Паранеопластический синдром рак легкого

Симптомы и признаки рака легких

Симптомы рака легких разнообразны и зависят от локализации и распространенности опухоли. Различные признаки рака легких присутствуют не всегда; нередко их не так просто выявить. У человека с раком легких могут отмечаться следующие проявления болезни:

Отсутствие симптомов:Примерно у 25% пациентов с раком легких опухоль впервые обнаруживается при проведении стандартной общепринятой рентгенографии органов грудной клетки или компьютерной томографии в виде отдельного небольшого образования, которое выглядит как монета. На момент обнаружения рака у пациентов с подобными небольшими единичными образованиями симптомы, как правило, отсутствуют.

Симптомы, связанные с развитием рака: Рост опухоли и ее внедрение в ткани легких и окружающие ткани может нарушать дыхание, что приводит к таким симптомам, как кашель, одышка, свистящее дыхание, боли в грудной клетке и кашель с кровью (кровохарканье). Если злокачественная опухоль повреждает нервы, то это может вызывать, например, боль в плече, которая распространяется вниз по наружной стороне руки (так называемый синдром Панкоста), или паралич голосовых связок, что приводит к охриплости голоса. Внедрение опухоли в стенку пищевода приводит к нарушению глотания (дисфагия). При закупорке опухолью крупных дыхательных путей может возникать спадение участка легкого и развитие в нем инфекции (абсцесса, пневмонии).

Симптомы, связанные с метастазированием: При распространении рака легких в костную ткань в месте поражения кости могут возникать мучительные боли. Раковая опухоль, которая распространяется в головной мозг, может вызывать неврологические симптомы, к которым относится нечеткость зрения, головная боль, судороги, или же признаки инсульта, такие как слабость мышц или потеря чувствительности в определенных участках тела.

Паранеопластические симптомы: Рак легких часто сопровождается симптомами, которые возникают в результате выработки опухолевыми клетками гормоноподобных веществ. Чаще всего подобные паранеопластические синдромы отмечаются при МРЛ, однако могут возникать и при других опухолях. Типичный паранеопластический синдром, связанный с МРЛ, развивается при выработке клетками опухоли адренокортикотропного гормона (АКТГ), что приводит к последующей избыточной секреции надпочечниками гормона кортизола (синдром Кушинга). Наиболее частый паранеопластический синдром при НМРЛ связан с выработкой вещества, подобного паратгормону (гормону околощитовидных желез), что приводит к повышению уровня кальция в крови.

Неспецифические симптомы: Неспецифические симптомы, возникающие при многих видах рака (в том числе, при раке легких), включают похудание, слабость и утомляемость. Также нередко отмечаются психологические симптомы, такие как депрессия и изменения настроения.

xn—-7sbkai2adf4abm.xn--p1ai

Паранеопластический синдром рак легкого

К ним относят неврологические нарушения при злокачественных новообразованиях, не связанные с непосредственным поражением или сдавлением нервной системы. Предположительно, опухоли, вызывающие эти нарушения, вырабатывают ферменты, гормоны или антитела либо изменяют реакцию организма на вирусную инфекцию, которая поражает или перекрестно реагирует с нервной системой.

Обнаружено несколько антител, которые имеют значение для диагностики паранеопластического процесса; часть из этих антител играют патогенетическую роль. Антитела, наиболее часто связанные с определенными синдромами, рассматриваются далее. Необходимо отметить, что нередко неврологические синдромы развиваются раньше, чем проявляется первичная опухоль. Наиболее распространенные паранеопластические синдромы и главы, в которых они обсуждаются подробнее, представлены ниже.

1. Полинейропатия. Чаще всего представлена в виде подостро развивающейся потери чувствительности в дистальных отделах конечностей и гипорефлексии. В большинстве случаев выявляется рак легкого, в сыворотке крови часто обнаруживаются anti-Hu-антитела. Один из вариантов, наблюдающийся при лимфоме и иногда при других видах злокачественных новообразований, — сенсорная ганглиопатия (нейронопатия), проявляющаяся атаксией и быстрой потерей всех видов чувствительности в туловище и конечностях.

2. Полимиозит и дерматомиозит. Обычно эти воспалительные заболевания мышц идиопатические, но в некоторых случаях они, особенно дерматомиозит, вызваны злокачественным новообразованием. Синдром представлен прогрессирующей проксимальной слабостью и повышением концентрации КФК в сыворотке крови. Антитела не обнаруживаются.

3. Миастенический синдром Итона—Ламберта. В большинстве случаев сочетается с раком легкого. Синдром характеризуется мышечной слабостью, преимущественно в проксимальных отделах конечностей, угасанием рефлексов и вегетативными нарушениями. Диагностическим признаком при ЭМГ служит увеличение потенциала действия мышцы при повторной стимуляции (при миастении потенциал действия, напротив, снижается). Патофизиологическая основа синдрома — образование антител к кальциевым каналам пресинаптической мышечной мембраны.

4. Мозжечковая дегенерация. Этот относительно частый паранеопластический синдром характеризуется подостро развивающейся атаксией, иногда тяжелой и инвалидизирующей. Наиболее часто он возникает при раке яичников и молочной железы и более чем в половине случаев сочетается с появлением антител к клеткам Пуркинье в сыворотке крови, так называемых анти-Yо-антител. Синдром опсоклонуса-миоклонуса высоко специфичен для детской нейробластомы, но также может появляться у взрослых при раке легких и новообразованиях другой локализации, особенно раке молочной железы, при котором часто обнаруживаются анти-Ri-антитела.

5. Стволовой и «лимбический» (медиальный височный) энцефалит. Этот очаговый воспалительный процесс характеризуется спутанностью сознания и потерей памяти и сочетается с различными новообразованиями. Лимбический энцефалит возникает чаще всего при раке молочной железы и образовании упомянутых выше анти-Hu-антител. Поражение ствола проявляется разнообразными синдромами, из которых первыми часто становятся глазодвигательные расстройства. Могут быть обнаружены анти-Ни-антитела или в случаях рака яичек и других органов недавно выявленные анти-Ма-антитела; эти синдромы могут развиваться одновременно и сочетаться с паранеопластической сенсорной нейропатией.

6. Некротическая миелопатия и моторная нейропатия. Это достаточно редкие синдромы неизвестной природы, сочетающиеся с различными типами рака. Первый необходимо дифференцировать с метастатическим интрамедуллярным поражением спинного мозга, встречающимся чаще; последний напоминает картину АБС.

— Вернуться в оглавление раздела «неврология»

Оглавление темы «Старение. Гидроцефалия. Внутричерепные опухоли.»:

medicalplanet.su

Как избежать ошибок при диагностике рака лёгкого? Что ждёт человека, у которого обнаружили это заболевание? О чём нужно знать при выборе метода лечения? — на эти и другие вопросы отвечает заместитель главного врача по лечебной работе, к.м.н. Андрей Львович Пылёв

Что такое рак лёгкого? Чем он отличается от метастазов в лёгкие?

Злокачественные опухоли очень любят метастазировать в органы грудной клетки, особенно часто — в лёгкие. Это случается примерно у 30 процентов людей, имеющих злокачественные новообразования. Чаще всего так происходит при раке толстой и прямой кишки, раке молочной железы, раке щитовидной железы, раке почки, раке матки и яичников. Причём нередко метастазы в лёгких обнаруживаются раньше, чем основная опухоль.

Рак лёгкого — это опухоль, которая развивается из ткани, выстилающей изнутри поверхность бронхов, бронхиол и слизистых бронхиальных желез, — эпителия. В большинстве случаев рак лёгкого развивается у мужчин после 60 лет. Это заболевание — самое распространённое из всех онкологических: ежегодно насчитывается больше 1 миллиона новых случаев рака лёгкого, и число это растёт.

Симптомы рака лёгкого

После того, как диспансеризация в нашей стране стала гораздо менее популярной, злокачественные новообразования лёгких всё чаще стали обнаруживаться на более поздних стадиях. При этом диагностируется рак лёгкого зачастую случайно — при рентгенографии лёгких во время обследования по поводу другого заболевания.

Если каждый год делать флюорографию грудной клетки, в большинстве случаев диагноз удастся поставить на более ранних стадиях, когда прогноз выглядит наиболее оптимистичным.

Это особенно важно ещё и потому, что симптомов, благодаря которым можно на раннем этапе заподозрить онкологию, практически нет. То, как проявляется рак лёгкого, зависит от разных факторов: стадии развития опухоли, её расположения в лёгком, нарушений, которые она вызывает и т. д. Рак лёгкого может маскироваться под различные заболевания. Например, иногда он выглядит, как длительно текущая и плохо поддающаяся лечению пневмония. Растущая опухоль может стать причиной кашля, выделения слизистой или слизисто-гнойной мокроты. Иногда в мокроте есть примесь крови — это случается при воспалении слизистой оболочки поражённого бронха. У таких пациентов бывает боль в груди, одышка, охриплость.

Из-за того, что опухоль выделяет вредные вещества, возникают и другие симптомы рака лёгкого, которые могут приниматься за проявления совершенно иных заболеваний. Это утомляемость, снижение трудоспособности, слабость, повышение температуры (обычно небольшое), а также потеря веса.

Симптомы опухоли Панкоста

Рак верхушки лёгкого (опухоль Панкоста) из-за близкого расположения других органов и нервных стволов зачастую вызывает более ярко выраженные симптомы: слабость мышц кисти, боль в плечевом поясе, по передней поверхности груди и между лопатками, также в области кисти или предплечья возникают неприятные ощущения или нарушается чувствительность, атрофируются мышцы. К сожалению, такие симптомы часто дезориентируют врача, и человек тратит время на лечение несуществующего шейно-грудного остеохондроза.

Можно ли этого избежать? Да. Достаточно обратить внимание на синдром Горнера. Из-за поражения шейных симпатических узлов верхнее веко одного глаза опускается (птоз), сужается один зрачок (миоз) и значительно уменьшается потоотделение только с одной стороны лица (ангидроз). Также голос человека может стать хриплым из-за повреждения возвратного гортанного нерва.

Симптомы периферического рака лёгкого

Периферический рак лёгкого можно принять за вялотекущую пневмонию, с которой не получается справиться при помощи антибиотиков, температура при этом обычно повышается до невысоких цифр.

О том, что в организме появилась или начала появляться опухоль, в редких случаях может сообщать паранеопластический синдром. Это комплекс различных проявлений, которые возникают не из-за непосредственного воздействия опухоли на ткани, а с помощью производства раковыми клетками различных веществ. При раке лёгкого чаще, чем при любом другом онкологическом заболевании, паранеопластический синдром затрагивает нервную систему. Это, в частности, проявляется трудностями при ходьбе, нарушением координации, проблемами с удержанием равновесия, такому человеку становится трудно глотать, его речь невнятна. Помимо этого может наблюдаться ухудшение памяти, сна, зрения и т. д.

Паранеопластический синдром иногда включает в себя повышение уровня кальция. В некоторых случаях опухоль может даже производить гормоны, которые в здоровом организме синтезируют поджелудочная и паращитовидная железы, гипофиз и гипоталамусом. Именно поэтому врач должен обратить особое внимание на настораживающие признаки, чтобы провести углубленное обследование и, возможно, выявить рак лёгкого на ранней стадии.

Чтобы определиться с прогнозом и выбрать метод лечения, врачу необходимо знать гистологическое строение опухоли. Для этого проводят биопсию бронхов или лёгкого, то есть забирают небольшой кусочек ткани во время бронхоскопии (исследования внутренней поверхности трахеи и бронхов с помощью специальных оптических приборов) или торакоскопии (исследования плевральной полости через прокол грудной стенки). После этого специально обработанный и окрашенный образец ткани изучают под микроскопом и определяют тип опухоли. «Стекла» и «блоки» с образцами ткани важно иметь при себе, если вы решите обратиться за консультацией в другую клинику, чтобы там могли самостоятельно их посмотреть и составить своё мнение.

В зависимости от типа клеток различают:

  • мелкоклеточный рак (овсяноклеточный, комбинированный овсяноклеточный, промежуточно-клеточный);
  • плоскоклеточный, или эпидермальный рак лёгкого (низкодифференцированный, ороговевающий, неороговевающий);
  • аденокарциному лёгкого (ацинарная, папиллярная, бронхиоло-альвеолярный рак, солидный рак с образованием муцина);
  • крупноклеточный рак (гигантоклеточный, светлоклеточный);
  • железисто-плоскоклеточный рак;
  • рак бронхиальных желёз (аденокистозный, мукоэпидермоидный и др.).
  • Встречаются и другие, более редкие разновидности рака лёгкого — всего их не менее двадцати. Одна опухоль может содержать разные типы клеток. Если в лёгких — метастазы, то клетки, из которых они состоят, будут выглядеть, как клетки материнской опухоли.

    Чтобы подобрать оптимальную схему лечения для пациента с нетипичным течением заболевания мы используем международные базы данных, включающие случаи из практики ведущих онкологических клиник, результаты медицинских исследований, научные статьи. Если возникают сомнения относительно оценки проведенного гистологического анализа, мы обращаемся к нашим зарубежным коллегам: сканируем изображения гистологических срезов и отправляем в партнерскую клинику. В течение 2-5 дней мы получаем второе экспертное мнение с гистологическим заключением и вариантом схемы лечения.

    Благодаря достижениям науки можно ещё до начала лечения определить чувствительность опухоли к химиопрепаратам. Молекулярный анализ позволяет разработать более эффективный план борьбы с раком лёгкого. В Европейской Клинике мы используем именно такой подход: он даёт максимально хороший шанс на успех лечения.

    Центральный и периферический рак

    Но при выборе лечения очень важно учитывать не только тип клеток: расположение опухоли также имеет большое значение. Существуют центральный и периферический рак лёгкого. При центральном раке поражаются крупные бронхи (главные, долевые и сегментарные), при периферическом — более мелкие бронхи.

    Куда растёт опухоль — тоже немаловажный фактор при определении тактики лечения. Если она растёт в просвет бронха (экзофитный рак), то может частично или полностью закупорить просвет. Тогда крайне вероятно развитие вторичной пневмонии. Если опухоль растёт в толщу лёгочной ткани (эндофитный рак), это довольно долго не влияет на проходимость бронха. Также встречается разветвлённый рак — опухоль располагается вокруг бронха и равномерно сужает просвет. Чтобы окончательно составить представление о характере роста опухоли, нужно удалить ткани хирургическим путём и изучить их.

    Периферический рак бывает трёх основных типов:

    1. круглая или узловатая опухоль;
    2. пневмониеподобный рак — не имеет чётких границ и по симптоматике напоминает пневмонию;
    3. рак верхушки лёгкого (опухоль Панкоста).

    Также существуют атипичные формы, которые имеют различные особенности метастазирования. Чтобы оценить распространённость рака лёгкого, во всём мире применяется классификация по системе TNM. Благодаря ей можно систематизировать различные клинические ситуации, определить тактику лечения, а также сделать прогноз развития заболевания — и всё это, опираясь на анатомические характеристики опухоли.

    Мелкоклеточный рак лёгкого

    Мелкоклеточный рак лёгкого — наиболее злокачественный из всех. Такая опухоль не только быстро растёт, но и активно метастазирует. Есть и ряд других неприятных особенностей этого вида рака.

  • Если опухоль растёт внутрь бронха, то это может вызвать ателектаз («спадение» части лёгкого) и обтурационный пневмонит (воспаление) с кашлем, повышение температуры и боль в груди.
  • При распаде опухоли появляется опасность пневмоторакса — когда в плевральную полость (герметичную полость между листками плевры, которые покрывают поверхность лёгких) попадает воздух.
  • Если на поздних стадиях опухоль, распространяясь, вовлекает плевру, то это может стать причиной гемоторакса. При таком состоянии в плевральной полости скапливается кровь.
  • Эти ситуации нередко бывают крайне опасны для жизни человека, и без срочной хирургической помощи зачастую невозможно обойтись.

    Как распознать рак лёгкого на ранней стадии?

    Когда центральный рак лёгкого находится на ранней стадии, распознать его очень трудно. Осмотр терапевта, рентгенологические исследования — малоэффективны. Если сделать такому человеку бронхоскопию с биопсией, то правильный диагноз может быть поставлен. Иногда распознать болезнь на ранних стадиях помогает компьютерная томография.

    Если рак периферический, то сделать биопсию невозможно, так как добраться до подозрительного места с помощью бронхоскопии просто не получится. Поэтому проводится трансторакальная игловая биопсия, то есть забор кусочка ткани через прокол в грудной стенке. Если очаги есть в области средостения (части грудной полости, находящейся между грудиной, позвоночником, диафрагмой, плеврой и поверхностями лёгких), проводится медиастиноскопия (осмотр с целью биопсии через разрез на шее). Иногда нельзя обойтись без диагностических торакоскопии и торакотомии (вскрытия грудной полости). Чтобы уточнить, насколько опухоль распространена, применяются самые разные диагностические методы: УЗИ, бронхоскопия, мультиспиральная компьютерная, магнитно-резонансная и позитронно-эмиссионная томография, а также радионуклидные исследования. Без этого невозможно выбрать лучший подход к лечению конкретного пациента.

    Что повышает риск развития рака лёгкого?

    На данный момент связь рака лёгкого и курения не подвергается никакому сомнению. Особенно это актуально для центрального плоскоклеточного и крупноклеточного рака: в 70–95 процентах случаев такие пациенты курили или курят. Международное агентство по изучению рака (International Agency for Research on Cancer) пришло к выводу, что курильщики в 10 раз чаще заболевают раком лёгкого. В табачном дыме содержится масса канцерогенных веществ. Это, в частности, полоний-210, полиароматические углеводороды (нафтиламин, 2-толуидин, бензпирен, 4-аминобифенил), никель, ряд N-нитрозосоединений и др. Чем дольше человек курит, тем выше его риски. Кроме курения, на вероятность развития рака лёгкого негативно влияют и некоторые профессиональные факторы: например, длительный контакт с асбестом и другими опасными веществами. Вероятность возникновения рака лёгкого также зависит от загрязнения воздуха канцерогенными веществами.

    Возможно ли снизить риск?

    Лучший способ уменьшить вероятность развития рака лёгкого — это бросить курить и избегать пассивного курения. По имеющимся данным, после 10 лет без курения риски становятся минимальными. Если человек работает на «вредном» производстве, то обязательно нужно защищать дыхательные пути от контакта с асбестовой пылью и тяжёлыми металлами.

    Примерно у каждого пятого пациента с метастазами в лёгких возникают кашель, кровохарканье, одышка, боль в грудной клетке, повышение температуры до невысоких значений, а также потеря веса. Зачастую возникновение этих симптомов говорит о том, что процесс зашёл довольно далеко. В большинстве случаев метастазы удаётся обнаружить при рентгенологическом исследовании, которое проводится два раза в год после лечения первичной опухоли. Если найдены метастазы, необходимо провести ряд важных исследований, чтобы выбрать наиболее подходящий метод лечения. Речь идёт о компьютерной, магнитно-резонансной и позитронно-эмиссионной томографии органов грудной клетки, а также бронхоскопии.

    www.euroonco.ru

    Паранеопластический синдром

    Паранеопластический синдром – комплекс клинических и лабораторных признаков онкологического заболевания, не связанных с ростом первичного новообразования и появлением метастазов. Обусловлен неспецифической реакцией организма и выделением опухолью биологически активных соединений. Проявляется эндокринными, дерматологическими, сердечно-сосудистыми, нейромышечными, нефрологическими, гастроэнтерологическими, гематологическими или смешанными расстройствами. Диагностируется на основании анамнеза, симптомов и данных дополнительных исследований. Лечение – удаление либо консервативная терапия первичной опухоли.

    Паранеопластический синдром

    Паранеопластический синдром – неметастатические системные клинико-лабораторные проявления онкологического заболевания. Страдают преимущественно больные пожилого и среднего возраста. Паранеопластический синдром чаще возникает при лимфоме, раке легких, раке яичников и раке молочной железы. Иногда становится первым признаком ранее недиагностированного онкологического поражения. Играет как положительную, так и отрицательную роль в процессе диагностики онкологических заболеваний.

    При отсутствии клинических проявлений первичного онкологического процесса становится неспецифическим маркером новообразования. Вместе с тем, одновременное появление паранеопластического синдрома и локальных симптомов злокачественной опухоли может усложнять клиническую картину и затруднять распознавание онкологического заболевания. Лечение осуществляют специалисты в области онкологии, эндокринологии, кардиологии, гастроэнтерологии, дерматологии и врачи других специальностей.

    Причины паранеопластического синдрома

    Основными причинами развития паранеопластического синдрома являются активность злокачественной опухоли и реакции организма на эту активность. Клетки новообразования выделяют биологически активные белки, энзимы, иммуноглобулины, простагландины, цитокины, интерлейкины, факторы роста, активные и неактивные гормоны, влияющие на деятельность различных органов и систем. Контакт нормальных тканей организма с тканью опухоли и выделяемыми ею соединениями провоцирует нормальные иммунные реакции и вызывает развитие аутоиммунных нарушений.

    Вероятность возникновения, интенсивность проявлений и характер паранеопластического синдрома зависят от локализации и вида новообразования, способности опухоли выделять различные активные вещества и генетически обусловленной склонности к аутоиммунным нарушениям. Чаще всего паранеопластический синдром развивается при раке легкого. В числе других онкологических заболеваний, часто провоцирующих этот синдром – рак молочной железы, рак яичников, рак почки, лимфомы, лейкозы, гепатоцеллюлярная карцинома, рак желудка, рак поджелудочной железы и опухоли ЦНС.

    Характеристика паранеопластических синдромов

    Паранеопластические синдромы – обширная группа синдромов, возникающих при злокачественных опухолях. Кроме того, паранеопластические синдромы выявляются при некоторых доброкачественных новообразованиях и заболеваниях неопухолевой природы, в том числе – при ревматических болезнях, хронических неспецифических заболеваниях легких, болезнях сердца, эндокринных заболеваниях и поражении паренхиматозных органов. Возможность вовлечения любых органов и систем, а также разнообразие клинических проявлений паранеопластических синдромов затрудняют создание единой классификации.

    Существует несколько вариантов упорядочивания таких синдромов, наиболее распространенным из которых является группировка по органно-системному принципу (с учетом поражения тех или иных органов). Согласно этому варианту, различают эндокринные/метаболические, дерматологические, почечные, нервно-мышечные/неврологические и некоторые другие виды паранеопластических синдромов. Отличительными особенностями всех синдромов являются:

  • общие патогенетические механизмы;
  • возникновение при онкологических заболеваниях;
  • неспецифичность клинической симптоматики и лабораторных показателей;
  • возможность развития паранеопластического синдрома до появления локальных признаков опухоли, одновременно с локальными признаками опухоли либо на заключительных стадиях болезни;
  • неэффективность терапии, исчезновение синдрома после радикального лечения новообразования и его повторное возникновение во время рецидива.

Развитие паранеопластического синдрома до появления местных признаков опухоли может, как облегчать, так и затруднять диагностику основной патологии. Например, синдром Мари-Бамбергера (оссифицирующий системный периостоз, при котором пальцы приобретают вид барабанных палочек) чаще наблюдается при злокачественных поражениях плевры и легких, но не является их специфическим проявлением, поскольку может обнаруживаться и при других заболеваниях, например, при хроническом обструктивном бронхите, циррозе печени или пороках сердца.

Тем не менее, наличие этого паранеопластического синдрома указывает на высокую вероятность патологии дыхательной системы и позволяет достаточно точно определить перечень необходимых обследований. Другие паранеопластические синдромы, например, лихорадка, тромбофлебит или дерматологические поражения могут трактоваться как самостоятельные заболевания, что ведет к недообследованию, назначению неправильного лечения и запоздалому выявлению онкологических поражений, ставших причиной развития данной патологии. Своевременная диагностика и дифференциальная диагностика этой группы патологических состояний остается актуальной проблемой современной онкологии.

Виды паранеопластических синдромов

Гастроинтестинальные паранеопластические синдромы (потеря аппетита, похудание) – самые распространенные синдромы при онкологических заболеваниях. На определенных этапах злокачественного процесса выявляются практически у всех больных. Основными проявлениями паранеопластического синдрома являются потеря аппетита, изменение вкуса, возникновение отвращения к некоторым пищевым вкусам и запахам. После постановки диагноза, прогрессирования локальной симптоматики и начала химиотерапии гастроинтестинальные расстройства могут усугубляться депрессией, страхом перед тошнотой и рвотой, нарушениями проходимости кишечника и другими обстоятельствами.

Гематогенные паранеопластические синдромы выявляются у большинства онкологических больных. Самой распространенной разновидностью этого паранеопластического синдрома является умеренная или нерезко выраженная нормохромная анемия. В анализе периферической крови нередко обнаруживаются другие признаки основного заболевания: повышение СОЭ, лейкоцитоз и сдвиг лейкоцитарной формулы влево. При В-клеточных лимфоидных новообразованиях паранеопластический синдром может проявляться аутоиммунной гемолитической анемией, при меланоме и лимфоме Ходжкина – гранулоцитозом, при лейкозах – тромбоцитопенией, при раке печени и почек – эритроцитозом.

Эндокринные и метаболические паранеопластические синдромы включают в себя разнообразные гормональные и обменные нарушения. При медуллярном раке щитовидной железы может развиваться гипокальциемия, протекающая бессимптомно или сопровождающаяся повышением нервно-мышечной возбудимости. При мелкоклеточном раке легкого паранеопластический синдром проявляется синдромом Кушинга и водно-электролитными нарушениями. Для феохромоцитом характерно повышение артериального давления, для лимфомы Ходжкина – гипоурикемия, для гематосаркомы и острых лейкозов – гиперурикемия.

Сосудистые паранеопластические синдромы обычно проявляются тромбофлебитами. Могут возникать за несколько месяцев до появления первых признаков онкологического заболевания. Чаще всего выявляются при раке молочной железы, опухолях ЖКТ, раке легких и раке яичников. Половина тробмофлебитов у пациентов в возрасте старше 65 лет связаны с развитием злокачественных новообразований. Сосудистые паранеопластические синдромы плохо поддаются антиагрегантной терапии. После оперативных вмешательств развиваются более чем у половины больных онкологическими заболеваниями. Являются третьей по распространенности причиной летальности в послеоперационном периоде.

Дерматологические паранеопластические синдромы отличаются большим разнообразием. Включают в себя преходящую эритему, приобретенный ихтиоз, паранеопластическую пузырчатку и другие расстройства. Выявляются при лейкозах, медуллярном раке щитовидной железы и некоторых других онкологических заболеваниях.

Неврологические/нервномышечные паранеопластические синдромы сопровождаются поражением центральной и периферической нервной системы. Могут проявляться энцефалитом, деменцией, психозами, синдромом Ламберта-Итона (слабость мышц конечностей, напоминающая миастению, при сохранении тонуса глазных мышц; обычно возникает при опухолях в области грудной клетке, чаще всего при раке легкого), синдромом Гийена-Барре (периферическая нейропатия, выявляется у некоторых больных лимфомой Ходжкина) и другими периферическими нейропатиями.

Ревматологические паранеопластические синдромы встречаются как при ревматоидных заболеваниях, так и при злокачественных новообразованиях. Системный склероз, полимиалгия и ревматоидный артрит характерны для гемобластозов и опухолей толстого кишечника. Паранеопластический синдром в виде вторичного амилоидоза выявляется при почечно-клеточном раке, лимфомах и миеломе. Гипертрофическая остеопатия может наблюдаться при некоторых разновидностях рака легкого.

www.krasotaimedicina.ru

Симптомы при раке легких очень разнообразны. Они зависят от распространенности и локализации опухоли. Часто бывает, что их не так просто выявить. При раке легких могут отмечаться следующие проявления болезни:

При проведении стандартной общепринятой рентгенографии органов грудной клетки или компьютерной томографии опухоль впервые обнаруживается примерно у 25% пациентов с раком легких в виде отдельного небольшого образования. Это образование выглядит как монета. На этот момент симптомы, как правило, отсутствуют.

Симптомы, связанные с развитием рака:

Кашель, одышка, свистящее дыхание, боли в грудной клетке и кашель с кровью (кровохарканье). К таким симптомам приводит Рост опухоли и ее внедрение в ткани легких и окружающие ткани.

Синдром Панкоста. Злокачественная опухоль может повреждить нервы. Это может вызывать боль в плече, которая распространяется вниз по наружной стороне руки, или паралич голосовых связок, что приводит к охриплости голоса.

Дисфагия (нарушение глотания).К этому приводит внедрение опухоли в стенку пищевода.

Абсцесс, пневмонияМожет возникать спадение участка легкого и развитие в нем инфекции при закупорке опухолью крупных дыхательных путей.

Симптомы, связанные с метастазированием:

Мучительные боли могут возникать при распространении рака легких в костную ткань.

Неврологические симптомы, такие как нечеткость зрения, головная боль, судороги, или же признаки инсульта (слабость мышц или потеря чувствительности в определенных участках тела) может вызывать раковая опухоль, которая распространяется в головной мозг.

Рак легких часто сопровождается симптомами, возникающими в результате выработки опухолевыми клетками гормоноподобных веществ. Чаще всего похожие симптомы отмечаются при МРЛ. Но эти симптомы могут возникать и при других типах опухолей. Типичный паранеопластический синдром, связанный с МРЛ, развивается при выработке клетками опухоли адренокортикотропного гормона (АКТГ). Это приводит к синдрому Кушинга (последующей избыточной секреции надпочечниками гормона кортизола). Самый частый паранеопластический синдром при НМРЛ связан с выработкой, подобного паратгормону (гормону околощитовидных желез) вещества, что приводит к повышению уровня кальция в крови.

Похудание, слабость и утомляемость неспецифические симптомы, возникающие при раке легких (как и при многих видах рака). Нередко отмечаются психологические симптомы, такие как депрессия и изменения настроения.

+7 (495) 50 254 50ГДЕ ЛУЧШЕ ЛЕЧИТЬ РАК ЛЁГКИХ

www.rusmedserv.com

Справочник поликлинического врача №09 2014 — Паранеопластический синдром и рак легкого: клинический случай*

ПС (паранеопластическое заболевание, паранеоплазия) – клинико-лабораторное проявление злокачественной опухоли, обусловленное не ее локальным ростом или увеличением отдаленных метастатических очагов, а неспецифическими реакциями со стороны разных органов и систем или эктопической продукцией опухолью биологически активных веществ [1].

В большинстве клинических случаев паранеопластические заболевания развиваются после проявления первых признаков злокачественного образования или в ближайшее время после них и не имеют связи с инвазией опухоли, так же как и с ишемическими, инфекционными осложнениями или побочным действием специального противоопухолевого лечения. Паранеопластическая симптоматика может увеличиваться вместе с прогрессированием онкологического процесса и выходить на первый план в жалобах пациента. Однако встречаются ситуации, когда ПС являются предвестниками рака. В таких случаях клиническая картина поражения органа протекает нетипично, а проводимая терапия не дает положительного результата. Ранняя диагностика таких проявлений помогает выявить онкологическое заболевание и своевременно начать лечение. Наличие у пациентов ПС требует изменения лечебного подхода. В таких случаях необходимо включать как противоопухолевую терапию, так и специфическую симптоматическую терапию, направленную на снижение или полное устранение паранеопластического поражения органов [2].

По опубликованным за последнее десятилетие данным, ПС встречаются у 10–18,5% онкологических больных [3–7]. Наиболее часто клинические проявления ПС встречаются при мелкоклеточном раке легкого, раке яичников и молочной железы, раке толстой кишки, злокачественных лимфомах [3, 4].

• развития или прогрессирования симптомов вместе с опухолью или возникновения их до ее проявления;

• исчезновения или редукции клинических проявлений симптомов после радикального хирургического лечения или стабилизации опухолевого процесса в результате химиотерапии и лучевой терапии;

• возобновления или усиления симптомов при рецидивировании или метастазировании опухоли [1, 8].

Патогенез развития паранеоплазий до конца не установлен. Большинство авторов склонны считать, что ведущее место в патогенезе занимает иммунный механизм, в основе которого лежит развитие иммунного ответа на продукцию опухолью биологически активных веществ (полипептидов, факторов роста, интерлейкинов – ИЛ и др.) с формированием аутоиммунных и иммунных комплексов [1, 3, 7, 9]. Кроме этого, значительное место отводится образованию эктопических рецепторов в опухолевой ткани, а также блокированию действия нормальных (физиологических) гормонов биологически неактивными гормонами, которые продуцирует сама опухоль [3, 9].

Паранеопластические антигены

В последние годы возрос интерес к этим антигенам, поскольку антитела к ним могут появляться в крови задолго до диагностики злокачественного заболевания. Среди таких антител выделяют анти-Yo, Hu, CV2 и Ri, которые могут взаимодействовать как с антигенами опухоли, так и антигенами, присутствующими в норме в нервных клетках. При этом запускается механизм перекрестного реагирования и происходит формирование иммунных и аутоиммунных комплексов с последующим повреждением нейронов [4, 9, 11].

Выявление перечисленных антител в крови пациентов с клиническими проявлениями неврологических расстройств дает перспективы для ранней диагностики опухолевых процессов и своевременного оказания специализированной помощи. В случае отсутствия данных о наличии злокачественного новообразования этих больных следует включать в группу высокого риска с проведением тщательного динамического наблюдения.

Основываясь на современных представлениях о патогенезе, включающих в себя понятие наличия или отсутствия антител к опухолевым антигенам в крови пациентов, все ПС принято разделять на антителопозитивные и антителонегативные.

К антителопозитивным относятся:

• миастенический синдром Ламберта–Итона;

• паранеопластическая сенсорная нейропатия;

• паранеопластическая болезнь моторного нейрона.

• периферическая нейропатия (сенсомоторная);

• миопатия с остеодистрофией и остеомаляцией;

• подострая некротическая миелопатия;

• полидерматомиозит и острый мышечный некроз [5, 8].

В 2004 г. F.Graus и соавт. опубликовали диагностические критерии ПС, которые предложили разделять на достоверные и вероятные.

• появление клинической картины поражения нервной системы при более поздней диагностике новообразования (интервал может достигать 5 лет);

• уменьшение клинической симптоматики или полная ее регрессия на фоне проводимого противоопухолевого лечения;

• неспецифическая неврологическая симптоматика, сопровождаемая наличием онконевральных антител к антигенам Hu, Yo, CV2 и др., предшествующая диагностике опухоли (до 5 лет).

• проявления поражения нервной системы при отсутствии специфических антител и злокачественного новообразования, но при высоком риске его развития (длительное воздействие канцерогенов, наследственная предрасположенность и др.);

• наличие клинической картины поражения нервной системы при отсутствии достоверных данных о наличии антител и подтвержденного диагноза опухоли;

• наличие злокачественного образования сопровождается стертой клинической картиной ПС при отсутствии Hu-, Yo-, Ri-, CV2-антител в крови пациентов [3, 8, 10, 13].

Поражение нервной системы

Самым распространенным поражением периферической нервной системы паранеопластической природы является подострая или хроническая сенсомоторная полинейропатия. В основе развития данного синдрома, по мнению большинства исследователей, лежит иммунологический механизм, связанный с образованием анти-СV2-антител к белкам нейронов и CV2-антигенов, продуцируемых опухолью. Запускается механизм перекрестного реагирования. Блокирование белков нервных клеток образовавшимися анти-CV-антителами приводит к повреждению самих нейронов. При этом мишенью могут стать миелиновая оболочка, аксоны [3, 9, 10].

Клинический синдром проявляется симметричной слабостью дистальных мышц, нарушением чувствительности по типу «носков» и «перчаток», снижением или выпадением сухожильных рефлексов. В первую очередь страдают дистальные отделы конечностей, затем вовлекаются и проксимальные. В случае изолированного повреждения периферического нерва (большеберцового, малоберцового, локтевого нервов и др.) в клинической картине будут преобладать симптомы нарушения его функции. Симптоматика появляется за несколько месяцев или даже лет до манифестации опухоли и исчезает при проведении радикального лечения. Симптоматическая терапия в большинстве случаев оказывается неэффективной и приносит лишь кратковременное улучшение [5, 8, 14].

Для первой группы характерны кашель, кровохарканье, боли в груди. Такие проявления обусловлены ростом опухолевого узла в просвете бронха и возникают на ранних стадиях заболевания.

В отличие от центрального периферический рак легкого в течение длительного времени протекает скрыто. Первые симптомы появляются лишь после того, как опухоль начинает оказывать давление на соседние органы или прорастает в них. В большинстве случаев больные предъявляют жалобы на одышку и боли в грудной клетке. Среди общих симптомов выделяют утомляемость, слабость, субфебрильную лихорадку и др. Эти проявления являются следствием общего воздействия опухоли и ее метастазов на организм [15, 16]. Несмотря на выраженность проявлений, большинство пациентов обращаются за медицинской помощью тогда, когда хирургическое лечение невозможно. В этом случае применяют химиотерапию и лучевую терапию. Клинический случай Пациент Ф., 67 лет, пенсионер. Поступил в отделение химиотерапии с диагнозом: центральный рак левого легкого T4N2M1, IV стадия, метастазы в лимфоузлы средостения, кости.

Из анамнеза заболевания известно, что в апреле

2011 г. больной стал отмечать слабость мышц правой стопы, «шаркающую» походку, провисание стопы при ходьбе, потерю чувствительности по боковой поверхности правой голени. Был консультирован неврологом в поликлинике по месту жительства. Назначена симптоматическая терапия. Однако пациент не отметил положительного эффекта проводимой терапии. За медицинской помощью повторно обратился в ноябре 2011 г., когда к перечисленным жалобам присоединились приступообразный кашель со скудной мокротой розового цвета, одышка в покое, боли в левом плечевом суставе. При амбулаторном обследовании выявлены опухоль левого легкого и метастатическое поражение левой лопатки.

При осмотре в момент поступления отмечено изменение ногтей в виде «часовых стекол» (рис. 1). При перкуссии грудной клетки определялось притупление перкуторного звука в проекции верхней доли левого легкого. При аускультации прослушивались жесткое дыхание, ослабленное в проекции верхней доли левого легкого, множественные разнохарактерные сухие хрипы над всей поверхностью легких слева и справа.

Проведено инструментальное обследование:

1. Компьютерная томография органов грудной клетки: в верхней доле левого легкого выявлена опухоль 10×8×6 см с обширным распространением процесса на главный бронх, легочный ствол, легочную артерию (рис. 2), увеличение лимфоузлов средостения.

2. Бронхоскопия с забором биопсийного материала: обтурирующая опухоль верхнедолевого бронха слева. При гистологическом исследовании выявлен малодифференцированный плоскоклеточный рак легкого.

3. Магнитно-резонансная томография головного мозга: признаки дисциркуляторной энцефалопатии легкой степени.

4. Остеосцинтиграфия костей скелета: участки патологического накопления радиофармпрепарата в шейке левой лопатки, II и III ребрах слева.

5. Рентгенография костей плечевого пояса слева: остеолитическая метастатическая деструкция шейки левой лопатки, II и III ребер слева.

6. Магнитно-резонансная томография пояснично-крестцового отдела позвоночника: признаки межпозвонкового остеохондроза и деформирующего спондилеза поясничного и крестцового отделов позвоночника, протрузии диска L4–L5, грыжа диска L4–L5, сакрализация L5.

На основании проведенных в стационаре обследований опухоль верхней доли левого легкого признана неоперабельной.

Пациент был осмотрен неврологом. В клиническом статусе были выявлены ограничение объема движений в правом голеностопном суставе, слабость разгибателей (2 балла) и сгибателей (3 балла) правой стопы, симптом «конской стопы», снижение ахиллова рефлекса справа, нарушение суставно-мышечной чувствительности в пальцах правой стопы, потеря поверхностной чувствительности латеральной поверхности правой голени. При электронейромиографии наблюдалось выраженное замедление проведения импульса по правому малоберцовому нерву. На основании имеющихся данных обследования был выставлен диагноз: паранеопластическая хроническая сенсомоторная нейропатия правого малоберцового нерва. Однако подтвердить наличие специфических анти-CV2-антител не удалось в связи с отсутствием таких тест-систем в лаборатории клиники.

В ноябре 2011 г. начато проведение химиотерапии по схеме: карбоплатин АUC-5 в 1-й день, этопозид 120 мг/м2 в 1, 3 и 5-й дни внутривенно капельно каждые 3 нед. По поводу болевого синдрома в области левого плечевого сустава, обусловленного метастатическим поражением, проведен однократный курс симптоматической лучевой терапии на гамма-аппарате «РОКУС» суммарной очаговой дозой 8 Гр. Проводилась терапия бифосфонатами – зомета 4 мг внутривенно капельно 1 раз в 28 дней. По поводу паранеопластической хронической сенсомоторной нейропатии малоберцового нерва получал симптоматическую терапию препаратами группы В и тиоктовую кислоту. Однако эффект от проводимой симптоматической терапии был незначительный. У пациента сохранялись жалобы на слабость мышц правой стопы и обусловленное этим нарушение походки. Симптоматическая терапия после окончания курса была прекращена. Проведение химиотерапии продолжено по прежней схеме.

После проведения третьего курса химиотерапии в январе 2012 г. пациенту было выполнено контрольное обследование. Компьютерная томография органов грудной полости: выраженная положительная динамика в виде уменьшения образования в верхней доле левого легкого до 6 см, уменьшение лимфатических узлов средостения (рис. 3). На рентгенограмме костей плечевого пояса слева: очаг склероза шейки левой лопатки, метастатические очаги II и III ребер слева без отрицательной динамики. Признаков метастатического поражения других органов не выявлено. Пациент стал отмечать выраженное улучшение самочувствия: исчезли боли в левом плечевом суставе и появились свободные движения, уменьшилась одышка, кашель возникал только при физической нагрузке, восстановилась чувствительность латеральной поверхности правой голени и частично восстановились движения правой стопы. Объективно наблюдались усиление мышечной силы сгибателей и разгибателей правой стопы, частичное восстановление поверхностной чувствительности правой голени, возрос объем движений в голеностопном суставе. На электронейромиограмме проведение нервного импульса по правому малоберцовому нерву было приближено к нормальным значениям. Лечение основного заболевания было продолжено.

Таким образом, у пациента с установленным диагнозом рака легкого выявлено паранеопластическое поражение периферической нервной системы. Данный клинический пример подчеркивает, что опухоль, помимо прямого воздействия на орган-мишень, оказывает опосредованное влияние на другие органы и системы, не вовлеченные в опухолевый процесс. Это, в свою очередь, приводит к формированию паранеопластических повреждений. Установить взаимосвязь между опухолью и паранеопластической природой поражения органов бывает сложно, поэтому большинство проявлений трактуются как независимые самостоятельные заболевания.

Как видно из клинического примера, неврологические жалобы у представленного пациента появились задолго до постановки диагноза «рак легкого». К сожалению, это не вызвало онкологическую настороженность, что привело к выявлению запущенного опухолевого процесса. Исчезновение или редукция клинических проявлений заболевания периферической нервной системы наблюдались при стабилизации опухолевого процесса, достигнутого посредством химиотерапии, в то время как проводимая симптоматическая терапия, направленная на устранение клинических проявлений паранеоплазии, не дала положительного результата.

2. Чебнер Б., Линч Т. Руководство по онкологии. М.: МЕДпресс-информ, 2011.

3. Трошин В.Д., Алясова А.В. Паранеопластическая неврология.

Н. Новгород: Изд-во Нижегородской государственной медицинской академии, 2010.

4. Чиссов В.И., Давыдов М.И. Онкология. Национальное руководство.

М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.

5. Potter CG et al. Neurologic paraneoplastic syndromes producting weakness or sensory loss. Jacksonville medicine 2000.

6. Deppu George Mathew. Review of paraneoplastic syndromes associated with oropharyngeal squamous cell. carcinoma. J Oral Maxillofac Pathol 2010; 41–7.

7. Ferlito A. Paraneoplastic syndromes in patients with primary head and neck cancer. Eur Arch Otorhinolaryngol 2007; 264: 211–22.

8. Пономарева Е.Н. Паранеопластические неврологические синдромы: обзор. Медицинские новости. 2000; 4: 32–5.

9. Wiley J. Onconeural antibodies in patient with neurological symptoms: drtection and clinical significance. Acta Neurol Scand (Suppl.) 2011; 191: 83–8.

10. Brown RH. Paraneoplastic neurologic syndromes. Harrisons textbook of internal medicine. 14thed. International Edition McGraw-Hill Heath Professions division 1998; р. 623–5.

11. Gulya AJ. Neurologic paraneoplastic syndromes with neurologic manifestation. Laryngoscope 1993; 103: 754–61.

12. Storstein A. Neuropathy and malignancy: a retrospective survey. J Neurol 2001; 248 (4): 322–7.

13. Graus F et al. Recommended diagnostic criteria for paraneoplastic neurological syndromes. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2004; 75: 1135–40.

14. Яхно Н.Н. Болезни нервной системы. Руководство для врачей.

В 2 т. М.: Медицина, 2001.

15. Трахтенберг А.Х., Чиссов В.И. Клиническая онкопульмонология. М.: ГЭОТАР-Мед., 2000.

16. Weitberg AB. Cancer of the lung (from molecules biology to treatment guidelines). Humana Press, 2002.

www.con-med.ru

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *