождающийся флегмоной окружающей клетчатки. Над поверхностью язв выступают обильно васкуляризированные грануляции той или иной степени выраженности. Без соответствующего лечения вторичная инфекция (нередко — фузоспирохетамы) часто приводит к обширному разрушению и обезображиванию вульвы, промежности и паховой области.

Язвы заживают медленно, на протяжении месяцев и даже лет, с образованием грубых рубцов. Мелкие участки изъязвления можно видеть даже на стадии рубцевания. Рубцы, особенно у лиц с темной кожей, часто оказываются депигментированными и келоидными. Иногда, по-видимому, вследствие сдавления лимфатических сосудов рубцовой тканью, возникает резкое увеличение вульвы, напоминающее слоновость.

Ярко выраженную паховую гранулему подразделяют на 3 стадии. Стадия избыточного разрастания развивается до наслоения вторичной инфекции и характеризуется обилием грануляций. Стадия изъязвления наступает при осложнении вторичной инфекцией и сопровождается выраженным некрозом тканей. Язва становится менее приподнятой и издает неприятный запах. Наиболее поздняя стадия — образование рубцов, часто оказывающихся келоидными и депигментированными. На этой стадии возникают слоновость вульвы и даже стеноз отверстия влагалища и заднего прохода.

Лимфаденит для паховой гранулемы нехарактерен, и обычно связан с вторичной инфекцией. Типичное проявление донованоза — псевдобубон в паховой области, или подкожная гранулема. Она прорывает покрывающую ее кожу и образует характерную гранулематозную язву. Язвы в паховой области образуются не только вследствие прорыва псевдобубонов, но и при непосредственном распространении поражения с вульвы.

Донованоз шейки матки проявляется гранулирующей язвой, которую легко принять за рак. Слизистая влагалища поражается редко, обычно вследствие прямого распространения язв с вульвы. Рубцевание язв влагалища может привести к его стенозированию. Изредка при поражении шейки матки у беременных наблюдается диссеминация донованоза. Очаги инфекции возникают на слизистой рта и глотки, на губах, лице, в печени, органах грудной клетки и костях. Обычно наряду с метастатическими очагами обнаруживают и первичное поражение половых органов.

Хотя донованоз — инфекция главным образом половых органов, описаны и его экстрагенитальные формы. Экстрагенитальные поражения при донованозе встречаются относительно редко (по опубликованным данным, в 3-6% случаев). Локализуются они, главным образом, на лице (особенно на носу и губах).

Клиническая картина донованоза достаточно характерна, но для подтверждения диагноза необходимы лабораторные исследования. Наиболее просто подтвердить диагноз обнаружением телец Донована в мазке с язвы или в ее биоптате. Мазок получают соскобом или отсечением небольшого фрагмента ткани со дна язвы. Материал размазывают между двумя предметными стеклами, высушивают на воздухе и окрашивают по Райту или Гимзе. Тельца Донована выглядят как голубые или черные образования, по форме напоминающие английскую булавку. Серологические исследования и кожные пробы высокочувствительны, но неспецифичны, поэтому позволяют лишь предположить донованоз. Гольдберг с соавторами (1953 г.) получили из бактерий С. granulomatis антиген. При исследовании реакции связывания комплемента сыворотки 151 больного донованозом с этим антигеном в 136 случаях был получен положительный результат, в то время как в контрольной группе его дала лишь 1 из 112 сывороток.

Разработана полимеразная цепная реакция, позволяющая использовать для выявления С. granulomatis в широкой лабораторной практике колориметрический тест. Авторы с помощью этого метода выявили возбудитель у всех 14 больных с предположительным диагнозом донованоза.

При гистологическом исследовании выявляют усиленную пролиферацию эпителия по краям язв, не сопровождающуюся кератинизацией. Выраженная пролиферация эпителия приводит к его акантозу с неравномерным удлинением межсосочковых отростков, который справедливо называют псевдоэпителиоматозной гиперплазией. На этой стадии донованозную язву иногда трудно отличить от рака. Между удлиненными межсосочковыми отростками иногда располагаются микроабсцессы. Расположенные под язвой ткани плотно инфильтрированы гистиоцитами, плазматическими клетками, скоплениями нейтрофилов. В обильной грануляционной ткани видны мелкие кровоизлияния и значительная пролиферация капилляров, а содержание соединительной ткани небольшое.

Патогномоничный симптом — тельца Донована в крупных гистиоцитах, но выявить их иногда трудно даже при окраске серебром. Нередко цитоплазма таких гистиоцитов содержит большое количество вакуолей. Капсульные бактерии обычно обнаруживают именно в вакуолях.

Тельца Донована удается выявить и при окраске гематоксилинэозином, но более удобна окраска по Гимзе, при которой тельца Донована имеют кирпично-красный цвет. При окраске серебром они черные, биполярные, напоминающие английские булавки. Иногда бактерии обнаруживают вне клеток.

Дифференциальный диагноз. Дифференциальный диагноз донованоза с рядом других заболеваний, в частности, раком, грибковыми инфекциями, амебиазом половых органов, сифилисом, мягким шанкром, венерической лимфогранулемой требует соответствующих лабораторных исследований, в том числе серологических и кожных проб, биопсии и посева содержимого гранулематозных язв. Исследуют также аспираты из язв и увеличенных лимфоузлов.

Для лечения донованоза используют ряд антибактериальных препаратов, эффективность которых различна. Антибактериальную терапию продолжают до полного заживления всех язв. Если курс лечения прервать, высока опасность рецидива.

Вульвэктомия показана только при язвах, не заживающих на фоне антибактериальной терапии, и при резком увеличении вульвы. Последнее не всегда причиняет неприятные ощущения, однако предрасполагает к изъязвлениям и негативным эмоциональным реакциям. По некоторым данным, гранулематозы вульвы, в том числе донованоз, являются факторами риска развития рака в ней.

med36.com

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *