Вальденстрема синдром

Макроглобулинемия Вальденстрема

. или: Макроглобулинемический ретикулез

Макроглобулинемия Вальденстрема — это опухоль костного мозга, состоящая из лимфоцитов (особый вариант лейкоцитов – белых клеток крови) или лимфоцитов и плазмоцитов (созревшие лимфоциты, способные вырабатывать иммуноглобулины М – особые белки, участвующие в защитных реакциях организма). Опухолевые клетки производят большое количество одинакового иммуноглобулина. В начале болезни процесс мало отличается от хронического лимфолейкоза (опухоль из зрелых лимфоцитов). Принципиальное отличие – повышенная продукция (производство) белка при макроглобулинемии Вальденстрема. Этот белок повышает вязкость крови, способствует возникновению тромбозов (закрытие просвета кровеносных сосудов) и кровотечений.

Симптомы макроглобулинемии Вальденстрема

  • Общие симптомы:
    • слабость;
    • повышенное потоотделение;
    • утомляемость;
    • боли в суставах;
    • умеренное повышение температуры тела (37,0-37,5?С);
    • снижение массы тела.
    • Гиперпластический синдром (увеличение органов, в которых развиваются опухолевые клетки), который встречается у половины больных:
      • увеличение лимфоузлов;
      • тяжесть в правом подреберье – возникает за счет увеличения печени;
      • тяжесть в левом подреберье за счет увеличения селезенки.
      • Геморрагический синдром (наличие кровоизлияний и кровотечений). Нередко является первым по времени и ведущим проявлением заболевания. Связан с нарушениями склеивания тромбоцитов (кровяных пластинок, обеспечивающих начальный этап свертывания крови) в условиях высокого содержания белка в крови.
      • Синдром повышенной вязкости (связан с повышением вязкости и снижением текучести крови при повышении уровня белка). Встречается у двух третей пациентов. Симптомы:
        • вялость;
        • заторможенность (вплоть до утраты сознания);
        • перемежающаяся глухота (периодическая потеря слуха с последующим самостоятельным восстановлением);
        • ограничения подвижности рук и ног.
        • Параамилоидоз. Отложение продуцируемого опухолью белка в различных органах приводит к нарушению их функций:
          • сердцебиение, перебои в работе сердца;
          • нарушение подвижности языка и увеличение его размера;
          • снижение подвижности суставов;
          • боли и неприятные ощущения в различных частях тела (связаны с повреждением нервов).
          • В некоторых случаях заболевание протекает бессимптомно.

          • Единой теории, объясняющей возникновение опухолей крови, не существует.
          • Наиболее признанной в настоящее время является вирусно-генетическая теория.
            • Согласно ей, особые вирусы (известно 15 видов таких вирусов) внедряются в организм человека и при воздействии предрасполагающих факторов, вызывающих срыв иммунитета (защитных сил организма), проникают внутрь незрелых клеток костного мозга и вызывают их частое деление.
            • Роль наследственности в возникновении опухолей крови не вызывает сомнений, так как эти заболевания чаще встречаются в некоторых семьях, а также у людей с нарушениями структуры хромосом (носителей наследственной информации).
            • Физические: ионизирующая радиация, рентгеновское облучение (например, при нарушении техники безопасности на атомных электростанциях или при лечении рентгеновским облучением опухолей кожи).
            • Химические:
              • производственные – лаки, краски и др. (попадающие в организм при вдыхании, проникновении через кожу или поступающие с пищей и водой);
              • лекарственные – длительное применение солей золота (при лечении некоторых заболеваний суставов), некоторых антибиотиков и др.
              • Биологические:
                • вирусы;
                • кишечные инфекции;
                • туберкулез (инфекционное заболевание человека и животных, вызываемое особым видом микроорганизмов – микобактериями, – поражающее преимущественно легкие, кости и почки);
                • хирургические вмешательства;
                • стрессы.
                • Врач гематолог поможет при лечении заболевания

                • Анализ анамнеза заболевания и жалоб (когда (как давно) появились общая слабость, усиленное потоотделение, повышение температуры, онемение рук и ног, тяжесть в левом и правом подреберье, кровотечения и др., с чем пациент связывает возникновение этих симптомов).
                • Анализ анамнеза жизни. Есть ли у пациента какие-либо хронические заболевания, отмечаются ли наследственные заболевания, имеет ли пациент вредные привычки, принимал ли длительно какие-нибудь препараты, выявлялись ли у него опухоли, контактировал ли он с токсическими (отравляющими) веществами.
                • Физикальный осмотр. Определяется цвет кожных покровов (возможна бледность, появление кровоизлияний). При пальпации (прощупывании) возможно выявление увеличения лимфоузлов. При перкуссии (простукивании) выявляется увеличение печени и селезенки. Пульс может быть учащенным, артериальное давление — сниженным.
                • Анализ крови. Может определяться снижение количества эритроцитов (красных клеток крови, норма 4,0-5,5х10 9 г/л), уменьшение уровня гемоглобина (особого вещества внутри эритроцитов, переносящего кислород, норма 130-160 г/л). Цветной показатель (отношение уровня гемоглобина, умноженного на 3, к первым трем цифрам количества эритроцитов) обычно остается нормальным: в норме этот показатель 0,86-1,05. Количество лейкоцитов (белых клеток крови, норма 4-9х10 9 г/л) может быть нормальным или сниженным. Количество тромбоцитов (кровяных пластинок, склеивание которых обеспечивает свертывание крови) становится сниженным, реже остается нормальным (норма 150-400х10 9 г/л). Скорость оседания эритроцитов (СОЭ, неспецифический лабораторный показатель, отражающий соотношение разновидностей белков крови) значительно повышается с самого начала заболевания.
                • Анализ мочи. В моче могут появляться микроорганизмы и большое количество лейкоцитов при развитии инфекции почек и мочевыводящих путей. Появление белка в моче нехарактерно для макроглобулинемии Вальденстрема. Причина этого — большие размеры белка, производимого опухолевыми клетками, не позволяющие ему проникать в мочу.
                • Биохимический анализ крови. Определяется уровень холестерина (жироподобное вещество), глюкозы (простого углевода) крови, креатинина (продукт распада белка, показатель работы почек), мочевой кислоты (продукт распада веществ из ядра клетки), электролитов (калий, натрий, кальций). Наиболее характерно повышение уровня кальция и креатинина крови.
                • Определение общего количества белка и его состава при исследовании крови методом электрофореза (разделения белков на составляющие при движении под воздействием электрического тока) выявляет повышение количества белка в крови и значительное преобладание одной из его разновидностей, производимой опухолевыми клетками.
                • Исследование костного мозга, полученного при помощи пункции (прокалывания с извлечением внутреннего содержимого) кости, чаще всего грудины (центральной кости передней поверхности грудной клетки, к которой крепятся ребра), позволяет оценить кроветворение и выявить характер опухоли крови.
                • Трепанобиопсия (исследование костного мозга в его соотношении с окружающими тканями) выполняется при взятии на исследование столбика костного мозга с костью и надкостницей, обычно из крыла подвздошной кости (область таза человека, расположенная наиболее близко к коже) с помощью специального приборы – трепана. Наиболее точно характеризует состояние костного мозга. При макроглобулинемии Вальденстрема демонстрирует наличие большого количества одинаковых зрелых лимфоцитов (варианта лейкоцитов – белых клеток крови), а также угнетение нормального кроветворения.
                • Ультразвуковое исследование (УЗИ) внутренних органов оценивает размеры печени и селезенки, их структуру на предмет поражения опухолевыми клетками и наличия кровоизлияний.
                • Рентгенография всех костей скелета позволяет оценить расположение опухолей.
                • Спиральная компьютерная томография (СКТ) – метод, основанный на проведении серии рентгеновских снимков на разной глубине – позволяет получить точное изображение исследуемых органов и оценить распространенность опухолевого процесса.
                • Магнитно-резонансная томография (МРТ) – метод, основанный на выстраивании цепочек воды при воздействии на тело человека сильных магнитов – позволяет получить точное изображение исследуемых органов и оценить распространенность опухолевого процесса.
                • Электрокардиография (ЭКГ). Определяется увеличение частоты сердечных сокращений, нарушение питания мышцы сердца, реже – нарушения ритма сердца.
                • Биопсия (взятие небольшого кусочка для исследования) кожи, слизистой полости рта, прямой кишки, мышц выявляет отложение в них М-компонента (особого белка, вырабатываемого опухолевыми клетками).
                • Возможна также консультация терапевта.
                • Все методы исследования, связанные с введением в организм пациента контраста (особого вещества, делающего ткани пациента видимыми при рентгенологическом исследовании) категорически запрещены, так как йод, входящий в состав контраста, образует нерастворимый комплекс с М-компонентом. Этот комплекс необратимо повреждает почки.

                • повышенное содержание в костном мозге лимфоцитов (особого варианта лейкоцитов – белых клеток крови) и плазматических клеток (зрелых лимфоцитов, способных вырабатывать иммуноглобулины – особый вид белков, участвующих в защитных реакциях организма);
                • повышенное содержание в крови иммуноглобулина М (особый вид белков, участвующих в защитных реакциях организма).
                • Лечение макроглобулинемии Вальденстрема

                • Трансплантация (пересадка) костного мозга. Единственный метод, позволяющий добиться полного излечения. Применяется при макроглобулинемии Вальденстрема довольно редко, так как выполнение трансплантации костного мозга пациентам пожилого возраста сопровождается высоким риском осложнений. Разрабатываются новые методики трансплантации, снижающие риск возникновения осложнений.
                • Химиотерапия (применение лекарственных препаратов, губительно действующих на опухолевые клетки). Основной принцип химиотерапии – быстрое освобождение организма от опухолевых клеток с помощью комбинации цитостатических (то есть противоопухолевых) препаратов в достаточных дозах и за определенный отрезок времени. Выбор схемы химиотерапии осуществляется индивидуально.
                • Экстракорпоральные методы лечения (то есть методы очистки крови за пределами организма при помощи специальных приборов) – повторные процедуры плазмафереза, гемосорбции, гемодиализ – способствуют удалению из организма избытка белка, снижают риск возникновения кровотечений, препятствуют развитию парапротеинемической комы (утрата сознания с отсутствием реакции на внешние раздражители при закрытии просвета сосудов мозга белком).
                • Переливание эритроцитарной массы (эритроцитов, выделенных из донорской крови). Выполняется при развитии анемии (снижения уровня гемоглобина – особого вещества эритроцитов – красных клеток крови – переносящего кислород) за счет подавления опухолью в костном мозге нормального образования эритроцитов. Проводится по жизненным показаниям (то есть при наличии угрозы жизни пациенту). Угрозой жизни пациенту с анемией являются два состояния:
                  • анемическая кома (утрата сознания с отсутствием реакции на внешние раздражители вследствие недостаточного поступления кислорода к головному мозгу в результате значительного или быстро развившегося снижения количества эритроцитов);
                  • тяжелая степень анемии (уровень гемоглобина крови ниже 70 г/л, то есть 70 граммов гемоглобина на 1 литр крови).
                  • Лечебная физкультура и максимально возможная индивидуальная физическая нагрузка.

                  Осложнения и последствия

                • Инфекционные осложнения (инфекции органов дыхания, почек и др.).
                • Анемия (снижение уровня гемоглобина – особого вещества эритроцитов – красных клеток крови – переносящего кислород).
                • Повышенная кровоточивость.
                • Парапротеинемическая кома (утрата сознания и реакции на внешние раздражители) за счет закрытия просвета сосудов головного мозга белком.
                • Длительность жизни при макроглобулинемии Вальденстрема при использовании современного лечения составляет в среднем 5-7 лет с момента установки диагноза.

                  lookmedbook.ru

                  Болезнь Вальденстрема

                  Опухолевый процесс в костном мозге – это болезнь Вальденстрема. Опухоль может состоять из белых кровяных клеток (называемых лейкоцитами) или плазмоцитов (созревшие лимфоциты, вырабатывающие иммуноглобулины М) с обычными лимфоцитами. Клетки опухоли продуцируют одинаковые иммуноглобулины.

                  Болезнь схожа с хроническим лимфолейкозом, который состоит из зрелых лимфоцитов, но макроглобулинемия Вальденстрема отличается тем, что при таком состоянии вырабатывается много белка. Белок делает кровь вязкой, что приводит к формированию сгустков (тромбов), в дальнейшем состояние чревато тромбозом – патологией, при которой просвет сосуда закупоривается. Другое возможное осложнение — кровотечение, что не менее опасно.

                  Причины развития патологии

                  Основную причину, из-за которой начинает развиваться макроглобулинемия Вальденстрема, врачи пока не могут выделить. Есть только теоретические предположения, и основное из них – вирусно-генетическая природа заболевания. Согласно этой теории, особый вид вирусов внедряется в человеческий организм и при снижении иммунитета проникает в клетки костного мозга, провоцируя их учащенное деление. Единственное, в чем врачи не сомневаются, это генетическая предрасположенность к патологии — болезнь Вальденстрема встречается в определенных семьях и у людей с поврежденной структурой хромосом.

                  Существует ряд факторов, из-за которых болезнь может развиваться у людей, предрасположенных к ней:

                • физические – болезнь вызывается рентгеновскими лучами (вследствие нарушения обозначенных на объекте правил безопасности на АЭС и при облучении раковых опухолей), ионизирующая радиация;
                • химические – вещества, которые могут попадать в организм сквозь кожу, с воздухом, с продуктами питания у тех, кто работает на лакокрасочном и другом вредном производстве. К химическим факторам относят и прием лекарственных средств некоторых видов – определенных антибактериальных препаратов, солей золота и пр.;
                • биологические – кишечные инфекции, вирусы, хирургические операции, туберкулез, длительное воздействие на человека стрессовых ситуаций.
                • Чем раньше будет выявлена макроглобулинемия Вальденстрема и любая другая патология, тем больше вероятность вылечиться, минимизировать риск осложненного течения. При первых симптомах нужно обращаться к терапевту или сразу к гематологу, который занимается такого рода патологиями.

                  Клиническая картина макроглобулинемии Вальденстрема

                  Обширное количество признаков патологии врачи объединяют в несколько синдромов, что упрощает описание клинической картины. Итак, макроглобулинемия Вальденстрема симптомы носит следующего характера:

                  1. общие:
                  2. чрезмерное потоотделение;
                  3. слабое состояние;
                  4. повышенная утомляемость;
                  5. похудение;
                  6. боль в суставах;
                  7. субфебрильная температура;
                    1. гиперпластический синдром:
                  8. увеличение размеров лимфоузлов;
                  9. увеличение селезенки вызывающее тяжесть под ребрами слева;
                  10. увеличение размеров печени, вызывающее тяжесть под ребрами справа;
                  11. геморрагический синдром:
                  12. кровоизлияния и кровотечения. Может быть главным и порой единственным признаком макроглобулинемии. Это состояние связано с плохим склеиванием тромбоцитов на фоне повышения белка в крови;
                  13. синдром высокой вязкости:
                  14. заторможенность вплоть до обморока;
                  15. вялое состояние;
                  16. ограниченная подвижность конечностей;
                  17. параамилоидоз:
                  18. язык увеличивается и теряет подвижность;
                  19. тахикардия, сбой в работе сердечной мышцы;
                  20. суставы менее подвижны;
                  21. в разных участках тела возникают боли, провоцируемые поврежденными нервами.
                  22. Для уточнения такого диагноза понадобится пройти не одно обследование. Для начала гематолог узнает, как давно начали проявляться симптомы, о которых шла речь выше, есть ли еще какие-нибудь проявления. Попутно врач интересуется мнением пациента о том, с чем связаны все эти симптомы.

                    После выслушивания жалоб врач собирает анамнез – уточняет наличие хронических и наследственных недугов, вредных привычек, а также выясняет, какие лекарства принимает пациент, был ли контакт с токсичными веществами. Закончив опрос, врач приступает к физикальному осмотру — оценивает цвет кожи: обычно видна ее бледность или наличие кровоизлияний. Пальпация позволяет определить увеличенные лимфоузлы. Простукиванием можно обнаружить увеличенные размеры печени и селезенки. Артериальное давление, как правило, пониженное, а пульс – частый.

                    Обязательно сдается общий анализ крови. В нем может быть выявлено сниженное число эритроцитов и понижение гемоглобина. Число лейкоцитов либо в норме, либо чуть ниже. Что касается тромбоцитов, обычно их число также не достигает нормы, а вот СОЭ заметно повышается.

                    Помимо общего, понадобится и биохимический анализ. В этом случае лаборанты устанавливают уровень холестерина в крови, сахара, креатинина, мочевины, электролитов. При описываемой патологии обычно повышен уровень креатинина и кальция.

                    Другой обязательный тест – анализ мочи. В исследуемом материале может обнаружиться много лейкоцитов и микроорганизмов, если в мочевыделительной системе или почках есть инфекция. Макроглобулинемия Вальденстрема не сопровождается наличием белка в моче, т.к. продуцируемый белок относительно крупный, и он просто не может проникнуть в урину.

                    Тест на количество общего белка и его конкретный состав проводится с помощью электрофореза. Суть метода сводится к разделению белка на компоненты под воздействием тока. По результатам анализа можно выявить повышение числа белка в крови, точнее – одна его разновидность будет существенно преобладать. Как правило, такая разновидность белка характерна при опухолевых процессах.

                    Пункция костного мозга проводится для оценки работы системы кроветворения, определения индивидуального характера опухоли. С технической стороны выполнение процедуры сводится к прокалыванию кости и последующему извлечению содержимого. Обычно пункцию берут из грудины – кости из передней части грудной клетки, к которой прикреплены ребра.

                    УЗИ – информативный и безболезненный вариант аппаратного обследования, благодаря ему врач видит значимые в данном случае детали – важно проверить состояние печени, селезенки и пр. Также во время ультразвукового исследования удается оценить структуру органов на предмет опухолевого процесса, возможных кровоизлияний.

                    Трепанобиопсия представляет собой использование специального прибора, которым берут на анализ часть костного мозга с костью и надкостницей. Обычно для анализа берут фрагмент из области таза. Эта диагностическая процедура точно оценивает костный мозг, вернее, его состояние. К примеру, макроглобулинемия Вальденстрема проявляется большим числом схожих зрелых лимфоцитов, угнетением кроветворения.

                    Рентген скелета дает понятие о локализации опухолей. Более точную информацию можно получить с помощью СКТ – спиральной компьютерной томографии, когда проводят ряд снимков с помощью рентгена и потом объединяют данные в объемное изображение. Самым точным вариантом исследования будет МРТ – безопасная процедура, при которой врач получает максимально точное изображение органов, структур.

                    ЭКГ необходимо провести, чтобы определить частоту сердечного ритма, выявить сбой в питании сердца.

                    Биопсию проводят, чтобы выявить отложение белка, который продуцируется клетками опухоли. Для биопсии берут фрагмент биоматериала пациента. Это может быть кожный покров, мышца, слизистая из полости рта, фрагмент прямой кишки и пр.

                    Перечисленные методы диагностического исследования могут назначаться в разной комбинации в зависимости от картины болезни, возраста и состояния больного. При диагностике макроглобулинемии нельзя проводить исследование с использованием контрастного вещества, поскольку наличие йода в нем способно объединиться с опухолевым иммуноглобулином в нерастворимое соединение, что повредит почки.

                    На основании ряда диагностических мероприятий у врача будет достаточно информации, чтобы дифференцировать болезнь Вальденстрема и подобрать соответствующее лечение. В основном, заподозрить болезнь можно уже по двум главным факторам:

                  23. Наличие большого числа лимфоцитов в пробе костного мозга. Это вполне могут быть, как белые клетки, так и плазматические клетки, способные продуцировать иммуноглобулины – белки, участвующие в работе иммунитета.
                  24. Наличие в анализе крови иммуноглобулина М – особого вида белка, который участвует в защите организма от враждебных микроорганизмов.
                  25. telemedicina.one

                    Что такое макроглобулинемия Вальденстрема и симптомы болезни

                    Болезнь Вальденстрема — это злокачественная патология органов кроветворения, которая сопровождается опухолевой пролиферацией клеток лимфоидного происхождения, повышением вязкости крови, цитопенией и в некоторых случаях геморраргическим синдромом, видоизменением лимфатических узлов (увеличиваются, затвердевают и воспаляются), ухудшением зрения и гиперсекрецией моноклонального IgM.

                    Макроглобулинемия Вальденстрема является довольно редкой болезнью. Первооткрывателем данного недуга является шведский врач Дж. Г. Вальденстрем. Чаще поражает мужчин в возрастном промежутке от 40 до 90 лет. Признаки заболевания проявляются медленными темпами, поэтому симптомы имеют не ярко выраженный характер.

                    Данная патология встречается в 10 раз реже, чем миеломная болезнь.

                    Причины возникновения

                    Отмечаются следующие факторы, способствующие возникновению патологии:

                  26. Развитие макроглобулинемии Вальдестрема возможно после нейропатии.
                  27. Заболевание может спровоцировать вирусная инфекция, в результате которой образуются антитела, перекрестно реагирующие с компонентами здоровых тканей.
                  28. Немаловажную роль играет генетическая (наследственная) предрасположенность, потому что заболевания крови обычно развиваются в семьях, имеющих структурно-хромосомные нарушения.
                  29. Предпосылкой к началу заболевания могут служить рентгеновское и радиационное облучения.
                  30. Химическое воздействие на организм, т. е. употребление лекарств, включающих в свой состав соли золота, или вредное воздействие веществ лакокрасочной продукции и эфиров.
                  31. Причины развития этого заболевания имеют различный и спорный характер.

                    Хотя на данный момент существует теория вирусно-генетического происхождения макроглобулинемии, она утверждает, что для развития заболевания достаточно наличия особых факторов для проникновения в организм вирусов, которые пробивают иммунную защиту.

                    Патогенез заболевания проявляется размножением клеток, имеющих злокачественный характер, которые провоцируют выработку иммуноглобулиновых элементов.

                    Образовавшиеся клетки внедряются во внутренние органы — селезенку, костный мозг и печень, — где начинают усиленно размножаться и вырабатывать патогенетический макроглобулин.

                    Распространенные симптомы

                    Ярко выраженные симптомы проявляются не сразу. Им предшествуют такие признаки, как упадок сил, недомогание, медленная потеря веса, повышение СОЭ.

                    Есть при макроглобулинемии Вальденстрема симптомы, говорящие о наличии заболевания:

                  32. Пациенты жалуются на признаки субфебрильной лихорадки.
                  33. Ухудшение слуха, которое имеет свойство самостоятельно восстанавливаться.
                  34. Вялость и заторможенность, вплоть до потери сознания.
                  35. Происходят белковые нарушения в организме. При лабораторном обследовании обнаруживается увеличение скорости оседания эритроцитов.
                  36. Возникают болевые ощущения, затрудняется сердечная деятельность.
                  37. Нарушается двигательная способность.
                  38. Затем начинают проявляться гепа- и спленомегалия, увеличение лимфатических узлов.
                  39. Болезнь поражает легкие, почки, центральную нервную систему, кишечник.
                  40. Развивается остеопороз, но он также является возрастным состоянием.
                  41. Среди пациентов возрастают случаи инфекционных поражений в связи с иммунодефицитным синдромом. Вследствие повышения вязкости крови и концентрации макроглобулина начинает проявляться церебропатия, ретинопатия, кровоточивость из десен, носа и кишечника.

                    В процессе развития болезни возникает анемия, нейтропения и панциотопения. У половины пациентов развивается тромбоцитопения. 90% заболевших поражает лимфоцитоз костного мозга.

                    Костный мозг и лимфатические узлы приобретают диффузную или узловатую пролиферацию лимфоидных и присутствие белковых клеток, РАS-положительных флоккуляторов в цитоплазме и межклеточных пространствах. Стромы и стенки сосудов пропитываются белковыми массами.

                    Для первоначального выявления заболевания необходимо сделать анализ общей картины крови. Если в последней присутствуют слипшиеся эритроциты, показано увеличение СОЭ и лимфоцитов, недозрелых лейкоцитов, то все эти факторы говорят о наличии болезни.

                    Диагноз макроглобулинемия Вальденстрема определяется на основании аномалий сывороточных протеинов и типичных преобразований в крови и костном мозге.

                    Дополнительным обследованием, которое подтверждает диагноз, является иммуноэлектрофорез. Он определяет повышенное содержание М-иммуноглобулинов в крови.

                    Обязательно требуется провести исследования МРТ, ЭКГ, УЗИ, СКТ и рентгенологическую диагностику.

                    Макроглобулинемия Вальденстрема по своему происхождению может иметь как злокачественный, так и доброкачественный характер. Может развиваться индивидуально и в совокупности с лимфомами, имеющими злокачественное проявление, неопластическими, инфекционными и воспалительными процессами.

                    Если болезнь протекает без увеличения лимфатических узлов, селезенки и печени или нет характерного изменения костного мозга, а также количество макроглибулина в крови на протяжении долгого времени не увеличивается, то диагноз устанавливается как доброкачественная моноклональная гаммапатия.

                    Но так как макроглобулинемия Вальденстрема сопровождается опухолями и воспалительными заболеваниями, то обязательно следует провести тщательную диагностику для установления полного и правильного диагноза.

                    Для устранения макроглобуленемии необходимы:

                  42. Химиотерапевтическое лечение.
                  43. Костномозговая трансплантация — данная методика способна привести к полному избавлению от заболевания.
                  44. Переливание эритроцитов — при ярко выраженной анемии.
                  45. Экстракорпоральная терапия — плазмоферез, гемодиализ, гемосорбция.
                  46. Если диагноз поставлен на ранних сроках развития болезни и при отсутствии симптомов ухудшения состояния пациента, тогда назначается лишь диспансерное наблюдение у врача-гематолога.

                    Присутствие таких симптомов, как увеличение лимфоузлов, повышение вязкости крови, говорит о назначении циостатической терапии, которая включает в себя применение препаратов Хлорбутин, Мельфалан и Циклофосфан. У основного количества пациентов такое лечение ведет к положительной динамике.

                    При опухолевом разрастании лимфоидной ткани и органов назначается полихимио- и лучевая терапия.

                    Симптомы кровоточивости устраняют при помощи циостатической терапии с применением глюкокортикоидов.

                    Незаменимую роль в процессе лечения, для избавления от вязкости крови и криоглобуленемии играет применение интенсивного плазмафереза. Процедуру проводят 3 раза в неделю. Геморраргию лечат трансфузией эритроцитной массы.

                    В случае проявления симптомов инфекционного заболевания назначается противовоспалительное лечение и проводится иммунокоррекция.

                    При своевременной и правильно назначенной терапии срок продолжительности жизни пациентов составляет около 7-8 лет.

                    krov.expert

                    Болезнь Вальденстрема (макроглобулинемический ретикулез/ ретикулолимфоматоз, макроглобулинемия Вальденстрема) – злокачественное новообразование в костном мозгу, состоящее из лимфоцитов и плазмоцитов. Это системное заболевание кроветворящей системы человека проявляется неопластической пролиферацией компонентов иммунной клеточной системы с преимущественной локацией в костном мозгу, частичной – в селезенке, лимфатических узлах, других тканях и органах. Болезнь Вальденстрема проявляется также усиленной продукцией на клеточном уровне макроглобулина IgM.

                    Начальные этапы заболевание по симптоматике схожи с хроническим лимфолейкозом (злокачественным новообразованием, состоящим из зрелых лимфоцитов). Отличить БВ от ХЛ можно по гиперпродукции белка класса IgM. Повышенное содержание макроглобулина в крови увеличивает его вязкость, что провоцирует тромбозы кровеносных сосудов и развитие местных инфарктов.

                    Болезнь Вальденстрема относится к редко проявляющимся патологиям, при этом количество заболеваний мужчин вдвое превышает показатель заболеваемости у женщин (годовая статистика –0,34 случая против 0,17 соответственно на 100 тысяч населения). Среди всего спектра заболеваний гематологической направленности на макроглобулинемию Вальденстрема приходится не более 2% случаев. В частности, количество множественная миелома встречается примерно в 10 раз чаще, чем БВ.

                    Внимание! Среди пожилых людей болезнь встречается чаще, средний возраст заболеваемости болезнью Вальденстрема – 65 лет, при этом наблюдается тенденция уменьшения возрастного порога.

                    Болезнь Вальденстрема. Описание

                    Из-за редкости заболевания его этиология на данный момент не выяснена. Не накоплено статистически достоверных данных о влиянии каких-либо внешних или связанных с профессиональной деятельностью факторов, приводящих к возникновению болезни Вальденстрема.

                    В то же время примерно у каждого пятого пациента соответствующий диагноз (или иные лимфопролиферативные патологии) отмечался у ближайших родственников, что говорит о большой роли наследственных факторов.

                    Считается, что главным фактором риска, который может привести к развитию БВ, является патология, проявляющаяся повышенной секрецией иммуноглобулина IgM.

                    На заметку! Существует мнение, что не меньшую значимость в развитии заболевания имеет вирусная составляющая.

                    Проявление гипервискозного синдрома на глазном дне при болезни Вальденстрема

                    Упоминается порядка 15 видов особых вирусов, которые при попадании в организм человека и при наличии определенных предрасполагающих факторов становятся причиной возникновения сбоя в иммунной системе, приводящих к резкому увеличению продуцирования белка IgM в зрелых лимфоцитах костного мозга.

                    Согласно некоторым статистически не до конца достоверным (доказанным) сведениям, возникновению болезни Вальденстрема может предшествовать воздействие следующих факторов:

                    Клиническая картина БВ проявляется рядом синдромов, которые зачастую к собственно макроглобулинемии не относятся. В некоторых случаях на первоначальных стадиях патология развивается вообще бессимптомно, поэтому распознание болезни без соответствующих клинических анализов – задача непростая.

                    У кого встречается макроглобулинемия Вальденстрема

                    Общие симптомы болезни Вальденстрема:

                    • слабость, жалобы на неважное самочувствие при отсутствии видимых причин для этого, желание отдыхать все больше времени, отсутствие положительных ощущений после длительного сна;
                    • потеря веса, хотя это проявление сильно растянуто во времени: больной, не страдая отсутствием аппетита, постоянно худеет;
                    • увеличения лимфоузлов также может указывать на проблемы с кроветворной системой – при их появлении и затвердении узлов следует обязательно обследоваться у специалиста;
                    • одно из проявлений БВ – ухудшение зрения, что само по себе для пожилых людей считается распространенным явлением;
                    • регулярные кожные кровоизлияния, а также кровотечения слизистых – характерный признак патологии. Геморрагический синдром чаще всего проявляется кровотечениями из десен, носа, кишечника (в последнем случае будут присутствовать резкие боли в области живота, каловые массы приобретают темный, почти черный оттенок). Причина плохой свертываемости крови – нарушения процессов склеивания тромбоцитов при наличии высоких концентраций белка IgM в крови. Часто именно этот симптом бывает основным проявлением возникновения заболевания;

                    Формы заболевания макроглобулинемии Вальденстрема

                    Клиника макроглобулинемии Вальденстрема

                    Болезнь Вальденстрема прогрессирует достаточно медленно, среднее время выживаемости, по имеющимся сведениям, составляет порядка 5-8 лет. При этом индивидуальный разброс продолжительности жизни больных достаточно большой и зависит от возраста пациента, наличие в анамнезе тромбоцитопении/анемии (на момент проведения клинических анализов).

                    Оценка риска для больных БВ осуществляется с использованием прогностической шкалы, разработанной на основе клинической практики в 2009 году. Согласно ей, существует 3 группы риска с пятилетним уровнем выживаемости больных макроглобулинемией Вальденстрема:

                    1. Низкого риска (>85%).
                    2. Среднего риска (35-85%).
                    3. Высокого риска (<35%).
                    4. Описание макроглобулинемии Вальденстрема

                      Поскольку макроглобулинемия Вальденстрема отмечается преимущественно у пожилых людей, для них прогноз более неблагоприятен. Многие возрастные пациенты умирают не непосредственно от БВ, а от сопутствующих болезней:

                      • сердечной недостаточности;
                      • осложнений после перенесенных инфекций;
                      • желудочно-кишечных кровотечений;
                      • прогрессирования лимфопролиферативных заболеваний;
                      • почечной недостаточности;
                      • дисфункции или нарушений мозгового кровообращения.
                      • Комплекс мероприятий по диагностированию болезни Вальденстрема включает:

                        • анализ анамнеза (насколько давно отмечается общая слабость, перманентное увеличение температуры, повышенное потоотделение, онемение конечностей, ощущение тяжести в области подреберья, наличие кровотечений);

                        Лабораторная диагностика макроглобулинемии Вальденстрема

                        Электрофореграмма сывороточных белков

                        Протеинограмма сыворотки при болезни Вальденстрема

                        На заметку! Проведение ангиографических исследований, основанных на введении в кровоток контрастного вещества, категорически запрещены, поскольку основным компонентом КВ является йод, который при наличии БВ сообразует с иммуноглобулином IgM нерастворимый комплекс, необратимо повреждающий почки.

                        Несмотря на наличие четкой корреляции между продолжительностью жизни и началом терапевтического лечения, при постановке предварительного диагноза и отсутствии анемии и высокой концентрации иммуноглобулина IgM врачи предпочитают использовать выжидательную стратегию, наблюдая за состоянием пациента. Решение о начале лечения принимается при констатации прогрессирования опухоли и появлении характерных симптомов, свидетельствующих о нарастании продуцирования IgM и появлении признаков опухолевой интоксикации организма.

                        Возникновение болезни Вальденстрема

                        Трансплантация костного мозга считается кардинальным лечебным методом, способным полностью избавиться от опухоли. Однако используется пересадка костного мозга достаточно редко, причем не из-за высокой стоимости операции или проблем с поиском донора – на сегодня показатель смертности при проведении трансплантации слишком высок, особенно в отношении пожилых людей. В последнее время активно разрабатываются и внедряются новые методы трансплантации КМ, которые должны существенно снизить риск возникновения осложнений, приводящих к неблагоприятному исходу.

                        Самым распространенным методом лечения БВ является химиотерапия (использование медпрепаратов, которые избирательно воздействуют на опухолевые клетки, способствуя их гибели или ограничивая их бесконтрольное деление). Химиотерапия при лечении БВ заключается в использовании алкилирующих цитостатических препаратов, наилучшие результаты отмечаются при лечении хлорамбуцилом, мелфаланом и циклофосфамидом. Правильно подобранная дозировка позволяет добиться регрессии у 50% пациентов, однако полная ремиссия наблюдается достаточно редко (эти же препараты используются при лечении лимфолейкоза). Если течение БВ осложняется криоглобулинемией/гемолизом аутоиммунного происхождения, в качестве дополнительного препарата назначается преднизолон. Недостатком химиотерапии (длительного приема алкилирующих медпрепаратов) является высокий риск острого лейкоза, поэтому её применяют преимущественно при лечении пожилых больных.

                        Лечение болезни Вальденстрема

                        На заметку! Хороший эффект демонстрирует совмещение химиотерапии с приемом ритуксимаба, который подавляет экспрессию антигена CD20, продуцируемого опухолевым субстратом.

                        Использование экстракорпоральных способов лечения болезни Вальденстрема (очистка крови пациента с использованием специализированного оборудования вне пределов организма больного) позволяют снизить концентрацию иммуноглобулина IgM, уменьшить риск появления кровотечений, предотвратить возникновение парапротеинемической комы, характеризующейся полной утратой сознания в результате окклюзии сосудов мозга белковыми образованиями. К таким процедурам относят гемодиализ, гемосорбцию, плазмаферез.

                        Метод переливания донорской эритроцитарной массы показан при выраженном развитии анемии, возникающей по причине подавления опухолевыми клетками продуцирования эритроцитов.

                        Примерная формулировка диагноза болезни Вальденстрема

                        Назначается исключительно при наличии непосредственной угрозы жизни больному:

                        • выраженной анемии (концентрация гемоглобина <72 г/л);
                        • анемическая кома (кислородное голодание мозга с полной утратой сознания, возникающее вследствие существенного снижения количества транспортирующих кислород эритроцитов).
                        • На заметку! Терапия антибиотиками назначается при наличии сопутствующих заболеваний бактериального и инфекционного происхождения.

                          Оценка эффективности лечения

                          Определить наступление полной ремиссии только по нормализации концентрации в крови моноклонального иммуноглобулина IgM не совсем правильно – известны случаи, когда прием определенных препаратов приводил к изменению уровня IgM, который не коррелировал с подавлением жизнедеятельности опухолевых клеток. В таких случаях проводится исследование костного мозга.

                          Симптомы и признаки клинической манифестации макроглобулинемии Вальденстрема

                          Точным признаком наступления ремиссии считается полное исчезновение в анализах мочи/крови IgM, вместе с исчезновением признаков органомегалии, лимфаденопатии, иных характерных симптомов БВ. Определить отсутствие в костном мозгу опухолевой инфильтрации позволяет трепанобиопсия.

                          На заметку! О рецидиве макроглобулинемии Вальденстрема после полной ремиссии свидетельствует повторный рост уровня моноклонального белка IgM или появление основных клинических симптомов БВ (анемии, лимфоцитоза, тромбоцитопении, лимфаденопатии, органомегалии, появлении ночных потов, лихорадочного состояния, повышении температуры).

                          med-explorer.ru

                          Болезнь Вальденстрема – явление достаточно редкое. В большинстве случаев, патологию обнаруживают уже у 50-60-летних пациентов. Хотя в последнее время болезнь поражает более молодых людей. Диагноз устанавливается только после тщательного обследования. Чем больной старше, тем меньше шансов на излечение. Поэтому важно выявить заболевание как можно раньше, чтобы вовремя начать терапию.

                          Факторы, вызывающие болезнь

                          Макроглобулинемия Вальденстрема является злокачественной опухолью костного мозга.

                          Данное заболевание крови, которое считается наследственным, отличается наличием чрезмерного количества макроглобулина (белкового вещества), вырабатывающегося благодаря деятельности В-лимфоцитарных клеток.

                          К подобному приводят нарушения функций костно-мозгового вещества.

                          Проводятся самые разнообразные исследования для определения происхождения патологии. Но пока нельзя сказать с точностью, что именно вызывает болезнь Вальденстрема. Выделяют несколько факторов, из-за которых отмечается развитие опухоли.

                          Заболевание может провоцироваться:

                        • вирусами. Медики говорят о 15 видах вирусов, активность которых приводит к необратимым изменениям в организме. После проникновения в кровь они ослабляют иммунитет, в результате чего может появиться любая болезнь, в том числе и этот недуг;
                        • наследственностью. Вероятность образования опухоли повышается в несколько раз, если кто-то в роду от подобного заболевания пострадал. В первую очередь, риску подвергается поколение по первой линии;
                        • облучением;
                        • радиацией. В частности, это касается тех, кто работает на атомных станциях;
                        • химическими веществами. К сожалению, от контакта с ними не застрахован никто. Особенно необходимо быть внимательными к здоровью людям, которые вынуждены лечиться лекарственными препаратами. Длительный прием и передозировка способствуют попаданию токсинов в кровяное русло, что неблагоприятным образом сказывается на организме;
                        • активностью бактерий и микробов. Хорошо, если возбудитель будет выявлен сразу, но часто с этим возникают проблемы. Получается, лечение на определенный срок откладывается, в то время как разрушительное воздействие возбудителя усиливается;
                        • хирургическими манипуляциями, из-за которых организм находится в состоянии сильного стресса. Чтобы восстановиться, понадобится определенное количество времени;
                        • стрессом. Эта достаточно важная причина, способствующая возникновению серьезных недугов, поскольку человек становится слабым и физически, и морально.
                        • Клинические проявления

                          Однако характерные признаки проявляются в комбинации с другими симптомами, которые никакого отношения к макроглобулинемии не имеют.

                          Если у больного развивается рассматриваемое заболевание, он будет страдать от:

                        • Слабости и недомогания. Подобные проявления начинают беспокоить еще до того, как обнаружатся симптомы заболевания. Человек жалуется на плохое самочувствие, хотя, в принципе, такого быть не должно. Появляется желание еще больше отдохнуть. И даже более длительный сон не дает нужных ощущений. Наоборот, больной чувствует себя очень ослабленным.
                        • Потери веса. Даже при нормальном питательном режиме человек все равно худеет. Процесс происходит постепенно, и со временем можно различить у больного нездоровую худобу.
                        • Увеличения лимфоузлов. Обязательно необходимо провериться у врача, если размеры лимфатического узла изменились. Особенно за помощью следует обратиться, если узел затвердевает и соединяется с тканями, расположенными вокруг него.
                        • Нарушений зрительных функций. Пациенты отмечают у себя проблемы со зрением, даже если ранее подобного никогда не было.
                        • Кровоточивости слизистых, а также кожи. Больной не сможет не волноваться, когда будет наблюдать, как у него регулярно возникают кровоизлияния. Обычно заболевание сопровождается носовыми кровотечениями, из десен и в кишечнике. О том, что в кишечнике не все в порядке, будет свидетельствовать боль в животе и черный цвет каловых масс.
                        • Головных болей, которые вызываются нарушениями неврологического характера.
                          • Сердечной недостаточности в результате того, что количество плазмы увеличивается.
                          • Бактериальных инфекций, которые имеют место из-за ослабленной иммунной системы. Стоит человеку выздороветь, как спустя некоторое время ему снова понадобится больничный.
                          • Изменений цвета кожи. Она становится темно-красной либо бордовой.
                          • Венозного сужения.
                          • Кровоизлияний, возникающих на сетчатке глаза. Такой признак характерен для стадии, когда почти ничего сделать нельзя.
                          • Анемии, которую диагностируют благодаря анализам.
                          • Если хоть некоторые из перечисленных признаков проявили себя, следует срочно обращаться за помощью. Только так лечение будет более результативным.

                            Особенности лечебного процесса

                            Биопсия костного мозга дает абсолютно точные результаты.

                            Но из-за болезненности и вероятных негативных последствий для организма лишь немногие решаются пройти данную процедуру. Хотя развивающаяся опухоль в мозге еще более опасна, чем биопсия.

                            Планироваться лечение будет в зависимости от стадии недуга. Когда присутствует начальный этап, тогда пациента оставляют в стационаре, чтобы наблюдать за дальнейшим развитием ситуации. При этом проводятся необходимые анализы, чтобы понять, что на самом деле происходит в организме больного.

                            Прежде чем отдавать предпочтение тому или иному методу лечения, врач примет во внимание то, как пациент себя чувствует, и насколько велики шансы выздороветь, если конкретный способ будет использован.

                            Если говорить об основных методах, то прибегают к:

                          • Пересадке костного мозга. В принципе, это тот метод, благодаря которому наступает полное выздоровление. Но применяют его, к сожалению, редко. И дело не в стоимости процедуры и не в проблеме с поиском донора. Как раньше упоминалось, макроглобулинемия Вальденстрема поражает, в основном, людей уже в зрелом возрасте. То есть пожилому пациенту трудно находиться длительное время под действием наркоза, а потом ждать, пока организм поправится. Пересадка приводит, во многих случаях, к осложнениям, которые заканчиваются смертью прямо на операционном столе.
                          • Химиотерапии. При помощи специальных химических клеток можно добиться устранения опухоли. Если дозировка будет подобрана правильно, состояние пациента улучшается намного быстрее.
                          • Очищению крови. Чтобы пройти такую процедуру, следует находиться только в специализированном центре.
                          • Переливанию эритроцитов. Метод уместен тогда, когда жизни больному угрожает серьезная опасность.
                          • Плазмаферезу. Процедуру необходимо проходить 2-3 раза на протяжении недели. Ее назначают в обязательном порядке пациентам, которым проводится химиотерапия. Благодаря плазмаферезу кровь можно очистить от вредных белковых соединений, а также лишних компонентов.
                          • Гормональной терапии.
                          • Использованию антибиотических препаратов. Но их назначение уместно при присоединении недуга инфекционного либо бактериального происхождения.
                          • Кроме того, огромную пользу приносят специальные упражнения. Если человек будет регулярно заниматься зарядкой, ему будет легче вести прежний образ жизни.

                            Бывает, что выбранный способ лечения никаких результатов не дает. Тогда врач, учитывая, в каком состоянии находится больной, рекомендует другой, более эффективный на его взгляд, способ.

                            Не только люди после 50 могут пострадать от данной болезни. Ведь сказать абсолютно точно, что ее вызывает, невозможно, а, значит, никто от нее не застрахован. Если диагноз поставлен вовремя и без промедления назначается лечение, пациент проживет еще лет 7-10. Следует знать, что чем человек старше, тем к худшему прогнозу он должен быть готов.

                            boleznikrovi.com

                            Болезнь Вальденстрема: что это такое, симптомы, лечение, причины, признаки

                            Причины болезни Вальденстрема.

                            Системное лимфопролиферативное заболевание, выражающееся в пролиферации лимфоидных и ретикулярных клеток в костном мозге, печени, лимфатических узлах. Патогномоничным признаком является макроглобулинемия —присутствие в крови больных патологических глобулинов с молекулярным весом 900 000— 1 500 000.

                            Патогенез геморрагического синдрома при макроглобулинемии сложен; имеет значение как импрегнация патологическими белками сосудистой стенки, так и связывание белковых и ионных (Са) плазменных факторов свертывания крови и их инактивация белковыми макромолекулами. Не последнюю роль в развитии геморрагического синдрома играет и «обволакивание» патологическими белковыми молекулами кровяных пластинок, теряющих таким образом свои адгезивные, гемостатические свойства.

                            Что такое болезнь Вальденстрёма

                            Макроглобулинемия Вальденстрёма — низкозлокачественная лимфоплазмоцитарная лимфома, проявляющаяся IgM-парапротеинемией. Макроглобулинемия Вальденстрема — хронический сублейкемический лейкоз В-клеточной природы, характеризующийся продукцией патологического Ig класса М (PIgM).

                            Симптомы и признаки болезни Вальденстрема

                            У пациентов обнаруживают классические признаки повышенной вязкости крови — носовые кровотечения, образование синяков, спутанность сознания и нарушения зрения. Кроме того, среди проявлений могут быть анемия, общие симптомы, спленомегалия или лимфаденопатия. При исследованиях находят IgM-парапротеин и связанную с этим увеличенную вязкость плазмы.

                            Складывается из симптомов, свойственных лимфопролиферативному процессу — увеличения лимфатических узлов, селезенки, печени — и своеобразного геморрагического синдрома, так называемой макроглобулинемической пурпуры, связанной с циркуляцией в крови аномальных белковых макромолекул.

                            Заболевание протекает чаще алейкемически, т. е. без выраженного лимфоцитоза. В части случаев, однако, наблюдается более или менее выраженная лимфемия, по типу лейкемического лимфолейкоза. Анемия может иметь место или в результате профузных кровотечений, или в связи с ретикуло-лимфоидной метаплазией костного мозга. Степень инфильтрации костного мозга патологическими лимфоидными элементами различна, достигая в отдельных случаях тотальной метаплазии. Наряду с лимфоидно-ретикулярной пролиферацией отмечается более или менее выраженная плазмоклеточная пролиферация.

                            Кровоточивость слизистых оболочек, неврологические расстройства, потливость, кожный зуд. В крови постепенно развивается анемия.

                            Течение болезни длительное, в среднем 6—10 лет, в отдельных случаях до 15—20 лет. Оно обостряется в связи с возникновением «синдрома повышенной вязкости» (ретинопатия, церебропатия — сосудистые стазы в головном мозге, макроглобулинемическая кома) и других осложнений — инфекционно-септическнх («синдром иммунологической беззащитности»), геморрагических, иммуноагрессивных (тромбоцитопения, гемолитическая желтуха), органных (патопротеинемическая нефропатия с исходом в гломерулосклероз с почечной недостаточностью) и системного параамилоидоза.

                            Диагноз ставят на основе характерных клинико-гематологических симптомов, в частности резчайшего ускорения РОЭ, и данных специальных исследований — электро- и иммуноэлектрофореза, обнаруживающих патологические иммуноглобулины, и качественной пробы Сиа с дистиллированной водой, обнаруживающей макроглобулины. Более точная количественная характеристика макроглобулинемии возможна путем ультрацентрифугирования белков сыворотки, устанавливающего концентрацию макроглобулинов и их молекулярный вес (по константе седиментации). Известное диагностическое значение имеют характерные изменения глазного дна — необычайно расширенные и извитые (в виде пиявок) венозные сосуды, кровоизлияния — так называемый fundus pathoproteinaemicus.

                            Дифференциальный диагноз проводят с миеломной болезнью (см.) и хроническим лимфолейкозом, протекающим обычно без парапротеинемии.

                            Лечение болезни Вальденстрема

                            По показаниям — антианемические средства (переливания эритроцитной массы, витамины комплекса В), гемостатические средства (эпсилон-аминокапроновая кислота, протаминсульфат), сосудоукрепляющие средства (рутин, аскорбиновая кислота), гамма-глобулин, антибиотики. Патогенетическим средством лечения при синдроме повышенной вязкости крови является плазмаферез, осуществляемый посредством кровопусканий с последующим обратным введением собственных или донорских эритроцитов. Повторным плазмаферезом достигается значительное субъективное и объективное улучшение (снижение вязкости крови, улучшение мозгового кровообращения и картины глазного дна). Плазмаферез рекомендуется производить больным систематически в качестве поддерживающей терапии. Попытки: применения комплексонов типа пеницилламина (диметилцистеин) не дали ощутимых результатов.

                            Резкий рост вязкости крови и анемия могут потребовать проведения плазмафереза для удаления IgM и обеспечения условий для гемотрансфузий. Лечение пероральными препаратами, такими, как хлорамбуцил, эффективно, но довольно медленно, более активен при этом заболевании флюдарабин.

                            Заболевание не требует немедленного назначения лечения. Нарастание клинических симптомов болезни является показанием к проведению полихимиотерапии.

                            www.sweli.ru

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *