Дифтерия тактика фельдшера

by:

Разное

Тактика неотложной помощи при дифтерии

За период 1991 — 1994 гг. в первом отделении областной детской инфекционной клинической больницы г. Харькова (ОДИКБ) осуществлена разработка тактики оказания неотложной помощи при дифтерии.

Во всем комплексе проблем, связанных с принятием экстренных терапевтических и организационных решений, нами выделялись три основных направления:

  • тактика диагностического процесса с акцентом на действия в диагностически сомнительных ситуациях;
  • тактика серотерапии;
  • тактика фармакотерапии.
  • Под нашим наблюдением находилось 60 больных нуждавшихся в оказании неотложной помощи. Говоря о неотложной помощи, мы подразумеваем те клинические ситуации, при которых речь идет о распространенной дифтерии зева, всех степенях токсической дифтерии, дифтерийном крупе и сочетании последнего с дифтерией зева. Локализованные формы дифтерии любой локализации (зева, носа, глаза и т.д.) нами не рассматривались, как экстренно терапевтические.

    В общее число больных вошли не только больные с дифтерией, но и дети, которым этот диагноз на момент госпитализации был установлен, но впоследствии не подтвержден. Определяя выбор тактики терапии, мы исходили из следующих теоретических положений, основанных на патогенезе дифтерийной инфекции:

    1. Воздействие токсина на периферические сосуды отчетливо проявляется расстройством микрогемодинамики, что делает всасывание препаратов из мышечной ткани замедленным и неритмичным, а, следовательно, в/м введения не рациональными.

    2. Во всех клинических ситуациях когда очевидны наличие экзотоксикоза и продолжение токсинообразования в/в введение противодифтерийной сыворотки (ПДС) должно рассматриваться как наиболее рациональное вне зависимости от формы заболевания.

    3. Наиболее мощными препаратами, способными воздействовать на клеточную мембрану, а, следовательно, препятствовать связыванию токсина (или делать эту связь менее прочной) являются кортикостероиды.

    4. В/в путь введения обуславливает с одной стороны относительно быстрое выведение ПДС почками, с другой — существенно больший выход последней в ткани за счет создания пиковых концентраций.

    Таким образом, по уровню летальности, по количеству и по тяжести осложнений наши результаты заметно отличаются в лучшую сторону от имеющихся в специальной литературе данных. Это положение особенно актуально с учетом того факта, что соотношение локализованных форм дифтерии к токсическим и распространенным составило, ориентировочно 1:1.

    Накопленный к настоящему времени опыт в/в введения сыворотки (более 70 больных) свидетельствует о его безопасности, технической простоте, хорошей переносимости детьми. К настоящему времени побочных реакций не наблюдалось.

    2. Если клиническая симптоматика не позволяет однозначно определиться в диагнозе дифтерии или бактериальной ангины не следует использовать одновременно и ПДС и антибиотики. Наличие либо отсутствие эффекта от выбранного направления терапии позволяет в 90% случаев подтвердить или опровергнуть диагноз ex juvantibus.

    3. Поскольку введению сыворотки обязательно предшествует взятие крови для серологического исследования (РПГА), пункция вены должна рассматриваться как наиболее целесообразный путь для введения ПДС непосредственно после забора крови.

    4. Дозы сыворотки курсовые и разовые при в/в пути введения должны превышать общерекомендуемые на 50-70%.

    I. постановка реакции на переносимость сыворотки (классически по Безредке в соответствии с инструкцией к сыворотке);

    II. констатация отсутствия гиперчувствительности;

    III. венепункция, при токсических формах и крупе — обеспечение постоянного венозного доступа;

    IV. взятие крови для постановки РПГА (3-5 мл в сухую пробирку), при необходимости — забор крови для комплекса биохимических исследований;

    V. подключение системы для инфузионной терапии: физиологический раствор 10 мл/кг + гидрокортизон не менее 20 мг/кг.

    VI. параллельно капельной инфузии физраствора с гидрокортизоном (оптимальная скорость 0,1-0,2 мл/кг/мин) микроструйно в резиновый переходник системы для инфузии вводится ПДС дробно по 10 тыс. ед. с 5-ти минутными интервалами между введениями и оценкой биологической пробы (обязателен (!) предварительный нагрев сыворотки до температуры тела — лучший способ нагрева руки медработников).

    VIII. при обеспечении венозного доступа стартовый антибиотик выбора пенициллин, при целесообразности приема внутрь — эритромицин.

    IX. при дифтерийном крупе через 1,5 — 3 часа после введения сыворотки отмечается нарастание обструктивной ДН за счет отхождения пленок, что обусловливает необходимость ларингоскопической санации. Недопустимо введение сыворотки на этапе ЦРБ, если после этого планируется транспортировка больного в областной центр.

    X. повторные введения сыворотки обосновываются реальной клинической симптоматикой — нарастанием или сохранением проявлений экзотоксикоза, лихорадкой. Повторная доза составляет, как правило 1/2 — 1/3 стартовой, в целом необходимо стремиться к тому, чтобы при первом введении вводилось от 60 до 100% общекурсовой дозы.

    articles.komarovskiy.net

    ТАКТИКА ФЕЛЬДШЕРА, ВРАЧА ШИРОКОГО ПРОФИЛЯ

    1. Срок обследования больных Iа клинической группы не должен превышать 10 дней.

    2. Больные I6 клинической группы находятся под диспансерным наб­людением. После излечения дис­пансерное наблюдение продолжа­ется в течение 1,5—2 лет.

    3. Лечение больных II и IIа кли­нических групп должно быть начато в течение ближайших 10 дней после установления диагноза.

    4. Диспансерное наблюдение за больными III клинической группы осуществляется пожизненно. Пе­риодичность осмотров зависит от времени, прошедшего после лече­ния.

    5. Больные IV клинической груп­пы подлежат симптоматическому лечению, которое осуществляют врачи общей лечебной сети.

    1. У больного заподозрен рак же­лудка. Очередность на рентгеноскопию желудка — 3 нед. Как по­ступить лечащему врачу?

    2. Больной в течение 10 лет стра­дает язвенной болезнью желудка. Операция не показана. У врача какой специальности он должен состоять на диспансерном учете? Какова периодичность осмотров и объем обследования?

    3. У больной диагностирован рак молочной железы. Направлена в онкодиспансер. Через неделю мед­сестра выяснила, что больная на лечение не поехала. Что предпри­нять участковому врачу?

    4. Больной, перенесший год назад резекцию желудка по поводу ра­ка, явился на прием в сентябре. Установлена III клиническая груп­па. Назначьте срок очередной явки на обследование.

    5. У больного рак легкого с мета­стазами в надключичные лимфа­тические узлы. Состояние тяже­лое, необходима госпитализация. В какой стационар направить больного?

    Тактическая схема, которой должен придерживаться фельдшер, врач широкого профиля в конкретных ситуациях, зависит от клини­ческой группы больного.

    Iа клиническая группа. Заподозрив злокачественное новооб­разование, врач обязан обеспечить обследование больного в максимально короткий срок (10 дней), придерживаясь клини­ческого минимума, позволяющего диагностировать опухоль дан­ного органа. При отсутствии условий для обследования и для установления окончательного диагноза больного следует на­править на консультацию в онкологический кабинет или диспан­сер, выдав ему на руки подробную выписку, содержащую резуль­таты проведенных исследований. Больного, направленного на консультацию, важно не упустить из поля зрения. Через 5— 7 дней врач обязан проверить, уехал ли больной на консульта­цию.

    Госпитализация больных с подозрением на злокачественную опухоль в отделения общего профиля оправдана лишь для прове­дения специального обследования.

    Iб клиническая группа. Больных с облигатными и требующи­ми специального хирургического, лучевого и другого лечения факультативными предраковыми заболеваниями врач широкого профиля направляет к онкологу. Больным с хроническими фа­культативными предраковыми заболеваниями, не нуждающимся в специальном лечении, проводят консервативную терапию. Берет больного на диспансерное наблюдение, вызывая его на осмотр в сроки, установленные при данном заболевании.

    II и IIа клинические группы. При выявлении у больного злокачественного новообразования врач направляет его с под­робной выпиской в онкологический кабинет соответствующей го­родской или районной поликлиники.

    В населенных пунктах, отдаленных от онкологического ка­бинета на значительное расстояние, или при отсутствии онколога допускается направление больных врачом широкого профиля I непосредственно в онкологический диспансер или другое лечеб­ное учреждение, где ему может быть проведено специальное ле­чение. Через 7—10 дней участковый врач обязан выяснить, уехал ли больной на лечение.

    Одновременно врач заполняет и отправляет в онкологичес­кий кабинет извещение (или извещение и контрольную карту), указав в какое лечебное учреждение направлен больной на ле­чение.

    III клиническая группа. По указанию онколога участковый врач через патронажную сестру обеспечивает явку больного на контрольный осмотр в онкологический кабинет.

    При отсутствии онколога самостоятельно производит в ус­тановленные сроки осмотр и обследование больного. Решает воп­рос о наличии или отсутствии рецидива и метастазов и сообщает дату и результаты контрольных проверок в онкологическое учреждение.

    IV клиническая группа. В случае удовлетворительного сос­тояния больного врач широкого профиля направляет его на кон­сультацию к онкологу для выработки схемы паллиативного или симптоматического лечения. Больных в тяжелом состоянии кон­сультирует с онкологом на дому. По согласованию с онкологом проводит симптоматическое лечение. На впервые выявленных больных заполняет и отправляет в онкокабинет извещение и протокол на запущенный случай рака.

    medic.studio

    Дифтерия: определение, симптомы, тактика лечения

    Этиология и эпидемиология дифтерии — острого инфекционного заболевания, характеризующегося особым воспалением оболочек рото- и носоглотки, гортани, а также явлениями общей интоксикации организма. Течение и осложнения. Лечебная тактика и профилактика.

    Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

    Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

    Размещено на http://www.allbest.ru/

    2. Эпидемиология. Источники инфекции

    3. Классификация дифтерии

    4. Диагностические критерии. Течение, осложнения, прогноз

    5. Лечебная тактика

    Список использованной литературы

    В изучении дифтерии можно выделить несколько этапов.

    1. этап — с древности до создания антитоксической противодифтерийной сыворотки. Он характеризовался высокими показателями заболеваемости и летальности: летальность составляла 70-80%, а при токсической форме заболевания достигала 100%.

    2. этап — со времени получения АПДС до открытия до открытия дифтерийного анатоксина (1923 г.), предложенного для активной иммунизации. В результате введения в практику специфической терапии наблюдалось значительное снижение летальности, но заболеваемость по-прежнему оставалась высокой, составляла 200-300 случаев на 100 000 населения.

    3. этап — с момента введения активной иммунизации против дифтерии до настоящего времени. В 1930-1932 г.г. в СССР профессором П.Ф. Здродовским была впервые проведена массовая иммунизация против дифтерии.

    Дифтерийная палочка была открыта Клебсом в 1883 году. Спустя год была выделена чистая культура и описана Леффлером. Дифтерийная палочка представляет собой токсигенную коринебактерию прямой или слегка изогнутой формы с булавовидными утолщениями на концах. Палочка неподвижная, является относительным аэробом (в анаэробных условиях растет слабее). В мазках из культуры дифтерийные палочки располагаются весьма типично, обычно под острым углом друг к другу (в виде буквы V).

    Дифтерийные бактерии устойчивы во внешней среде, хорошо переносят высушивание и низкие температуры. В капельках слюны, на предметах домашнего ухода, на игрушках дифтерийные палочки могут сохраняться в течение 2-х недель, в пыли — до 2-х месяцев, в молоке и воде — до 20 дней. Возбудители дифтерии весьма чувствительны к воздействию солнечных лучей, высоких температур, дезинфектантов.

    Основным признаком патогенности дифтерийных бактерий является способность вырабатывать токсин, подавляющий биосинтез клеточного белка. Дифтерийный токсин относится к сильнодействующим ядам, уступая лишь ботулиническому и столбнячному токсинам

    Заболевания дифтерией встречаются в виде спорадических случаев, но иногда бывают вспышки эпидемий. В крупных городах эпидемические вспышки встречаются, главным образом, среди населения, живущего скученно, в плохих гигиенических условиях, с низким культурным уровнем. Эпидемии дифтерии всегда возникали периодически (через 10-15 лет). Максимальное количество заболеваний дифтерией у детей приходится на возраст 5-10 лет. После 10 лет восприимчивость к дифтерии уменьшается с каждым годом. Однако следует помнить, что дифтерией может заболеть человек любого возраста, в том числе и новорожденные, и пожилые люди. Вспышки дифтерии чаще наблюдаются в осенне-зимнее время.

    Источники инфекции: больные люди и бактерионосители токсигенных коринебактерий (носительство может быть кратковременным — от 1 до 7 дней, и затяжным — до 1 месяца). Эпидемиологическое значение имеют больные при всех локализациях патологического процесса, но наилучшие условия для распространения заболевания создаются при дифтерии ротоглотки. Большую эпидемиологическую опасность также представляют носители токсигенных коринебактерий.

    Механизм передачи: аэрозольный (капельный). Основной путь передачи — воздушно-капельный (заражение происходит при кашле, чихании, разговоре); возможен контактно-бытовой путь передачи (через игрушки, книги, белье, посуду); в редких случаях — пищевой путь (через инфицированные продукты, особенно молоко, сметану, кремы).

    Входные ворота инфекции:

    • Слизистые оболочки (зева, глотки, гортани, носа, глаз, половых органов)

    • Кожа, если поврежден ее эпителий (раны, язвы, опрелости).

    Иммунитет после перенесенной дифтерии нестойкий, возможны повторные случаи заболевания дифтерией.

    Летальность составляет 3.8% (среди детей раннего возраста — до 20%).

    I. По локализации процесса.

    1. Дифтерия ротоглотки.

    2. Дифтерия гортани.

    3. Дифтерия редких локализаций:

    а) носа; б) глаз; в) кожи; г) половых органов; д) пупочной ранки, е) слухового прохода.

    4. Комбинированные формы дифтерии:

    дифтерия ротоглотки и носа, дифтерия гортани и глаз и т. д.

    II. По распространенности налетов

    а) локализованная (легкая форма):

    б) распространенная (среднетяжелая форма);

    в) токсическая (тяжелая форма):

    токсическая I ст.;

    токсическая II ст.;

    токсическая III ст.;

    г) злокачественные формы:

    2. Дифтерия гортани:

    А — гортань + трахея;

    Б — гортань + трахея + бронхи.

    В основу классификации дифтерии положена распространенность налетов и их связь с анатомическими образованиями, появление и степень выраженности отека клетчатки в области шеи и тяжесть течения заболевания. Дифтерия передается воздушно-капельным и контактно-бытовым путем. Источником инфекции в условиях массовой иммунизации являются бактерионосители дифтерийной палочки и больные дифтерией различных локализаций. В патогенезе решающее значение принадлежит экзотоксину дифтерийной палочки, который всасывается в кровь из места размножения возбудителя (миндалины, слизистые оболочки носа, гортани, половых органов, глаз и т. д.) и вызывает поражение сердечно-сосудистой, нервной систем, а также надпочечников и почек. В месте внедрения дифтерийных палочек развивается дифтеритическое или крупозное воспаление и в тяжелых случаях наблюдается отек окружающих тканей, что может приводить к механической асфиксии.

    4. Диагностические критерии

    появление плотных, серовато-белого цвета пленок, плотно спаянных с подлежащей тканью в месте размножения дифтерийных палочек. Если налет в пределах миндалин, это локализованная дифтерия ротоглотки (островчатая — в виде островков и пленчатая, когда покрыта налетом вся миндалина), если выходит за пределы миндалин — распространенная;

    наличие отека подкожной сетчатки в области шеи при токсических формах (при субтоксической форме в подчелюстной области, токсической I ст. — до середины шеи, II ст. — до ключицы, III ст. — ниже ключицы);

    увеличение регионарных лимфатических узлов (при пальпации — малоболезненны);

    нарушение дыхания при поражении слизистой оболочки гортани с осиплостью голоса, вплоть до афонии, и грубым лающим кашлем;

    повышение температуры тела до 38-39°С, не соответствующее тяжести клинических проявлений дифтерии и чаще всего кратковременное (2-3 дня).

    симптомы интоксикации: бледность, вялость, повышенная утомляемость при небольшой физической нагрузке;

    гиперемия зева с цианотичным оттенком на фоне отечности близлежащих тканей;

    тахикардия, не соответствующая температурной реакции организма;

    приглушение тонов сердца.

    Лабораторные и инструментальные методы обследования

    общий анализ крови (умеренный лейкоцитоз с увеличением палочкоядерных клеток и повышением СОЭ до 20-30 мм/ч);

    общий анализ мочи (возможно повышение содержания белка, эритроцитов, цилиндров);

    посев на ВL с поверхности миндалин, носа и других очагов локализации дифтерийных пленок (забор производить из-под пленки);

    ЭКГ при госпитализации и через каждые 2-3 дня;

    забор крови до введения противодифтерийной сыворотки, для определения титра антитоксина и антибактериального иммунитета;

    бактериоскопия пленок с окраской для выявления дифтерийных палочек.

    биохимический анализ крови (калий, натрий, мочевина, креатини, общий белок и белковые фракции, КОС);

    определение токсикогенности выдевыделенных дифтерийных палочек;

    для экспресс-диагностики дифтерии перспективно использование риботипирования, многоточечного энзимэлектрофореза (МЭЭ), а также полимеразной цепной реакции (ПЦР).

    В кабинете семейного врача (дома): сбор эпиданамнеза; объективный осмотр (обратить особое внимание на зев, сердечно-сосудистую систему); посев на ВL с поверхности миндалин, носа и других очагов локализации дифтерийных пленок.

    В поликлинике: общие анализы крови, мочи, ЭКГ, забор крови для определения титра антитоксина и антибактериального иммунитета, бактериоскопия пленок с окраскам для выявления палочек дифтерии, биохимический анализ крови (калий, натрий, мочевина, креатинин, общий белок и белковые фракции, КОС).

    В клинике: ЭКГ в динамике (через 2-3 дня), определение токсичности выделенных дифтерийных палочек.

    Течение, осложнения, прогноз

    Своеобразно клиническое течение дифтерии у привитых детей. Часто дифтерия зева протекает у них как катаральная или лакунарная ангина. Осложнения у привитых возникают реже, чем у непривитых.

    Течение дифтерии может искажаться или маскироваться предшествующими или одновременно протекающими инфекционными болезнями. В этих случаях болезнь зачастую принимает токсическую форму.

    Критерии тяжести состояния: степень распространения налетов, их плотность и цвет (серовато-черный свидетельствует о тяжелом течении), наличие и выраженность отека шейной клетчатки, степень нарушения проходимости дыхательных путей, наличие геморрагического синдрома, клинические и электрокардиографические показатели деятельности сердечно-сосудистой системы.

    Осложнения: миокардит (ранний — на 4-5-й день болезни при злокачественных формах дифтерии и поздний — на 2-3-й нед при остальных формах дифтерии), дифтерийные полирадикулоневриты с появлением вялых парезов с атрофией мышц, нарушением чувствительности и корешковыми болями (парез мягкого неба, параличи глазодвигательного нерва, неврит диафрагмального нерва и паралич диафрагмы, параличи мышц, туловища и конечностей), токсический нефрит, а также развитие асфиксии при дифтерии гортани.

    Длительность заболевания. В зависимости от своевременного введения противодифтерийной сыворотки и формы дифтерии состояние ребенка через 1-5 сут улучшается. К 3-4-му дню в большинстве случаев налеты исчезают. В зависимости от реактивности организма быстрота ликвидации местного процесса у различных детей не одинакова. Длительность самой болезни составляет 1-3 мес.

    Прогноз: при введении противодифтерийной сыворотки в течение первых суток летальность не превышает 1 %, после 4-го дня болезни 15-20 %. Смерть больных в основном наступает от миокардита вследствие нарушения проводимости и развития зловещей триады: боли в эпигастральной области, рвота, стойкий ритм галопа.

    при дифтерии ротоглотки с бактериальными ангинами (фолликулярной, лакунарной, флегмонозной), ангиной Симановского-Венсана, грибковыми ангинами, герпетической инфекцией с поражением миндалин, некротическими ангинами при скарлатине, заболеваниями крови, инфекционным мононуклеозом, химическими и термическими ожогами слизистой оболочки полости рта;

    при дифтерии гортани и трахеи — со стенозирующими ларинготрахеитами при ОРВИ (грипп, парагрипп, аденовирусная инфекция), инородными телами гортани, окологлоточными и заглоточными абсцессами, папилломами гортани, коревым крупом, грибковыми поражениями гортани при ВИЧ-инфекции, коклюшем;

    при дифтерии носа — с инородными телами в носу, синуситом, аденоидитами и врожденным сифилисом, ринитами вирусной этиологии, озеной, склеромой;

    при дифтерии глаз с аденовирусной инфекцией, герпетическими кератоконъюнктивитами.

    Дифтерия гортани (клинически, бактериологически), осложнение — асфиксия.

    Дифтерия, комбинированная форма — зев, нос, гортань (клинически, бактериологически), тяжелое течение.

    Дифтерия ротоглотки, токсическая форма II ст. (клинически, эпидемиологически), осложнение — парез мягкого неба.

    При подозрении на дифтерию любой локализации больные после забора материала из зева и носа направляются в инфекционные больницы или отделения для обследования и лечения. В подозрительных и сомнительных случаях показано введение противодифтерийной сыворотки до получения результатов бактериологического исследования. Сыворотка вводится по методу Безредки с предварительным определением чувствительности. Доза сыворотки определяется тяжестью течения дифтерии и колеблется от 10 000 до 200 000 МЕ на курс лечения. Для подавления жизнедеятельности дифтерийной палочки и уменьшения продукции экзотоксина используют антибиотики (пенициллин, эритромицин) в течение 14дней. Показано также патогенетическое лечение, направленное на уменьшение симптомов интоксикации, предупреждение развития миокардита и полирадикулоневритов.

    Все больные подлежат обязательной и немедленной госпитализации и лечению до полной санации от возбудителя.

    Специфическая терапия — введение антитоксической противодифтерийной сыворотки (ПДС), является основным методом лечения дифтерии. Сыворотку, как правило, вводят однократно. В настоящее время используется высокоочищенная лошадиная сыворотка »Диаферм 3».

    Неспецифическая терапия — десенсибилизирующие препараты (супрастин, димедрол, тавегин, фенкарол); антибиотики (пенициллин, ампициллин, препараты цефалоспоринового ряда — курс 7-10 дней). Дезинтоксикационная терапия; гемодез, раствор глюкозы, реополиглюкин и др.

    Для лечения дифтерии используются плазмаферез, гемосорбция, кортикостероиды при крупе и токсических формах. Витаминотерапия, оксигенотерапия, диетическое питание, введение эуфиллина, паровые ингаляции, тепловые и отвлекающие процедуры.

    При неэффективности медикаментозного лечения крупа — интубация трахеи, а при нисходящем крупе — трахеотомия.

    Посиндромная терапия (лечение миокарда, нефрита, параличей и др.).

    Лечение бактерионосителей, санация хронических очагов инфекции.

    Особенности лечения дифтерии у привитых

    Критерии правильности лечения: исчезновение дифтерийных налетов, признаков интоксикации и предупреждение осложнений.

    Больных дифтерией выписывают из стационара после полного клинического выздоровления и двух отрицательных результатов бактериологического исследования на дифтерию из зева и носа, проведенных с 2-дневным промежутком. Выписка при токсической дифтерии I ст. не ранее 28-го дня, II ст. — 40-го дня, III ст. — 50-го дня болезни.

    Каждый ребенок, подросток и взрослый должен быть привит в соответствии с действующим календарем прививок

    I. Вакцинация дифтерии проводится в 3 месяца (ассоциированной коклюшно-дифтерийно-столбнячной вакциной АКДС)

    II. Вакцинация дифтерии проводится в 4.5 месяца (АКДС)

    III. Вакцинация дифтерии проводится в 6 месяцев (АКДС)

    I. Rv дифтерии проводится в 18 месяцев (АКДС)

    II. Rv дифтерии проводится в 6.5-7 лет (через 5 лет после I Rv дифтерии) АДС-М

    III. Rv дифтерии проводится в 14 лет

    Взрослые прививаются через каждые 10 лет от момента последней ревакцинации.

    Всем переболевшим дифтерией проводится иммунизация согласно календарю прививок, но не ранее чем через 6 месяцев после перенесенного заболевания.

    Неспецифическая профилактика включает в себя:

    1. Обучение медицинского персонала по вопросам профилактики дифтерии.

    2. Гигиеническое воспитание и обучение граждан по вопросам профилактики дифтерии.

    В очаге проводят заключительную дезинфекцию 1 % раствором хлорамина и однократное обследование бывших в контакте лиц на дифтерию. Выявленных бактерионосителей госпитализируют в стационар для санации. Дети, бывшие в тесном контакте с больным дифтерией, отстраняются от посещения детского коллектива на 7 дней до получения результатов бактериологического исследования. В течение этого времени их нужно ежедневно осматривать и измерять температуру тела.

    К самым эффективным методам профилактики дифтерии относится проведение трехкратной вакцинации АКДС начиная с 3 мес с интервалом в 1,5 мес и последующими ревакцинациями детей (1,5 года, 6, 11, 16 лет) и взрослых (каждые 10 лет).

    Первую ревакцинацию проводят однократно АКДС-вакциной. Если до начала вакцинации ребенок переболел коклюшем, то вакцинацию проводят АДС-анатоксином — две прививки с интервалом в 1,5 мес. Ревакцинацию в этом случае проводят через 9-12 мес после законченного курса вакцинации однократно.

    Если ребенок, перенесший коклюш, ранее получил две или три прививки АКДС-вакцины, курс вакцинации против дифтерии и столбняка считают законченным.

    В современных условиях возможны вновь вспышки дифтерии. Чтобы это не происходило, необходимо усилить профилактические мероприятия, убедить население не отказываться от профилактических прививок. При любых подозрениях на дифтерию сразу проводить противоэпидемические мероприятия.

    Список использованной литературы

    1. «Сестринское дело в педиатрии. Часть II», Севастьянова И.Г.

    2. «Дифтерия: эпидемиология и профилактика» методическая разработка к практическим занятиям для студентов заочного отделения по специальности: 040600 — сестринское дело, квалификация, менеджмент. Казань, 2003 г.

    3. «Детские инфекционные болезни», Самарина В.Н., Сорокина О.А.

    4. «Инфекционные болезни у детей», Тимченко В.Н.

    5. Постановление Главного государственного санитарного врача от 6/III-02г. #8 «О введении в действие санитарно-эпидемиологических правил »Профилактика дифтерии СП 3.1.2.1108-02». Профилактика инфекционных заболеваний. Инфекции дыхательных путей. Профилактика дифтерии»

    Размещено на Allbest.ru

    Понятие дифтерии как острого инфекционного заболевания. Симптомы, течение и классификации дифтерии. Диагностика и осложнения дифтерии. Распознавание катаральной дифтерии зева. Методы лечения и предупреждения. Профилактика и мероприятия в очаге болезни.

    Дифтерия — острое инфекционное заболевание. Биологические свойства возбудителя: морфология, культуральные свойства, геном, факторы патогенности. Эпидемиология дифтерии, источник и путь передачи. Диагностика, симптомы и лечение заболевания, профилактика.

    Аппендикулярный инфильтрат как осложнение острого аппендицита и как следствие поздней обращаемости и запоздалой диагностики, чему может способствовать атипическое течение острого процесса. Симптомы и развитие заболевания. Хирургическая тактика лечения.

    Общая характеристика паратонзиллярного абсцесса, дифтерии, ларингоспазма: этиология и патогенез заболеваний, клиническая картина, неотложная помощь, возможные осложнения и принципы лечения. Неотложная помощь при инородных телах в трахее, гортани.

    Характеристика, симптомы и пути распространения холеры — острого инфекционного заболевания. Этиология и эпидемиология заболевания. Пищеварительный тракт как «входные ворота» для инфекции. Клиническая картина, диагностика, профилактика и лечение холеры.

    Клиническая анатомия и физиология гортани, трахеи и пищевода. Общая характеристика симптомов, а также принципов лечения и профилактики различных форм ларингита, хондроперихондрита, дифтерии гортани, а также инородных тел в гортани, трахее или пищеводе.

    Острое течение и обратимое диффузное поражение слизистой оболочки при остром бронхите — воспалительном заболевание трахеи и бронхов. Клиническая картина и симптомы общей интоксикации. Симптомы поражения бронхов. Лечение, тактика фельдшера, осложнения.

    Этиология, эпидемиология, патогенез и клиническая картина эпидемического паротита — острого вирусного заболевания, характеризующегося поражением слюнных желез и ЦНС. Диагностика и методы лечения заболевания. Мероприятия в очаге заражения и профилактика.

    Общая характеристика воспалительных заболеваний гортани. Рассмотрение клинической картины острого ларингита, флегмонозного ларингита, хондроперихондрита гортани, острого отека гортани, стенозирующего ларингита. Осложнения заболеваний, способы лечения.

    Этиология, патогенез, течение и основные симптомы папилломатоза гортани. Дифференциальная диагностика и методы лечения заболевания. Фотодинамическая терапия папилломатоза гортани. Восстановление голосовой функции. Устранение стеноза дыхательных путей.

    otherreferats.allbest.ru

    Дифтерия. Клиническая картина

    1. Дифтерия. Клиническая картина………………………………………….4

    3. Менингококковая инфекция. Клиника…………………………………….7

    6. Правила заполнения экстренного извещения…………………………….11

    Инфекционные болезни – это очень актуальная проблема на сегодняшний день. С древнейших времён человечество сопровождают различные заболевания. Некоторые болезни исчезают, но появляются новые, трудноизлечимые. Человек на протяжении всей жизни ищет способы борьбы с заболеваниями. Но даже в XXI веке он не может справиться с инфекциями.

    Первые бактерии были открыты в XVII веке нидерландским натуралистом Антони ван Левенгуком. Он, как и другие микроскописты XVII столетия, был конструктором своих микроскопов и одновременно изучал при их помощи окружающую природу. Его микроскопы были наиболее сильно увеличивающие (около 300 раз). Левенгук обнаружил бактерии в зубном налёте. Его считают основоположником научной микроскопии. После открытий Левенгука многие учёные продолжили его работу.

    У каждого инфекционного заболевания есть свой возбудитель. Все возбудители делятся на три категории – вирусы, бактерии и простейшие одноклеточные организмы, или протисты.

    Вирусы – мельчайшие возбудители инфекций, справиться с которыми труднее всего. Разглядеть их можно только под самым мощным микроскопом. Вирус – это всего лишь заключённое в белковую оболочку ядро из нуклеиновой кислоты. Он способен жить и размножаться, только паразитируя на живом организме другой клетки.

    Наиболее распространённые инфекционные заболевания – это заболевания, передающиеся воздушно-капельным путём. Заражение происходит через дыхательные пути при вдыхании воздуха, содержащего болезнетворные микроорганизмы. К таким болезням относятся грипп, ветряная оспа, скарлатина, туберкулёз, краснуха, дифтерия, корь, коклюш, менингококковая инфекция. Возбудители этих болезней попадают в воздух при кашле, чихании и даже при разговоре больных людей.

    В зависимости от ворот проникновения инфекции и реакции макроорганизма развиваются различные клинические формы дифтерии по локализации и тяжести. Инкубационный период при дифтерии составляет от 2 до 10 дней. В связи с различной локализацией местного процесса и выраженностью обще-токсических явлений дифтерия отличается многообразием клинических форм.

    1. Дифтерия локализованная: а) наиболее часто встречающаяся (зева, носа, гортани); б) редких локализаций (кожи, глаз, полости рта, уха, ран пупка у новорожденного, наружных половых органов и др.).

    2. Дифтерия распространенная. Местные изменения имеются минимум в двух смежных или несмежных органах (зев — гортань, зев — нос, зев — слизистая оболочка полости рта или глотки, нос — кожа, зев — наружные половые органы и др.).

    3. Дифтерия токсическая, тяжелая дифтерия, сопровождающаяся значительным токсикозом и отеком подкожной клетчатки (зева, носа и редких локализаций).

    Различают локализованную, распространенную и токсическую формы дифтерии зева. Локализованная дифтерия ротоглотки наиболее частая форма. При локализованной форме налеты располагаются только на миндалинах и не выходят за их пределы. Заболевание начинается остро, обычно с повышения температуры тела до 38-39°С и появления слабо выраженных симптомов интоксикации. Дети жалуются на общее недомогание, головную боль, незначительные боли при глотании, При осмотре общее состояние ребенка мало нарушено, отмечается небольшое увеличение регионарных лимфатических узлов с обеих сторон, реже с одной стороны. Лимфатические узлы мало болезненны, подвижны.

    В зависимости от характера поражения зева различают пленчатую, островчатую и катаральную формы локализованной дифтерии зева. Наиболее типична пленчатая (сплошная) форма, при которой пленка сероватого цвета, гладкая с перламутровым блеском, с довольно четко очерченными краями, покрывает всю миндалину. Пленка располагается на поверхности миндалин, трудно снимается. При насильственном ее отторжении ткань миндалин кровоточит, а сам пленчатый налет не растирается между двумя предметными стеклами.

    При островчатой форме локализованной дифтерии зева налеты имеют вид островков различной величины, располагаются обычно вне лакун на внутренней стороне миндалин. Края островчатых налетов чаще неровные, они как бы наползают на ткань миндалин. При этой форме дифтерии температура обычно субфебрильная. Общее состояние ребенка мало нарушено.

    Катаральная форма относится к атипичным формам дифтерии зева. При этой форме отсутствует самый характерный признак дифтерии фибринозный налет. Ведущими симптомами являются гиперемия и некоторая отечность миндалин. Может отмечаться чувство першения или неловкости при глотании. Температура обычно не повышается, симптомы интоксикации отсутствуют. Диагноз в таких случаях возможен лишь на основании эпидемиологических данных и обнаружения токсигенной дифтерийной палочки. Локализованные формы дифтерии зева без специфического лечения могут прогрессировать и переходить в распространенную.

    Распространенная дифтерия зева встречается реже, чем локализованная. Налет при этом распространяется за пределы миндалин на слизистую оболочку небных дужек, язычка. Симптомы интоксикации выражены умеренно. Заболевание начинается остро с повышения температуры. Характерны общая разбитость, слабость, головная боль, нарушение сна, иногда рвота. Больной бледен, вял, жалуется на боли в горле. Регионарные лимфатические узлы увеличены до крупного боба, чувствительны, но отека шейной клетчатки не бывает.

    Токсическая форма это наиболее тяжелая форма дифтерии зева.

    Заболевание начинается бурно. С первых часов болезни температура тела повышается до 40°С, дети становятся вялыми, сонливыми, жалуются на сильную слабость, головную боль и боль в горле, иногда боли в животе, в шее. В зеве с первых часов заболевания отмечаются диффузная гиперемия и отек, который нередко предшествует появлению налетов. При резко выраженном отеке миндалины соприкасаются. Уже на 2-3-й день болезни налеты толстые, грязно — серого цвета, полностью покрывают поверхность миндалин, переходят на дужки, маленький язычок, мягкое и твердое небо. Гиперемия зева к этому времени уменьшается, имеет синюшный оттенок, отек зева достигает максимальной выраженности. Язык обложен, губы сухие, потрескавшиеся, изо рта специфический сладковато-приторный запах. Характерно поражение лимфатических узлов и появление отека шейной клетчатки. Увеличиваются все шейные лимфатические узлы, иногда они образуют большой конгломерат, величиной с куриное яйцо. При пальпации они бывают эластичными и болезненными. Кожные покровы над отечными тканями не изменены, надавливание безболезненно и не оставляет ямок.

    2. Диагностика дифтерии

    Клиническая диагностика имеет решающее значение, так как медлить с введением противодифтерийной сыворотки и ждать результаты лабораторного исследования не представляются возможным.

    Из методов лабораторной диагностики наибольшее значение имеет бактериологическое исследование. Материал, собранный стерильным ватным тампоном из места поражения, засевают на элективные среды (Леффлера, Клауберга и др.) и после роста в термостате при температуре 37°С в течение 24 ч. проводят бактериологическое исследование.

    Менингококковая инфекция — вызываемые менингококками заболевания, протекающие в виде острого назофарингита, гнойного менингита и менингококцемин. Относятся к воздушно-капельным антропонозам. Широко распространено здоровое носительство менингококков.

    Инкубационный период длиться от 2 до 10 дней (чаще 4-6 дней). Острый назофарингит может явиться продромальной стадией гнойного менингита или самостоятельной формой менингококковой инфекции. Характеризуется субфебрильной температурой тела, умеренными симптомами интоксикации (головная боль, слабость) и ринофарингитом. Менингококковый сепсис (менингококкемия) начинается внезапно и протекает бурно. Отмечаются озноб и сильная головная боль, температура тела быстро повышается до 40 градусов и выше. Через 5-15 ч от начала болезни появляется геморрагическая сыпь. Элементы сыпи могут иметь вид звездочек неправильной формы, наряду с которыми могут быть и мелкие петехии, и крупные кровоизлияния до 2-4 см в диаметре. Последние нередко сочетаются с некрозами участков кожи, кончиков пальцев. Одновременно с геморрагиями могут возникнуть розеолезные и папулезные элементы сыпи. Симптомы менингита при этой форме отсутствуют. Возможно развитие артритов, пневмоний, эндокардита. При сверхостром менингококковом сепсисе потрясающий озноб, повышение температуры тела до 40-41 градусов через несколько часов сменяются появлением обильной геморрагической сыпи с некротическими элементами и одновременным падением температуры до нормы; снижается АД, появляется тахикардия, одышка, на коже — большие синеватые пятна, напоминающие трупные. Двигательное возбуждение, судороги сменяются комой. Менингококкемия нередко сочетается с менингококковым менингитом.

    Диагностика всех форм менингококковой инфекции базируется на комплексе данных, полученных эпидемиологическим, анамнестическим и клиническими методами. Окончательно устанавливается с помощью лабораторных исследований.

    Отдельные методы имеют неодинаковую ценность при различных клинических формах менингококковой инфекции. Так, диагностика менингококконосительства возможна лишь при использовании бактериологического метода.

    В распознавании генерализованных форм реальную диагностическую ценность приобретают анамнестический и клинический методы, особенно при сочетании менингококцемии и менингита. Клинический диагноз менингококкового сепсиса возможен при наличии характерной геморрагической сыпи особенно если в анамнезе имеются указания на назофарингит. Наиболее существенным в диагностике менингококкового менингита является сочетание характерной триады жалоб больных (высокая лихорадка, сильнейшая головная боль, рвота), объективных признаков менингита и позитивных данных эпидемиологического анамнеза. Окончательно диагноз устанавливается после ликворологического, бактериологического и серологического исследований.

    При генерализованных формах менингококковой инфекции окончательный диагноз верифицируется бактериологическим методом. Бактериологическое обследование больных менингококковой инфекцией отличается рядом общих особенностей и некоторыми частными деталями при изучении различных материалов (носоглоточная слизь, кровь, ликвор, соскобы и биоптаты элементов сыпи, ткани внутренних органов). Общие особенности диктуются крайней нестойкостью менингококков вне организма человека и высокой требовательностью к условиям культивирования.

    Носоглоточную слизь собирают ватным тампоном, укрепленным на изогнутой проволоке Тампон направляют вверх и подводят под мягкое небо, корень языка удерживают шпателем. Материал берут натощак или через 3-4 ч после приема пищи. Взятую слизь немедленно засевают на плотные питательные среды.

    Кровь для выделения гемокультуры берут стерильным шприцем из вены в количестве 5-10 мл и непосредственно у постели больного переносят во флакон с питательной средой. Спинномозговую жидкость получают при люмбальном проколе в условиях строгой асептики. Первые капли (до 1-1,5 мл) собирают в отдельную пробирку для последующего ликворологического анализа. Еще 3-5 мл спинномозговой жидкости берут для бактериологического исследования и доставляют в лабораторию в теплом виде. Если немедленная доставка материала невозможна, следует хранить его в термостате при температуре 37°С, но не более суток.

    Из иммунологических методов диагностики менингококковой инфекции наиболее чувствительной и информативной считается РНГА, которая оценивается в динамике заболевания.

    О каждом случае заболевания дифтерией и менингококковой инфекцией и подозрения на заболевание фельдшер, в течение 2 часов сообщает по телефону и затем в течение 12 часов посылают экстренное извещение по установленной форме в территориальный центр государственного санитарно-эпидемиологического надзора по месту регистрации заболевания (независимо от места проживания больного).

    Решающее значение имеет ранняя изоляция больного или бактерионосителя. Изоляция контактных производится до получения однократного отрицательного результата слизи из носоглотки. Контактные с носителем — не изолируются. В очагах инфекции устанавливается медицинское наблюдение в течение 10 дней.

    После клинического выздоровления и отрицательного результата однократного бакисследования слизи из носоглотки, проводимого не ранее чем через 3 дня после окончания терапии, больного выписывают.

    Реконвалесценты допускаются в коллектив после получения отрицательного результата бакисследования, проведенного не ранее чем через 5 дней после выписки из стационара. Носители менигококка допускаются после лечения и отрицательного результата, проведенного не ранее чем через 3 дня после окончания санации.

    До госпитализации инфекционного больного сотрудники ФАП обеспечивают проведение противоэпидемических мероприятий в очаге — текущую дезинфекцию, отстранение лиц, бывших в контакте с больным, от работы в пищевых, детских и лечебных учреждениях, изоляцию детей из организованных коллективов. Заключительную дезинфекцию проводит участковая больница или СЭС. Медперсонал ФАП проводит профилактические прививки по плану, который составляется на основании точного учета детей по возрастам и определенных контингентов взрослого населения (работающих на молочных фермах, в столовых и на других пищевых предприятиях, а также в детских учреждениях и др. ).

    Факторами эпидемиологического процесса являются: источник инфекции, механизм передачи возбудителя и восприимчивость населения. Устранение одного из факторов неизбежно приводит к прекращению эпидемического процесса и, следовательно, исключает возможность существования инфекционной болезни.

    Усиленное медицинское наблюдение направлено на активное выявление инфекционных больных среди лиц, находившихся в общении с больным (носителем) дома, по месту работы, учебы и т. д. Среди этих лиц в течение максимального инкубационного периода болезни проводят опрос, медицинское обследование, термометрию, лабораторные исследования и др.

    Раннее и полное выявление инфекционных больных является предпосылкой своевременно начатого лечения, изоляции и проведения противоэпидемических мероприятий в очаге.

    Извещение отсылают в течение 12 ч в территориальный центр санэпиднадзора по месту регистрации заболевания (независимо от места жительства больного). ЛПУ, уточнившее или изменившее диагноз, обязано составить новое экстренное извещение и в течение 24 ч отослать его в центр санэпиднадзора по месту обнаружения заболевания, указав измененный диагноз, дату его установления, первоначальный диагноз и результаты лабораторного обследования.

    Для персонального учета инфекционных больных и последующего контроля полноты и сроков передачи информации в центр санэпиднадзора сведения из экстренного извещения вносят в специальный журнал учета инфекционных заболеваний — форма № 60

    Перечень инфекционных заболеваний, подлежащих обязательной регистрации, учету и статистическому наблюдению, а также порядок их проведения определяются соответствующими нормативными правовыми актами Министерства здравоохранения.

    Дифтерия это острая инфекционная болезнь, вызываемая токсигенными коринебактериями дифтерии, характеризующаяся местным фибринозным воспалением преимущественно слизистых оболочек рото- и носоглотки, а также явлениями общей интоксикации и поражением внутренних органов.

    Передача инфекции происходит главным образом воздушно-капельным путем. Инфекция рассеивается больным или носителем при разговоре, кашле и чихании. В зависимости от удельного веса капельки отделяемого могут оставаться в воздухе в течение нескольких часов (аэрозольный механизм). Заражение может произойти сразу при контакте или же через зараженный воздух спустя некоторое время. Не исключена возможность косвенного заражения через инфицированные предметы: игрушки, одежду, белье, посуду и др.

    Фельдшер должен: ? знать определение понятий инфекция, инфекционный процесс, инфекционное заболевание, эпидемический процесс; ? знать структуру санитарно-эпидемиологической службы; знать систему организации медицинской помощи инфекционным больным; ? знать основные свойства возбудителя, эпидемиологические особенности, клинические проявления, синдромы, методы диагностики, осложнения, принципы лечения и профилактики инфекционных заболеваний; ? знать эпидемиологическую ситуацию, основные свойства возбудителя, пути передачи инфекции, группы риска, основные клинические проявления, методы диагностики, принципы лечения и профилактики взрослых и детей.

    2. Покровский В.И. Черкасский Б.Л., Петров В.Л.. Противоэпидемическая

    практика. – М.:-Пермь, 2001- 211с.

    3. Справочник врача общей практики. В 2-х томах. / Под ред. Воробьева Н.С. –М.: Изд-во Эксмо, 2005- 360с.

    4. Тульчинская В.Д., Соколова Н.Г., Шеховцева Н.М. Сестринское дело в педиатрии. Ростов н/Д: Феникс, 2004. – 384 с.

    xn--5-8sb3a.xn--p1ai

    Тактика оказания неотложной помощи при дифтерии.

    За период 1991 — 1994 г.г. в первом отделении областной детской инфекционной клинической больницы г. Харькова (ОДИКБ) осуществлена разработка тактики оказания неотложной помощи при дифтерии.

    1.Тактика диагностического процесса с акцентом на действия в диагностически сомнительных ситуациях.

    Под нашим наблюдением находилось 60 больных нуждавшихся в оказании неотложной помощи. Говоря о неотложной помощи, мы подразумеваем те клинические ситуации, при которых речь идет о распространенной дифтерии зева, всех степенях токсической дифтерии, дифтерийном крупе и сочетании последнего с дифтерией зева. Локализованные формы дифтерии любой локализации (зева, носа, глаза и т.д.) нами не рассматривались, как экстренно терапевтические.

    В общее число больных вошли не только больные с дифтерией, но и дети, которым этот диагноз на момент госпитализации был установлен, но впоследствии не подтвержден. Определяя выбор тактики терапии, мы исходили из следующих теоретических положений, основанных на патогенезе дифтерийной инфекции:

    2. Во всех клинических ситуациях когда очевидны наличие экзотоксикоза и продолжение токсинообразования в/в введение противодифтерийной сыворотки (ПДС) должно рассматриваться как наиболее рациональное вне зависимости от формы заболевания.

    Полученные нами результаты:

    — за последние три года от дифтерии погиб 1 ребенок (токсическая дифтерия II, ранний возраст, фоновая патология, не привитой, поздняя госпитализация);

    — тяжелые формы дифтерийного миокардита имели место лишь у двух больных;

    — все специфические осложнения относительно легко поддавались терапии;

    — неспецифические осложнения (бактериальная пневмония у детей с дифтерийным крупом) имели место у 2-х больных.

    Таким образом, по уровню летальности, по количеству и по тяжести осложнений наши результаты заметно отличаются в лучшую сторону от имеющихся в специальной литературе данных. Это положение особенно актуально с учетом того факта, что соотношение локализованных форм дифтерии к токсическим и распространенным составило, ориентировочно 1:1.

    Накопленный к настоящему времени опыт в/в введения сыворотки (более 7О больных) свидетельствует о его безопасности, технической простоте, хорошей переносимости детьми. К настоящему времени побочных реакций не наблюдалось.

    Вышеизложенное позволяет нам рассматривать реализованную тактику терапии, как рациональную и представить ее в виде рекомендаций, заключающихся в следующем:

    1. При диагностических сомнениях неотложная помощь, включая обязательную серотерапию, должна осуществляться лишь при подозрении на распространенные и токсические формы болезни.

    2. Если клиническая симптоматика не позволяет однозначно определиться в диагнозе дифтерии или бактериальной ангины не следует использовать одновременно и ПДС и антибиотики. Наличие либо отсутствие эффекта от выбранного направления терапии позволяет в 90% случаев подтвердить или опровергнуть диагноз ex juvantibus.

    5. Последовательность действий медицинских работников в случае принятие решения о необходимости серотерапии:

    VI. параллельно капельной инфузии физраствора с гидрокортизоном (оптимальная скорость 0,1-0,2 мл/кг/мин) микроструйно в резиновый переходник системы для инфузии вводится ПДС дробно по 10 тыс. ед. с 5-ти минутными интервалами между введениями и оценкой биологической пробы (обязателен(!) предварительный нагрев сыворотки до температуры тела — лучший способ нагрева руки медработников).

    VII. при наличии показаний (выраженность интоксикации, лихорадка, патологические потери) по окончании инфузии физраствора и введения сыворотки осуществляется стандартная дезинтоксикационная терапия (поляризующая смесь, антиагреганты, препараты кальция, аскорбиновая кислота).

    IX. при дифтерийном крупе через 1,5 — 3 часа после введения сыворотки отмечается нарастание обструктивной ДН за счет отхождения пленок, что обусловливает необходимость ларингоскопической санации. Недопустимо введение сыворотки на этапе ЦРБ, если после этого планируется транспортировка больного в областной центр.

  • Сравнительный анализ эффективности химиотерапии у больных дифтерией и носителей дифтерийных палочек
  • Тактика использования отхаркивающих средств при острых респираторных инфекциях верхних и нижних дыхательных путей
  • Лекарства «от кашля» — как правильно лечить себя, если возник кашель. Заболевания, при котором может быть кашель, что делать — основные рекомендации
  • Лекарства «от насморка» — почему возникает насморк, как лечить, всегда ли нужно принимать препараты, сколько лечить насморк
  • Психические и ятрогенные факторы терапии больных вирусным крупом
  • Статьи для специалистов в других разделах сайта
  • Все статьи раздела Педиатрия врачам, статьи для специалистов

У нас также читают:

— Родители и дети, начальство и подчиненные, о стратегии избегания конфликтов — конфликты родителей и детей, начальства и подчиненных, продавца и покупателей, методика избегания конфликтов, как научиться говорить на «понятном человеку» языке, чтобы человек Вас услышал и понял, как убеждать

— Летучие вирусные инфекции: корь, краснуха, ветрянка — что необходимо знать при кори, краснухе (опасность для беременных!), ветряной оспе (ветрянке), рекомендации врача

www.medicinform.net

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *