Стадии вич по покровскому

by:

Вирусы

Клиническая классификация ВИЧ 2001г. /по Покровскому В.И./

1. Стадия инкубации. От 3-х недель до 3-6 мес., иногда до 1 года.

2. Стадия первичных проявлений.

Лихорадочное состояние; увеличение лимфоузлов, стоматит, пятнистая сыпь, фарингит, диарея, увеличение селезенки, явления энцефалита.

Варианты: 2а/ – бессимптомная; 2б/ – острая, ВИЧ без вторичных заболевания; 2в/ – острая, ВИЧ со вторичными заболеваниями.

3. Латентная стадия . Лимфоцитов СД4 – 0,05-0,07х10 9 /л в год. От 2 до 20 лет, в среднем 6-7 лет.

4. Стадия вторичных заболеваний:

4а/ потеря веса <10%; 4б/ потеря веса >10%; 4в/ кахексия.

5. Терминальная стадия. СД-лимфоцитов < 0,05х10 9 л.

Эпидемиологическая классификация /по Покровскому В.В./ /1989г./

1.Типичная клинически выраженная картина ВИЧ/СПИД – 2-10%. 2.«Связанный с ВИЧ/СПИД комплекс» – 9-12%.

3.Синдром пролонгированной /хронической/ немотивированной лимфаденопатии /аденопатия/ – 11-15%.

4.Бессимптомная ВИЧ-инфекция /носительство – вирусемия/ – 5060% /иммуноферментный анализ + иммунный блот /блоттинг/.

/Молекулярная масса 41000, 120000, 160000/ «Вирусная нагрузка».

5. Период «серонегативное окно» – 10-20%.

Определение случая СПИДа

• СПИД является эпидемиологическим понятием. Случай СПИДа регистрируется, если у больного ВИЧинфекцией диагностируется одно из заболеваний /или состояний/, определенных экспертами как критерии СПИДа. Эти критерии могут быть различны в разных странах. В России используются критерии ВОЗ, по которым случай СПИДа регистрируется, если у больного ВИЧ-инфекцией диагностируется хотя бы одно из 25 заболеваний /при отсутствии других причин для их развития/.

Список противоретровирусных препаратов, разрешенных к применению в России:

• 2. Ампренавир (APV)

• 3. Атазанавир (ATV)

• 4. Диданозин (ddl)

• 5. Зидовудин (ZDV)

• 6. Индинавир (IDV)

• 7. Ифаверенц (EFV)

• 8. Ламивудин (ЗТС)

• 9. Лопинавир/ритонавир (LPV/RTV)

• 10. Невирапин (NVP)

• 11. Нельфинавир (NFV)

• 12. Саквинавир (SQV)

• 13. Ставудин (d4T)

• 14. Ритонавир (RTV)

• 15. Фосфазид (Ф-АЗТ)

• 16. Энфувиртид (ИС)

• 17. Презиста (новый препарат производство Англии проходит испытание, в том числе и в Воронеже)

• Проблема людей, инфицированных ВИЧ, не ограничивается исключительно соблюдением в отношении таких лиц прав человека и оказания им медицинской и социальной помощи. Появление ВИЧ-инфекции и СПИДа вновь обострило проблему ответственности за заражение других людей любыми инфекционными болезнями. Общечеловеческая обязанность не распространять инфекцию и не заражать других напрямую восходит к библейским заповедям — не причиняй вреда и беды ближнему, и поэтому по своей сути является неотъемлемой составляющей концепции прав человека. Указанное положение в отношении нераспространения ВИЧ-инфекции должно быть предметно адресовано инфицированным людям

• Вирусные гепатиты — группа острых инфекционных заболеваний человека, которые имеют клинически сходные проявления, полиэтиологичны, но различны по эпидемиологическим характеристикам.

• Являясь полиэтиологичной группой заболеваний, вирусные гепатиты (А, В, С, D, E) имеют неодинаковую эпидемиологическую роль источника инфекции, различные механизмы передачи возбудителя, что детерминировано социальными, природными и биологическими факторами.

studfiles.net

ВИЧ стадии — характеристика и симптомы

СПИД – это неизлечимое и очень коварное заболевание, которое на протяжении долгих лет может никак себя не проявлять. Человек живет и не знает, что болезнь медленно подтачивает его организм изнутри. Процент смертности от нее очень высок. В России люди живут с этим заболеванием около 10-13 лет. Возбудителем СПИДа является ВИЧ-инфекция, которая передается преимущественно половым путем.

Клиническая классификация

С момента заражения до развития СПИДа проходит довольно длительный период. У каждого человека он разный и сколько он точно продлится никому неизвестно, у одного заболевание может появиться через 3 года, а у другого через 20 лет. В среднем СПИД возникает примерно через 12 лет.

После контакта с больным человек может узнать о наличии ВИЧ-инфекции в крови только через 30 – 90 дней после заражения. Если диагноз положительный, то результат обязательно перепроверяется, человек проходит еще один тест, чтобы подтвердить диагноз.

К сожалению, эта болезнь на сегодняшний день является неизлечимой, но человек с ВИЧ-инфекцией может получить лечение, которое продлит ему жизнь. Но сколько точно он проживет, никто не знает. Как правило, для лечения применяются противовирусные препараты, которые блокируют ВИЧ-инфекцию, но полностью избавиться от нее не удастся.

ВИЧ – инфекция, как любое инфекционное заболевание имеет несколько стадий. Здесь представлены основные стадии ВИЧ-инфекции:

  • инкубационный период (симптомы практически отсутствуют);
  • стадия первичных проявлений (начинается острая фаза болезни);
  • субклиническая стадия (медленное нарастание иммунодефицита);
  • стадия вторичных заболеваний (развитие инфекционных заболеваний);
  • терминальная стадия (СПИД).
  • Характеристика стадий ВИЧ

    У каждой стадии заболевания имеются свои симптомы, по которым их можно распознать. Далее мы рассмотрим более подробно каждую из них.

    Этот период обычно длиться от двух недель до трех месяцев. В некоторых случаях он может растянуться на целый год. Обычно никаких симптомов болезни в этот период не наблюдается, люди живут и ощущают себя полностью здоровыми, даже не подозревая о том, что заражены смертельным заболеванием.

    В медицинской практике эта стадия протекания инфекции обычно называется «периодом окна», то есть лабораторная диагностика затруднена из-за недостаточного уровня защитных тел. Но самое опасное в этот период то, что человек является источником ВИЧ-инфекции, и даже не подозревая об этом, он может заразить других людей.

    Стадия первичных проявлений

    Люди с ВИЧ-инфекцией живут, не зная о своей болезни, пока не появляются первые симптомы. После инкубационного периода сразу возникает острая фаза болезни. Она характеризуется ярко выраженными симптомами, которые обычно напоминают инфекционные заболевания. Как правило, проявляются следующие признаки:

  • повышенная температура;
  • кашель;
  • общее недомогание;
  • всевозможные высыпания на коже;
  • увеличение лимфатических узлов;
  • снижение массы тела.
  • Острая стадия болезни может длиться от нескольких дней до трех недель. Обычно симптомы проходят без всякого лечения, поэтому больные не обращаются за квалифицированной медицинской помощью.

    Затем острая стадия сменяется бессимптомной, люди живут обычной жизнью, никаких признаков заболевания у них нет. В этот период больной становится источником заражения для окружающих, потому что в крови уже обнаруживаются антитела к этой инфекции. Сколько людей он может заразить остается только догадываться. Обычно острая стадия длиться от одного месяца до нескольких лет.

    Субклиническая стадия

    В этот период скорость размножения инфекции немного замедляется, медленно развивается иммунодефицит. Характерным симптомом этого периода можно назвать лимфоаденопатию, то есть увеличение лимфоузлов. Они безболезненны, эластичны, никак не связаны с окружающей тканью. Этот период может длиться от 2 до 7 лет. Сколько точно он продлится, зависит от иммунной системы человека.

    Стадия вторичных заболеваний

    У больных в этой стадии уже нарушена работа иммунной системы, поэтому начинают появляться различные заболевания , имеющие грибковую, вирусную или бактериальную природу. Иммунитет не в силах справляться с патогенными микроорганизмами и поэтому они начинают поражать внутренние органы.

    Также у людей могут появляться всевозможные опухолевые образования. Больной человек начинает терять вес, чувствует постоянную усталость и слабость, нарушается работоспособность, мучает бессонница. Отмечается расстройство пищеварения и лихорадка, эти симптомы не поддаются медикаментозному лечению. Обычно эта стадия длиться от трех лет до семи, и характеризуется развитием тяжелых угрожающих жизни заболеваний.

    Последнюю стадию называют терминальной, работа иммунной системы человека настолько поражена, что организм становится абсолютно беззащитным. Любая инфекция может вызвать серьезное заболевание, которое приведет к смерти. Также состояние больного усугубляется наличием присоединившейся ранее инфекции. Сколько проживет человек находящийся в этой стадии болезни, никто не знает.

    Очень часто у больных в терминальной стадии возникают злокачественные опухоли. В связи с истощением и наличием инфекции в организме высока вероятность физических уродств. У некоторых больных отмечается поражение нервной системы, у них плохая координация, они теряют память.

    ВИЧ-инфекция, как правило, затрагивает весь организм, но чаще всего поражается желудочно-кишечный тракт, нервная система и легкие. У больных в этой стадии периоды улучшения сменяются обострением, они нуждаются в серьезном уходе.

    Сколько больной проживет, зависит от состояния его иммунной системы и от лечения. Но прогнозы в последней стадии неблагоприятные, потому что противовирусная терапия оказывается неэффективной. Со СПИДом люди живут от нескольких месяцев до нескольких лет. Примерно около 50% больных погибает в первый год болезни.

    infectus.ru

    Клинические стадии ВИЧ/СПИДа по В.И. Покровскому

    Синдром приобретённого иммунного дефицита (СПИД) — состояние, развивающееся на фоне ВИЧ-инфекции (англ. Human immunodeficiency virus, HIV ) и характеризующееся падением числа CD4+ лимфоцитов, множественными оппортунистическими инфекциями и неинфекционными заболеваниями. По сути является терминальной стадией ВИЧ-инфекции.

    Историческая справка

    • 1981 год — Сообщения Центра по контролю и профилактике болезней (англ.Centers for Disease Control and Prevention , США, о 5 случаях пневмоцистной пневмонии и 28 случаях саркомы Капоши. Все заболевшие — мужчины, практиковавшие гомосексуальные сношения. Новая болезнь получила название GRIDS (Gay-related immune deficiency)
    • 1983 г. — французские ученые под руководством Люка Монтанье в Институте Пастера из лимфатических узлов больного мужчины выделили вирус, который был ими назван «вирусом, ассоциированным с лимфаденопатией» (англ.lymphadenopathy-associated virus LAV).
    • 1984 — американские ученые во главе с Робертом К. Галло из крови больных выделили возбудитель заболевания и назвали его «человеческий Т-лимфотропный вирус, тип III» (англ.Human T lymphotropic virus type III, HTLV-III ).
    • 1985 г. — изучены основные пути передачи ВИЧ.
    • 1985 год — регистрация первого случая ВИЧ/СПИДа в СССР у иностранного гражданина.
    • 1986 год — после осознания, что названия LAV и HTLV-III относятся к одному и тому же вирусу, принято новое название — «вирус иммунодефицита человека», ВИЧ (англ.Human immunodeficiency virus, HIV ).
    • 1987 год — появление первого препарата для лечения СПИДа.
    • 1987 год — регистрация первого случая ВИЧ-инфекции у гражданина СССР.
    • 1988 год — 1 декабря объявлен ООН Всемирным днем борьбы со СПИДом.
    • 1995 год — принятие Закона РФ от 30.03.95 г. № 38-ФЗ «О предупреждении распространения в РФ заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)».
    • 1995 год — начало применения препаратов высокоактивной антиретровирусной терапии, позволяющий большинству больных ВИЧ/СПИДом продлевать жизнь.
    • 1996 год — создание объединенной программы ООН по СПИДу.
    • 2001 год — Генеральная Ассамблея ООН — принятие резолюции 8 — 26/2 «Глобальный кризис — глобальные действия».
    • 2003 год — пленарное заседание 58-й сессии Генеральной Ассамблеи ООН по проблематике ВИЧ/СПИДа.
    • Декабрь 2006 — ежегодный доклад организации «Объединённая программа ООН по ВИЧ/СПИДу» (UNAIDS) — AIDS Epidemic Update 2006 [1]
    • Источником инфекции является только больной человек.

      Основными путями передачи инфекции являются:

      • Половой (у взрослых и подростков — гомосексуальный и гетеросексуальный), в том числе и работники секс-бизнеса;
      • Оральный (При оральном сексе (минете) существует незначительный риск заражения ВИЧ. Это происходит при попадании спермы в ротовую полость, имеющей язвочки, механические повреждения или воспаленную слизистую оболочку);
      • Инъекционный и инструментальный — при использовании загрязненных вирусом шприцев, игл, катетеров и т. п. — особенно актуальный и проблематичный в среде лиц употребляющих инъекционные наркотики (наркомания);
      • Гемотрансфузионный (после переливания инфицированной крови или её компонентов — плазмы, тромбоцитарной, лейкоцитарной или эритроцитарной массы, концентратов крови, факторов свертывания крови);
      • Перинатальный (антенатальный, трансплацентарный — от инфицированной матери; интранатальный — при прохождении ребенка по инфицированным родовым путям матери);
      • Трансплантационный (пересадка инфицированных органов, костного мозга, искусственная инсеминация инфицированной спермой);
      • Молочный (заражение ребенка инфицированным молоком матери);
      • Профессиональный и бытовой — заражение через поврежденные кожные покровы и слизистые оболочки людей, контактирующих с кровью или некоторыми секретами (слизью из влагалища, грудным молоком, отделяемым из ран, цереброспинальной жидкостью, содержимым трахеи, плевральной полости и др.) больных ВИЧ-инфекцией.
      • В то же время ВИЧ не передается при бытовых контактах через слюну, слёзную жидкость и воздушно-капельным путем, а также через воду или пищу. Слюна может представлять опасность только в том случае, если в ней присутствует кровь.

        Краткие глобальные данные об эпидемии СПИДа, декабрь 2006

        Количество людей, живущих с ВИЧ, в 2006 г. Всего — 39,5 миллиона (34,1-47,1 миллиона) Взрослых — 37,2 миллиона (32,1-44,5 миллиона) Женщин — 17,7 миллиона (15,1-20,9 миллиона) Детей младше 15 лет — 2,3 миллиона (1,7-3,5 миллиона) Количество людей, заразившихся ВИЧ в 2006 г. Всего — 4,3 миллиона (3,6-6,6 миллиона) Взрослых — 3,8 миллиона (3,2-5,7 миллиона) Детей младше 15 лет — 530 000 (410 000—660 000) Количество смертей от СПИДа в 2006 г. Всего — 2,9 миллиона (2,5-3,5 миллиона) Взрослых — 2,6 миллиона (2,2-3,0 миллиона) Детей младше 15 лет — 380000 (290000-500000)

        При этом, из общего числа инфицированных, две трети (63 % — 24,7 млн.[21,8-27,7 млн.]) всех взрослых и детей с ВИЧ в мире живут в странах Африки к югу от Сахары, в основном в южной части Африки. Одна треть (32 %) всех людей с ВИЧ в мире живёт в этом субрегионе, и здесь же произошли 34 % всех смертей в связи со СПИДом в 2006 году.

        На Российскую Федерацию и Украину приходится около 90 % всех ВИЧ-инфекций в Восточной Европе и Центральной Азии, где использование зараженного инъекционного инструментария для употребления наркотиков остается основным путем передачи ВИЧ. [3] Рискованное сексуальное поведение потребителей инъекционных наркотиков также повышает вероятность распространения ВИЧ среди них.

        В 2005 году в России было зарегистрировано 35500 новых случаев ВИЧ-инфекции, за первые 6 месяцев 2006 — чуть менее 13500 случаев; таким образом, общее число инфекций, документально зарегистрированных с начала эпидемии в России, составило почти 350000. Однако официальные данные учитывают только тех людей, которые имели непосредственный контакт с российской системой регистрации ВИЧ. Действительное число людей, которые жили с ВИЧ в конце 2005 года, оценивается гораздо выше — от 560 тыс. до 1,6 млн. Большинство из них — молодые люди: возраст 80 % составляет 15-30 лет. [4]

        По результатам исследований, распространенность ВИЧ среди потребителей инъекционных наркотиков варьировала от 3 % в Волгограде, до 3,5-9 % в Барнауле, 12-14 % в Москве, 30 % в Санкт-Петербурге и более 70 % в Бийске [5]

        Надо отметить, однако, что после резкого пика заболеваемости в России, пришедшегося на 2001 г., и последующего спада в 2002—2003 не наблюдается резкого ежегодного повышения числа инфицированных, но не наблюдается и их снижения.

        Распространённость ВИЧ среди групп населения

        Распространённость ВИЧ среди групп населения согласно UNAIDS [6]

        Как и все ретровирусы, ВИЧ имеет особенность репликации, называемую обратной транскрипцией и свойство поражать клетки крови человека, имеющие на своей поверхности CD4-рецепторы (CD4+ Т-лимфоциты, макрофаги). [8] [9]

        Оболочка вируса состоит из двухрядной липидной мембраны, на поверхности которой имеется ряд протеинов, таких как:

        gp41 — трансмембранный гликопротеин, TM (англ. Transmembrane glycoprotein ) и gp120 — поверхностный гликопротеин SU (англ. Surface glycoprotein ).

        Внутри «ядра» вируса, состоящего из матричного p17 протеина и белка-капсида p24 находятся две нити вирионной РНК и ряд энзимов:

        С помощью gp120 (поверхностного гликопротеина) вирус присоединяется к антиген-CD4 рецептору и Co-рецептору, находящихся на поверхностной мембране клеток. Для Т-лимфоцитов Co-рецептором является CXCR-4, а для макрофагов — CCR-5. [10] [11]

        Клеточная мембрана растворяется, вирус проникает внутрь клетки, где высвобождается виральная РНК из капсида и начинается с помощью обратной транскриптазы, копирование двух нитей ДНК на виральной РНК (обратная транскрипция). [12]

        Произведённая ДНК проникает внутрь ядра клетки-хозяина и интегрируется с помощью энзима интегразы в хромосому хозяина. С помощью РНК-полимеразы начинается синтез вирального генома и РНК-сообщения (англ. RNA-messenger ). РНК-сообщения переносит вирусные энзимы и структурные протеины.

        Синтезированные РНК выходят из ядра клетки в цитоплазму, где начинается образование нового вируса. Виральный геном упорядочивает фермент — протеаза, а с помощью gp41 и gp120 формируется новая оболочка вируса. Клеточная мембрана клетки разрывается, новый вирус выходит в кровяное русло, CD4+ лимфоцит хозяина погибает. [13] [14]

        В период острой фазы ВИЧ-инфекции отсутствие специфического иммунного ответа позволяет вирусу активно реплицироваться и достигать высоких концентраций в крови. Вирус заселяет различные ткани, в первую очередь органы лимфатической системы и разрушает CD4 лимфоциты.

        Кроме упомянутых CD4-лимфоцитов (хелперов), CD8-лимфоцитов и макрофагов вирус способен инфицировать и другие клетки: альвеолярные макрофаги легких, клетки Лангерганса, фолликулярные дендритные клетки лимфатических узлов, клетки олигодендроглии и астроциты мозга, эпителиальные клетки кишки. [15]

        В лимфоидной ткани ВИЧ размножается в течение всей ВИЧ-инфекции, поражая макрофаги, активированные и покоящиеся CD4 лимфоциты, фолликулярные дендритные клетки. [16] [17] Количество клеток, содержащих провирусную ДНК, в лимфоидной ткани в 5-10 раз выше, чем среди клеток крови, а репликация ВИЧ в лимфоидной ткани на 1-2 раза выше, чем в крови. Таким образом, основным резервуаром ВИЧ служат лимфатические узлы. [18]

        Кроме того в дендритных клетках лимфатических узлов вирус сохраняется длительное время после периода острой виремии и также является резервуаром инфекции. [19] .

        Для активации лимфоцитов CD8 и образования антигенспецифических цитотоксических T-лимфоцитов необходимо представление пептидного антигена в комплексе с человеческим лейкоцитарным антигеном класса I (англ. en:Human leukocyte antigen ). Дендритные клетки необходимы для начала первичных антигенспецифичных реакций. Они захватывают антигены, перерабатывают и переносят их на свою поверхность, где, в комплексе с дополнительными стимулирующими молекулами, они активируют T-лимфоциты. Зараженные клетки часто не выделяют дополнительных стимулирующих молекул и поэтому не способны вызвать образование достаточного числа клеток ответа (B- и T-лимфоцитов), функция которых зависит от дендритных клеток. [20]

        После завершения обратной транскрипции в CD4 лимфоците, вирусный геном представлен провирусной невстроенной ДНК. Для встраивания провирусной ДНК в геном клетки-хозяина, и для образования новых вирусов необходима активация T-лимфоцитов. Контакт лимфоцитов CD4 и антигенпредставляющих клеток в лимфоидной ткани, наличие вирусов на поверхности фолликулярных дендритных клеток и присутствие провоспалительных цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-6 и ФНО?) способствует и поддерживает размножению ВИЧ в инфицированных клетках. Поэтому лимфоидная ткань служит самой благоприятной средой для репликации ВИЧ. [21]

        Генетические факторы

        Некоторые генетические факторы могут предохранять от заражения ВИЧ. Так например:

        Люди имеющие мутации в CCR5 (корецептор М-тропных штаммов вируса) мало или совсем не восприимчивы к М-тропным штаммам ВИЧ-1, но заражаются Т-тропными штаммами. [22] [23]

        Гомозиготность по HLA-Bw4 является предохраняющим фактором от прогрессирования болезни. У гетерозигот по локусам HLA класса I иммунодефицит развивается медленнее, чем у гомозигот [24] .

        Исследования показали, что у носителей HLA-B14, B27, B51, B57 и C8 инфекция прогрессирует медленнее, а у носителей HLA-A23, B37 и B49 иммунодефицит развивается быстро [25] [26] .

        У всех ВИЧ-инфицированных с HLA-B35 СПИД развивался не ранее, чем через 8 лет после заражения.

        Исследования также показали: у половых партнеров, несовместимых по HLA класса I, риск заражения ВИЧ при гетеросексуальных контактах ниже. [27]

        Число копий РНК вируса на мл. плазмы

        В острой фазе ВИЧ-инфекции, в стадии виремии, происходит резкое снижение CD4+ T-лимфоцитов за счёт прямого лизирующего действия вируса и нарастание числа копий вирусной РНК в крови.

        После этого отмечается стабилизация процесса (см. график) с некоторым увеличением числа CD4 клеток не достигающим, однако, нормальных величин. [28]

        Положительная динамика обусловлена увеличением числа цитотоксических CD8+ Т-лимфоцитов. Эти лимфоциты способны уничтожать ВИЧ-инфицированные клетки напрямую путем цитолиза без ограничения по человеческому лейкоцитарному антигену класса I (англ. Human leukocyte antigen-HLA ). [29] [30] [31]

        Кроме того они секретируют подавляющие факторы (хемокины), такие как RANTES, MIP-1alpha, MIP-1beta [32] , MDC, препятствующие размножению вируса путём блокировки корецепторов. [33] [34] [35] [36]

        ВИЧ специфичные CD8+ лимфоциты играют главную роль в контроле острой фазы ВИЧ-инфекции, [37] однако при хроническом течении инфекции не коррелируется с виремией. [38] , так как:

      • Пролиферация и активация лимфоцитов CD8+ зависит от антиген-специфичных T-хелперов CD4.
      • Лимфоциты CD8+ также могут заражаться ВИЧ, что может вести к снижению их числа. [39]
      • Синдром приобретённого иммунодефицита является терминальной стадией ВИЧ-инфекции, развивается, у большинства больных, при падении числа CD4+ Т-лимфоцитов, крови ниже 200 клеток/мл (норма CD4+ T-лимфоцитов 1200 клеток/мл). [40]

        Депрессию CD4+ клеток объясняют следующими теориями:

      • Гибель CD4+ T-лимфоцитов в результате прямого цитопатического действия ВИЧ [41]
      • ВИЧ поражает в первую очередь активированные лимфоциты CD4, а поскольку специфичные к ВИЧ лимфоциты входят в число первых клеток, активируемых в ходе ВИЧ-инфекции, они страдают одними из первых. [42]
      • Изменение вирусом клеточной мембраны CD4+ T-лимфоцитов, что ведёт их к слиянию между собой с образованием гигантских синцитиев, которое регулируется LFA-1 [43][44][45] (англ.Lymphocyte function-associated antigen 1 )
      • Катастрофа CD4 клеток антителами, как результат антител-зависимого цитотоксического действия (англ.ADCC-antibody-dependent cellular cytotoxicity ) [46][47]
      • Активация естественных клеток-киллеров [48][49]
      • Аутоиммунная катастрофа [50][51]
      • Связывание белка вируса gp120 с CD4-рецептором (маскировка CD4-рецептора) и как результат — невозможность опознания антигена, невозможность взаимодействия CD4 с HLA класса II. [52][53]
      • Запрограммированной клеточной смертью[54][55]
      • Анергия иммунного ответа (греч. ??????? — праздность, безделье, англ.Anergy ) [56][57]
      • B-лимфоциты при ВИЧ-инфекции подвергаются поликлональной активации и выделяют большое количество иммуноглобулинов, ФНО?, интерлейкин-6 [58] и лектин DC-SIGN, который способствует проникновению ВИЧ в T-лимфоциты. [59]

        Кроме того наблюдается значительное снижение интерлейкина-2, вырабатываемого CD4-хелперами 1 типа и имеющего критическое значение в активации цитотоксических Т-лимфоцитов (CD8+, CTL). [60] [61] и подавление вирусом секреции макрофагами интерлейкина-12 — ключевого цитокина в образовании и активации T-хелперов 1 типа и NK-лимфоцитов (англ. Natural killer cells ) [62] .

        По одним данным, у 99 % инфицированных, антитела обнаруживаются в течение первых 12 недель (6 — 12 недели) после первичного контакта с вирусом. [63] По другим данным: у 90-95 % в течение 3-х месяцев после заражения, у 5-9 % — через 6 месяцев, 0,5-1 % — в более поздние сроки [64] ).

        Период с ложноотрицательным результатом антител называется «периодом окна», в течение которого инфицированный человек уже может быть источником инфекции. [65]

        Первые выявляемыми антителами являются «gag» (англ. group antigen ) протеины ВИЧ — р24 и р17, а также прекурсор р55. Образование анти-р24 антител сочетается со снижением уровней свободного р24 антигена, выявляемого в крови до появления антител. [66] [67]

        Вслед за анти-р24 антителами появляются антитела против протеинов «Env» (англ. Envelope ) — gp160, gp120, p88, gp41 и гена «pol» (англ. Polymerase ) — p31, p51, p66.

        Наиболее изученными антителами являются антитела направленные против «Env» протеинов — gp120, gp41. Они разделяются на два класса: тип-специфичные и групп-специфичные.

        Другая группа анти-gp120 антител, участвующая в антител-зависимом цитотоксическом действии (англ. ADCC ) и уничтожении инфицированных ВИЧ CD4+ клеток, может уничтожать и неинфицированные клетки, рецепторы которых связаны свободным gp120, циркулирующим в крови — эффект названный: Innocent bystanders (Bystander killing) [70] [71]

        Клинические стадии, классификация ВИЧ/СПИДа

        Клинические стадии ВОЗ

        Всемирная Организация Здравоохранения в 1990 г. разработала клиническую классификацию ВИЧ/СПИДа, которая последний раз была значительно дополнена и обновлёна в 2006 г. и опубликована, для стран Европы, 1 декабря 2006 г. в «Протоколах ВОЗ по лечению и предупреждению ВИЧ/СПИДа» [72]

        Клинические стадии ВОЗ для взрослых и подростков ? 15 лет [73]

      • Острая ВИЧ-инфекция
        • Острый ретровирусный синдром
        • Клиническая стадия 1
          • Асимптоматическая
          • Персистирующая генерализованная лимфаденопатия (ПГЛ)
          • Клиническая стадия 2
            • Себорейный дерматит
            • Ангулярный хейлит
            • Рецидивирующие язвы полости рта (два или более эпизода в течение 6 месяцев)
            • Опоясывающий лишай (распространённый лишай)
            • Рецидивирующие инфекции дыхательных путей — синусит, средний отит, фарингит, бронхит, трахеит, (два или более эпизода в течение 6 месяцев)
            • Грибковые поражения ногтей
            • Папулёзный зудящий дерматит
            • Клиническая стадия 3
              • Волосатая лейкоплакия полости рта
              • Необъяснимая хроническая диарея продолжительностью более 1 месяца
              • Рецидивирующий кандидоз полости рта (два или более эпизода в течение 6 месяцев)
              • Тяжёлая бактериальная инфекция (пневмония, эмпиема, гнойный миозит, инфекции костей или суставов, менингит, бактеримия)
              • Острый язвенно-некротический стоматит, гингивит или периодонтит
              • Клиническая стадия 4 (*)
                • Легочной туберкулёз
                • Внелегочной туберкулёз (исключая лимфаденопатию)
                • Необъяснимая потеря веса (более 10 % в течение 6 месяцев)
                • ВИЧ истощающий синдром [74]
                • Пневмоцистная пневмония
                • Тяжёлая или подтверждённая рентгенологически пневмония (два или более эпизода в течение 6 месяцев)
                • Цитомегаловирусный ретинит (с или без колита)
                • Герпес симплекс вирус (англ.HSV ) (хронический или персистирующий более 1 месяца)
                • Энцефалопатия
                • Саркома Капоши и другие ВИЧ-обусловленные злокачественные новообразования
                • Диссеминированная грибковая инфекция (кандидоз, гистоплазмоз, кокцидиоидомикоз)
                • Криптоспоридиоз
                • Криптококковый менингит
                • Инфекция вызванная нетуберкулёзными микобактериями, диссеминированная микобактеримия (англ.MOTT )
                • (*) Если подкрепляются достаточными доказательствами могут быть влючены: карцинома заднепроходного отверстия и лимфома (Т-клеточная Ходжкинская лимфома)

                  Клинические стадии CDC

                  Клиническая классификация ВИЧ-инфекции в РФ

                  Источник: Приложение к Инструкции по заполнению годовой формы государственного федерального статистического наблюдения №61 «Сведения о контингентах больных ВИЧ-инфекцией», утвержденной Приказом Минздравсоцразвития России от 17 марта 2006 г. №166

                  1. Стадия инкубации

                  2. Стадия первичных проявлений Варианты течения:

                • А. Бессимптомное
                • Б. Острая инфекция без вторичных заболеваний
                • В. Острая инфекция с вторичными заболеваниями
                • 3. Субклиническая стадия

                  4. Стадия вторичных заболеваний

                • 4А. Потеря массы тела менее 10%, грибковые, вирусные, бактериальные поражения кожи и слизистых, повторные фарингиты, синуситы, опоясывающий лишай.
                • 4Б. Потеря массы тела более 10%, необъяснимая диарея или лихорадка более месяца, повторные стойкие вирусные, бактериальные, грибковые, протозойные поражения внутренних органов, локализованная саркома Капоши, повторный или диссеминированный опоясывающий лишай.
                • Фазы: прогрессирование в отсутствие антиретровирусной терапии, на фоне антиретровирусной терапии; ремиссия (спонтанная, после антиретровирусной терапии, на фоне антиретровирусной терапии).
                • 4В. Кахексия. Генерализованные вирусные, бактериальные, микобактериальные, грибковые, протозойные, паразитарные заболевания, в том числе: кандидоз пищевода, бронхов, тра-хеи, легких; пневмоцистная пневмония; злокачественные опухоли; поражения центральной нервной системы.
                • 5. Терминальная стадия

                  Острая фаза ВИЧ-1 инфекции

                  Острый ретровирусный синдром.

                  После инфицирования ВИЧ-1 и инкубационного периода, который может длиться от нескольких дней до нескольких недель, [75] развивается, в большинстве случаев, острый «гриппоподобный» синдром, проявление острой виримии. Впервые он был описан Cooper [76] как мононуклеозоподобный синдром с лихорадкой, пятнисто-папулезной сыпью, язвами на слизистой полости рта, лимфаденопатией, артралгией, фарингитом, недомоганием, похуданием, асептическим менингитом и миалгией. [77] В исследованиях отмечается, что чем тяжелее симптомы острой фазы и чем дольше они сохраняются, тем быстрее развивается СПИД [78] [79] В исследовании Hecht и соавт. [80] наиболее чувствительными клиническими критериями острой фазы ВИЧ-инфекции признаны лихорадка (80 %) и недомогание (68 %), а наиболее специфичными — похудание (86 %) и язвы слизистой полости рта (85 %) (см. таблицу, ОШ-ДИ).

                  Основные симптомы острой фазы ВИЧ-1-инфекции [81]

                  В течение этой фазы вирус активно размножается и уровень копий РНК ВИЧ-1 (вирусная нагрузка) может достичь 100 млн. мкл -1 , а число лимфоцитов CD4 падает, иногда до уровня, при котором могут развиться оппортунистические инфекции [83] (см. также рис. Количество CD4 лимфоцитов и копий РНК). Затем это число повышается, но обычно не достигает первоначального уровня (норма 1200 клеток/мл). Число CD8+ лимфоцитов увеличивается, при этом отношение CD4/CD8 может стать менее 1. [84] Чем выше вирусная нагрузка, тем более заразен больной. Это особенно касается больных с острой фазой ВИЧ-инфекции. [85] [86]

                  Острая фаза ВИЧ-инфекции обычно продолжается 7-10 дней, редко более 14 дней. Диагностика этой стадии ВИЧ-инфекции трудна из-за неспецифичности симптомов и ставится при выявлении репликации ВИЧ в отсутствие антител к нему (они появляются позже).

                  Одним из лучших методов диагностики этой фазы служит выявление РНК ВИЧ-1 в плазме (РНК ВИЧ >10 000 копий/мл [87] ) с чувствительностью и специфичностью достигающими 100 %. [88] Чувствительность определения антигена p24 составляет 79 %, а специфичность — 99,5-99,96 %. Диагноз острой фазы ВИЧ-инфекции необходимо подтвердить через несколько недель выявлением положительных антител к ВИЧ.

                  Клинические симптомы острой ВИЧ-инфекции (из Руководства Министерства здравоохранения и социальных служб США) [89]

                  (*) — эритематозные макулопапулезные высыпания на лице и туловище, иногда на конечностях, в том числе на ладонях и подошвах. Реже встречаются изъязвления кожи и слизистых оболочек рта, пищевода и наружных половых органов.

                  (**) — Асептический менингит, менингоэнцефалит, периферическая нейропатия, паралич лицевого нерва, синдром Гийена-Барре, неврит плечевого сплетения, когнитивные нарушения или психоз.

                  После окончания острой фазы между скоростью размножения вируса и иммунным ответом устанавливается некое равновесие, и затем в течение многих лет (8-10 и более), инфекция протекает бессимптомно или с персистирующей генерализованной лимфаденопатией (Стадия 1 ВОЗ). В это время происходят достаточно активное размножение вируса и постоянное разрушение CD4 клеток. В конце асимптоматической фазы могут появиться различные симптомы и заболевания, которые, однако, не являются критериями СПИДа (соответствуют стадии 2 по ВОЗ). При числе лимфоцитов CD4 более 200 клеток/мл. заболевания из числа критериев СПИДа развиваются редко. [90]

                  Разрушение CD4+ лимфоцитов является главной причиной прогрессивного ослабления иммунной системы при ВИЧ инфекции, которая приводит, в конечном счёте, к синдрому приобретенного иммунодефицита, СПИД. [91]

                  СПИД — это стадия ВИЧ-инфекции, при которой развиваются бактериальные, грибковые, вирусные, протозойные инфекции (оппортунистические инфекции) и неинфекционные заболевания, как проявление катастрофы иммунной системы в результате падения числа CD4+ лимфоцитов ниже определённого уровня. По классификации CDC диагноз СПИДа может выставляться при положительных тестах на ВИЧ и количестве CD4+ лимфоцитов ниже 200 клеток/мл. — категории А3, В3 и определённых патологических состояниях включённых в категорию С.

                  Критериями СПИДа, для взрослых и подростков, согласно протоколам ВОЗ [92] 2006 г. и классификации CDC [93] будут:

                  Бактериальные инфекции

                • Легочной и внелегочной туберкулёз
                • Тяжёлые бактериальные или рецидивирующие пневмонии (два или более эпизода в течение 6 месяцев)
                • Инфекция вызванная атипичными микобактериями (Mycobacterium avium), диссеминированная микобактеримия
                • Сальмонеллезная септицемия
                • Кандидозныйэзофагит
                • Криптококкоз, внелегочной, криптококковый менингит
                • Гистоплазмоз, внелегочной, диссеминированный
                • Пневмоцистная пневмония вызываемая Pneumocystis jirovecii (Видовое название возбудителя Pneumocystis carinii было изменено на Pneumocystis jiroveci.)
                • Кокцидиоидомикоз, внелегочной
                • Инфекция вирусом простого герпеса (англ.Herpes simplex virus, HSV ): хронический или персистирующий более 1 месяца, хронические язвы на коже и слизистых или бронхит, пневмонит, эзофагит
                • Цитомегаловирусная инфекция, с поражением любого органа, кроме печени, селезенки и лимфоузлов. Цитомегаловирусный ретинит.
                • Инфекция вирусом герпеса человека 8 типа (англ.Kaposhi Sarkoma Herpes Virus, KSHV )
                • Инфекция папилломавирусом человека (англ.Human papillomavirus, HPV ), в том числе рак шейки матки.
                • Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия
                • Протозойные инфекции

                • Токсоплазмоз
                • Криптоспоридиоз с диареей, продолжающейся более месяца
                • Микроспоридиоз
                • Изоспороз, с диареей более 1 мес
                • Саркома Капоши
                • Рак шейки матки, инвазивный
                • Неходжкинская лимфома
                • ВИЧ-энцефалопатия, ВИЧ-деменция
                • ВИЧ истощающий синдром
                • Вакуолярная миелопатия
                • Ожидаемые осложнения в зависимости от количества лимфоцитов CD4 [94] [95]

                  Диссеминированный гистоплазмоз и кокцидиоидомикоз

                  Милиарный, внелегочный туберкулез

                  Прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия

                  Диссеминированная МАК-инфекция (комплексом Mycobacterium avium)

                  В настоящее время существуют следующие методы диагностики ВИЧ [96] [97]

                • Косвенные тесты — обнаружение специфических антител к ВИЧ. Обнаруживаются фактически у 100 % ВИЧ-инфицированных.
                • Прямые тесты — сам ВИЧ (в культуре клеток — выполняется только в специализированных лабораториях 3 уровня биологической безопасности), антигены ВИЧ (антиген p24 и др.), и нуклеиновые кислоты ВИЧ-тесты на РНК или ДНК ВИЧ или вирусная нагрузка.
                • Вирусная нагрузка напрямую связывается со скоростью снижения количества лимфоцитов CD4 и является очень важным прогностическим показателем на ранней стадии заболевания. [98]

                  Для определения антител к ВИЧ, необходимо использовать, по крайней мере, два разных теста:

                  Большинства современных скрининг-тестов основываются на методике ИФА (иммуноферментный анализ) или сходные методы, обладают высокой чувствительностью (99 %) и специфичностью (99,5 %). Используемые в тесте антигены должны соответствовать тем антителам, которые могли выработаться в организме пациента к ВИЧ определенного типа (ВИЧ-1, ВИЧ-2, ВИЧ-1-N, ВИЧ-1-O, ВИЧ-1-M).

                  Иммуноблоттинг — наиболее часто используемый метод подтверждения результатов скрининг-тестов. Иммуноблоттинг, будучи подтверждающим тестом, проводится только при получении положительного результата скрининг-теста.

                  Основываются на одном из четырёх методов: реакция агглютинации, ИФА на полимерных мембранах (тест-полоски), иммунологический фильтрационный анализ и иммунохроматография. Обеспечивают результат в течение 15-30 минут. Удобны, когда результат необходимо получить быстро (срочная хирургическая операция)

                  Подсчёт CD4+ лимфоцитов является критическим параметром в мониторинге ВИЧ-инфекции и позволяет: [99]

                • Оценивать состояние иммунной системы и склонность к развитию СПИДа
                • Наряду с клинической информацией определять момент начала антиретровирусной терапии (АРТ)
                • Определять сроки для профилактики оппортунистических инфекций
                • Оценивать эффективность лечения
                • Проводиться или с помощью автоматических анализаторов методом проточной цитометрии или вручную при микроскопии (оптической или флюоресцентной)

                  Диагноз ВИЧ-инфекции у новорожденных

                  В отсутствии терапии, риск инфицирования новорожденного от ВИЧ-положительной матери составляет от 15 до 25 % в развитых странах, от 25 % до 35 % в развивающихся странах [100] . Применение профилактики двумя препаратами снижает риск заражения ребенка до 3-8 % [101] , а при профилактики с ВААРТ ниже 2 % [102] , вплоть до 1,2 % [103] . В России частота перинатальной передачи ВИЧ-инфекции с применением антиретровирусной профилактики снизилась с 19,4 % в 2001 до 10,9 % в 2002—2005 гг. [104]

                  У детей, рождённых от ВИЧ-положительной матери до 12-15 месяцев жизни в крови определяются пассивно приобретенные антитела, проникшие через плаценту от матери, таким образом тест на антитела будет положительным. В настоящее время ранний диагноз, у детей до 18 месяцев, может быть установлен обнаружением нуклеиновых кислот ВИЧ с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР). Исключить ВИЧ-инфекцию у новорожденного, в данных случаях, позволяют лишь два отрицательных результата ПЦР: один должен быть получен в возрасте от 1 до 4 месяцев, другой — в возрасте старше 4 месяцев. [105] [106]

                • Зидовудин (Retrovir, ZDV, AZT) -первый антиретровирусный препарат. Синтезирован в 1964 для борьбы с раком. В 1985 прошёл клинические испытания для лечения ВИЧ-инфекции. Широко применяется в антиретровирусной терапии с 1987 г. [107]
                • 1991—1994 года — появились зальцитабин, диданозин и ставудин. Примерно в это же время появляются триметоприм/сульфаметоксазол, пентамидин, ганцикловир, фоскарнет и флуконазол, которые используются для борьбы с оппортунистическими инфекциями.
                • Декабрь 1995 — март 1996 появились первые ингибиторы протеазы — саквинавир, ритонавир, индинавир, применение которых привело к сокращению смертности с 38 % до 22 % [108]
                • В 1996 — первый ненуклеозидный ингибитор обратной транскриптазы -невирапин и ещё один ингибитор протеазы — нелфинавир.
                • С 1994 по 1997 год доля больных в Европе получающих ВААРТ возросла с 2 % до 64 %, [109] а с 1994 по 1998 год, заболеваемость СПИДом упала с 30,7 % до 2,5 %. [110]
                • В 1998 — появилось понятие липодистрофия, как осложнение терапии, а в 1999 появились сообщения, что она возможно обусловлена токсическим действием препаратов на митохондрии.
                • В 2000 — исследования Harrington и Carpenter об избирательности терапии в зависимости от числа CD4 лимфоцитов. [111]
                • Рекомендации ВОЗ для начала антиретровирусной терапии (АРТ), декабрь 2006 [112]

                  А — Если уровень лимфоцитов CD4 составляет около 350 клеток, начать переговоры с пациентом о необходимости начала АРТ и подготовка для её начала.

                  В — Если вирусная нагрузка > 100000 копий/мл, то рекомендуется начинать АРТ при CD4 в 350/мм?.

                  Заключение о начале АРТ должно быть принято после двух разных подсчётов CD4 в промежутке 14-28 дней друг от друга, для исключения лабораторных ошибок и других заболеваний.

                  Современные методы терапии обеспечивают достаточный уровень выживаемости среди больных ВИЧ/СПИДом. При исследовании 1998 года, проведённом среди 1255 пациентов, отмечается значительное снижение риска развития оппортунистических инфекций и смертности среди лиц получающих АРТ (антиретровирусную терапию). [113]

                  Время развития СПИДа у ВИЧ-инфицированного зависит от многих факторов, в том числе: от количества CD4 лимфоцитов, числа копий вирусной РНК, уровня доступной медицинской помощи, приверженности больного лечению и появления резистентных штаммов вируса.

                  Зависимость вирусологического ответа на ВААРТ от степени соблюдения пациентом режима лечения [114]

                  В исследованиях Dr. Sakoff, проведённых среди больных СПИДом Нью-Йорка и умерших в 1999—2004 гг., отмечается значительное увеличение (на 33 %) причин смерти не связанных с инфекцией и соответсттвенно уменьшение причин смерти связанных с ВИЧ, что может говорить о хорошей эффективности терапии. Частота не связанных с ВИЧ причин смерти больных СПИДом составила 25 % всех смертей за этот временной промежуток [115] Более 75 % не связанных с ВИЧ инфекцией причин смерти составили сердечно-сосудистая патология, онкопатология, не связанная со СПИДом, и злоупотребление наркотиками. [116]

                  Если антиретровирусная терапия начата и не развивается устойчивость к применяемым препаратам, продолжительность жизни больного составляет 22.5 года c ценой терапии для взрослых от 385200 до 618900 долларов США [117] Результат получен исходя из того, что на момент опубликования статьи (ноябрь 2006 года), с момента открытия вируса прошло около 22 лет и нет пациентов, с документально зафиксированным ВИЧ-статусом в течение более продоложительного времени.

                  Специфическая иммунопрофилактика ВИЧ-инфекции не разработана.

                  К просветительским профилактическим мероприятиям относятся:

                  1. включение урока в курс ОБЖ 10-11 класса

                  2. проведение разного рода мероприятий для молодёжи направленные на формирование ответственного отношения к своим поступкам в жизни (например, волонтёрское движение «Гражданская инициатива» (www.popravde.ru), при поддержке Московской городской думы, Департамента семейной и молодёжной политики, а также Московского городского центра по профилактике и борьбе со СПИДом).

                  К общественным мероприятиям относится реализация программы «Снижение Вреда» (Harm Reduction), которая подразумевает работу с потребителями инъекционных наркотиков (ПИН), а именно:

                • обмен игл и шприцев в среде потребителей инъекционных наркотиков (с целью изъятия из оборота ВИЧ-контаминированных игл и шприцев);
                • обучение потребителей наркотиков навыкам менее опасного употребления инъекционных наркотиков (тренинги «Безопасная инъекция», «Дезинфекция», «Неинъекционное употребление») для потребителей инъекционных наркотиков (ПИН) со стойко сформированной наркозависимостью, которые не могут или не хотят прекратить инъекционное употребление;
                • проведение аутрич-работы на закрытой наркосцене с целью охвата труднодоступных ПИН;
                • обеспечение ПИН презервативами, средствами дезинфекции (спиртовые салфетки), средствами гигиены, витаминами и перевязочным материалом (сервис низкого порога);
                • медицинское, психологическое и юридическое консультирование ПИН;
                • мотивационное консультирование ПИН с целью изменения поведения и вовлечения их в программы реабилитации и трезвости;
                • информационно-образовательная работа среди ПИН, в том числе распространение информации о заместительной терапии (контролируемое медиками употребление метадона или бупренорфина (эднок) вместо уличного ВИЧ-рискованного употребления инъеционных наркотиков) и антиретровирусной терапии (поддерживающее лечение СПИДа);
                • социальное сопровождение и переадресация ПИН в соответствующие государственные службы (например, помощь в лечении, трудоустройстве, сопровождение ПИН, осовбодившихся из мест лишения свободы)
                • Подход «Снижение вреда» рассматривается специалистами как «мостик» между ПИН, находящимися в употреблении и программами лечения и реабилитации ПИН. В системе профилактических мероприятий, стратегия «Снижение Вреда» относится к направлению «Вторичная профилактика».

                  К медицинским профилактическим мероприятиям относятся:

                  1. Обследование доноров крови, лиц из групп риска.
                  2. Обследование на антитела к ВИЧ всех беременных.
                  3. Контроль деторождения у инфицированных женщин и отказ от грудного вскармливания их детей.
                  4. Пропаганда безопасного секса (то есть использования презервативов).
                  5. Отрицательный результат обследования на антитела не гарантирует отсутствия ВИЧ-инфекции, так как в течение нескольких недель после заражения антитела не могут быть обнаружены (т. н. «период окна»).

                    Профилактика инфицирования в медицинских учреждениях. Наибольшую опасность распространения ВИЧ представляет кровь. Необходимо тщательно избегать случайных повреждений кожных покровов острыми инструментами. Все манипуляции с больными, а также работу с биологическими материалами от больного медицинские работники проводят в резиновых перчатках и масках. Кроме того, необходимо соблюдать все меры предосторожности, предусмотренные при работе с больными вирусным гепатитом В. Если все же произошёл контакт слизистой оболочки или поврежденной кожи медицинского работника с биологической жидкостью, потенциально содержащей ВИЧ, следует незамедлительно (желательно в первые три часа) начать курс постконтактной профилактики антиретровирусными препаратами, что позволит в несколько раз снизить вероятность инфицирования.

                    Обязательно тщательное мытье рук после снятия перчаток и индивидуальной одежды перед тем, как покинуть помещение, где проводится работа с потенциально инфицированным материалом.

                    Госпитализация больных СПИД и ВИЧ-инфицированных должна осуществляться так, чтобы предотвратить распространение инфекции, а также с учетом требований по содержанию больных с измененным поведением при поражении центральной нервной системы.

                    При лечении больных с ВИЧ-инфекцией необходимо применять инструментарий и шприцы только одноразового использования.

                    При загрязнении предметов обихода, постельных принадлежностей, окружающей среды выделениями больного необходимо проводить обработку дезинфицирующими средствами (0,2%-ный раствор гипохлорита натрия, этиловый спирт).

                    При соблюдении элементарных правил предосторожности общение с больными является полностью безопасным.

                    В Российской Федерации и ряде других стран установлена уголовная ответственность за заведомое поставление другого лица в опасность заражения, а также за заражение заболеванием СПИД (ВИЧ-инфекцией).

                    Альтернативные гипотезы

                    Некоторое число ученых и активистов, получивших название «диссиденты СПИДа» подвергают сомнению связь между ВИЧ и СПИДом, само существование ВИЧ или надежность диагностики и лечения ВИЧ-инфекции и СПИДа. По их мнению подход, рассматривающий ВИЧ как инфекционного агента СПИДа, стал причиной ошибочных диагнозов, применения токсичных препаратов и нецелесообразного использования денежных средств, потраченных на исследование ВИЧ как причины СПИДа.

                    dic.academic.ru

                    Стадии вич по покровскому

                    Симптомы в подгруппах:

                    А: Острый ретровирусный синдром

                    Генерализованная лимаденопатия (ГЛАП)

                    В: Синдромы СПИД-ассоциированного комплекса

                    Кандидоз полости рта

                    Дисплазия шейки матки

                    С: Собственно СПИД

                    Кандидоз легких или пищевода

                    Рак шейки матки

                    * Категории А3,В3,С1,С2,С3 являются определяющими для случая СПИД и подлежат в США учету как больные СПИДом

                    Примечание — ГЛАП — генерализованная лимфаденопатия

                    Последняя классификация вобрала все лучшее, что было накоплено клинической мыслью за десятилетие работы с больными и наиболее адекватно отражает связь патогенеза болезни с клиникой.

                    В категорию А входят бессимптомная ВИЧ-инфекция, острая ВИЧ-инфекция и персистирующая генерализованная лимфаденопатия (ГЛАП) в случаях подтвержденного диагноза лабораторно. Категория В включает все те клинические варианты ВИЧ-инфекции, которые нельзя включить в категории А и С, в классификации В.И.Покровского она соответствует IIIA — стадии болезни, т.е. переходной от ГЛАП к СПИД-ассоциируемому комплексу, не отяжеленному генерализованной инфекцией или опухолевым процессом. Сюда относятся ротоглоточный кандидоз, бациллярный ангиоматоз, диарея или лихорадка длительностью свыше месяца, волосатая лейкоплакия языка, опоясывающий или простой герпес. К категории С подпадают все те случаи, когда хотя бы однократно выявлялось одно из 12 СПИД-индикаторных заболеваний, включенных в официальный перечень.

                    Из существующих классификаций нетрудно убедиться, что ВИЧ-инфекция не имеет своего собственного, клинически очерченного статуса, ее клиника в развернутой фазе болезни — это клиника тех, преимущественно оппортунистических инфекций или опухолей, которые наслаиваются на иммунологически дефицитный организм. Поэтому сформировалось понятие “СПИД-ассоциируемые заболевания”, куда входят те наиболее часто развивающиеся инфекционные, паразитарные, грибковые или неопластические процессы, которые чаще всего являются клиническим проявлением ВИЧ индуцированного вторичного иммунодефицита.

                    Разработка клинической классификации позволила с одной стороны унифицировать подходы к клинической оценке болезни, она же определила тот спектр болезней, которые наиболее часто и наиболее характерно отражают манифестную форму ВИЧ-инфекции, представить в едином целом схему фаз течения болезни, классифицировать состояния, наблюдаемые наиболее закономерно (табл. 5).

                    Таблица 5. Схема фаз течения ВИЧ-инфекции

                  6. Генерализованная лимфаденопатия
                  7. Продром
                  8. Пред-СПИД

                1. Лимфаденопатия
                2. Потеря массы тела
                3. Лихорадка
                4. Пневмония
                5. Диарея
                6. Лейко-лимфо-тромбоцитопения
                7. Новообразования
                8. Множественная инфекция, преимущественно оппортунистическая
                9. Поражение ЦНС, психики
                10. Инфицированные ВИЧ лица в большинстве случаев в течение длительного времени не имеют каких-либо клинических проявлений болезни, у части инфицированных имеется слабо выраженная клиническая картина и лишь у небольшой части клиника проявляется ВИЧ-зависимыми заболеваниями или СПИДом (рис. 1).

                  Клиническую картину ВИЧ/СПИД определяют в основном группа инфекционных болезней, и в первую очередь ряд оппортунистических инфекций. Описывая клинику ВИЧ-инфекции M.S.Saag (1997) выделяет несколько последовательных фаз и составляющих клинику патологических состояний и нозологических форм. Стадии болезни, основные нозологические формы супенринфекций и органопатологию демонстрирует табл. 6.

                  Таблица 6. Стадии, СПИД-ассоциированные заболевания и органопатология при ВИЧ-инфекции

                  1. Стадии болезни

                  — Начальная (синдром острой сероконверсии)

                  — Ранние проявления болезни

                  2. Основные виды суперинфекции

                  — Бактериальная инфекция респираторного тракта

                  б)Haemophilus influenzae — инфекция

                  в)синегнойная инфекция (Pseudomonas aeroginosa)

                  — HV6 и HV7-инфекция

                  Папиллома-вирусная инфекция и вирусный гепатит

                  у больных ВИЧ-инфекцией

                  Эпидемическая саркома Капоши

                  Лимфома и другие злокачественные опухоли

                  Поражения центральной и периферической нервной системы

                  Поражение ротовой полости

                  Поражение желудочно-кишечного тракта:

                  а) виды поражений

                  б) клинические синдромы

                  — болезни ано-ректального тракта

                  Неинфекционные органо-специфические заболевания

                  — папулезная и фолликулярная сыпь

                  б)ВИЧ-связанные аутоиммунные и гипериммунные состояния

                  г) анулярная гранулема

                  Неинфекционные заболевания легких и

                  б) интерстициальная пневмония

                  в) лимфоцитарный бронхиолит

                  г) облитерирующий бронхиолит

                  д) легочная гипертензия

                  Почечные осложнения у больных ВИЧ/СПИД

                  — острая почечная недостаточность

                  — инфекционные поражения мочевыводящих путей

                  и интерстициальный нефрит

                  Гематологические осложнения у больных ВИЧ-инфекцией

                  Как видно из данных таблицы, ВИЧ-инфекция не имеет своих строго очерченной клинической картины, ибо она представлена рядом СПИД-ассоциируемых и некоторых заболеваний, преимущеcтвенно в виде суперинфекции, вызываемых условно-патогенными возбудителями. Поэтому в связи с развитием пандемии ВИЧ-инфекции значительно выросло число ряда ранее редко встречающихся, заболеваний, таких как пневмоцистная пневмония и саркома Капоши, цитогегаловирувная инфекция и простой герпес, криптококкоз и.атипический микобактериоз.

                  Структура и время появления тех или иных СПИД-ассоциируемых заболеваний в динамике ВИЧ-инфекции в определенной степени зависят от региона (табл. 7).

                  Таблица 7. Профиль и временная последовательность манифестации СПИД-ассоциируемых инфекций в 3-х регионах мира ( по Лысенко А.Я. и соавт., 1996)

                  При всей полиморфности клинической картины ВИЧ-инфекции, характерна определенная, наиболее часто встречающаяся органная патология или нозология: лимфаденопатия (100%), поражение кожи (84%), пневмоцистная пневмония (50%), саркома Капоши (25%), поражение ЦНС (30%).

                  Вместе с тем, за время пандемии в связи с вндрением активной анттиретровирусной терапии и профилактики оппортунистических инфекций прослеживается изменение удельного веса отдельных нозологических форм СПИД-ассоциируемой патологии у больных ВИЧ-инфекцией. Так, в США за период 1981-1989 гг. частота пневмоцистной пневмонии практически не изменилась, саркома Капоши, встречавшаяся в первые годы пандемии у половины больных, снизилась в 5 раз, с 1986 года начался подъем цитомегаловирусной инфекции, а цитомегаловирусный (CMV) ретинит вырос с 0,2 до 2,4%.

                  Синдром острой сероконверсии. Первичная ВИЧ-инфекция (синдром острой сероконверсии, начальная стадия) клинически манифестирует острым ретровирусным синдромом, который традиционно охарактеризован как мононуклеозоподобная болезнь с лихорадкой, фарингитом, лимфаденопатией и сыпью. Позже было установлено, что она имеет ряд других проявлений, включая оппортунистические инфекции. Первичное инфицирование ВИЧ-1 знаменует начало инфекционного процесса, у одних протекающего как асмптомная первичная инфекция, а у других в виде острого ретровирусного синдрома. В дальнейшем у одних больных процесс приобретает характер длительного непрогрессирующего течения, у других быстро развертывается клиника тяжелейшей болезни со смертельным исходом.

                  Первичная ВИЧ-инфекция характеризуется интенсивной вирусной диссеминацией, ВИЧ-специфическим клеточным и гуморальным иммунным ответом и более чем у половины больных характерной клинической картиной – синдромом острой сероконверсии.

                  С тех пор как распознали наличие первичной ВИЧ-инфекции, были изучены особенности клинических проявлений, вирусологических, иммунологических и прогностических особенностей синдрома острой сероконверсии, причем выводы обосновывались не только по данным ретроспективого анализа, но и непосредственным наблюдением за больными, выявленными в период первичной ВИЧ-инфекции. Так было установлено, что у больных первичной ВИЧ-инфекцией с клиникой синдрома острой сероконверсии быстрее идет прогрессирование в СПИД. Те больные, у которых в период сероконверсии вывявляется высокая вирусная нагрузка на плазму и низкие показатели CD4+ лимфоцитов также характеризуются прогрессирующим течением заболевания.

                  Внедрение активной антиретровирусной терапии позволило сформировать идею, что ВИЧ-инфекцию можно перевести в форму хронической вирусной инфекции.

                  Синдром острой сероконверсии (СОС) по наблюдениям различных авторов развивается у 53-92% больных. Такой широкий диапозон регистрации частоты СОС обусловлен тем, что используемые для характеристики его подходы весьма варьируют. Более критический подход к оценке клиники в различных группах риска (мужчины-гомосексуалисты, наркоманы, рецепиенты крови и трансплантатов, мдицинские работники, поранившиеся иглой для инъекций, гетеросексуалы), тщательное сопоставление проявлений болезни с контрольной группой серонегативных лиц позволил считать, что СОС имеет место у 34-53% инфицированных ВИЧ.

                  Анонимный автор первым в 1984 году в журнале Lancet сообщил о симптомах, ассоциированных с сероконверсией у инфицированных ВИЧ, а D.D. Ho et al. (1985) и D.A. Cooper et al. (1985) описали клинику синдрома острой сероконверсии. Когда Центр поконтролю зха болезнями США (CDC) в 1986 году представил классификацию ВИЧ-инфекции, то острую фазу обознеачил как “мононуклеозиподобный синдром с или без асептического менингита, связанный с сероконверсией на HTLV-III/LAV-антитела” (CDC, 1986). Со временем более тщательное наблюдение за начальной фазой ВИЧ-инфекции позволило заключить. что клинические проявления первичной ВИЧ-инфекции характеризуются многообразием вариантов и могут включать не только реакцию организма на сероконверсию, но и развитием супериринфекции, обусловленной группой условнопатогенных возбудителей. Поэтому понятие “мноноуклеозоподобный синдром” нуждался в расширении и постепенно в практику вошло понятие “синдром острой сероконверсии”.

                  После инфицирования ВИЧ инкубационный период длится примерно 2-6 недель, после чего у части больных манифестирует клиника первичной инфекции, которую лабораторно позволяет подтвердить в этой фазе методами ИФА или иммунного блота (выявление IgG-антител), можно также диагноз уточнить, используя методы выявления специфических IgM – антител, р24-антигена, уровня ВИЧ-1 ДНК и РНК в полимеразной цепной реакции (ПЦР), выделением вируса в культуре клеток. В типичных случаях антитела вывявляются через 1-2 мес. после инфицирования.

                  Острый синдром сероконверсии обычно длится 1-6 недель и как правило проходит самостоятельно без специфического лечения.

                  К наиболее характерным симптомам острой сероконверсии относятся лихорадка, ночной пот, артралгия, недомогание, головная боль, тошнота, рвота, диарея и анорексия, а также фарингит, сыпь, потеря массы тела, лимфаденлопатия, лейкопения, тромбоцитопения, у части больных — менингит, нейропатии и энцефалопатии . Сыпь при СОС выявляется более чем у половины больных и чаще это макулопапулярные высыпания, преимущественно на верхней половине туловища, шее и лице. Она не шелушится и обычно исчезает в течение 2-3 недель. Реже по характеру сыпь розеолезная или везикулярно-папулезная. Гистологически сыпь идентична высыпаниям, индуцированным другими вирусами или лекарствами .

                  Неврологическая симптоматика СОС включает лимфоцитарный менингит, энцефалопатию. Уже в первые годы наблюдения у больных в стадии СОС описан энцефалит с судорожным синдромом, позже описаны такие неврологические проявления СОС, как синдром Guillain-Barre, неврит плечевого сплетения, ганглионеврит, вызявающий атаксию-нейропати.

                  В период острой сероконверсии клинику могут дополнять суперинфекции, развивающиеся в результате глубокой иммуносупресии, в частности оральный кандидоз и кандидозный эзофагит, пневмоцистная пневмония, цитомегаловирусый колит, церебральный токсоплазмоз и туберкулез. В виде отдельных наблюдений в этой фазе возможно развитие острой пневмококковой пневмонии, лимфоцитарного альвеолита , апластической анемии, васкулита и в виде единичных наблюдений – нефроз, острая почечная недостаточность.

                  Kinloch-de Loes et al. (1993) описывая клинику 31 наблюдения за больными в стадии СОС нашли у 43,3% больных язвы на слизистых ротовой полости или гениталий (очевидно, заразившихся половым путем). Так как в наблюдениях авторов 5 больных ВИЧ-инфекцией наркоманов не имели этих слизисто-кожных изъязвлений, авторы высказывают предположение, что язвы вызваны прямы действием ВИЧ. В пользу этого свидетельствуют данные электронномикроскопического исследования ткани, взятой из эзофагальных язв, проведенного Rabeneck L. et al. (1990) и обнаруживших вирусные частицы в биопрепаратах.

                  M.S.Saag (1997), обобщивший наблюдения многих клиницистов, приводит данные по частоте основных симптомов острого ретровирусного синдрома (табл. 8).

                  Таблица 8. Симптомы острого ретровирусного синдрома

                  При лабораторном обследовании у больных чаще выявляется транзиторная лейкопения, лимфопения, тромбоцитопению, инверсию соотношения хелперы/супрессоры. У части больных повышается активность трансфераз, анализ спинномозговой жидкости выявляет плеоцитоз и повышение уровня белка.

                  Наблюдения большинства авторов показали, что наличие клиники синдрома острой сероконверсии характеризует быстрое прогрессирование болезни с неблагоприятным исходом в ближайшие 2-3 года. Среди наиболее прогностически неблагоприятных симптомов синдрома острой сероконверсии, ассоциированных с быстирым прогрессированием ВИЧ-инфекции в СПИД различные авторы отмечают лихорадку свыше 38° С, лимфоцитарный менингит, острsй энцефалит, среди последних у 42% СПИД развивался в ближайшие 4 года, а среди не имевших эти проявления СОС – в 18%, у лиц без клиники СОС – в 8% (Boufassa F. et al., 1995).

                  Ко-факторами быстрого прогрессирования ВИЧ-инфекции является цитомегаловирусная инфекция. Описан случай перехода ВИЧ-инфекции в СПИД у медицинского работника, случайно инфицировавшегося через укол иглой и заразившегося одновременно ВИЧ и вирусом гепатита С (Ridzon R. et al., 1997). Хотя клииники СОС у него не наблюдалось, но имело место замедленное развитие сероконверсии как на HIV, так и на HCV: на ВИЧ через 9,5 мес., на НCV – через 13,5 мес. Кстати, это наиболее продолжительный срок сероконверсии из известных. В дальнейшем у больного наблюдалось быстрое развитие печеночной недостаточности и смертельный исход через 28 мес. после заражения.

                  Как отмечает большинство авторов, клинические проявления СОС могут быть неспецифическими, чрезвычайно вариабельными.

                  Характерно для ВИЧ-инфекции, что чем старше возраст к коменту сероконверсии, тем быстрее болезнь прогрессирует в СПИД. Так, при оценке влияния пола, возраста и способа инфицирования на скорость прогрессирования ВИЧ-инфекции G.Rezza et al.(1992) в течение 7 лет наблюдали 780 больных. Авторы показали, что возраст свыше 25 лет к моменту сероконверсии был единственным фактором, влияющим на скорость прогрессирования болезни. Та же закономерность наблюдалась у больных ВИЧ-инфекцией больных гемофилией, гомосексуалов, бисексуалов и гетеросексуалов, во всех этих группах фактор возраста был единственным показателем риска в момент сероконверсии для быстрого прогрессирования болезни. В то же время установлено, что риск манифестации клиники СОС более высок у гомосексуалов по сравнению с гетеросексуалами и у гомосексуалов по сравнению с гемофиликами. СОС чаще наблюдалась у лиц, заразившихся половым путем по сравнению с людьми, заразившимися гематогенно.

                  В период клинических проявлений СОС IgM к ВИЧ обнаруживаются методами иммунофлюоресценции в течение первых 5 суток и IgG – в течение 11 суток, а антитела в ИФА и иммунном блоте на 20 дней позже. Пик IgM приходится на 3-5 неделю, затем уровень антител снижается к 2-3 месяцу. В течение первых 2 недель после начала СОС с помощью ИФА выявляются антиген р24, а р24-антитела могут быть обнаружены в иммунном блоте в период 2-3 недели, т.е. по мере снижения уровня антигена.

                  D.A.Cooper et al. (1993) выделили 4 фазы изменения клеточного иммунитета при ВИЧ-инфекции в стадии СОС: 1-я – снижение общего числа лимфоцитов, 2-я – инверсия соотношения CD4/CD8, связанная с повышением числа CED8+ клеток, 3-я – максимальное повышение уровня CD8+ клеток с максимальным пиком к 33 дню, 4-я – снижение числа CD4+ и CD8+ клеток с сохранением показателя CD4/CD8.

                  Во время сероконверсии высокий антительный ответ на р24 сочетается с более низкой скоростью прогрессирования болезни. Бессимптомное течение сероконверсии характеризуется высоким уровнем анти-ВИЧ-1 антител и низким показателем уровня РНК-ВИЧ-1, что свидетельствует о контроле иммунной системой степени виремии. Более высокие уровни ВИЧ-специфических цитотоксических Т-клеток сочетается с низким уровнем вирусной нагрузки на плазму и более медленным прогрессированием болезни. Более того, при медленно прогрессирующем варианте ВИЧ-инфекции несмотря на отсутствие антивирусной терапии характерно повышение пролиферации ВИЧ-1-специфических СD4+ клеток, а лимфоцит-пролиферативный ответ на антиген р24 характеризуется обратной зависимостью от вирусной нагрузки.

                  Вирусологический статус в период сероконверсии весьма варьирует. Во время острого СОС вирусная нагрузка на плазму часто довольно высокая, уровень ее выше 200 000 копий/мл и коррелирует с уровнем выявляемых у больных клинических проявлений болезни. С появлением ВИЧ-специфических антител уровень вирусной нагрузки падает и одновременно исчезает клинические проявления СОС. J.Mellors (1995) при обследовании 62 мужчин-гомосексуалистов с клиникой СОС выявил, что при уровне РНК ВИЧ-1 в плазме выше 100 000 копий/мл имеет место более высокий темп прогрессирования болезни в СПИД вне зависимости от уровня CD4+ лимфоцитов в этот период. T.W.Schacker et al. (1998) также установили, что высокий уровень вирусной нагрузки на плазму между 120-365 днями после заражения ВИЧ коррелирует с ускоренным снижением CD4+ клеток, в то время как высокий уровень копий РНК до 120 дня – не коррелирует.

                  В период клинически выраженной острой сероконверсии ВИЧ выделяется из плазмы, мононуклеаров периферической крови, спинномозговой жидкости. Очевидно, часть клинических проявлений СОС индуцирована непосредственно ВИЧ, что также зависит от дозы инфекта, вирулентности штамма, его тропизма и лекарственной устойчивости. Так, у реципиентов, получивших ВИЧ-инфицированную кровь от доноров, у которых развился СПИД вскоре после донорства, быстрее развивалась клиника СОС и заболевание в целом быстрее прогрессировало в СПИД. Синцитий-образующие и быстро реплицирующие штаммы определяют более форсированную клинику, у больных слабо выражен начальный иммунный отвеет. C. Nielsen et al. (1993) наблюдали, что у больных в стадии острой сероконверсии, у которых выделены синцитий-образующие щтаммы, имели более более длительный лихорадочный период и быстрее развивался иммунодефицит. T.Lee et al. (1994) полагают, что установившаяся концентрация вируса во время сероконверсии в последующем меняется очень мало и коррелирует с течением болезни.

                  Не однозначен вопрос терапевтической тактики у больных с синдромом острой сероконверсии. Так как высокие уровни виремии в стадии синдрома острой сероконверсии являются предвестниками прогессирующего течения ВИЧ-инфекции, теоретически вроде бы выгодно проводить антиретровирусную терапию в этот период. Однако, N.D. Russell et al. (1998) полагают, что есть аргументы и против использования интенсивной антиретровирусной терапирпии в этой фазе болезни:

                11. назначение терапии в период формирования организмом первичного иммунного ответа против ВИЧ может привести к угнетению ВИЧ-специфического цитотоксического иммунного ответа;

                12. лечение одновременно несколькими антиретровирусными препаратами во время периода быстрой вирусной репликации может привести к селекции штаммов с множественной лекарственной устойчивостью и в конечном счете резко снизит эффективность будующей антиретровирусной терапии;

                13. побочные токсические эффекты медикаментов могут привести к снижению качества жизни больного в то время, когда у него могут полностью отсутствовать симптомы инфекции (после короткого острого ретровирусного синдрома);

                14. необходимая продолжительностьт лечения неизвестна, но может продлиться более 10 лет, создавая возможность длительных по продолжительности побочных эффектов.

                  Ранняя стадия болезни. Раннюю фазу ВИЧ-инфекции характеризует содержание CD4+ клеток свыше 500 в 1 мм 3 . Среди клинических проявлений болезни наиболее характерна лимфаденопатия. Выявляются увеличенные затылочные, заднешейные, аксилярные, надключичные, кубитальные лимфоузлы, которые в норме не пальпируются. Увеличиваются периаортальные и медиастинальные лимфатические узлы. Значительное увеличение группы торакальных или абдоминальных лимфоузлов обычно свидетельствует о присоединении оппортунистической инфекции, распространенном туберкулезе, атипическом микобактериозе, гистоплазмозе или лимфоме.

                  Таблица 9 демонстрирует наиболее типичные причины лимфаденопати у человека.

                  Таблица 9. Типичные причины генерализованной лимфаденопатии

                  Дерматологические проявления болезни в этот период довольно характерны и чаще проявляются в виде себореи, псориаза, ихтиоза, эозинофильного фолликулита, распространенной чесотки.

                  Оральная патология протекает в виде афтозного стоматита, но встречается редко — у 2-5% больных. Хотя поражения, вызванные вирусом простого герпеса (HSV) свойственны более поздним стадиям болезни, иногда появляются и в ранней фазе. Весьма характерна для оральных поражений Эпштейна-Барр (EBV)-инфекция в виде лейкоплакии, для которой характерно появление белых полос по краям языка, ее приходится дифференцировать с кандидозом полости рта. Лейкоплакия не часто встречается в ранней фазе ВИЧ-1 инфекции, ибо она редка при количестве CD4+ клеток > 500 в 1 мм 3 и ее появление свидетельствует о прогрессирующем течении болезни.

                  Возможность продукции в ранней фазе вирионов в количествах от 100 млн. до 1 биллиона определяет необходимость проведения противоретровирусной терапии, ибо отсутствие терапии ведет к быстрому падению уровня CD4+ клеток.

                  Промежуточная стадия . Для промежуточной стадии ВИЧ-инфекции характерно снижение уровня CD4+ клеток в пределах 200-500 в 1 мм 3 . В отличии от ранней стадии в этой фазе болезни выше риск развития оппортунистической патологии, хотя часто заболевание протекает в субклинической или слабо выраженной клинически форме. У больных при наличии кожных и оральных патологических процессов они прогрессируют дальше или же появляются впервые. Чаще всего выявляется HSV-инфекция, опоясывающий герпес (HZV-инфекция), диарея, периодические подъемы температуры тела, немотивированное снижение массы тела, умеренно выраженный оральный или вагинальный кандидоз. Довольно часто наблюдаются миалгия, артралгия, головная боль и усталость. Изредка наблюдается прогрессирующее поражение почек в виде почечной недостаточности с высокой протеинурией. Поражения респираторного тракта протекают по типу бронхита или пневмонии и обычно обусловлены стрептококком, микоплазмой pneumoniae, H. influenzae, Moraxella catarrhalis.

                  Антиретровирусная терапия, классическим показанием к применению которой является снижение уровня CD4+ клеток < 500 в 1 мм 3 , в этой стадии проводится в США зальцитабином, диданозином и др. Без ретровирусной терапии заболевание в 20-30% прогрессирует в СПИД.

                  Поздняя стадия болезни. Для этой фазы ВИЧ-инфекции характерно снижение CD4+ клеток в пределах 50-200 в 1 мм 3 . Согласно CDC классификации при этом количестве CD4+ лимфоцитов заболевание следует расценивать, как стадию СПИД.

                  В клинике доминирует оппортунистическая инфекция в виде пневмоцистной пневмонии, токсоплазмоза, криптоспоридиоза, изоспориоза, туберкулеза, а также В-клеточной лимфомы, саркомы Капоши, энцефалита, кандидозного эзофагита. Эти виды патологии сопровождаются миалгией, артралгией, высокой лихорадкой. Развивается неврологическая патология в виде мононевритов, поражения черепно-мозговых нервов и периферических нервов, миелопатии. Цитомегаловирусная патология характерна для этой фазы, но в виде ЦMВ-ретинита, она развивается в основном при снижении СD4+ клеток менее 50 в 1 мм 3 . Возможно развитие рака шейки матки и прямой кишки, вызванные папиллома-вирусом. Изменения функции гормональной системы у женщин проявляются гипогонадизмом, нарушением менструального цикла. У больных возможны развитие гипо- или гипертиреоидизма и, как следствие поражения оппортунистической инфекцией надпочечников, развивается надпочечниковая недостаточность.

                  Гематологические изменения характеризуются анемией, нейтропенией, идиопатической тромбоцитопенией (рис. 2). У больных постепенно снижается уровень общего белка, повышается уровень сывороточных глобулинов, особенно g -глобулиновой фракции.

                  Предтерминальная стадия болезни. В этой стадии болезни характерно снижение CD4+ клеток ниже 50 в 1 мм 3 . Глубокий иммунодефицит обусловливает тяжело протекающую оппортунистическую инфекцию в виде атипического микобактериоза, криптококкового менингита, ЦMВ-ретинита, распространенного аспергиллеза, прогрессирующего мультиформного лейкоэнцефалита, диссеминированного гистоплазмоза, кокцидиомикоза, бартонеллеза. Совокупность патологии нивилирует клиническую индивидуальность каждой формы инфекции, приводит к быстрому истощению организма. Поражение вещества мозга полиома-вирусом ведет к нарушению двигательной функции и изменению психики в виде деменции.

                  В этой фазе выражена немотивированная потеря массы тела, что в определенной степени зависит от потери больным аппетита, развития малабсорбции, обусловливающих диарею.

                  Проведение противовирусной терапии снижает риск развития у больных атипического микобактериоза, криптококкоза, CMV- ретинита. Антивирусная терапия и проведение медикаментозной профилактики оппортунистической инфекции существенно продляет жизнь больным.

                  Терминальная стадия болезни. Клинически трудно определить, когда заболевание из развитой стадии переходит терминальную. Логически под терминальной стадией понимается состояние неуправляемости течения болезни, невозможности остановить прогрессирующее течение патологического процесса с ближайшим неблагоприятным исходом. Больной в терминальной стадии перестает бороться с болезнью, теряет веру в выздоровление.

                  Как в целом клиника ВИЧ-инфекции, так и патология терминальной стадии четко коррелируют с выраженностью падения уровня CD4+клеток (рис. 3). Поэтому непосредственной причиной смерти чаще всего служат оппортунистические инфекции и саркома Капоши, а у больных ВИЧ/СПИД наркоманов еще и туберкулез.

                  Прогноз. В среднем от начала инфицирования до терминальной стадии ВИЧ-инфекция, нося перемежающий характер, длится 10-15 лет и четко коррелирует с уровнем виремии. Но в одних случаях заболевание трансформируется в СПИД в течение месяцев, в других — многих лет. Можно выделить 3 типа течения болезни: типичное прогрессирование, быстрое прогрессирование и отсутствие прогрессирования .

                  Наблюдения за больными позволили выделить ряд факторов риска прогрессирования болезни. Так, среди лиц, заразившихся вследствие переливания крови прогрессирование выше, чем среди гомосексуалистов. По данным М.Melbye et al. (1987) у лиц с лимфаденопатией прогрессирование в СПИД в ближайшие 2 года было в 22%, при наличии в клинике лейкоплакии — в 42%, а у больных с органическими поражениями — в 100%.

                  Среди возможных лабораторных тестов прогнозирования ВИЧ-инфекции определение уровня CD4+ лимфоцитов относится к наиболее распространенным и доступным показателям. Так, было установлено, что снижение уровня CD4+ клеток до 7% в течение первого года наблюдения в СПИД болезнь переходит в 35 раз чаще, чем среди больных, имевших стабильный уровень этих клеток (Burcham J. et al.,1991). Именно поэтому в клиниках внедрена система обследования больных на уровень CD4+ лимфоцитов в крови через каждые 3-4 месяца. Выраженное их снижение является показанием к проведению противовирусной терапии и профилактике пневмоцистной пневмонии и других оппортунистических инфекций.

                  В последние годы внедрение методов определения вирусной нагрузки на плазму методами количественной полимеразной цепной реакции, определения РНК ВИЧ-1 или bДНК позволило в более ранние сроки установить начало прогрессирования болезни и своевременно проводить противовирусную терапию.

                  ОРГАНОПАТОЛОГИЯ ПРИ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ

                  К основным клиническим проявлениям ВИЧ/СПИД относятся поражения кожи, нервной системы, желудочно-кишечного тракта, диссеминированные варианты суперинфекции и онкопатология. Среди возбудителей суперинфекций чаще заболевания обусловливают условно-патогенные микроорганизмы, в том числе длительно персистирующие в организме человека, не вызывая патологических процессов в условиях нормального функционирования иммунной системы, а при СПИДе приобретающие злокачественное, рецидивирующее течение (табл. 10).

                  Таблица 10. Основные виды патогенов, вызывающие органопатологию у больных ВИЧ-инфекцией

                  Поражение нервной системы

                  Нервная система постоянно вовлекается в патологический процесс при ВИЧ-инфекции, поражение вещества мозга варьирует от незначительных изменений до тяжелых прогрессирующих, но в 30% клинические проявления патологии центральной нервной системы выражены ярко. Чаще всего оппортунистическая инфекция определяет локальный или диффузный патологический процесс: криптококки, токсоплазмы, Candida, CMV, очаговое поражение бывает обусловлено лимфомой. Наиболее характерен ряд симптомокомплексов: менингизм, энцефалит, менингит, гемипарезы, мозжечковая атаксия, судорожный синдром, СПИД-дементный комплекс.

                  Неврологические проявления поражения головного мозга проявляются в одних случаях преимущественным вовлечением в процесс головного мозга, в других — спинного мозга, в третьих — оболочек, а в четвертых — периферических нервов и корешков (табл.11). В каждом конкретном случае клиника характеризуется свойственной данному виду патологии симптомами. Так, для вакуолярной миелопатии характерны парастезии и слабость в ногах, а при оценке неврологического статуса выявляются парапарез, мышечная спастичность, атаксия. Периферическая невропатия характеризуется парастезиями, слабостью и дистальной атрофией. Клинике СПИД-деменции свойственны ранние и поздние проявления (табл.12).

                  Больных обычно беспокоит головная боль, тревога с депрессией, нарушение равновесия, снижение остроты зрения, нарушение памяти.

                  Таблица 11. Неврологические проявления поражения нервной системы (по Price R.W., Brew B.J.,1997)

                15. церебральный токсоплазмоз
                16. первичная лимфома ЦНС
                17. прогрессирующий полиочаговый лейкоэнцефалит
                18. криптококковая туберкулема
                19. HZV-энцефалит
                20. сосудистые расстройства
                21. дистальная сенсорно-моторная полинейропатия
                22. острая и хроническая демиелинизиующая нейропатия
                23. мононейропатия, ассоциированная с асептическим менингитом
                24. мононевриты
                25. HZV- и CMV-полирадикулопатия
                26. мононейропатии, ассоциированные с лимфоматозным менингитом
                27. Таблица 12. Клинические проявления СПИД-деменции

                  1. Познавательная (умственная) способность:

                  — снижение, потеря памяти

                  — слабость в ногах

                  — апатия, замкнутость, депрессия

                  — говорливость, агрессивность, галлюцинации

                  2. Неврологическое обследование:

                  — появление патологических рефлексов(хоботковый,

                  — снижение согласованности движений — атаксия

                  — психомоторная заторможенность( замедление ответа на устный

                  вопрос, умеренный или абсолютный мутизм, рассеянный взгляд,

                  бессознательное состояние, расторможенность)

                  — пирамидные спастические параличи, гиперрефлексия,

                  — недержание мочи, стула

                  Поражение желудочно-кишечного тракта

                  Желудочно-кишечный тракт вовлекается в патологический процесс при ВИЧ-инфекции постоянно и может поражаться в различные сроки болезни, так как некоторые клеточные образования его являются мишенью для вируса. Вирус обнаруживается в различных клетках не только слизистой оболочки прямой кишки, особенно у гомосексуалистов, но и во всех отделах кишечника, в клетках, не имеющих CD4 рецепторов. Очевидно, проникновение вируса в ткани происходит при межклеточном обмене, минуя свободное существование. Сам вирус обусловливает дегенеративные изменения крипт, частично атрофию микроворсинок, в силу чего нарушается пристеночное пищеварение и всасывание. Происходит не только морфо-функциональное нарушение стенки кишечника, но и снижение его резистентности, развитие дисбактериоза и развитие инфекционного процесса, склонного к упорному течению и рецидивированию. Характер поражения может как диффузным, так и локальным в виде стоматита, эзофагита, дуоденита, некротизирующего энтерита, язвенного и псевдомембранозного колита, проктита и др.

                  Диарея — одно из наиболее характерных клинических проявлений поражения желудочно-кишечного тракта при ВИЧ-инфекции, она наблюдается у 70% больных. К наиболее характерным симптомам поражения желудочно-кишечного тракта относятся:

                  1. Жалобы больного

                  - диарея длительностью свыше 1 мес,

                  — дисфагия, болезненность при глотании,

                  - эпигастральные, колитические боли,

                  2. Объективно со стороны желудочно-кишечного тракта могут быть

                  - эрозии и язвы на слизистой пищевода,

                  - изъязвления в перианальной области,

                  - саркома Капоши толстой кишки,

                  Среди возбудителей, вызывающих поражение желудочно-кишечного тракта чаще

                  всего выявляются грибы Кандида, сальмонеллы, шигеллы, вирусы простого герпеса и цитомегаловирус, криптоспоридии и изоспоры (табл. 13).

                  Таблица 13. Энтеропатогены, встречающиеся при ВИЧ-инфекции

                  Поражения кожи и слизистых оболочек

                  Поражения кожи и слизистых оболочек при ВИЧ-инфекции относятся к постоянным проявлениям клиники, они имеют место у 84% больны. Из 12 СПИД-индикаторных болезней 5 относятся к патологии кожи. В динамике ВИЧ-инфекции поражения кожи и слизистых оболочек носят рецидивирующий характер, с периодами обострений и ремиссий, а в далеко зашедших фазах болезни преобретают тяжелые, не свойственные их клинике варианты. Этиологически разнообразные виды патологии кожи и слизистых у больных имеют определенную географическую зависимость. Среди патологий кожи наиболее часто встречаются вирусные (простой герпес, опоясывающий герпес, волосатая” лейкоплакия рта, вызванная вирусами Эпштейна-Барр экзантема, остроконечные кондиломы, вызванные вирусом папилломы, кореподобная и краснушноподобная экзантема), бактериальные (пиодермия шанкриформная, стрепто- стафилодермия, кожно-слизистые язвы, бактериальные абсцессы, фурункулез, фолликулит, импетиго, экзема, микобактериальная инфекция, актиномикоз, атипический сифилис, синдром «обожженной кожи»), микотические (кандидоз, дерматомикозы, криптококкоз, гистоплазмоз, отрубевидный лишай) паразитарные (чесотка) инфекции, сосудистые поражения (васкулиты, телеангиэктазии, геморрагии, тромбоцитопеническая пурпура), опухоли (саркома Капоши, лимфома, плоский рак, миелома), папулосквамозные дерматозы (себорейный дерматит, псориаз, розовый лишай). Группу характерных для ВИЧ-инфекции патологий слизистых оболочек входят ангулярный стоматит, афтоз,простой и некротический гингивит.

                  Наряду с кожей и слизистыми оболочками нередко у больных выявляется павтология волос и ногтей в виде истончения волос, гипертрихоза, очаговой алопеции, деформации ногтей, изменение их цвета.

                  Патология кожи и слизистых обусловлена как формирующимся иммунодефицитом, так и непосредственным эффектом ВИЧ.

                  Примером прямой зависимости поражения кожи от ВИЧ-инфекции может служить папилломавирусная инфекция кожи и слизистых. Насчитывается свыше 85 типов папилломавирусов, но возможность их вызывать клинически манифестные формы болезни во многом определяется возрастом человека, состоянием иммунной системы организма. Поэтому у больных ВИЧ-инфекцией частота поражения папилломавирусом значительно возрастает. Обследование ВИЧ-инфицированных женщин в США, Европе, Африке и Южной Азии методами гибридизации ДНК и ПЦР позволило выявить генитальный тип папилломавируса у 8-49% серонегативных и у 37-78% ВИЧ-серопозитивных проституток, потребительниц внутривенных наркотиков. Напримр, в США среди потребительниц внутривенных наркотиков проституток, не инфицированных ВИЧ папилломавирус обнаружен в 7%, а среди ВИЧ-серопозитивных – в 32% (Van Dournum G.J.; 1993; Kiviat N.B.,1997). Среди потребительниц внутривенных наркотиков США, обусловленные папилломавирусом внутриэпителиальные опухоли встречаются в 31% в группе ВИЧ-инфицированных и лишь в 4% у ВИЧ-негативных женщин (Feingold A.R.,1990).

                  Поражения кожи и слизистых оболочек, как суперинфекция у больных ВИЧ/СПИД приобретают клиническое течение мало характерное для них у больных без иммунодефицита и плохо поддаются лечению.

                  В клинической диагносьтике ВИЧ-инфекции наибольшее значение имеют следующие виды патологии кожи и слизистых: микотическая инфекция (кандидоз, дерматормикозы, кератомикозы, криптококкоз), вирусная инфекция (опоясыывающий герпес, пузырькоавый лишай, «волосатая» лейкоплакия, контагиозный моллюск, вульгарные бородавки) бактериальная инфекция кожи, паразитозы кожи (чесотка), себорейный дерматит, пмсориаз, саркома Капоши, лимфома.

                  Моче-половые проявления СПИД

                  Поражение моче-половой системы при ВИЧ-инфекции обусловлено как непосредственно вирусом, так и является следствием вторичных осложнений инфекционного процесса. Простата имеет собственный механизм защиты от бактериальной инфекции, включающий спермин, спермидин, антибактериальный фактор простаты. Но у больных ВИЧ-инфекцией местный иммунодефицит, в частности снижение бактерицидных свойств простатической жидкости, по-видимому, является причиной развития бактериальной инфекции.

                  Атрофия тестикул чаще всего наблюдается у больных ВИЧ/СПИД, занимая второе место у больных. Опухоли яичек занимают третье место из наиболее распространенных СПИД-ассоциируемых опухолей, следуя за саркомой Капоши и неходжкинской лимфомой.

                  Документально передача вируса через слезы, мочу или предъякулят не доказана. Более высока концентрация вируса в семенной жидкости, чем в вагинальных секретах. Поэтому передача вируса во время полового акта от мужчины женщине примерно в 2 раза выше, чем от женщины к мужчине. Вагинальный эпителий — барьер для вируса, пока на нем нет язв или повреждений. Шейка матки наиболее вероятный путь проникновения вируса, особенно во время месячных или вскоре после них. Антиспермициды, часто используемые для предотвращения беременности и защиты от вируса могут в действительности повысить передачу вируса, раздражая вагину.

                  Передача вируса от женщины к мужчине наиболее вероятно происходит во время месячных, при анальном половом акте или инфекционный процесс у женщины далеко зашел и характеризуется высокой виремией. Оральный секс – невысокий риск передачи вируса, так как в слюне концентрация вируса мала, значительно уступая ей в половых секретах, если только слизистые барьеры не повреждены ни у партнера, осуществляющего оральный секс, ни у реципиента. Среди гомосексуалистов пассивный партнер во время анального полового акта имеет более высокий риск инфицирования, чем активный. Ссадины анального канала и/ или прямое воздействие на слизистую повышают риск инфицирования пассивного партнера.

                  Miles et al. (1996) нашли в 16% поражение половой системы и в 17% мочевыводящих путей у больных ВИЧ-инфекцией. Дисфункция мочевыводящих путей обусловливает стаз мочи с последующим развитием инфекции моче-половой системы. В ј случаев инфекция обусловлена E. coli, в 1/3 – P. aeruginosa и проявляется дизурией, частыми позывами и часто гематурией. Помимо E. coli, наиболее типичных возбудителей простатита, у больных ВИЧ-инфекцией воспалительный процесс также вызывают Stap. aureus, Klebsiella pneumoniae, Р. aeruginosa, Serratia marcesxens, S. typhi, а также вирусы и грибы. Большинство грам-отрицательных бактерий вызывают простатит, забрасываясь из инфицированной мочи в простатические ходы. Stap. aureus распространяется гематогенно или через инструментарий.

                  Микобактерии туберкулеза и атипические осложняют ВИЧ-инфекцию не редко с локализацией процесса в легких, но они также могут вызывать простатит.

                  Вирусы, включая ВИЧ, цитомегаловирус также обусловливают развитие простатита. Так как цитиомегаловирус располагается внутриклеточно и мало поддается терапии, у больных процесс приобретает рецидивирующий характер.

                  Cреди грибов Cryptococcus neoformans и Histoplasma capsulatum чаще всего вызывают простатит у больных ВИЧ-инфекцией. даже после успешной терапии первичной грибковой инфекции в простате сохраняются эти возбудители в виде персистирующих субклинических фокусов, со временм обусловливая рецидив.

                  Проблемой у больных в развитой стадии ВИЧ-инфекции являются также абсцессы простаты, особенно если у больных имеются такие предрасполагающие факторы, как сахарный диабет, ранее проводившаяся катетеризация мочевыводящих путей, инструментальное обследование, обструкция мочевых путей. Рост заболеваемсти типичными и атипичными формами воспалений мочевыводящих путей, простатита, абсцессами простаты, отмечаемый в настоящее время, связан с пандемией ВИЧ-инфекции.

                  У здоровых людей острый бактериальный простатит по данным клинических проявлений, пальцевого ректального обследования и результатов бактериологического исследования мочи обнаруживается в 1-2%, у асимптоматических больных ВИЧ-инфекцией – в 3%, а у больных СПИДом – в 14% (Staiman V.R. et al., 1997).

                  Хотя поражение вызвано микроорганизмами, выделить культуру из мочи удается не всегда, так как больные СПИДом получают антимикробные препараты с целью профилактики суперинфекций или лечатся по поводу пневмонии или диареи. Легче выделить возбудитель из секрета простаты или получить уринокультуру после массажа простаты, так как чаще при бактериальном поражении моче-половой системы у больных ВИЧ-инфекцией возбидители локализуются именно в простате.

                  У многих больных ВИЧ-инфекцией, даже не имеющих симптомов поражения моче-половой системы обнаруживается микроскоопически гематурия. Так, Сеspades et al. (1996) нашли микрогематурию у ј из 1326 обследованных больных, но у большинства из них явления прошли самостоятельно, больные не нуждались в лечении у уролога, если до того у больных не было поражений почек или урогенитальной системы.

                  Наиболее типичное проявление абсцесса простаты – острая задержка мочи, лихорадка, дизурия, частые мочеиспускания, боль. Клинически выявляется увеличение размеров простаты у 75% больных. Бактериологические исследование мочи чаще не дает результатов. При выделении возбудителя наиболее типичны – Enterobacteriaceae и другие грамм-отрицательные микробы. грибы. Лечение длительное, но не предотвращает от рецидивов. Так как антимикробные препараты плохо проникают в ткань простаты, хирургический дренаж в сочетании с антимикробной терапией наиболее оправдан.

                  Атрофия тестикул – наиболее частое нарушение тестикул у больных ВИЧ/СПИДом. Частота развития атрофии коррелирует с длительность ВИЧ-инфнекции, глубиной иммунодефицита, длительностью лихорадки, истощением больного. Гистологичечки обнаруживается перитубулярное интерстициальное воспаление, интерстициальный фибюроз, гиалинизация туберкулярных мембран, сосудистые нарушения, ведущие к ишемии и последующей атрофии. Значительно уменьшается сперматогенез, созревание сперматозоидов останавливается на стадии сперматоцитов.

                  Наиболее частое СПИД-ассоциируемое эндокринное нарушение – нарушение гипофизаро-гипоталямо-тестикулярной оси, встречающееся у ј-1/3 больных. Атрофия тестикул может быть следствием гипогонадизма. ВИЧ сам по себе оказывает цитопатический эффект на герминативную ткань и Сертолиевы клетки, что также может быть причиной атрофии яичек.

                  ВИЧ также связывают с причиной втортичных поражений яичек. Такие условнопатогенные возбудители, как CMV, атипические микобактерии, вызывая поражение тестикул, ведут к их атрофии. По данным литературы у 14-26% больных ВИЧ-инфекцией имеют цитомегаловирусное поражение яичек. CMV передается половым путем и локализуется интратуберкулярно, в интерстициальной ткани, в эндотелии, вызывая орхит, гранулематозные изменения, сосудистые нарушения, в конечном итлоге приводя к атрофии тестикул. Примерно у 15% больных ВИЧ-инфекцией и у 30-40% больных в стадии СПИД в течение их жизни развивается карцинома.

                  Опухоли яичек занимают третье место после саркомы капоши и неходжкинской лимфомы. В популяции людей, не инфицированных ВИЧ они встречаются в 0,004%, а у больных ВИЧ-инфекцией – в в 0,2%, т.е. частота возрастает в 50 раз. В общей популяции опухоли яичек связаны с крипторхизмом, паховой грыжей, орхитом. В общей популяции среди опухолей 40% приходится на семиномы, а у больных ВИЧ-инфекцией чаще встречаются опухоли не семиномной природы. Терапия обычно включает хирургические лечение, облучение и химиотерапию, больные умирают быстрее от основного заболевания, чем разовьется рецидив опухоли.

                  Лимфома яичек встречается примерно у 5% больных (тестикулярная неоплазма), чаще у лиц стране 50 лет.

                  У 60% больных снижено либидо, у 1/3 развивается импотенция. Импотенция чаще связана с психотравмой и нейрогенными факторами, в частности, СПИД-деменцией, а также в связи с суперинфекцией и злокачественными опухолями.

                  Саркома Капоши. В группу СПИД-ассоциируемых заболеваний входит саркома Капоши, которая, в отличие от саркомы не эпидемического характера, поражает лиц молодого возраста и носит прогрессирующий характер.

                  В 1872 году венгр Мориц Капоши описал заболевание под названием “множественная идиопатическая пигментная гемангиосаркома”. Заболевание в основном проявлялось в виде локализованных узлов коричнево-красного — синюшно-красного цвета с локализацией преимущественно на коже нижних конечностей, чаще у мужчин в возрасте старше 40 лет. Сегодня это классическая форма саркомы Капоши (табл. 14).

                  Таблица 14. Сравнительная характеристика вариантов саркомы Капоши

                  В ходе пандемии ВИЧ-инфекции прослеживается изменение частоты ее развития у больных. Так, по данным Center for Disease Control and Prevention (CDC), если в первые годы пандемии она встречалась у каждого третьего больного СПИДом, то к 1992 году — у 1 из 10 (табл. 15). Особенно часто саркома Капоши выявлялась у гомо- и бисексуалистов. Редко ее встречали среди больных ВИЧ-инфекцией детей.

                  Таблица 15. Случаи СПИДа с предполагаемым или точным наличием саркомы Капоши по годам (CDC) на декабрь 1992 года

                  Этиология. Поиск возбудителя начался задолго до появления ВИЧ-инфекции. В качестве этиологических факторов предполагали CMV, вирус Эпштейна-Барр и другие. В 1995 году Chang and Moore описали новый человеческий герпес-вирус (первоначально названный “с саркомой Капоши ассоциированный герпес-вирус”), позже получивший название человеческий герпес-вирус тип 8 (HHV8). ДНК этого вируса постоянно обнаруживается в ткани СПИД-ассоциируемой саркомы Капоши, в то время как в нормальной ткани соседних участков не выявляется. В последующие годы было установлено, что HHV8 связан со всеми типами саркомы Капоши, включая эндемическую у африканцев, классическую у пожилых людей средиземноморья и трансплантат-связанную. Показано, что за 3-10 лет развитию саркомы Капоши предшествует инфекция, вызванная HHV8. Механизм передачи вируса неивестен. С помощью ПЦР одни авторы вирус обнаруживали в семенной жидкости и сперме, хотя другие этого не подтвердили. HHV8 был выявлен в эндотелиальных клетках, циркулирующих CD20+ лимфоцитах (В-клетки), носовом секрете, бронхоальвеолярной леважной жидкости у больных с легочной локализацией саркомы Капоши.

                  Сейчас все больше специалистов приходит к мнению, что хотя HHV8 необходим для развития саркомы Капоши, но для ее развития у конкретного человека этого недостаточно. Показано наличие вируса в организме без каких-либо признаком саркомы. Установлено, что распространение HHV8 среди здоровой популяции возрастает в географических зонах, где исторически была высока заболеваемость саркомой Капоши – средиземноморье Европы, эндемические очаги Африки.

                  Помимо HHV8 множество других факторов влияют на манифестаци. саркомы Капоши, в частности провоспалительные цитокины и другие субстанции, продуцируемые ВИЧ-инфицированными мононуклеарами, как ответ на инфекцию, служат мощным фактором роста клеток саркомы Капоши. Эти факторы включают ИЛ-6, ИЛ-1-бета, основной фибробластический фактор роста, сосудистый эндотелиальный фактор роста, трансформирующий фактор роста-бета и др. Все они могут играть роль регуляторов роста существующих клеток саркомы Капоши. Аналогичную роль играет tat-белок ВИЧ (Levine A., 1998)..

                  Патогенез. Первоначально предполагалось, что иммунодефицит является предпосылкой развития саркомы Капоши. Так, еще до пандемии ВИЧ-инфекции выявили, что у рецепиентов почек развивается иммуносупрессия и чаще развивается ятрогенная форма саркомы Капоши. После отмены иммуносупрессантов клиническая картина регрессирует. Пандемия, казалось, укрепила эту точку зрения. Но через несколько лет после начала пандемии выявили, что у ряда лиц саркома развивается при отсутствии иммуносупрессии, при нормальной функции иммунной системы. Стало очевидным, что ВИЧ-инфекция может сопровождаться развитием саркомы Капоши без нарушения функции иммунной системы. Следовательно, механизм развития ее не коррелирует с иммунодефицитом. Дальше было установлено, что активация (а не депрессия!) иммунной системы играет существенную роль в патогенезе саркомы Капоши. Это положение первоначально трактовалось справедливым только для классического, эндемического и ятрогенного вариантов саркомы Капоши. Исследования показали, что у больных с классическим вариантом саркомы Капоши высок уровень анти-CMV. Это было расценено, как стимулирующий CMV для развития саркомы. В африканском варианте саркомы Капоши широко распространенные паразитарные и инфекционные заболевания также расценивались, как постоянный источник антигенного стимула, обеспечивающего развитие саркомы. В случаях ятрогенной саркомы Капоши постоянное инфицирование рецепиентов почек CMV, вирусом Эпштейна-Барр, HSV также является источником постоянного антигенного стимула, обеспечивающего развитие саркомы. Этому же способствует действие аллотрансплантата. Затем было установлено, что СПИД-ассоциированную саркому Капоши стимулируют глюкокортикостероиды, такие иммуносупрессоры, как циклоспорин. Следовательно, лекарственные средства, обусловливающие снижение уровня Т-супрессоров и этим активацию иммунной системы, также стимулируют развитие саркомы Капоши.

                  Гомо/бисексуалисты подвержены хроническому антигенному стимулу за счет постоянного инфицирования половым путем различными грибками, простейшими, бактериями и вирусами. Антигенным стимулом служит и сперма. Постоянное травмирование слизистой оболочки кишечника облегчает проникновение антигенов и иммунизировать организм. Поэтому у ВИЧ-инфицированных гомо/бисексуалистов выше уровень саркомы Капоши . Именно этими обстоятельствами объясняется тот факт, что у больных СПИД-ассоциированной саркомой Капоши не имеет места иммуносупрессия и, наоборот, выявляются признаки иммунной активности. Очевидно, этим объясняется то обстоятельство, что ВИЧ-инфицированные с ранним развитием саркомы Капоши живут дольше, чем те, у кого имеет место дисфункция иммунной системы с развитием оппортунистической инфекции .

                  Вопрос о генетической предрасположенности к саркоме Капоши также изучался всесторонне. Так, было установлено, что у молодых итальянцев и евреев со СПИД-ассоциированной саркомой Капоши и в определенных регионах Африки при эндемической ее форме имеет место кластерное распределение болезни, что свидетельствует о генетической предрасположенности. Также было показано, что частота саркомы коррелирует с HLA DR5 у итальянцев и евреев и HLA DR2 у других европейцев (Safai B. еt al., 1991). Но число случаев саркомы Капоши среди членов одной семьи не велико и нет менделевского принципа ее наследования на популяционном уровне. Нет на популяционном уровне и зависимости распространения саркомы Капоши с принадлежностью HLA.

                  Патогенетический цикл развития СПИД-ассоциированной саркомы Капоши состоит из ряда последовательных превращений. Необходима генетическая предрасположенность, иммунная недостаточность (больные ВИЧ, инфекцией, старость при классической саркоме Капоши, малярия или другие хронические инфекции и инвазии у жителей Африки, лекарственная иммуносупрессия после пересадки органов). При наличии иммунодефицита HHV8 активизируется, приводя к серии изменений, приводящих в конечном результате к трансформации нормальных клеток эндотелия сосудов в злокачественные, к опухолевому росту. HHV8 несет несколько вирусных генов (вирусный циклин D ген, вирусный ИЛ-6 и др.) которые теоретически могут вести к нарушению регуляции клеточного цикла.

                  Эпидемиология. Заболеваемость саркомой Капоши росла драматические в первое десятилетие пандемии, главным образом у мужчин-гомосексуалистов. ВИЧ-инфекции, в последние 5 лет она стала встречаться значительно реже. Снижение ее совпадает с ростом применения комбинации антиретровирусной терапии, в частности внедрения ингибиторов протеаз. В исследованиях, проведенных в Сан-Франциско при обследовании 60704 мужчин-гомосексуалистов Buchbinder et al. (1997) показано, что с внедрением комбинированной высокоактивной антиретровирусной терапии индекс СПИД-диагнозов СПИД на 100 больных снизился с 17,6 в 1993 до 1,7 в 1996 году и одновременно существенно снизилась встречаемость саркомы Капоши с 3 на 100 инфицированных до 0 в 1996 году. Сходные данные получили другие авторы: в 1985 году число больных с саркомой Капоши составило 25,6 на 100 больных, в 1996 году – 7,5 из 5622 больных гомо/бисексуалистов. Следовательно, заболеваепмость саркомой Капоши у больных ВИЧ-инфекцией значительно снизилась и снижение совпадает с масштабами применения высокоактивной антиретровирусной терапии гомо/бисексуалистов.

                  Клиника. Течение саркомы Капоши подразделяется на несколько стадий (табл. 16). В 92% саркома Капоши проявляется локализацией на коже. Патологический процесс у больных ВИЧ-инфекцией в начальной фазе локализован, но по мере прогрессирования СПИДа саркома приобретает генерализованный характер.

                  Таблица 16. Клинические проявления при саркоме Капоши

                  www.rusmedserv.com

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *