Беременна и туберкулез

by:

Вирусы

/ Туберкулез и беременность

Красноярская Государственная Медицинская Академия

«ТУБЕРКУЛЕЗ И БЕРЕМЕННОСТЬ»

Подготовила: Филенко С.Б. 513 леч.

До недавнего времени туберкулез являлся одним из наиболее частых показаний для искусственного прерывания беременности по медицинским показаниям. В настоящее время вопрос о беременности при туберкулезе пересмотрен в связи с проведением в нашей стране широких оздоровительных и специальных противотуберкулезных мероприятий, усовершенствованием методов диагностики туберкулеза, внедрению в практику новых комплексных методов лечения (антибиотики, химиопрепараты, искусственный пневмоторакс, оперативные вмешательства на легких и грудной клетке). Кроме того, установлен тот факт, что прерывание беременности часто не облегчало состояние здоровья женщин, и, наоборот, еще более ухудшало течение основного заболевания.

Туберкулез, возникший у женщин во время беременности и в послеродовом периоде, протекает обычно тяжелее, чем выявленный до беременности. Это различие объясняется эндокринной перестройкой организма женщины в периоды беременности и кормления ребенка. Беременность приводит к мобилизации всех резервов женского организма. Построение костной системы плода требует повышенного расхода кальция будущей матерью, происходит деминерализация,способная привести к размягчению очаговГонаили кальцинатов в лимфатических узлах и активации латентного процесса — эндогенной реактивации.

Туберкулез может возникнуть в любой период беременности, но особенно неблагоприятны первые 3 мес беременности; на них приходится 1/3 обострении, встречающихся в период беременности, родов и вскармливания. В этот период непроста и диагностика туберкулёза, поскольку инфекция может маскироваться признаками раннего токсикоза.

Большую опасность для здоровья и жизни больной женщины представляет послеродовой период. 2/3 всех обострении туберкулёза, встречающихся во время беременности, родов и вскармливания приходится на первое полугодие после родов. Травма во время родов, кровопотеря, очередная эндокринная перестройка, лактация, эмоциональный стресс и уход за ребёнком — всё это факторы риска ухудшения течения туберкулёза и его генерализации. Без лечения вялотекущий процесс обостряется, локальные поражения могут привести к генерализованному поражению, отмечают выраженную интоксикацию и лихорадку.

Беременность, возникшая у уже болеющей туберкулёзом женщины, может и благоприятно повлиять на течение заболевания. В литературе описаны случаи стабилизации и обратного течения процесса в этот период. Это связывают с тем, что гормональный фон у беременной имеет анаболическую направленность, диафрагма стоит высоко, как бы повторяя лечебное действие пневмоперитонеума. В последние недели беременности больная туберкулёзом может чувствовать себя даже лучше, чем до беременности. В то же время благополучие может быть мнимым, даже серьёзные обострения во второй половине беременности могут носить характер холодной вспышки туберкулёза,то есть протекать без лихорадки и выраженной интоксикации при обширных поражениях органов и систем.

Как беременность оказывает неблагоприятное влияние на течение активного туберкулеза легких, вызывая обострения процесса, так и течение самой беременности при туберкулезе часто осложняется преждевременными родами, причиной чего является специфическая инфекция, интоксикация и кислородная недостаточность. Чаще, чем у здоровых беременных, наблюдаются ранние и поздние токсикозы. Отмечается меньшая продолжительность родов по сравнению со здоровыми женщинами. Осложненное течение родов бывает у больных с деструктивным процессом.

Диагностика туберкулёза в период беременности должна включать тщательное бактериологическое исследование — многократное бактериоскопическое исследование мокроты, посевы. При скудности мокроты обязательны провоцирующие ингаляции. Рентгенологическое обследование должно быть щадящим. Нельзя применять рентгеноскопию и флюорографию. Показаны рентгенограммы на больших плёнках либо современная низкодозная цифровая рентгенография с использованием компьютеров. Рентгенотехник должен хорошо диафрагмировать пучок лучей на ограниченный участок грудной клетки, область живота и таза должна быть тщательно прикрыты просвинцованным резиновым фартуком. Наиболее неблагоприятны в период беременности первичные формы туберкулёза (включая экссудативный плеврит) и туберкулёз женских половых органов.

В настоящее время сохранение беременности возможно у большинства женщин больных туберкулезом при систематическом наблюдении и лечении в туберкулезном диспансере и стационаре. Своевременное распознавание и систематическое лечение позволяет сохранить беременность у больных со свежевыявленными мелкоочаговыми процессами и ограниченными фиброзно-очаговыми образованиями, а также гематогенно-диссеминированным туберкулезом легких.

Прерывание беременности при ТБС показано при:

Фиброзно-кавернозном туберкулезе легких, который возникает в результате прогрессирующего течения любой формы ТБС с образованием каверны.

Активной форме туберкулеза позвоночника, таза, особенно с образованием абсцесса или фистулы; при туберкулезе тазобедренного, коленного, голеностопного суставов.

Двухстороннем, далеко зашедшем туберкулезе почек.

При наличии показаний прерывание беременности следует производить в ранние сроки (до 12 недель). Прерывание беременности в более поздние сроки не целесообразно и, как правило, способствует обострению и прогрессированию туберкулезного процесса.

При выявлении ТБС у беременных и возможности сохранить беременность необходимо начать комплексную специфическую терапию. Плановую госпитализацию при туберкулезе проводят три раза. В первые 12 недель беременности, 30-36 и 36-40 нед. лечение проводят в стационаре, в остальные месяцы беременности — в туберкулезном диспансере.

Лечение туберкулёза у беременных отличается тем, что нельзя назначать потенциально тератогенные и фетотоксичные туберкулостатики, включающие все аминогликозиды (стрептомицин, канамицин, флоримицин, амикацин), этионамид и протионамид, циклосерин и тиоацетазон. Считают, что изониазид относительно безопасен для беременных. Этамбутол и рифампицин также пригодны в этой ситуации. Рифампицин должен быть обязательным компонентом лечения при диссеминации и обширных поражениях.

Глюкокортикоиды показаны только в исключительных случаях, для плановой патогенетической терапии их применять нельзя, равно как и методы стимулирующей терапии. До VI мес беременности возможны операции на лёгких.

После родов лечение может быть более интенсивным, особенно если женщина не кормит ребёнка грудью. В случае грудного вскармливания исключены аминогликозиды. Изониазид назначают вместе с пиридоксином. Если у больной деструктивный туберкулёз, в послеродовом периоде показано наложение пневмоперитонеума.

Противотуберкулёзные препараты в той или иной степени проникают в молоко матери и попадают в организм ребёнка. Если ребёнку была введена вакцина БЦЖ, эти препараты могут подавить штамм и не дать развиться не стерильному иммунитету. В некоторых странах есть штампы БЦЖ, устойчивые к изониазиду.

Роды стараются вести через естественные родовые пути. Родоразрешающие операции, как акушерские щипцы, резко ограничены. Их выполняют лишь по акушерским показаниям (гипоксия плода, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты во втором периоде родов) и при легочно-сердечной недостаточности. Показанием к кесареву сечению является тяжелая акушерская патология (клинически и анатомически узкий таз, предлежание плаценты, со значительным кровотечением при неподготовленных родовых путях, поперечное положение плода).

В родах целесообразно проводить дыхательную гимнастику, применять обезболивающие и спазмолитические средства.

Ранняя диагностика и раннее начало лечение туберкулеза у беременных обеспечивают благоприятный исход беременности и родов для матери и плода.

Дети, родившиеся у больной туберкулезом легких женщины, здоровы. Только в исключительных случаях может произойти внутриутробное заражение плода (при патологических состояниях плаценты), а также в процессе родов (при травмах родовых путей). Большинство инфицированных МБТ детей заражаются после родов в результате контакта с больной туберкулезом матерью.

По мнению экспертов ВОЗ, дитя не следует отлучать от матери, за исключением случаев её безнадёжно тяжёлого состояния. Если у матери нет бацилловыделения, ребёнку показано введение вакцины БЦЖ, разрешается грудное вскармливание. Если же мать выделяет микобактерии, сначала проводят туберкулиновую пробу, а при её отрицательном результате после введения БЦЖ рекомендуют исключить контакт ребёнка с матерью на 6 нед. её интенсивного лечения. Европейские врачи считают оптимальным грудное вскармливание в сочетании с химиотерапией матери. Ребёнку в этом случае проводится химиопрофилактика изониазидом в течение всего периода бактериовыделения у матери. БЦЖ вводят через 6-8 нед. после окончания химиопрофилактики, если ребёнок остался туберкулинотрицательным.

После выписки из родильного дома женщина с новорожденным должны находиться под наблюдением туберкулезного диспансера, женской и детской консультаций.

studfiles.net

беременность и профилактика туберкулеза

Туберкулез, беременность и роды

У большинства заболевших туберкулезом женщин с помощью противотуберкулезных препаратов удается достигнуть к периоду беременности излечения или стабилизации туберкулеза.

Снижению заболеваемости туберкулезом способствует проведение женскими консультациями широких противотуберкулезных мероприятий среди женщин, имеющих повышенный риск заболевания туберкулезом.

Патогенез. Беременность и роды, сопровождающиеся перестройкой функций эндокринной системы, органов иммунитета, обмена веществ, нагрузка, связанная с выделением продуктов обмена плода, являются факторами риска в отношении заболевания туберкулезом.

Возникновение туберкулеза связывают с эндогенной реактивацией инфекции. В связи с наличием среди молодых женщин значительного контингента неинфицированных МБТ возможно заболевание туберкулезом в результате первичного инфицирования МБТ.

Туберкулез, возникший у женщин во время беременности и в послеродовом периоде, протекает обычно тяжелее, чем выявленный до беременности. Это различие объясняется эндокринной перестройкой организма женщины в период беременности и кормления ребенка, а также ограниченными возможностями в их обследовании и лечении.

Туберкулез может возникнуть в любой период беременности, но чаще в первой половине. Вспышки туберкулезного процесса в послеродовом периоде бывают чаще в первые 6 мес после родов.

У женщин обнаруживаются различные формы туберкулеза легких, преимущественно ограниченные, в редких случаях диагностируется фиброзно-кавернозный туберкулез.

Симптоматика. Туберкулез легких, возникший в первый триместр беременности, не имеет характерных особенностей клинической картины. Такие симптомы туберкулезной интоксикации, как слабость, недомогание, снижение аппетита, похудание, могут объясняться токсикозом беременных, что затруд

Профилактика туберкулеза во время беременности

Не так давно категорию смертельных болезней покинул туберкулез. Сегодня своевременное начало лечения такого заболевания дает отличные результаты, и позволяет человеку раз и навсегда избавиться от опасности. Туберкулез является инфекционным заболеванием, поражающим ткани легких и в более запущенных случаях ткани органов других систем.

Бактерии, стимулирующие развитие заболевания, передаются воздушно-капельным путем. В особенности их проникновению подвержены люди с ослабленной иммунной системой, не правильным рационом питания, а также люди, злоупотребляющие курением, алкоголем и другими разрушительными для человеческого организма вредными привычками. Однако, и обычный человек может легко заразиться и вскоре заметить у себя первые симптомы туберкулеза, не придерживаясь основных правил профилактики данного заболевания.

Могут ли беременные заразиться туберкулезом?

Беременность – это не только наиболее счастливый момент в жизни каждой женщины. Период ожидания малыша требует особой внимательности будущих мам к своему здоровью. Женский организм от момента зачатия является особо уязвимым, поскольку все системы органов работают буквально на износ, поддерживая здоровье матери и полноценное развитие малыша.

При неполноценном питании, отсутствии свежего воздуха и нормального отдыха в организме беременной женщины могут развиваться многие заболевания, например, анемия, почечная недостаточность и туберкулез. Именно поэтому каждая будущая мать должна знать об основах профилактики туберкулеза при беременности.

Как обезопасить себя от туберкулеза при беременности?

Профилактическое лечение туберкулеза при беременности, как правило, заключается в полноценном питании, продолжительных прогулках на свежем воздухе и полном отказе от

Туберкулез у детей: первые симптомы заболевания

Симптомы туберкулеза в детском возрасте проявляются быстрее, чем у взрослых. Это связано со строением организма и легочной системы.

Детский туберкулез может быть связан не только с работой легочной системы, но и с деградирующими процессами в области мозга, скелета и так далее. Симптомы при этом будут различаться.

Если заболевание выявить как можно раньше, то оно хорошо поддается лечению. В противном случае оно может быть уже неизлечимо. Но чаще всего туберкулез начинается и протекает на ранних этапах незаметно.

В той статье мы расскажем вам о причинах возникновения туберкулеза у детей, о его симптомах, возможных осложнениях и о методах профилактики.

Определение заболевания

Туберкулез – это инфекционное заболевание, вызываемое микобактерией туберкулеза или палочкой Коха. В детском возрасте оно переносится гораздо тяжелее, чем во взрослом. Из-за еще не до конца сформировавшегося иммунитета, организму ребенка сложно ответить правильной реакцией на инфекцию и локализовать её в одной области.

Обширное поражение органов приводит к необратимым последствиям, именно поэтому необходимо как можно раньше диагностировать заболевание и начать его лечение.

У дошкольников часто встречаются поражения не только легких, но и других органов. В этом возрасте часто диагностируются такие формы, как туберкулезный менингит, первичный туберкулезный комплекс и милиарный туберкулез. В этом случае основными причинами заболевания считаются контакты с зараженными людьми и отсутствие вакцинации БЦЖ.

Туберкулезный менингит поражает оболочки мозга. У детей он быстро прогрессирует. Заболевание сопровождается головной болью, систематическим повышением температуры, вялостью, частой сменой настроения. При данной форме туберкулеза поражаются отдельные участки мозга, отв

Беременность и туберкулез – повышенный риск

Результаты многочисленных исследований говорят о том, что беременность и туберкулез связаны повышенным риском развития заболевания — причиной этого является снижение иммунитета у беременных женщин. Кроме этого, очевидно, что вероятность развития туберкулеза или его реактивации повышена у женщин, которые заражены ВИЧ или у которых иммунитет еще до беременности был снижен из-за каких-либо других заболеваний.

Точное количество женщин, болеющих туберкулезом во время беременности, неизвестно. По приблизительным оценкам, в развивающихся странах туберкулез Туберкулез — полное выздоровление не гарантировано выявляют у 18-39 беременных женщин из 100.000. Для сравнения, в Великобритании туберкулезом болеют 4.2 беременные женщины из 100.000.

Медики со временем Гиппократа писали о том, что беременность и туберкулез легких — не опасное, и даже полезное сочетание. Тысячелетия назад врачи полагали, что полости в легких, которые, как предполагалось, образуются у больных туберкулезом, не выдерживают растущего давления матки, и разрушаются, в результате чего структура легких в определенной степени восстанавливается. Вплоть до 19 века некоторые врачи советовали больным туберкулезом пациенткам поскорее выйти замуж и забеременеть, чтобы замедлить развитие болезни. В настоящее время установлено, что беременность практически не оказывает влияния на первичный туберкулез. Однако беременность после туберкулеза может привести к реактивации болезни — то есть, к вторичному туберкулезу Вторичный туберкулез – болезнь по второму кругу. Кроме этого, отмечается, что беременность может затруднить диагностику туберкулеза, поскольку его симптомы, такие как одышка, отсутствие аппетита, усиленное потоотделение по ночам, тошнота, повышенная утомляемость, жар и озноб нередко путают с признаками беременности. Снижение веса,

Беременность при туберкулезе

Беременность при туберкулезе не выступает фактором, повышающим риск заражения. Но все же, при заболевании во время беременности необходимо рассматривать безопасность противотуберкулезных препаратов для плода. Среди общего числа заболевших, женщин в возрасте от 20 до 30 лет становится все больше. В период беременности и после родов заболеваемость женщин в 2-2,5 раза выше, чем вне беременности. Во время беременности туберкулез поздно диагностируется и иногда заканчивается летальным исходом. “Больная туберкулезом девушка не должна беременеть, беременная не должна рожать, а родившая не должна кормить грудью”: такое мнение бытует среди фтизиатров со стажем работы.

женщинам с выявленным заболеванием рекомендуется пройти курс лечения до планирования беременности, т.е. отложить материнство на 2-3 года после окончания курса терапии;

после введения антибиотиков в курс лечения, стало возможным протекание беременности при некоторых формах туберкулёза.

Выявление начальных форм туберкулеза и его обострений во время беременности часто представляет значительные трудности из-за стертой клинической картины, подавленной чувствительности к туберкулину, рентгенография считается противопоказанной, а повышенное СОЭ, анемия, невысокий лейкоцитоз встречаются и при беременности.

В первом триместре беременности симптомы туберкулёзной интоксикации похожи на проявления раннего токсикоза беременности. · Во втором и третьем триместрах на фоне мнимого благополучия может наблюдаться “холодная вспышка туберкулёза второй половины беременности”. Это связывают с тем, что гормональный фон у беременной имеет анаболическую направленность, диафрагма стоит высоко, что похоже на лечебное действие пневмоперитонеума.

Многие будущие мамы слышали о том, что не следует сидеть «нога за ногу» во время беременности. Такое утверждение действительно верное, причем данная поза вообще нежелательна всем людям, а не только женщинам в период вы

Наблюдается парадоксальная диспропорция: хорошее общее состояние беременной с малыми внешними проявлениями болезни при бол

Профилактика туберкулеза

Туберкулез является чрезвычайно опасным заболеванием, которое раньше считалось неизлечимым и ежегодно уносило жизни миллионов людей.

В настоящее время в связи с введением обязательной вакционопрофилактики и наличием ряда эффективных противотуберкулезных химиопрепаратов люди способны контролировать это заболевание. Однако и сейчас в России умирают от осложнений туберкулеза более 20 тысяч людей в год. Именно поэтому так важно соблюдать все рекомендации врачей, касающиеся профилактики туберкулеза как в детском, так и во взрослом возрасте.

Профилактика туберкулеза в детском возрасте

Профилактика туберкулёза у детей направлена на предотвращение инфицирования и предупреждение развития заболевания. Основные методы профилактики заболевания туберкулёзом у детей — вакцинация БЦЖ и химиопрофилактика.

В соответствии с Национальным календарём профилактических прививок вакцинацию проводят в роддоме при отсутствии противопоказаний в первые 3-7 дней жизни ребенка. Вакцина БЦЖ является ослабленным штаммом микобактерий, которые в достаточной мере иммуногены, но у здоровых детей не обуславливают инфицирование. К вакцинации существуют абсолютные и относительные противопоказания. Перед проведением БЦЖ обязательно обсудите этот вопрос с педиатром.

То есть,мы сначала идем в ЗАГС (или звоним?). из ЖК и тогда расписывают в любой день недели, кроме выходного дня ЗАГСа. и фраза «мы уже долго вместе» и отсутствие знакомых молодоженов понятны.

как расписаться в загсе з

Вакцина БЦЖ вводится внутрикожно, обеспечивая развитие локального туберкулезного процесса, неопасного для общего здоровья человека. В результате организм вырабатывает специфический иммунитет против микобактерии туберкулеза. Прививки способствуют снижению инфицированности и заболеваемости детей, предупреждают развитие острых и генерализованных форм туберкулёза. Это означает, что привитой ребенок с хорошим поствакцинальным иммунитетом при встрече с микобактериями либо не инфицируется вовсе, либо перенесет инфекцию в легкой форме. Теоретически, родители вправе отказаться от пр

БЕРЕМЕННОСТЬ И ТУБЕРКУЛЁЗ

Туберкулёз — специфическое инфекционновоспалительное заболевание с преимущественным деструктивным поражением лёгочной ткани, вызываемое микобактериями туберкулёза.

Туберкулёз — одно из самых распространённых заболеваний в мире. В России в 2003 г. на 100 000 жителей приходилось 86 человек, больных туберкулёзом. Максимально подвержены заболеванию туберкулёзом молодые: 70% больных — это лица 20–40 лет. Сочетание туберкулёза и беременности составляет 3–7 случаев на 10 000 родов.

· нередко регистрируют случаи туберкулёза на стадии распада (18%), а в 64% случаев беременные оказываются выделителями микобактерий;

Туберкулёз часто сочетается с другими специфическими инфекциями: ВИЧ-инфекцией (15%), сифилисом (10%) и вирусными гепатитами (4%).

Важную роль в диагностике туберкулёза при беременности играет флюорография членов семьи. Туберкулиновые пробы широко используют при массовых обследованиях на инфицированность микобактериями. В диагностике активных форм туберкулёза они неэффективны в связи с низкой чувствительностью и специфичностью.

К возбудителям туберкулёза относят Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium bovis и Mycobacterium africanum. Этитри вида микобактерий объединяют в комплекс Mycobacterium tuberculosis.

Риск заражения зависит от характера и продолжительности контакта с источником инфекции. Высока вероятность заражения среди асоциальных слоёв населения.

После заражения Mycobacterium tuberculosis альвеолярные макрофаги выделяют цитокины: ИЛ-1, ИЛ-6 и фактор некроза опухолиa. В результате начинается пролиферация лимфоцитов CD4+, играющих роль в защите от

Mycobacterium tuberculosis. С развитием клеточного иммунитета и накоплением в первичном очаге большого количества активированных макрофагов формируется туберкулёзная гранулёма.

yapregna9.ru

Лечение туберкулеза во время беременности

Туберкулез и беременность возможно на 100% полноценно пролечить при помощи препаратов противотуберкулезной направленности. Обычно фтизиатры идентифицируют поражение легких с одной стороны после проведенной диагностики. В настоящее время сохранение беременности возможно у большинства женщин больных туберкулезом при систематическом наблюдении и лечении в туберкулезном диспансере и стационаре.

Туберкулез, сформировавшийся у представительницы женского пола в рамках беременности и в периоде после осуществления родов, протекает более осложненно, чем тип патологического состояния, диагностированный до наступления беременности.

Представленное различие возможно объяснить тотальной эндокринной перестройкой женского организма. Это происходит именно в процессе наступления беременности и в рамках кормления ребенка. Кроме того, на это оказывает влияние ограничение возможностей в их обследовании и последующем лечении, при этом :

  • патологическое состояние может сформироваться на любом этапе беременности, но чаще всего это происходит в первой ее половине;
  • вспышки туберкулезного алгоритма в периоде после осуществления родов проявляются в первые шесть месяцев с момента их осуществления;
  • у представительниц женского пола идентифицируют разные типы туберкулезного процесса в легких.
  • Говоря о формах заболевания, следует отметить, что они являются ограниченными. В наиболее редких ситуациях фтизиатры выявляют фиброзную или кавернозную разновидность туберкулезного состояния.

    Туберкулезная форма поражения легких, сформировавшаяся в рамках первого триместра беременности, не сопряжена с особенностями клинического характера. Наиболее очевидные проявления патологической интоксикации (тотальная слабость, прогрессирующее недомогание, усугубление аппетита, изменение массы тела) могут находить объяснение в токсикозе у беременных. Это существенно усугубляет раннюю диагностику представленного заболевания.

    Туберкулез после достижения второй половины беременности, вопреки распространенному инфильтративному или казеозно-деструктивному процессу, часто протекает без серьезных изменений в состоянии женщины. Необходимо учитывать, говоря о тревожных симптомах патологического состояния, что беременным не осуществляют профилактических или флюорографических обследований системы легких. Туберкулезную патологию у них идентифицируют в рамках обследования в связи с появившимися жалобами на болезнь дыхательных органов.

    Диагностические мероприятия

    Для того чтобы установить степень тяжести состояния больной и наметить последующий восстановительный цикл, необходимо осуществить диагностику. В рамках представленного процесса и после его проведения (для профилактики) применяют стандартные методы идентификации заболевания. Речь идет о сборе истории болезни и выявлении жалоб, а также общеклиническом обследовании.

    Может понадобиться проба Манту, которую осуществляют беременным с повышенной вероятностью формирования представленного недуга. Необходимо отметить, что допустимо осуществлять эпидермальную туберкулиновую пробу, если не имеется сведений о том, что аналогичная инъекция недавно осуществлялась.

    Значительная роль отводится обследованию на микобактериальные компоненты туберкулеза и ежедневное исследование бактериоскопического типа. При этом изучению подвергается мокрота, бронхиальный секрет и моча. В качестве дополнительных факторов следует отметить:

  • исследование культурального типа: бактериальный посев на туберкулезную микобактерию;
  • идентификация микобактерии за счет методики ПЦР;
  • исследование при помощи рентгена, реализуемое в проекции прямого типа, подразумевает облучение плода в 10 раз меньшее, чем облучение области грудины будущей матери – даже после вторичных родов.
  • Флюорография и рентгеноскопия являются недопустимыми для проведения.

    Туберкулезное поражение легочной системы у беременных и кормящих матерей пролечивают в условиях туберкулезной больницы или в санатории. Лекарственные средства назначают в оптимальных дозировках, применяя стандартные методики их внедрения. В процессе подбора лекарственных компонентов необходимо учитывать вероятные побочные эффекты на определенные медикаменты. Они могут выражаться в качестве расстройств диспепсического типа, а потому их не рекомендуется прописывать тем представительницам женского пола, у которых наблюдается токсикоз.

    Многие придерживаются мнения о токсичном влиянии определенных лекарственных средств на плод. Идентифицируется эффект эмбриотоксического характера под воздействием стрептомицина и канамицина. Фтизиатры отмечают, что вероятно формирование глухоты у детей, матери которых пролечивались представленными лекарственными средствами в течение первой половины беременности или незадолго после нее.

    Для проведения родов беременную женщину с представленной патологией направляют в специальное родильное отделение. Рекомендуется учитывать, что, если на территории ее места жительства не имеется подобного родильного отделения, то фтизиатр и гинеколог должны предпринять особенные меры. Представленные мероприятия заключаются в том, чтобы предварительно проинформировать родильное отделение лечебного заведения с тем, чтобы были осуществлены требуемые профилактические процедуры.

    Не менее важным условием является исключение любых контактов больной со здоровыми роженицами, которые могут заразиться посредством микобактерий.

    Говоря о лечении и восстановлении организма, необходимо отметить определенные нюансы:

  • разновидности туберкулезной патологии, которые сопровождаются очевидными проявлениями интоксикации, могут оказывать отрицательное воздействие на течение всего срока беременности и после, а потому терапия должна быть более тщательной;
  • в определенных ситуациях это сказывается на формировании самопроизвольного физиологического выкидыша;
  • роды у больных при активной форме туберкулеза часто сопряжены с более тяжелым течением, чем у здоровых женщин.
  • При этом могут идентифицироваться более значительные кровопотери и осложнения, которых можно избежать, если вовремя провести соответствующую диагностику для определения того, на каком этапе находится патологическое состояние, и как будет развиваться организма после.

    Прерывание беременности

    Многие женщины боятся того, что туберкулезное поражение легких окажется фактором для осуществления аборта. В связи с этим необходимо отметить, что искусственное прерывание беременности является целесообразным при соблюдении определенных критериев. Речь идет о фиброзной или кавернозной, хронической патологии легочной области, которые осложнены легочной или сердечной степенью недостаточности.

    Медикаментозный аборт может понадобиться при развивающейся или впервые идентифицированной форме туберкулеза легких. Основанием для процедуры следует считать туберкулезное поражение легочной области, которое сочетается с сахарным диабетом или остальными заболеваниями хронического характера. Показателем для реализации аборта следует считать туберкулез представленной области, для лечения которого необходимо хирургическое вмешательство.

    Фтизиатры обращают внимание на то, что прерывать данное состояние у женщин необходимо в рамках первых 12 недель. В течение длительной подготовки к исключению беременности и совершению аборта показано форсирование противотуберкулезного типа терапии. Вторичная и последующие повторения беременности рекомендуется проводить не ранее чем спустя 2—3 года с момента успешно проведенных родов. Если они оказались проблемными, то показан более продолжительный перерыв.

    Туберкулез и состояние беременности являются несовместимыми процессами. Для того чтобы они прошли с минимальными потерями для представительницы женского пола, рекомендуется вовремя провести диагностику и начать восстановительный курс. Благодаря этому ребенок появится на свет здоровым, а женщина не столкнется с осложнениями в области легких и других систем организма.

    yadishu.com

    Беременность и туберкулез – повышенный риск

    Результаты многочисленных исследований говорят о том, что беременность и туберкулез Туберкулез — полное выздоровление не гарантировано связаны повышенным риском развития заболевания — причиной этого является снижение иммунитета у беременных женщин. Кроме этого, очевидно, что вероятность развития туберкулеза или его реактивации повышена у женщин, которые заражены ВИЧ или у которых иммунитет еще до беременности был снижен из-за каких-либо других заболеваний.

    Точное количество женщин, болеющих туберкулезом во время беременности, неизвестно. По приблизительным оценкам, в развивающихся странах туберкулез выявляют у 18-39 беременных женщин из 100.000. Для сравнения, в Великобритании туберкулезом болеют 4.2 беременные женщины из 100.000.

    Как беременность влияет на туберкулез

    Медики со временем Гиппократа писали о том, что беременность и туберкулез легких — не опасное, и даже полезное сочетание. Тысячелетия назад врачи полагали, что полости в легких, которые, как предполагалось, образуются у больных туберкулезом, не выдерживают растущего давления матки, и разрушаются, в результате чего структура легких в определенной степени восстанавливается. Вплоть до 19 века некоторые врачи советовали больным туберкулезом пациенткам поскорее выйти замуж и забеременеть, чтобы замедлить развитие болезни. В настоящее время установлено, что беременность практически не оказывает влияния на первичный туберкулез. Однако беременность после туберкулеза может привести к реактивации болезни — то есть, к вторичному туберкулезу Вторичный туберкулез – болезнь по второму кругу . Кроме этого, отмечается, что беременность может затруднить диагностику туберкулеза, поскольку его симптомы, такие как одышка, отсутствие аппетита, усиленное потоотделение по ночам, тошнота, повышенная утомляемость, жар и озноб нередко путают с признаками беременности. Снижение веса, которое часто наблюдается при туберкулезе, у беременных женщин может и вовсе отсутствовать.

    Беременные женщины не проходят обязательную проверку на туберкулез, однако женщинам, к которым относится один или несколько из перечисленных ниже факторов риска, следует пройти обследование. Факторы, увеличивающие риск заражения туберкулезом:

  • Длительный и близкий контакт с родственниками, друзьями или коллегами, больными открытой формой туберкулеза;
  • Работа в одном помещении с людьми, зараженными туберкулезом, особенно если в рабочем помещении плохая вентиляция;
  • Работа в медицинских учреждениях, среди пациентов которых есть больные открытой формой туберкулеза;
  • Наличие таких заболеваний, как диабет, рак или ВИЧ;
  • Ранее перенесенный туберкулез;
  • Проживание в регионах с низким качеством медицинского обслуживания (из-за этого увеличивается вероятность контакта с людьми, которые болеют открытым туберкулезом и сами не знают об этом, и/или не получают необходимого лечения).
  • Если вы беременны и подозреваете, что могли заразиться туберкулезом, обязательно сообщите об этом врачу.

    Как туберкулез влияет на беременность

    Влияние туберкулеза на беременность зависит от множества факторов, в том числе, от формы и стадии заболевания, от того, на каком сроке беременности была женщина, когда у нее диагностировали туберкулез, от наличия у нее других заболеваний. Наихудшим является прогноз для женщин, у которых инфильтративный или кавернозный туберкулез был выявлен на поздних сроках беременности, а также у ВИЧ-инфицированных пациенток. Отсутствие адекватного лечения также ухудшает прогноз. Туберкулез у беременных повышает риск следующих осложнений:

    • Преждевременные роды;
    • Преэклампсия;
    • Послеродовое кровотечение.

    Поздняя диагностика туберкулеза Диагностика туберкулеза увеличивает вероятность осложнений при родах в четыре раза, а риск преждевременных родов — в девять раз.

    Беременность и туберкулез: влияние на новорожденного

    В очень редких случаях у ребенка больной туберкулезом матери может развиться врожденный туберкулез. Заражение может произойти либо через пупочные вены, либо в результате попадания инфицированной околоплодной жидкости в дыхательные пути или пищеварительный тракт ребенка. В таких случаях заболевание начинает развиваться в печени, а заражение легких является вторичным. У взрослых более чем в 80% случаев первичная инфекция поражает легкие. Диагностировать врожденный туберкулез бывает непросто, так как его симптомы сходны с симптомами некоторых других болезней, которые могут наблюдаться у новорожденных. Приблизительно в 50% случаев врожденный туберкулез приводит к смерти ребенка; особенно велика вероятность летального исхода, если болезнь не начать лечить вовремя.

    О том, как предотвратить заражение туберкулезом после родов, больные женщины или те, у кого есть болеющие туберкулезом близкие родственники, должны поговорить с врачом. Как правило, чтобы защитить новорожденного от заражения, необходимо ограничить его контакты с людьми, у которых диагностирована открытая форма туберкулеза.

    Невылеченный туберкулез для беременных женщин и их будущих детей намного опаснее, чем медикаменты, используемые при лечении туберкулеза. Процесс лечения туберкулеза во время беременности требует консультаций не только с лечащим врачом, но и с гинекологом и неонатологом (врач, специализирующийся на проблемах здоровья новорожденных). Для лечения могут быть использованы следующие препараты:

  • Изониазид. Прием этого медикамента безопасен даже в первом триместре беременности, хотя женщинам все же требуется регулярно проходить обследования, чтобы вовремя выявить возможные побочные эффекты;
  • Рифампицин также считается безопасным для беременных, хотя в редких случаях он может привести к развитию геморрагических заболеваний у новорожденных;
  • Пиразинамид. На протяжение довольно длительного времени доктора избегали назначать этот препарат беременным женщинам из-за нехватки сведений о его тератогенности. Однако в настоящее время многие международные организации, в том числе, ВОЗ, рекомендуют использовать его для лечения туберкулеза во время беременности. Результаты исследований, а также опыт использования этого лекарства в ряде стран не показали, кто пиразинамид может вызывать серьезные побочные эффекты и негативно влиять на развитие плода.
  • Беременность после туберкулеза легких

    Женщинам, которые перенесли туберкулез легких, обычно не рекомендуется планировать беременность в течение двух лет после окончания лечения — за это время организм восстановится после болезни, и подготовится к новым нагрузкам, связанным с беременностью. Однако незапланированную беременность, наступившую раньше, в большинстве случаев можно сохранить, но для этого необходимо как можно скорее обратиться к врачу и тщательно соблюдать его рекомендации. При подготовке к беременности, а также во время вынашивания ребенка женщинам необходимо принимать меры для укрепления иммунитета Укрепление иммунитета – помощь иммунной системе — вести здоровый образ жизни, использовать витаминные добавки, и так далее. У большинства женщин, которые следуют советам врачей и у которых отсутствуют какие-либо хронические заболевания, ослабляющие иммунитет, роды после туберкулеза проходят благополучно, и завершаются рождением здорового ребенка. В настоящее время нет данных, указывающих на то, что перенесенный ранее и успешно вылеченный туберкулез связан с повышенным риском каких-либо осложнений во время родов или беременности.

    www.womenhealthnet.ru

    Беременна и туберкулез

    Wednesday, 07 July 2010 15:35

    С.В. Зайков, д.м.н., профессор кафедры фтизиатрии с курсом клинической иммунологии и аллергологии Винницкого национального медицинского университета им. Н.И. Пирогова

    Медицинские аспекты здоровья женщины № 3(30)’ 2010

    Туберкулез сегодня продолжает оставаться актуальной медико-социальной проблемой не только для Украины, но и для других стран мира.

    Согласно данным мировой статистики, ежегодно туберкулезом заболевают не менее 8-10 млн человек и 2-3 млн — умирают По прогнозам ВОЗ, если эпидемию не взять под контроль, то в период от 2000 до 2020 г почти 1 млрд людей будет инфицировано, 200 млн заболеют и 35 млн погибнут от туберкулеза. К сожалению, проблема своевременной и достоверной диагностики этого заболевания приобрела для Украины особую актуальность, поскольку в нашей стране с 1995 г официально зарегистрирована и продолжается эпидемия туберкулеза. В наибольшей степени это касается именно туберкулеза легких (ТБЛ), удельный вес которого в структуре заболеваемости составляет 85-90%. Кроме того, больные с такой локализацией туберкулезного процесса являются основным источником микобактерий туберкулеза (МВТ) и занимают главенствующую позицию в дальнейшем распространении заболевания. Так, только один больной деструктивным ТБЛ за сутки выделяет с мокротой от 15 млн до 7 млрд МВТ и за время болезни инфицирует около 10-15 человек, из которых около 10% в дальнейшем могут заболеть туберкулезом. Среди женского населения туберкулез является наиболее частой причиной смерти от инфекционных заболеваний. Так, в мире от туберкулеза ежегодно погибают более 1 млн женщин, значительная часть которых находится в репродуктивном возрасте. Сочетание заболевания с беременностью ставит перед врачами различных специальностей целый ряд проблем. С одной стороны, это влияние беременности, родов и послеродового периода, лактации на развитие и течение туберкулеза, а с другой — влияние этого заболевания на течение беременности и родов, здоровье новорожденных и родильниц.

    Влияние туберкулеза на беременность и беременности на туберкулез

    Вопрос о взаимосвязи туберкулеза и беременности издавна привлекал внимание клиницистов. Однако в последние годы в связи с глобальным ростом числа больных туберкулезом и повышением заболеваемости им женщин репродуктивного возраста данная проблема приобрела еще большую актуальность. Взгляды на влияние туберкулеза на беременность и беременности на туберкулез за последние 100-150 лет претерпели существенную трансформацию. Так, в доантибактериальном периоде господствующей была мысль об однозначно негативном влиянии беременности на клиническое течение туберкулеза, основанная на результатах публикаций Grisolle (1850) и Maragliano (1899). Эти авторы наблюдали на фоне беременности бурное прогрессирование туберкулеза и высокую смертность беременных от этого заболевания. Они связывали подобную ситуацию с эндокринной перестройкой организма, увеличением нагрузки на сердечно-сосудистую, дыхательную и выделительную системы материнского организма.

    В последующие годы наметился более дифференцированный подход к оценке возможного влияния беременности на течение туберкулеза. Наибольшая опасность его возникновения или обострения наблюдается в начале беременности (на 2-м месяце), в середине (на 5-м месяце), в последние недели перед родами и в первые 6 мес после них. Развитию туберкулеза у беременных способствуют значительные функциональные изменения многих органов и систем: эндокринной, иммунной, нервной, сердечно-сосудистой, выделительной. Кроме того, построение костной системы плода требует повышенного расхода кальция будущей матерью. В ее организме происходит деминерализация, способная привести к размягчению старых туберкулезных изменений (очагов Гона в легочной ткани или кальцинатов в лимфатических узлах) и активации латентного туберкулезного процесса. Повышенную чувствительность к туберкулезу также связывают с изменениями в организме женщины, которые направлены на защиту плода. Так, уже с первых дней зачатия зигота продуцирует первичный белок беременности, который совместно с ?-фетопротеином, выделяемым системой зародыш-плацента, а также с другими эндокринными сдвигами способствует угнетению клеточного иммунитета. При этом особенно неблагоприятны первые 3 мес беременности, так как на них приходится треть случаев обострения туберкулеза, встречающихся в период гестации, родов и вскармливания. В этот же период непроста и диагностика заболевания, поскольку инфекция может маскироваться признаками раннего гестоза.

    Однако для пациентки с активным туберкулезом особенно критическими являются роды и послеродовой период. Именно в послеродовом периоде существует риск развития рецидива туберкулеза и ухудшения его клинического течения. Этому способствуют транзиторный иммунодефицит, анемия и лактация, при которой организм женщины ежедневно теряет жиры, белки, углеводы, витамины и микроэлементы. Так, две трети всех случаев обострения туберкулеза, встречающихся во время беременности, родов и вскармливания, приходится на первое полугодие после родов. Травма во время родов, так называемая абдоминальная декомпрессия вследствие опущения диафрагмы, которая может привести к аспирации казеозных масс при туберкулезном воспалении в здоровые отделы легких, кровопотеря, очередная эндокринная перестройка, лактация, эмоциональный стресс и уход за ребенком — все это является факторами риска ухудшения течения туберкулеза и его генерализации. При отсутствии соответствующего лечения вялотекущий туберкулезный процесс в этом периоде может обостряться, а наличие локальных изменений — привести к развитию генерализованного поражения различных органов и систем с выраженными явлениями интоксикации.

    В литературе также описаны случаи стабилизации и даже обратного развития туберкулезного процесса в периоде беременности. Так, во второй половине беременности организм женщины приспосабливается к изменениям, вызванным этим физиологическим процессом. В этом случае беременность, возникшая у болеющей туберкулезом женщины, может и благоприятно повлиять на течение заболевания. В последние недели беременности больная туберкулезом может чувствовать себя даже лучше, чем до беременности. Однако такое благополучие может быть мнимым, поскольку даже серьезные обострения туберкулеза во второй половине беременности могут носить характер «холодной» вспышки этого заболевания и протекать без температурной реакции и выраженной интоксикации даже при распространенном поражении органов и систем. Это может быть объяснено тем, что гормональный фон у беременной имеет анаболическую направленность, увеличивается тело матки, диафрагма стоит высоко, уменьшается ее экскурсия и эластическое натяжение легких, что создает условия для улучшения самочувствия пациентки. Последнее резко ухудшается после родов вследствие дополнительной физической нагрузки, абдоминальной декомпрессии в результате резкого опускания диафрагмы, кровопотери, изменений гормонального и иммунного статусов.

    Фактором риска, способствующим развитию или обострению туберкулеза у матери, является также кормление грудью, поскольку в период лактации в материнском организме происходит дополнительный расход белков, жиров, витаминов и микроэлементов. В таких ситуациях особенно отрицательное значение для женщин, страдающих туберкулезом, имеют частые повторные беременности с последующим длительным грудным вскармливанием новорожденных, что дополнительно ослабляет материнский организм и может привести к обострению заболевания. В связи с этим необходимо, чтобы промежуток между беременностями и родами у больных туберкулезом был не менее 3 лет.

    В целом же можно констатировать, что негативное влияние беременности на туберкулез в основном выражено при наличии у женщин активных и особенно запущенных форм заболевания. При неактивном туберкулезном процессе ухудшение течения заболевания во время беременности возникает крайне редко.

    Рассматривая взаимосвязь беременности и туберкулеза, нельзя обойти вниманием вопрос о врожденном туберкулезе. Эта проблема волнует клиницистов давно, поскольку еще со времен Гиппократа бытовало мнение, что туберкулез является наследственным заболеванием. Врожденный туберкулез может возникать в результате гематогенной диссеминации МБТ из инфицированной плаценты через вену пуповины или аспирации плодом амниотической жидкости с последующим образованием первичного абдоминального аффекта. В качестве главной мишени гематогенной диссеминации через эмбриональное кровообращение может быть печень, реже — легкие. Трансплацентарный путь заражения плода МБТ является хотя и редким, но доказанным фактом. Так, в литературе описаны случаи, когда у новорожденных обнаруживали МБТ в лимфатических узлах пуповины, что указывало на вену пуповины как на путь передачи туберкулезной инфекции. МБТ также могут быть выявлены в образцах плаценты и тканях от мертворожденных младенцев. Во всех этих случаях беременные были больны активным туберкулезом.

    Клиника врожденного туберкулеза нетипична. Часто новорожденные погибают в первые же дни жизни на фоне внезапного цианоза или на фоне кажущегося здоровья через 5-10 дней теряют в массе тела. У них повышается температура, появляется обтурационная желтуха в результате сдавления желчевыводящих путей мезентериальными лимфоузлами, а в случае поражения легких возникают симптомы тяжелой пневмонии с развитием дыхательной недостаточности. При врожденном туберкулезе также часто наблюдаются гепатоспленомегалия, расстройства дыхания, повышение температуры тела, лимфоаденопатия. Подтверждением наличия врожденного туберкулеза у новорожденных может быть обнаружение МБТ в желудочном содержимом или трахеальном аспирате, при гистологическом исследовании биоптата печени. Туберкулиновые пробы в этом случае обычно отрицательны. Если новорожденный заболел туберкулезом при рождении или у него подозревают врожденный туберкулез, то ему назначают полномасштабную антимикобактериальную терапию.

    Если же внутриутробного заражения плода не происходит, то больная ТБЛ даже с бактериовыделением вполне может родить здорового ребенка. В этой ситуации инфицирование МБТ новорожденного может произойти воздушно-капельным или контактным путем при грудном вскармливании.

    Особенности клинического течения туберкулеза у беременных

    Клинические проявления туберкулеза у беременных могут быть разнообразными, что нередко затрудняет диагностику заболевания. В значительной мере они зависят от своевременности диагностики туберкулеза и наличия различных факторов риска его развития: сопутствующие заболевания, алкоголизм, наркомания, контакт с больными туберкулезом, миграция, неудовлетворительные условия жизни, питания и пр. В таких случаях у беременных и родильниц чаще, чем у небеременных, отмечаются различные осложнения туберкулеза: экссудативный плеврит, туберкулез гортани, трахеи, бронхов, внутригрудных лимфатических узлов. В первые месяцы беременности туберкулез, как правило, имеет такие же клинические проявления, как и у небеременных. При этом клиника заболевания часто наслаивается на похожие симптомы раннего гестоза (слабость, снижение аппетита, потливость, субфебрилитет и др.), что может быть основной причиной поздней диагностики болезни. В связи с этим при малейшем подозрении на туберкулез, независимо от сроков беременности, пациентке следует немедленно провести рентгенологическое обследование органов грудной клетки с защитой живота.

    Во второй половине беременности организм, как указывалось выше, уже приспособился к новым условиям, поэтому туберкулез часто протекает малосимптомно даже при распространенных инфильтративных и диссемини-рованных деструктивных процессах в легких. Состояние женщины улучшается, нормализуется температура тела, ускоряется рубцевание полостей распада в легких. Однако возможно и прогрессирование туберкулеза, с развитием множественных полостей распада, очагового обсеменения легочной ткани, образованием дополнительных инфильтратов в легких. Во второй половине беременности чаще, чем в первой, могут развиваться такие тяжелейшие формы заболевания, как туберкулезный менингит и милиарный туберкулез. В этой ситуации для врача важен тщательный анализ состояния пациентки, проведение бактериологического исследования мокроты, при необходимости — рентгенографии органов грудной клетки с экранированием живота. Однако нередко клинические проявления туберкулеза не столько зависят от периода беременности, сколько от своевременной диагностики патологического процесса.

    Обострения специфического процесса в послеродовом периоде, как правило, сопровождаются еще более выраженной клинической симптоматикой и быстрым прогрессированием патологии. При этом особенно опасен туберкулез, который впервые возникает после родов. Установлено, что туберкулез, развившийся до одного года после родов, чаще сопровождается деструктивными изменениями в легких и выраженными клиническими симптомами в сравнении с процессом, который возник в более поздние сроки или во время беременности.

    Приведенные данные свидетельствуют о том, что во время беременности туберкулез развивается преимущественно малосимптомно, и часто его выявляют лишь после родов при флюорографическом обследовании органов грудной клетки. В связи с этим при выписке из родильного дома роженице и всем членам ее семьи обязательно следует пройти флюорографическое обследование органов грудной клетки.

    Внелегочные формы туберкулеза диагностировать у беременных значительно сложнее, чем ТБЛ. Особенно затруднена диагностика во время беременности туберкулеза почек, который чаще расценивается как пиелонефрит беременных. К сожалению, уродинамические расстройства во время беременности способствуют развитию и прогрессированию туберкулеза почек и мочевыводящих путей. Поэтому при подозрении на патологию мочевыделительной системы (появление лей-коцитурии, протеинурии, эритроцитурии) необходимо тщательное урологическое и бактериологическое обследование пациенток. Также неоднозначна ситуация и с костно-суставным туберкулезом. Так, беременность и роды в одних случаях способствуют прогрессированию костно-суставного туберкулеза с последующей генерализацией процесса, а в других — не влияют на его течение. Наиболее серьезным становится прогноз при свежем нелеченом заболевании, при котором во время беременности может наступить генерализация процесса. Очень опасными для беременных и родильниц являются генерализованные формы туберкулеза, особенно сопровождающиеся поражением ЦНС. Клинические проявления туберкулезного менингита у беременных и состав ликвора отвечают классическим проявлениям этого заболевания, однако начальные симптомы (тошнота, рвота, головная боль) порой расцениваются как гестоз. При этом генерализованный милиарный туберкулез и туберкулезный менингит чаще развиваются во второй половине беременности или в послеродовом периоде, и прогноз их крайне серьезный. Также часто неблагоприятно протекают в период беременности первичные формы заболевания (включая экссудативный плеврит) и туберкулез женских половых органов.

    Диагностика туберкулеза при беременности

    Своевременная диагностика туберкулеза у беременных является важной задачей для фтизиатров и акушеров-гинекологов, поскольку сразу же возникает необходимость решения ряда важнейших вопросов: о сохранении или прерывании беременности; тактике лечения беременной, ведения родов и послеродового периода, грудного вскармливания; профилактике туберкулеза у новорожденного и пр. Диагностика туберкулеза в период беременности должна включать тщательный сбор жалоб — слабость, потливость, снижение аппетита, отсутствие увеличения или даже уменьшение массы тела, длительное периодическое повышение температуры до субфебрильной в вечернее время, раздражительность, частая смена настроения и др. Необходимо изучить анамнез болезни и жизни (туберкулез в прошлом, контакт с больными туберкулезом, динамику развития симптомов, факторы риска и пр.). Кроме того, следует провести физикальное обследование, многократное микробиологическое (микроскопическое и культуральное) исследование мокроты и другого возможного биологического материала (промывные воды бронхов, моча, спинномозговой ликвор, плевральный экссудат). Вместе с тем нужно отметить, что нередко у беременных с ТБЛ кашель носит непродуктивный характер, а туберкулезный процесс имеет нетипичную локализацию. Рентгенологическое обследование должно быть обоснованным и крайне щадящим. При беременности нельзя применять рентгеноскопию и флюорографию органов грудной клетки, нежелательно также проведение томографии. С диагностической целью при необходимости показано выполнение обзорной рентгенографии либо современной низкодозированной цифровой рентгенографии с использованием компьютерной техники. При проведении рентгенологического обследования следует хорошо диафрагмировать пучок лучей на ограниченный участок грудной клетки, а область живота и таза должны быть тщательно закрыты просвинцован-ным резиновым фартуком. Сомнения относительно возможного рентгеноблучения плода не оправдывают отказ от проведения обзорной рентгенограммы органов дыхания в период беременности. Ведь если оно выполнено с соблюдением вышеуказанных мер предосторожности, то не представляет опасности для плода.

    Гемограмма имеет невысокую диагностическую ценность при туберкулезе у беременных, так как ее изменения (анемия, повышение уровня СОЭ, умеренный лейкоцитоз) в этом случае наслаиваются на отклонения, присущие самой беременности. Однако все же установлено, что повышение уровня палочкоядерных нейтрофилов, появление их юных форм, эозинопения и моноцитоз больше свойственны туберкулезу, чем физиологическому течению беременности. В общем же изменения гемограммы у беременных с туберкулезом аналогичны ее показателям при соответствующих формах заболевания у небеременных. При ограниченных формах туберкулеза показатели гемограммы могут быть не изменены, а при деструктивных процессах повышается лейкоцитарный индекс интоксикации, развивается ги-попротеинемия, которая углубляется на фоне позднего гестоза беременности.

    Кожные туберкулиновые пробы, прежде всего вну-трикожная реакция Манту, используемые в качестве вспомогательного диагностического теста при туберкулезе, не противопоказаны при беременности и в целом не теряют своей информативности. Туберкулиновый тест служит важным скрининговым методом, так как позволяет выявлять пациенток, инфицированных МВТ, но, к сожалению, не способен указывать на активность или распространенность туберкулеза. При этом отмечена более выраженная чувствительность к туберкулину на фоне беременности, хотя следует иметь в виду, что беременные с активным туберкулезом могут отрицательно реагировать на туберкулин в результате развития состояния анергии. У ВИЧ-инфицированных лиц туберкулиновая анергия обнаруживается лишь при снижении содержания СD4-Т-лимфоцитов ниже 500 в 1 мкл крови. Также отмечено, что у беременных с низким уровнем СD4-Т-лимфоцитов кожный тест негативен реже, чем у небеременных. В то же время у больньгх беременных чаще наблюдается угнетение клеточноопосредованного иммунного ответа на туберкулин в тесте ингибиции миграции лейкоцитов, снижение количества и функциональной активности Т-лимфоцитов одновременно с высоким специфическим пролиферативным их ответом на туберкулин. Это свидетельствует в пользу угнетения клеточного звена иммунитета и высокой специфической сенсибилизации организма к антигенам МВТ.

    Лечение туберкулеза во время беременности

    Появление антимикобактериальных препаратов для лечения туберкулеза коренным образом изменило прогноз для соответствующей категории больных, в том числе и для беременных. Соблюдение надлежащего режима химиотерапии, психологический комфорт, полноценное сбалансированное питание с достаточным количеством белков, витаминов, микроэлементов создают предпосылки для выздоровления женщины и доведения беременности до физиологических родов. Пациентки должны получать антимикобактериальную терапию сразу же после установления диагноза независимо от сроков беременности, так как нелеченый туберкулез представляет значительно большую опасность для будущей матери и ее плода, чем само специфическое лечение.

    Назначение химиотерапии, естественно, является основным методом лечения активного туберкулеза в период беременности и после родов. Показаниями к ее проведению служат все формы активного туберкулеза органов дыхания, других органов и систем (в т.ч. впервые выявленные), обострения и рецидивы туберкулезного процесса. Анализ многочисленных литературных данных относительно риска тератогенного эффекта антимикобактериальных препаратов первого (основного) ряда (изониазид, рифампицин, стрептомицин и этамбутол) показал, что, несмотря на то что все эти препараты проникают через плаценту, ни один из них не является тератогенным или токсичным для плода, за исключением стрептомицина, имеющего ототоксиче-ский эффект. В связи с этим лечение туберкулеза у беременных отличается в основном тем, что им не следует назначать потенциально тератогенные и фетотоксич-ные антимикобактериальные препараты, перечень которых включает все аминогликозиды (стрептомицин, канамицин, флоримицин, капреомицин, амикацин), этионамид и протионамид, циклосерин и тиоацетазон. Доказано, что изониазид, этамбутол и рифампицин относительно безопасны для беременных и должны составлять основу химиотерапии туберкулеза. Подтверждением данного положения служит также и тот факт, что по рекомендациям ВОЗ, а также в США наиболее безопасными для лечения во время беременности признаны изониазид (обязательно с витамином В6), рифампицин, этамбутол. В других странах к таким препаратам еще отнесен пиразинамид.

    В рекомендациях Британского торакального союза отмечено, что ни один препарат первого ряда, в который входят изониазид, рифампицин, этамбутол и пиразинамид, не имеет тератогенного действия. Однако необходимо избегать назначения аминогликозидов (и прежде всего стрептомицина) вследствие их потенциальной ототоксичности. Имеются также данные ряда исследований, которые подтверждают, что переносимость и эффективность современной стандартной антимико-бактериальной терапии с применением изониазида, рифампицина и этамбутола у беременных, больных туберкулезом (в т. ч. внелегочных локализаций), нехуже, чему небеременных женщин. Кроме того, своевременная химиотерапия может способствовать возобновлению проходимости маточных труб при туберкулезе гениталий и предупредить такое его серьезное последствие, как бесплодие. Однако до сих пор проблемой остается лечение туберкулезного менингита, генерализованного туберкулеза с полиорганными поражениями, наличие сопутствующей туберкулезу ВИЧ-инфекции в связи с тем, что подобное сочетание представляет значительную угрозу для жизни матери и новорожденного, а также часто сопровождается развитием химиорезистептного туберкулеза.

    Международные (под эгидой ВОЗ) и отечественные стандарты лечения туберкулеза содержат схемы химиотерапии, согласно которым все больные разделены на четыре категории. С учетом противопоказаний для применения отдельных препаратов, как указывалось выше, эти схемы для беременных можно представить таким образом.

    Больным 1 категории (впервые диагностированый ТБЛ с бактериовыделением, а также тяжелые распространенные формы легочного или внелегочного туберкулеза без бактериовыделения) на первом (интенсивном) этапе в течение 2-3 мес назначают изониазид, рифампицин, этамбутол и пиразинамид ежедневно, на втором (поддерживающем) этапе химиотерапии (4-5-й месяц) — изониазид с рифампицином три раза в неделю или ежедневно.

    Больным II категории (рецидив туберкулеза или неэффективное лечение впервые диагностированного туберкулеза) на первом этапе в течение 3 мес также применяют изониазид, рифампицин, этамбутол и пиразинамид ежедневно, на втором (3-5-й месяц) — изониазид, рифампицин и этамбутол ежедневно или 3 раза в неделю.

    При ограниченных туберкулезных процессах с неболь-щими полостями распада у беременных, которые относятся к I и II категориям (особенно в первой половине беременности), можно проводить химиотерапию без применения пиразинамида.

    Больным III категории (впервые диагностированный туберкулез без бактериовыделения) на первом этапе в течение 2 мес назначают изониазид, рифампицин и этамбутол, на втором (4 мес) — изониазид с рифампицином ежедневно или 3 раза в неделю.

    К ГУ категории относят пациенток с хроническими формами туберкулеза, при которых обычно имеется химиорезистентность МБТ к одному или нескольким антимикобактериальным препаратам первого ряда. Таким женщинам применяют резервные препараты второго ряда, которые являются более токсичными и нежелательными для лечения беременных. В связи с этим чрезвычайно актуальным становится вопрос о целесообразности сохранения беременности. Больным мультирезистентным туберкулезом женщинам вообще следует избегать беременностей, потому что практически все аптимикобактериальные препараты второго ряда (канамицин, амикацин, капреомицин, этионамид и протио-намид, циклосерин, тиосемикарбазоны, фторхинолоны, кларитромицин, азитромицин), которые необходимо назначать в случаях химиорезистентности МБТ к препаратам первого ряда, противопоказаны беременным. При этом наибольшая опасность их нежелательного влияния на плод отмечается в I триместре беременности.

    Противорецидивные курсы химиотерапии назначают за 6 нед до родов и через 3 мес после них, если нет уверенности в том, что туберкулезный процесс неактивный. Лечение туберкулеза после родов может быть более интенсивным, особенно если женщина не кормит ребенка грудью. В случае же грудного вскармливания абсолютно исключены аминогликозиды. При этом следует учитывать, что большинство антимикобактериаль-ных препаратов в той или иной степени проникают в молоко матери и попадают в организм новорожденного. Кроме того, необходимо помнить, что если ребенку была проведена вакцинация БЦЖ, то эти препараты могут подавить иммуногенность вакцинного штамма БЦЖ и не дать развиться поствакцинальному иммунитету. Химиопрофилактику туберкулеза изониазидом желательно спланировать на послеродовой период.

    Естественно, что стандартные схемы химиотерапии туберкулеза не следует рассматривать как что-то совершенно неизменное. Всегда необходимо индивидуально подходить к лечению каждой пациентки. Во время беременности и в послеродовом периоде возможна повышенная угроза побочного действия некоторых препаратов. Именно поэтому антимикобактериальную терапию необходимо проводить под тщательным контролем, систематически исследовать функцию печени, назначать витамины, гепатопротекторы. В случае неэффективности консервативного лечения или непереносимости ряда антимикобактериальных препаратов возможно наложение лечебного пневмоторакса или оперативное вмешательство, которое еще возможно до 4-го месяца беременности.

    Предпосылкой успешного лечения туберкулеза у беременных и рождения здорового ребенка является своевременное выявление заболевания. Поэтому врачи-фтизиатры и акушеры-гинекологи обязаны уделять надлежащее внимание женщинам, которые относятся к группам риска по туберкулезу. Таких пациенток принято разделять по признакам: социальным (алкоголики, наркоманы, мигранты, заключенные и пр.), эпидемиологическим (женщины, проживающие или работающие в условиях контакта с больными туберкулезом), медицинским (ВИЧ-инфицированность, лечение иммунодепрессантами, больные сахарным диабетом, пептической язвой желудка и др.). Кроме того, высокий риск обострения туберкулеза в связи с беременностью существует у лиц, у которых прошло менее года после завершения лечения или операции по поводу туберкулеза.

    Прерывание беременности у больных туберкулезом

    К прерыванию беременности при туберкулезе следует подходить дифференцированно, хотя еще до недавнего времени это заболевание являлось одним из наиболее частых показаний для искусственного прерывания беременности по медицинским показаниям. Решение вопроса о сохранении беременности на фоне туберкулеза зависит как от женщины, так и от ее лечащего врача; вопрос должен решаться совместно фтизиатром и акушером-гинекологом. На практике подобная проблема чаще связана с учетом возможного риска влияния противотуберкулезных препаратов на организм беременной и плода. Искусственное прерывание беременности возможно в следующих случаях:

    • при фиброзно-кавернозном, хроническом диссеминированном или распространенном цирротическом ТБЛ, осложненном легочно-сердечной недостаточностью;

    • при прогрессирующем туберкулезе;

    • при сочетании туберкулеза с сахарным диабетом;

    • при активной форме туберкулеза позвоночника, таза, особенно с образованием абсцесса или фистулы;

    • при туберкулезе тазобедренного, коленного, голеностопного суставов;

    • при двустороннем, далеко зашедшем туберкулезе почек с признаками хронической почечной недостаточности;

    • при впервые выявленных формах ТБЛ с тенденцией к прогрессированию;

    • при любых формах туберкулеза, подлежащих оперативному лечению:

    • при множественных лекарственно-устойчивых формах туберкулеза.

    В других ситуациях прерывание беременности часто не только не облегчает состояния здоровья женщин, но, наоборот, еще более ухудшает течение основного заболевания. Особенно это касается острых и подострых форм диссеминированного туберкулеза, туберкулезного менингита, когда на фоне антимикобактериальной терапии врачам необходимо стремиться сохранить беременность до родов и спасти мать и ребенка. При наличии показаний прерывание беременности следует производить на ранних сроках (до 8-12 нед). Прерывание беременности на более поздних сроках нецелесообразно, поскольку, как правило, способствует обострению и прогрессированию туберкулезного процесса. После искусственного прерывания беременности повторно беременеть больным туберкулезом женщинам рекомендуется не ранее, чем через 2-3 года.

    Ведение родов и послеродового периода при туберкулезе

    Активный и распространенный туберкулез негативно влияет на состояние фетоплацентарного кровообращения и повышает риск акушерских осложнений. У беременных с туберкулезом (особенно с генерализованными формами) по сравнению со здоровыми женщинами чаще происходят самопроизвольные аборты, случаи мертворожденности. В последние годы также стали чаще встречаться случаи анемии беременных, ранние и поздние гестозы, преэклампсия, гипотонические кровотечения, аномалии родовой деятельности, преждевременные роды, преждевременное отхождение околоплодных вод, слабость родовой деятельности, а у новорожденных чаще диагностируются признаки асфиксии и гипотрофии. При тяжелых формах туберкулеза длительность родов уменьшается, а быстрые и стремительные роды становятся причиной разрывов промежности, влагалища, шейки матки, повышенной кровопотери во время родов. Причинами осложнений, которые отмечаются у 36-60% беременных, являются хроническая интоксикация, гипоксия, выделение биологически активных веществ, активация протеолитических ферментов и др.

    Беременные, больные туберкулезом, перед родами должны быть помещены под наблюдение в специальные отделения или боксированные палаты, чтобы не контактировать со здоровыми женщинами. Аналогичным образом следует подготовить и родильный зал. Перед родами с целью профилактики осложнений своевременно проводится дородовая подготовка беременной с использованием современных методов коррекции нарушений функций внутренних органов и метаболических процессов. Адекватную тактику ведения родов выбирают в зависимости от общего состояния родильницы, плода и складывающейся акушерской ситуации. Роды у беременных, страдающих туберкулезом, следует вести консервативным путем через естественные родовые пути. Применение таких родоразрешаю-щих операций, как наложение акушерских щипцов, вакуум-экстракция, кесарево сечение, извлечение плода за тазовый конец, ограничено. Их выполняют лишь по акушерским показаниям (гипоксия плода, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты во втором периоде родов) и при легочно-сердечной недостаточности. Показанием к кесареву сечению является тяжелая акушерская патология (клинически и анатомически узкий таз, предлежание плаценты, значительное кровотечение при неподготовленных родовых путях, поперечное положение плода). В родах целесообразно проводить дыхательную гимнастику, применять обезболивающие и спазмолитические средства. Родильницы с туберкулезом требуют особого наблюдения, поскольку после родов (до 6-12 мес) повышается угроза распространения заболевания, при этом рентгенологический контроль должен проводиться каждые 3 мес.

    Послеродовой период у больных туберкулезом женщин, как указывалось выше, опасен в связи с возможным острым гематогенным распространением МБТ и попаданием казеозных масс в здоровые участки легких с развитием бронхогенного обсеменения. Кроме того, у них во время родов возможно развитие гипертензии в малом круге кровообращения, что создает угрозу возникновения таких тяжелых осложнений туберкулеза, как легочное кровотечение и спонтанный пневмоторакс. В связи с этим родильниц с активным туберкулезом следует перевести в специализированные противотуберкулезные стационары для проведения дальнейшего лечения.

    Тактика по отношению к новорожденному

    От больных туберкулезом женщин в подавляющем большинстве случаев дети рождаются здоровыми, имеют нормальную массу тела и при условии полноценного вскармливания развиваются нормально. Только от матерей с распространенными формами туберкулеза, особенно фиброзно-кавернозным ТБЛ, дети могут родиться недоношенными, с дефицитом массы тела, признаками гипотрофии, гипоксии, нарушенными показателями клеточного иммунитета. Важное значение имеет характер вскармливания детей, рожденных от больных туберкулезом женщин. Несмотря на вполне возможное проникновение МБТ в грудное молоко, заражение детей таким способом встречается крайне редко. Инфицирование происходит обычно аэрогенным путем, поэтому необходима изоляция ребенка от матери, выделяющей МБТ. По мнению экспертов ВОЗ, новорожденного следует отлучать от матери в случаях ее тяжелого состояния и выделения МБТ. Грудное вскармливание разрешается женщинам с неактивным и затихшим туберкулезным процессом, когда в легких нет полостей распада, а отсутствие бактериовыделения подтверждено не только несколькими результатами микроскопии, но и данными культурального исследования мокроты. Вопрос о возможности грудного вскармливания матерью, у которой бактериовыделение прекратилось, но процесс еще не потерял активности, решается коллегиально. Женщине в этом случае продолжают проводить химиотерапию, но без применения фторхинолонов и циклосерина. Эти же препараты назначают только при мультирезистентном туберкулезе, когда грудное вскармливание однозначно противопоказано. Основными противопоказаниями к грудному вскармливанию в Украине являются тяжесть состояния матери и бактериовыделение. Вместе с тем европейские специалисты считают возможным грудное вскармливание матерью, даже выделяющей МБТ, в сочетании с химиотерапией туберкулеза. В таких случаях при грудном вскармливании ребенку проводят химиопрофилактику изониазидом в дозе 5 мг/кг 1 раз в день в течение 2 мес.

    В отношении здоровых детей, рожденных матерями с туберкулезом, как правило, практикуется следующая тактика:

    • если ребенок был немедленно изолирован от матери, то ему проводят вакцинацию БЦЖ, а мать продолжают лечить в специализированном стационаре; возвращение ребенка матери возможно через 6-8 нед, в течение которых в среднем формируется поствакцинальный иммунитет;

    • новорожденному, имевшему контакт с больной туберкулезом матерью, назначают химиопрофилактику изониазидом в вышеуказанной дозе, а после ее завершения выполняют пробу Манту, и в случае ее отрицательного результата проводят вакцинацию БЦЖ;

    • в некоторых странах таким детям назначают химиопрофилактику изониазидом и одновременно проводят вакцинацию БЦЖ штаммом, резистентным к изониазиду.

    После выписки из родильного дома женщина с новорожденным должны находиться под наблюдением врачей противотуберкулезного диспансера, женской и детской консультаций.

    Таким образом, в настоящее время проблема туберкулеза у беременных остается актуальной, особенно в странах с высоким уровнем его распространенности. Своевременная диагностика этого заболевания во время беременности нередко представляет значительные трудности. Все большее значение в последние годы приобретают вопросы развития у беременных мультирезистентного туберкулеза, а также его сочетания с ВИЧ-инфекцией. Своевременное выявление и лечение туберкулеза у беременных позволяют сохранить беременность и здоровье новорожденных, а также матерей в послеродовом периоде.

    1. Голяновський О.В., Мельник В.П. Комплексний підхід щодо лікування туберкульозу легень у вагітних та породіль // Український пульмонологічний журнал. -2003. — №4. — С. 31-35.

    2. Ковганко П.А., Степнова С.В. Клиническая характеристика новорожденных от матерей, больных туберкулезом легких// Проблемы туберкулеза. — 2003. -№1.- С. 32-35.

    3. Макаров О.В., Каюкова СМ., Стаханов В.А. Беременность и туберкулез // Российский вестник акушера-гинеколога. — 2004. — № 1. — С. 23-26.

    4. Польова СП., Гошовська А.В., Крупенка Ю.В. та ІН. Проблеми туберкульозу та репродуктивного здоров’я жінок // Здобутки клінічної та експериментальної медицини.-2008.-№ 1. — С 51-53.

    5. Савула М.М. Туберкульоз і вагітність // Мистецтво лікування. — 2004. — № 4. — С 54-57.

    6. Савула М.М., Сахелашвілі М.І. Туберкульоз у вагітних: перебіг, лікування // Український пульмонологічний журнал. — 2004. — № 1. — С 60-62.

    7. Савула М.М., Сахелашвілі М.І., Сливка Ю.І. Туберкульоз і материнство // Український пульмонологічний журнал. — 2008. — № 4. — С 14-16.

    8. Савула М.М., Сахелашвілі М.І., Сливка Ю.І. Особливості перебігу і результати лікування туберкульозу у вагітних і породіль // Український пульмонологічний журнал. — 2006. — № 3. — С. 62-64.

    9. Сенчук А.Я., Голяновський О.В., Артамонов B.C. та ін. Ведення вагітності, пологів та післяпологового періоду у хворих на туберкульоз легень. Методичні рекомендації. — К., 2001. — 37 с

    10. Фещенко Ю.І., Мельник В.М. Сучасні методи діагностики, лікування та профілактики туберкульозу. — К.:Здоров’я, 2002.-904 с.

    11. Addis А., Blowley D. Tuberculosis during pregnancy. Motherisk Interesting Links, March, 2001. — P. 1-2.

    12. Bergeron K.G., Bonebrake R.G., Gray C.J. Tuberculosis in pregnancy: current recomendations for screening and treatment in USA//Expert. Rev. Activ. Infect. Then — 2004. -N.2(4).-P. 598.

    13. Drobac PC, del Castillo H., Sweetland A. Treatment of multidrug resistant tuberculosis during pregnancy: long-term follow-up of 6 children with intrauterine exposure to second-line agents // Clin. Infect. Dis. — 2005. — Vol. 40. -P 1689-1692.

    14. Sanders Ch.Y, Hill M.K. Tuberculosis in pregnancy // Contemporary OB/GYN Archive. — 1999. — P 1 -7.

    15. Toyota E., Mikoura S., Miyazawa H. Management of tuberculosis in pregnancy and puerperium // Kekkaku, 2002. -Vol. 77, N. 11.-P. 703-708.

    www.interhealth.org.ua

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *