Санпин о клещевом энцефалите

by:

Вирусы

Краткая характеристика заболевания

Клещевой энцефалит – это вирусное заболевание, которое вызывается иксодовыми клещами, приводит к поражению центральной и периферической нервных систем, вызывает тяжелые осложнения, завершающиеся параличом и летальным исходом.

Иксодовые клещи распространенны в лесных и лесостепных зонах с умеренным климатом. Известно несколько видов этих паразитов, но, как правило, клещевой энцефалит возникает после укусов Ixodes Persulcatus (таежный клещ) или Ixodes Ricinus (европейский лесной клещ). Первый более распространен в Азии, второй – на территории европейского региона. В России профилактика клещевого энцефалита особенно актуальна для жителей Сибири, Дальнего Востока, Урала и центральных областей страны.

Для клещевого энцефалита характерна строгая сезонность. Случаи клещевого энцефалита регистрируются в весенние и летние месяцы, когда возрастает активность переносчиков инфекции. Что касается заражения, то оно происходит непосредственно после укуса и последующего кровососания жертвы. Кроме того, вирус клещевого энцефалита может передаваться через пищеварительный тракт при употреблении сырого молока от больных коров.

Признаки клещевого энцефалита

Средняя продолжительность инкубационного периода инфекции составляет 7-14 дней. На первоначальных этапах клещевой энцефалит проявляет себя следующими симптомами:

  • онемение кожи лица и шеи;
  • слабость в конечностях и мышцах;
  • озноб;
  • повышение температуры тела вплоть до 40 0 ;
  • резкая головная боль;
  • тошнота, рвота;
  • быстрая утомляемость;
  • нарушения сна.
  • В остром периоде у больных клещевым энцефалитом отмечается гиперемия шеи, лица и груди, а также инъекция склер и конъюнктивит. Людей беспокоят сильные боли в конечностях и мышцах, особенно там, где в дальнейшем проявятся параличи и парезы. Кроме того, в начале болезни вирус клещевого энцефалита может привести к частым потерям сознания и чувству оглушенности. По мере развития заболевания эти симптомы часто перерастают в состояния близкие к коме.

    В настоящее время специалисты выделяют 5 форм клещевого энцефалита, каждая из которых характеризуется каким-либо ведущим синдромом болезни.

  • лихорадочная – продолжительность лихорадки составляет 3-5 дней. Данная форма отличается благоприятным течением и быстрым выздоровлением, если, конечно, пациенту была вовремя сделана прививка от клещевого энцефалита. Основными признаками заболевания являются: тошнота, головная боль, слабость;
  • менингеальная – наиболее распространенный вариант инфекции. Пациенты страдают от сильных головных болей, тошноты, головокружений, рвоты, болей в глазах. Человек становится вялым и заторможенным, причем неприятные симптомы устойчивы на протяжении всего периода лечения и могут держаться даже при нормальной температуре. В образцах спинномозговой жидкости обнаруживается большое количество белка;
  • менингоэнцефалитическая – отличается тяжелым течением. Клещевой энцефалит приводит к психомоторному возбуждению, бреду, галлюцинациям, потере ориентации, эпилептическим припадкам. У пациентов быстро развиваются парезы, мозжечковый синдром, миоклонии. При поражении вегетативных центров заболевание провоцирует развитие синдрома желудочного кровотечения с обильной кровавой рвотой;
  • полиомиелитическая – диагностируется почти у 30% заболевших людей. Они жалуются на быструю утомляемость, общее недомогание, внезапное развитие слабости в какой-либо конечности (в дальнейшем она с большой долей вероятности будет подвержена двигательным нарушениям). Нередки и вялые парезы шейно-плечевой локализации. Симптомы заболевания клещевым энцефалитом быстро прогрессируют. Если прививка от клещевого энцефалита запоздала, в конце 2-3-й недели у больных развивается атрофия мышц;
  • полирадикулоневритическая – характеризуется поражением периферических корешков и нервов, расстройствами чувствительности, вялыми параличами ног, которые могут распространиться на мускулатуру рук и туловища.
  • Неотложная помощь при клещевом энцефалите.

    При первых же подозрениях на клещевой энцефалит больного необходимо срочно госпитализировать в инфекционное отделение. Лечение проводится по общим принципам с соблюдением постельного режима и максимальным ограничением подвижности для минимизации болевых раздражений. Поскольку вирус клещевого энцефалита вызывает функциональные нарушения печени, желудка и кишечника – пациентам назначается строгая диета, а также прием витаминов группы В и С для восстановления витаминного баланса.

    Этиотропная терапия сводится к назначению гомологичного гамма-глобулина, который вводится внутримышечно один раз в сутки. В полную силу прививка от клещевого энцефалита начинает действовать уже через 12-24 ч: снижается температура тела, исчезают головные боли, улучшается общее самочувствие.

    Современные способы лечения клещевого энцефалита предполагают использование препаратов интерферона, которые вводятся внутримышечно, внутривенно или эндолимфатически.

    Профилактика клещевого энцефалита

    При выезде на природу в весенне-летний период необходимо помнить об элементарной осторожности. Для защиты от клещей надевайте одежду, которая закрывает руки и ноги, пользуйтесь репеллентами. Существует и более действенный способ победить клещевой энцефалит – вакцинация, к которой допускаются взрослые и дети (с возраста 12 месяцев) после осмотра у терапевта.

    Если все же клещ смог укусить свою жертву, то следует аккуратно удалить паразита и обратиться в инфекционную больницу для проведения исследований на зараженность клещевым энцефалитом. Помните о том, что сыворотка эффективна только в течение первых суток с момента укуса, поэтому не стоит откладывать визит к врачу и ждать неприятных симптомов клещевого энцефалита. Поверьте, после их появления от заболевания избавиться будет куда труднее.

    www.neboleem.net

    Клещевой энцефалит. Санитарные правила СП 3.1.098-96

    Профилактика и борьба с заразными болезнями, общими для человека и животных.

    1. Раздел I. Профилактика и борьба с заразными болезнями, общими для человека и животных. Клещевой энцефалит
      1. Часть 1. Область применения
      2. Часть 2. Нормативные ссылки
      3. Часть 3. Общие сведения о этиологии, эпидемиологии клещевого энцефалита
      4. Часть 4. Права и обязанности граждан Российской Федерации
      5. Часть 5. Права и обязанности руководителей предприятий и организаций
      6. Часть 6. Обязанности территориальных учреждений здравоохранения
      7. Часть 7. Государственный санитарно — эпидемиологический надзор
      8. Часть 8. Оценка эпидемиологической опасности территории
      9. Часть 9. Комплексный план мероприятий по профилактике клещевого энцефалита
      10. Часть 10. Профилактические мероприятия
      11. Часть 10.1. Вакцинация и ревакцинация
      12. Часть 10.2. Серопрофилактика
      13. Часть 10.3. Проведение противоклещевых работ в природных очагах
      14. Часть 10.4. Санитарно-просветительная работа среди населения
      15. Первый заместитель Председателя

        надзора Российской Федерации —

        Зам. Главного государственного

        от 31 мая 1996 г. N 11

        3.1. Профилактика инфекционных болезней

      16. Институтом полиомиелита и вирусных энцефалитов РАМН России (Караванов А.С, Пиванова Г.П., Баннова Г.Г., Коротков Ю.С.).
      17. 2. Утверждены и введены в действие Заместителем Председателя Госкомсанэпиднадзора России от 31 мая 1996 г. N 11.

        3. Введены впервые.

        Закон РСФСР «О санитарно – эпидемиологическом благополучии населения»

        «Санитарные правила, нормы и гигиенические нормативы (далее — санитарные правила) — нормативные акты, устанавливающие критерии безопасности и (или) безвредности для человека, факторов среды его обитания и требования к обеспечению благоприятных условий его жизнедеятельности.

        Санитарные правила обязательны для соблюдения всеми государственными органами и общественными объединениями, предприятиями и иными хозяйствующими субъектами, организациями и учреждениями, независимо от их подчиненности и форм собственности, должностными лицами и гражданами» (статья 3).

        «Санитарным правонарушением признается посягающее на права граждан и интересы общества противоправное, виновное (умышленное или неосторожное) деяние (действие или бездействие), связанное с несоблюдением санитарного законодательства РСФСР, в том числе действующих санитарных правил.

        Должностные лица и граждане РСФСР, допустившие санитарное правонарушение, могут быть привлечены к дисциплинарной, административной и уголовной ответственности» (статья 27).

        Настоящие Правила предназначены для выполнения на всей территории Российской Федерации Государственными органами, предприятиями и иными хозяйственными субъектами, учреждениями, организациями, общественными объединениями независимо от принадлежности и форм собственности, должностными лицами и гражданами в области профилактики и борьбы с клещевым энцефалитом.

        2.1. Закон РСФСР «О санитарно — эпидемиологическом благополучии населения».

        2.2. Приказ Министерства здравоохранения СССР N 141 от 9 апреля 1990 г. «О дальнейшем совершенствовании мероприятий по профилактике клещевого энцефалита».

        2.3. «Методические указания по организации и проведению противоклещевых мероприятий и биологических наблюдений в очагах клещевого энцефалита», утвержденные Министерством здравоохранения СССР 23.01.87 г. N 28-6/33.

        Общие сведения о этиологии, эпидемиологии клещевого энцефалита

        Клещевой энцефалит — природно — очаговая трансмиссивная острая вирусная инфекция с преимущественным поражением центральной нервной системы. Она отличается полиморфизмом клинических проявлений и тяжестью течения — от легких стертых форм до тяжелых прогредиентных. Последствия заболевания также разнообразны — от полного выздоровления до нарушений здоровья, приводящих к инвалидности и смерти.

        Очаги этой болезни встречаются в лесных районах Дальнего Востока, Западной и Восточной Сибири, Приуралья, Северозападном и Центральном регионах европейской части России. Переносчиками и основными хранителями возбудителя этого заболевания являются лесные клещи, которые заражают человека во время присасывания. Возможно заражение человека алиментарным путем при употреблении в пищу сырого молока коз и коров. В отдельных случаях заражение реализуется контактным или воздушно — капельным путем (при аварийных ситуациях в лабораториях или в природном очаге при заносе инфекции на слизистые оболочки при раздавливании клеща).

        В эндемичных районах заражение клещевым энцефалитом происходит с апреля по сентябрь, однако наиболее опасными месяцами являются май и июнь.

        Реализация региональных и местных программ предупреждения заболеваемости клещевым энцефалитом обеспечивается организацией и проведением профилактических мероприятий санитарно — эпидемиологической службой Российской Федерации и соблюдением Санитарных правил всеми хозяйствующими субъектами и гражданами.

        Права и обязанности граждан Российской Федерации

        4.1. Граждане при обращении на предприятия и в организации имеют право на получение от них (в пределах их компетенции) полных и достоверных сведений о степени опасности природных очагов окружающей территории, эпидемической обстановке и действующих санитарных правилах, а также о предпринимаемых мерах по предупреждению заболеваний клещевым энцефалитом и результатах этих мероприятий.

        4.2. Граждане Российской Федерации непосредственно или через представителей, либо через общественные организации имеют право участвовать в разработке, обсуждении и принятии органами государственной власти и здравоохранения решений, направленных на обеспечение санитарно — эпидемиологического благополучия населения в отношении клещевого энцефалита.

        Права и обязанности руководителей предприятий и организаций

        5.1. Руководители предприятий и организаций при обращении в органы и учреждения госсанэпиднадзора имеют право на получение на договорной основе информации о санитарно — эпидемиологической обстановке в отношении клещевого энцефалита, состоянии окружающей среды, заболеваемости, действующих правилах защиты.

        5.2. Руководители предприятий и организаций, независимо от форм собственности и принадлежности, имеют право на участие в разработке решений и программ профилактики клещевого энцефалита в своей административной территории.

        5.3. Руководители предприятий и организаций обязаны:

          5.3.1. Обеспечивать соблюдение действующего санитарного законодательства Российской Федерации и установленных правил профилактики клещевого энцефалита и осуществлять производственный контроль за их выполнением. 5.3.2. Разрабатывать и проводить противоэпидемические мероприятия с целью предупреждения заболеваний клещевым энцефалитом, оздоровления природных очагов, защиты работающих и отдыхающих в природных очагах людей.

            5.3.2.1. Проводить расчистку и благоустройство лесов, удаление сухостоя и валежника, проводить санитарную рубку леса, скашивание трав, разреживание кустарника, уничтожение свалок бытового мусора в парках, зонах отдыха, оздоровительных учреждениях и в местах пребывания профессионально угрожаемых контингентов и дератизационные мероприятия для уменьшения численности прокормителей клещей. 5.3.2.2. По показаниям, определяемым учреждениями Госсанэпиднадзора, проводить противоклещевые акарицидные обработки территорий оздоровительных учреждений, зон отдыха трудящихся и мест пребывания профессионально угрожаемых контингентов. 5.3.2.3. Обеспечивать контингенты, профессионально связанные с лесом, костюмами для защиты от гнуса и клещей (комплект трикотажный защитный технического назначения; костюм мужской летний защитный от насекомых для рабочих — заготовителей). 5.3.2.4. Ежегодно составлять списки контингентов, подлежащих вакцинации и ревакцинации против клещевого энцефалита, и обеспечивать явку работающих для ее проведения в лечебно — профилактическое учреждение. Не допускать к работе в природном очаге в сезон передачи клещевого энцефалита вновь оформляющихся на работу без предварительной вакцинации. 5.3.2.5. В коллективах, профессионально связанных с лесом, организовать самои взаимоосмотры с целью удаления присосавшихся и ползающих клещей.

            5.3.3. Осуществлять обучение и просвещение своих работников (регулярный профессиональный инструктаж), информировать их о проявлениях и последствиях клещевого энцефалита, условиях заражения, индивидуальных и коллективных средствах защиты; разъяснять значение и эффективность вакцинации и ревакцинации против клещевого энцефалита, соблюдения сроков прививок, значение серопрофилактики, сообщать о возможности исследования снятых с человека клещей.

          Обязанности территориальных учреждений здравоохранения

          6.1. Выявление и своевременная госпитализация больных.

          6.2. Выявление больных профессиональным заболеванием — клещевым энцефалитом.

          6.3. Оперативное информирование учреждений Госсанэпиднадзора о случаях клещевого энцефалита и профессиональных заболеваниях, обусловленных этой инфекцией.

          6.4. Проведение анализа заболеваемости клещевым энцефалитом, инвалидности и летальности по этой причине.

          6.5. Планирование, организация и проведение профилактических прививок угрожаемым контингентам в соответствии с календарем прививок и серопрофилактики населению, обращающемуся за медицинской помощью по поводу присасывания клещей.

          6.6. Сбор донорской крови и приготовление специфического иммуноглобулина для профилактики и лечения клещевого энцефалита.

          6.7. Санитарно — просветительная работа среди населения обслуживаемой территории.

          Государственный санитарно — эпидемиологический надзор

          7.1. Органы и учреждения Государственного санитарно — эпидемиологического надзора Российской Федерации, областей, краев, автономных республик, округов и областей обязаны осуществлять контроль всех профилактических и противоэпидемических мероприятий, проводимых в территории по клещевому энцефалиту. В процессе работы учреждения Государственной санитарно — эпидемиологической службы должны взаимодействовать с администрацией территории, учреждениями системы здравоохранения, ведомственного санитарно — эпидемиологического надзора, а также учреждениями и организациями, осуществляющими производственный и общественный контроль за соблюдением Правил по борьбе с клещевым энцефалитом.

          7.2. Органы и учреждения Государственного санитарно — эпидемиологического надзора осуществляют:

          7.2.1. Наблюдение, оценку и прогнозирование заболеваемости населения, инвалидности и летальности. 7.2.2. Плановое эпидемиологическое обследование населения методами опроса и серологического обследования. 7.2.4. Разработку территориальных программ (комплексных планов) профилактики клещевого энцефалита, представление их на утверждение органам государственной власти, контроль их исполнения. 7.2.5. Учет предприятий, на которых заняты профессионально угрожаемые по заражению клещевым энцефалитом категории работников, и неорганизованного населения очагов. 7.2.6. Контроль предприятий по обеспечению профессионально угрожаемых категорий работников защитными костюмами от клещей и гнуса. 7.2.7. Контроль организации профилактических прививок работающим в природных очагах клещевого энцефалита и неорганизованному населению, имеющему возможность заражения. 7.2.8. Планирование и организацию мероприятий по истреблению клещей на участках природных очагов высокой напряженности, используемых для труда и отдыха населения. 7.2.9. Планирование и проведение санитарно — просветительной работы в целях повышения грамотности населения по профилактике клещевого энцефалита. 7.2.10. Осуществление предупредительного и текущего санитарно — эпидемиологического надзора при размещении жилых, производственных и общественных зданий на территории природных очагов клещевого энцефалита.

          Оценка эпидемиологической опасности территории

          8.1. Паразитологический (эпидемиологический) отдел территориального центра госсанэпиднадзора по получении экстренного извещения о заболевании клещевым энцефалитом или при подозрении на него проводит эпидемиологическое и энтомологическое обследование.

          Результаты обследования заносят в «Карту эпидемиологического обследования очага инфекционного заболевания». Вне зависимости от наличия или отсутствия регистрации заболеваний клещевым энцефалитом среди населения в конкретном году центры госсанэпиднадзора обязаны проводить энтомологические наблюдения в природном очаге, вирусологические исследования собранных клещей и прочие необходимые лабораторные исследования ежегодно. Информацию эпидемиологических, энтомологических и других наблюдений центры госсанэпиднадзора используют для анализа и прогноза состояния заболеваемости населения клещевым энцефалитом, активности природных очагов и разработки профилактических мероприятий.

          8.2. Основными задачами паразитологических (эпидемиологических) отделов областных, краевых и республиканских центров госсанэпиднадзора в очагах клещевого энцефалита являются:

          8.2.1. изучение санитарно — эпидемиологической обстановки на обслуживаемой территории; 8.2.2. выявление и инвентаризация природных очагов; 8.2.3. выявление и учет групп населения, соприкасающихся с природными очагами; 8.2.4. прогнозирование активности природного очага клещевого энцефалита; 8.2.5. обоснование объемов и сроков проведения мероприятий по подавлению активности очагов; 8.2.6. организация и проведение профилактических и противоэпидемических мероприятий и учет их эффективности.

          Комплексный план мероприятий по профилактике клещевого энцефалита

          В целях координации мероприятий, направленных на профилактику клещевого энцефалита, все заинтересованные организации, предприятия и учреждения под методическим руководством территориального центра госсанэпиднадзора составляют комплексный план мероприятий по профилактике клещевого энцефалита. Планируются меры специфической и неспецифической профилактики клещевого энцефалита, конкретные исполнители и сроки проведения мероприятий, а также объемы необходимых финансовых и материальных затрат. Комплексный план представляется на утверждение в Администрацию территории.

          Профилактические мероприятия

          Вакцинация и ревакцинация

          10.1.1. Эпидемиологическая эффективность вакцинации зависит от полноты учета и отбора контингентов населения, находящихся в условиях высокого риска заражения клещевым энцефалитом.

          10.1.2. Для прививок используется любой препарат, предназначенный для этой цели и разрешенный в установленном порядке для применения в Российской Федерации.

          10.1.3. Вакцинацию проводят согласно инструкциям по применению препарата. При замене одного препарата на другой интервал между вакцинацией и ревакцинацией, а также между прививками при ревакцинации должен соответствовать сроку, указанному в инструкции препарата, которым проведена последняя прививка.

          10.1.4. Максимальный возраст вакцинируемых не регламентирован; его определяют в каждом конкретном случае, исходя из целесообразности вакцинации и состояния здоровья вакцинируемого.

          10.1.5 При нарушении курса вакцинации (отсутствии документально подтвержденного полноценного курса) прививка проводится по схеме первичной вакцинации.

          10.2.1. Для экстренной профилактики используют человеческий иммуноглобулин против клещевого энцефалита. Препарат вводят непривитым лицам, отметившим присасывание клещей в эндемичных районах.

          Вакцинированным лицам препарат вводят в случае множественного присасывания клещей. Профилактическая доза — 0,05 мл/кг веса пациента. Введение иммуноглобулина эффективно в течение первых 3 дней после присасывания клещей.

          10.2.1. В целях более рационального использования препарата в пунктах серопрофилактики можно проводить исследования снятых с пациентов клещей на наличие в них антигена вируса клещевого энцефалита методом иммуноферментного анализа (ИФА). Положительный результат исследования суспензии клеща в ИФА является показанием для введения иммуноглобулина. Отрицательный результат не служит абсолютным показателем отсутствия антигена, т.к. чувствительность тест — систем не менее 1000 вирусных частиц в 50 мкл суспензии клеща.

          Проведение противоклещевых работ в природных очагах

          Используя данные анализа и прогнозирования активности природных очагов клещевого энцефалита, центры госсанэпиднадзора организуют проведение мероприятий по борьбе с переносчиками на участках территории природных очагов, характеризующихся наибольшим риском заражения людей. Этими мерами являются — расчистка и благоустройство участков леса, прилегающих к селитебной зоне, химические методы борьбы с клещами, а также дератизация с целью уменьшения численности клещей.

          Санитарно-просветительная работа среди населения

          Эффективность профилактики клещевого энцефалита во многом зависит от осведомленности населения о проявлениях и последствиях заболевания, условиях заражения и индивидуальных мерах защиты.

          Разъяснение значения вакцинации и ревакцинации, соблюдение сроков проведения прививок, информация о значении серопрофилактики, условиях ее эффективности, а также о необходимости исследования присосавшихся клещей помогает сформировать правильное отношение населения к этим профилактическим мероприятиям. С этой целью центры госсанэпиднадзора и учреждения здравоохранения должны использовать все доступные методы агитации.

          Добавить комментарий

          Непристойные выражения, оскорбления пользователей, сленг в духе «Удафф.ком» категорически запрещены!

          Все комментарии предварительно проверяются администрацией проекта.

          www.vetclub.ru

          Все о клещевом энцефалите

          Клещевой энцефалит является инфекционным очень опасным заболеванием, причиной которого являются вирусы, передающиеся клещами. Болезнь носит природно-очаговый характер и протекает с преимущественным поражением центральной нервной системы. Заболевание развивается у 10 — 20% инфицированных, 1 — 2% из которых умирает. Болезнь чаще регистрируется у лиц 20 — 40 лет. В Российской Федерации ежегодно регистрируется более 3 тыс. случаев заболевания.

          Описали клещевой энцефалит и открыли возбудитель заболевания русские ученые в 1936 и 1937 годах. Ареал распространения клещевого энцефалита — Сибирь, Дальний Восток, Урал, Белоруссия и центральные области нашей страны.

          Уровень заболеваемости зависит от численности клещей, проведения профилактических мероприятий, интенсивности посещения лесных угодий и лесопарковых зон весной и вначале лета. Недостаточная эффективность и сложная схема проведения вакцинопрофилактики не позволяют использовать ее широко. Правильное применение мер индивидуальной защиты — основа профилактики клещевого энцефалита.

          Рис. 1. Территории РФ, эндемичные по клещевому энцефалиту.

          Вирус клещевого энцефалита

          Принадлежность вируса клещевого энцефалита:

        1. род — Flavivirus (группа В),
        2. семейство — тогавирусы,
        3. экологическая группа — арбовирусы.
        4. Рис. 2. На фото вирус клещевого энцефалита. Слева — схема строения вириона, справа — вид вирусов под электронным микроскопом.

        5. Вирус устойчив к низким температурам и высушиванию, но быстро теряет свои биологические свойства при комнатной температуре.
        6. При кипячении вирус инактивируется через 2 минуты, а при температуре 60°С (температура горячего молока) вирус погибает только через 20 минут. До 10-и дней вирус сохраняется при температуре 16-18°C . В молочных продуктах вирус сохраняется до 2-х месяцев.
        7. Быстрая инактивация вирусов происходит под воздействием дезинфицирующих веществ (фенола, спирта, формалина). Губительное воздействие на возбудителей оказывает ультрафиолетовое излучение.
        8. Вирусы клещевого энцефалита обладают тропностью к тканям головного и спинного мозга

          Эпидемиология клещевого энцефалита

          Как передаются вирусы клещевого энцефалита

          • Передача вирусов осуществляется иксодовыми клещами (чаще Ixodes persulcatus) в процессе кровососания (80 — 90% случаев).
          • Грызуны (зайцы, ежи, бурундуки, полевые мыши), птицы (дрозды, щеглы, чечетки и зяблики), хищники (волки) — дополнительный резервуар инфекции.
          • Вирусы могут попасть в организм человека при употреблении в пищу сырого молока от инфицированных коз, значительно реже — коров.
          • Передача вирусов может произойти при раздавливании зараженного клеща во время его удаления с поверхности кожи.
          • Укусы инфицированных клещей и употребление в пищу сырого козьего молока (реже коровьего) — основные факторы передачи нейротропных вирусов в средних широтах России.

            Самые распространенные виды клещей в РФ

            Из 40 тысяч видов известных клещей лишь некоторые стали паразитами. В процессе эволюции они приспособились питаться кровью животных. Наиболее изученными на сегодняшний день являются иксодовые клещи (семейство Ixodoidea), насчитывающие более 700 видов.

            В нашей стране сельскохозяйственные животные и человек наиболее подвержены укусам клещей Ixodes ricinusи и Ixodes persulcatus. Наиболее агрессивно в отношении человека ведут себя клещи Ixodes persulcatus.

            Ixodes persulcatus (клещ таежный) распространен в ряде районов азиатской и европейской части нашей страны.

            Ixodes ricinusи (клещ лесной европейский или собачий) распространен в европейской части нашей страны.

            Энцефалитный клещ: жизнь в картинках

            Рис. 3. Фото энцефалитного клеща. Самец (слева) и самка (справа). У них мощный панцирь и четыре пары ног.

            Рис. 4 Самка энцефалитного клеща откладывает яйца в мае и июне месяцах после того, как напитается кровью. Из 1,5 — 2,5 тысяч отложенных яиц доживает до взрослого состояния лишь единицы особей.

            Рис. 5. Из яиц, отложенных самкой, через несколько недель появляются личинки размером с маковое зернышко с 3-я парой конечностей. Их добычей являются мелкие зверьки и птицы. Насосавшись крови спустя 3 — 4 дня они покидают «кормильцев». В лесной подстилке происходит их линька и они превращаются в нимф. Нимфы достигают 1,5 см. в длину и имеют уже четыре паря конечностей. Проведя зимовку, нимфы выбирают себе «кормильцев» покрупнее. Через год каждая нимфа превращается либо в самку, либо в самца. Почти все виды лесных животных, домашний скот, и многие виды птиц, кормящиеся на земле — места паразитирования энцефалитных клещей.

            В процессе всего цикла развития, который составляет 3 — 5 лет, клещи питаются три раза. Из всех отложенных самкой яиц выживают десятки особей, которые представляют угрозу для человека.

            Рис. 6. Укус энцефалитного клеща. Клещи имеют огромные, занимающие по длине всего тела слюнные железы. В первый момент укуса выделенная слюна прочно приклеивает хоботок к коже. Жидкая часть слюны обезболивает ранку, разрушает сосудистую стенку и подавляет иммунную реакцию организма хозяина.

            Рис. 7. Самка энцефалитного клеща до и после насасывания крови.

            Рис. 8. Энцефалитный клещ после укуса (на фото самка насосалась крови). Способность к растягиванию задней части туловища позволяет самкам насасывать крови в сотни раз превышающий голодную особь. Самки присасываются на 5 — 6 суток. Самцы присасываются лишь на час. Остальное время они проводят в поисках самки для спаривания.

            Рис. 9. На фото самка энцефалитного клеща. У клещей нет глаз, но обоняние очень острое. Они способны улавливать запах животных и человека находясь до 10 метров от них.

            Рис. 10. На фото клещ в позе активного ожидания — передние лапки вытянуты и производят движения из стороны в сторону. При приближении «кормильца» реакция клеща мгновенная. Их лапки, снабженные присосками, позволяют крепко зацепиться на жертве.

            Рис. 11. Энцефалитный клещ на человеке. Чаще клещ поднимается по одежде снизу вверх и уже потом его обнаруживают на шее, голове и плечах. Клещи очень подвижны!

            Клещевой энцефалит регистрируется строго в весенне-летний период, что связано с максимальной их активностью в этот период.

            Рис. 12. Энцефалитные клещи на животных.

            Рис. 13. Энцефалитные клещи на животных.

            Рис. 14. Энцефалитные клещи на птицах.

            Эпителиальные клетки кишечника и слюнные железы клещей — основные места размножения вирусов клещевого энцефалита. Здесь они персистируют многие годы и выделяются в наружу при кладке яиц и передаются некоторым видам животных и птиц при кровососании, где размножаются и передаются новым клещам. Паразитируя на телах животных и птиц, клещи, инфицированные вирусами, переносятся на огромные расстояния.

            Как развивается клещевой энцефалит

            Если количество вирусов, переданных человеку при укусах клещей велико, то в организме человека они способны вызвать заболевание. В ряде случаев, даже своевременное удаление клеща не может предотвратить заболевание, так как вирусы в большом количестве сохраняются при полирадикулоневритической в «цементирующем секрете». При кратковременном укусе самцов вирусы клещевого энцефалита так же могут попасть в организм человека.

            Проникновение и первичное накопление возбудителя (первичная вирусемия)

            Во время укуса клеща часть вирусов начинает размножаться в подкожной клетчатке и тканевых макрофагах, другая их часть попадает в кровь и проникает в эндотелий сосудов, лимфатические узлы, паренхиматозные органы, в ткани центральной нервной системы, где интенсивно размножаются и накапливаются. Инкубационный период и период первичной вирусемии протекают одновременно. Причем уже в этот период отмечается полнокровие внутренних органов и, нередко, кровоизлияния в серозные оболочки. Отмечается нарушение трофики сердечной мышцы. Печень и селезенка увеличиваются. Иногда регистрируются кровоизлияния в мозговое вещество коры надпочечников.

            Повторное проникновение вирусов в кровь (вторичная вирусемия)

            Продолжительность повторной вирусемии от 5 до 7 дней. Вирусы обнаруживаются в крови, моче, в слизи носового секрета, спинномозговой жидкости. В этот момент организм начинает борьбу с вирусами:

            • захват вирусов макрофагами,
            • лизис (разрушение, растворение) вирусных клеток,
            • связывание вирусных частиц в иммунные комплексы с последующим их разрушением.

            Большое число вирусов гибнет, что приводит к развитию интоксикации и лихорадке.

            Рис. 15. На фото вирусы клещевого энцефалита.

            Исходы инфицирования вирусами клещевого энцефалита

          • 95% случаев первичного инфицирования протекает бессимптомно и заканчивается полной ликвидацией инфекционного агента с последующим формированием иммунитета.
          • У небольшой части инфицированных людей развивается клещевой вирусный энцефалит.
          • У части инфицированных развивается вирусоносительство, которое проявляется в виде латентной инфекции, персистирующей инфекции, хронической и медленной инфекции.
          • Из-за невыраженной и недлительной вирусемии (7 — 10 дней), больной человек для окружающих опасности не представляет.

            Симптомы клещевого вирусного энцефалита

            Вирусы клещевого энцефалита из крови быстро проникают в мозг. По мере их накопления сосуды и оболочки мозга воспаляются. Вирусы распространяются как с током крови (гематогенно), лимфогенно и невральными путями.

            Острая форма клещевого энцефалита проявляется в виде лихорадочной, менингеальной, менингоэнцефалитической, полиомиелитической и полирадикулоневритической форм.

            Синдром инфекционной интоксикации

            Слабость, недомогание, разбитость, головная боль, боли и ломота в мышцах шеи, плечевого пояса и поясничной области — основные симптомы клещевого энцефалита в период продрома. Инкубационный период заболевания длится 1 — 2 недели.

            Нарастающая головная боль и температура, тошнота и рвота, бессонница или сонливость, вялость и адинамия больного — ранние диагностические признаки клещевого энцефалита.

            Рис. 16. После укуса клеща часто появляется гиперемия.

            Лихорадочная форма клещевого энцефалита

            Лихорадочная форма клещевого энцефалита составляет около 30% всех случаев заболевания. Заболевание протекает благоприятно, больные быстро выздоравливают. Лихорадка — главный симптом заболевания. Она длится 3 — 5 дней. Начинается с внезапного подъема температуры тела до 38-39°С. Слабость, головная боль и тошнота — главные симптомы клещевого энцефалита в этот период. Больные вялые, адинамичные. Явления менингизма (раздражение мозговых оболочек) регистрируются редко.

            Менингеальная форма клещевого энцефалита

            Менингеальная форма клещевого энцефалита составляет половину всех случаев заболевания. Признаки интоксикации значительно выражены. Менигеальный синдром резко выражен. Исход заболевания благоприятный.

            Менингоэнцефалитическая форма клещевого энцефалита

            Менингоэнцефалитическая форма клещевого энцефалита регистрируется значительно реже. Заболевание протекает тяжело. Бред, галлюцинации, психомоторное возбуждение с утратой ориентировки в месте и во времени и эпилептические припадки — основные симптомы клещевого энцефалита при менингоэнцефалитической форме заболевания.

            Рис. 17. На фото клещевой энцефалит (поражение головного мозга).

            Полиомиелитическая форма клещевого энцефалита

            Полиомиелитическая форма клещевого энцефалита регистрируется в 1/3 случаев. Болезнь характеризуется развитием парезов (снижение силы) шейно-плечевой и шейно-грудной группы мышц, что связано с раздражением нервных клеток продолговатого и спинного мозга. Болевой синдром резко выражен. Слабость, сильные боли, онемение, подергивание в мышцах, парезы — основные симптомы клещевого энцефалита при полиомиелитической форме заболевания.

            Двигательные нарушения продолжаются от 7 до 12 дней с последующей атрофией пораженных мышц к концу 2-ой — началу 3-й недели.

            Рис. 18. Свисающая на грудь голова и сгорбленная сутуловатая поза — основные симптомы клещевого энцефалита (полиомиелитическая форма). Мышцы плечевого пояса атрофированы.

            Рис. 19. «Горделивая осанка» — симптом клещевого энцефалита. Мышцы плечевого пояса атрофированы.

            Полирадикулоневритическая форма клещевого энцефалита

            При заболевании поражаются периферические нервы и корешки. Боли и парестезии вначале и далее вялые параличи нижних и верхних конечностей — основные симптомы клещевого энцефалита при развиваются вполирадикулоневритической форме заболевания.

            Рис. 20. На фото последствия клещевого энцефалита.

            Осложнения клещевого энцефалита

            Осложнения у лиц, переболевших клещевым энцефалитом, развиваются в 40% случаев.

          • У 25% больных регистрируется гиперкинетический синдром. В основном это дети в возрасте до 16 лет. У больных происходят спонтанные сокращения в отдельных группах мышц.
          • Эпилептиформный синдром. У части больных регистрируются приступы эпилепсии, для которых характерны потеря сознания и тонические судороги.
          • Переход острой формы клещевого энцефалита в хроническую. Хроническая форма заболевания протекает скрытно и проявляется под воздействием психических и физических травм, аборта, физиолечения и др.
          • Рис. 21. Последствия клещевого энцефалита.

            Диагностика клещевого энцефалита

          • Поможет установить диагноз правильно собранный эпидемиологический анамнез. Пребывание больного в лесу, сведения о присасывании клеща и употребление в пищу сырого козьего молока — главные моменты, на которые необходимо обратить внимание.
          • Нарастающая головная боль и температура, тошнота и рвота, бессонница или сонливость, вялость и адинамия больного — ранние диагностические признаки заболевания.
          • Выявление антител к вирусу клещевого энцефалита с применением иммуноферментного метода (ИФА).
          • Нарастание титра антител с применением РСК, РТГА, РПГА, РДНА и реакции нейтрализации. Нарастание титра антител в 4 раза — важный диагностический признак клещевого энцефалита. Антитела IgG специфичны для клещевого энцефалита.
          • Выделение вируса клещевого энцефалита бактериологическим методом (методом посева на питательную среду).
          • Вирусы клещевого энцефалита и антитела к их антигенам обнаруживаются уже на первой неделе заболевания.

            Рис. 22. На фото вирусы клещевого энцефалита.

            Лечение клещевого энцефалита

            Эффективное лечение клещевого энцефалита обеспечивается четкой клинической диагностикой и адекватной фармакотерапией, направленной на самого возбудителя и все звенья патологического процесса.

            Лечение клещевого энцефалита назначается всегда и не зависит от ранее проводимых профилактических мероприятий (прививок, применение специфического гамма-глобулина).

          • Строгий постельный режим назначается всем больным, независимо от тяжести заболевания, до нормализации температуры тела и исчезновения симптомов интоксикации.
          • Больному необходимо обеспечить режим полного ограничения движения. Свести к минимуму болевые раздражения. При необходимости проводить щадящую транспортировку.
          • Витаминотерапия.
          • Противовирусная терапия — основа лечения клещевого энцефалита

          • Назначение гомологичного гамма-глобулина, титрованного против вируса клещевого энцефалита, является основой противовирусной терапии. Раннее введение гамма-глобулина положительно влияет на исход заболевания. Антитела нейтрализуют вирусы, находящиеся внутри и вне клетки.
          • Ферментный препарат рибонуклеаза останавливает размножение вирусов в клетках нервной системы.
          • Применение препаратов интерферонов — современный способ лечения вирусных заболеваний центральной нервной системы. Интерфероны в организме человека выделяются целым рядом клеток в ответ на вторжение вирусов. Они вырабатываются клетками крови и способны подавлять размножение вирусов в инфицированных клетках. Препараты интерферонов получают из донорской крови и создаются методом генной инженерии. При лечении клещевого энцефалита используются Реаферон, Лейкинферон и другие препараты.
          • Препараты индукторы интерферонов вызывают в лейкоцитах, макрофагах, эпителиальных клетках, тканях селезенки, печени, легких и мозга синтез собственных ?- и ?-интерферонов, тем самым корректируя иммунный статус организма. При лечении клещевого энцефалита используются такие индукторы интерферонов, как Ларифан и Амиксин.
          • Патогенетическая терапия — неотъемлемая часть лечения клещевого энцефалита

          • Мероприятия, направленные на борьбу с интоксикацией.
          • Обязательным является назначение глюкокортикоидов.
          • При нарастании дыхательной недостаточности и расстройствах акта глотания больные переводятся на искусственную вентиляцию легких.
          • Борьба с гипоксией проводится путем введения через носовые катетеры увлажненного кислорода.
          • Введение нейроплегиков при лечении клещевого энцефалита проводится с целью замедления жизнедеятельности организма.
          • Введение антигипоксантов с целью улучшения утилизации кислорода и повышения устойчивости к гипоксии.
          • При центральных параличах назначаются антиспастические средства.
          • С целью улучшения трофики (питания) мозга назначаются препараты, улучшающие микроциркуляцию.
          • При развитии эпилепсии назначаются противоэпилептические препараты.
          • При расстройствах внимания, двигательной гиперактивности и импульсивном поведении (гиперкинетический синдром) назначаются препараты группы ноотропов, миореляксанты и снотворные средства. В тяжелых случаях применяется наркоз.
          • Больным с полимиелитической формой клещевого вирусного энцефалита показано назначение живой энтеровирусной вакцины (живой поливалентной противополиомиелитической).
          • Прогноз клещевого энцефалита

            Менингеальная и лихорадочная форма заболевания протекает в большинстве случаев благоприятно. Менингоэнцефалитическая, полиомиелитическая и полирадикулоневритическая — существенно хуже. Летальные исходы составляют 25-30%.

            У выздоравливающих больных (реконвалесцентов) часто 1 — 2 года (иногда пожизненно) отмечаются признаки поражения центральной нервной системы, которые проявляются в виде судорожного синдрома, атрофии мышц, признаков слабоумия и др.

            Рис. 23. Клещи влаголюбивы. Увлажненный лиственный лес, умеренно затененный с густым травостоем — любимое место обитания клещей.

            Клещевой энцефалит — опасное инфекционное заболевание. Его клинические проявления многообразны, а течение имеет несколько вариантов. Лечение клещевого энцефалита проводится с применением многих групп препаратов, воздействующих на сам вирус и все звенья патологического процесса. Тяжелые осложнения клещевого энцефалита завершаются параличами и нередко смертью больного. Избежать заболевания поможет выполнение всех мер профилактики.

            О профилактике клещевого энцефалита читай статью

            microbak.ru

            10 мифов о клещах и энцефалите

            Клещевой энцефалит – одно из опаснейших вирусных заболеваний, возбудителей которого переносят и передают людям иксодовые клещи. Это небольшие кровососущие, обитающие на значительной территории нашей страны. Человек, укушенный клещом, может заразиться также эрлихиозом, бартонеллезом, бабезиозом, микоплазмозом и болезнью Лайма. Как и энцефалит, названные недуги поражают центральную нервную систему, и поскольку специфической противовирусной терапии не существует, прогноз весьма неутешителен: вероятность летального исхода довольно высока, а большинство переболевших пациентов получают серьезные осложнения, вплоть до инвалидности. Статистика заболеваемости тоже не радует. Из года в год число людей, заразившихся при укусе клещей, растет. Отчасти причиной является недостаточная осведомленность наших соотечественников о специфике этих болезней и способах защиты от них. Бытует множество заблуждений о клещевом энцефалите и его переносчиках. Ознакомимся с самыми распространенными мифами.

            Вирус энцефалита живет только в клещах

            На самом деле клещи всего лишь переносят вирус. В природе возбудитель живет в организме птиц, крыс, диких копытных и домашнего скота (коз, коров). Клещ, укусивший инфицированное животное, получает с кровью вирус, который размножается в его слюнных железах. Человек может заразиться энцефалитом и через сырое козье или коровье молоко.

            Любой клещ может заразить человека

            Такое утверждение отчасти верно. Переносят опасные вирусы только два вида клещей, таежный и лесной европейский, да и те могут быть незараженными, однако отличить их от безвредных сородичей неспециалист не сумеет. Поэтому любой укус клеща следует считать потенциально опасным.

            Клещи живут на деревьях

            Это совсем не так. Переносчики вируса энцефалита обитают преимущественно в густой траве, не выше полуметра от земли, так что открытое поле или луг в этом смысле не менее опасны, чем лесная чаща. Как правило, клещ сидит, притаившись, возле тропинки и поджидает любое теплокровное животное, чтобы повиснуть на нем, зацепившись за шерсть, а затем ползет по телу своей жертвы, стремясь найти самое удобное для укуса место.

            Заблуждение возникло, по-видимому, из-за того, что по телу человека клещ обычно перемещается снизу вверх, пытаясь заползти в кожную складку или другое место с самым нежным, тонким покровом.

            Клещи чаще нападают на людей в светлой одежде

            Клещи плохо видят и не различают цвета. Темная ткань от них не защищает. Зато покрой одежды, в которой человек ходит по лесу, очень важен. Костюм должен иметь плотно прилегающие манжеты на брюках и рукавах. Самой подходящей обувью являются высокие сапоги. Необходим также головной убор или капюшон.

            Впившегося клеща должен вытаскивать врач

            Вопрос времени жизненно важен для человека, укушенного клещом. Чем дольше он остается на коже, тем большее количество возбудителей попадает в кровь, а от этого зависит ход заболевания. То есть при невозможности срочно посетить врача необходимо вытащить клеща самостоятельно.

            Тем не менее последующим визитом к доктору не стоит пренебрегать. Вынутого клеща (желательно живого) надо показать специалисту, чтобы оценить вероятность заражения. Бытует и такое мнение: вытащив клеща в течение 24 часов, можно полностью обезопасить человека от инфицирования. Это утверждение тоже неверно – даже самые оперативные действия отсутствие заражения не гарантируют.

            Клеща можно побудить отцепиться, смазав кожу маслом

            Предполагается, что паразиту станет нечем дышать, и он ослабит прикус, чтобы глотнуть воздуха. На самом деле отверстия, через которые клещ дышит, находятся у него на брюшке, так что этот метод совершенно несостоятелен. Два самых эффективных способа вытаскивания впившихся клещей заключаются в следующем:

          • клеща обвязывают прочной ниткой как можно ближе к хоботку (к коже человека), затем растягивают концы нити, производя раскачивающие движения. Если тельце отрывается, застрявшую головку извлекают прокаленной на огне иглой;
          • в месте присасывания паразита организуют интенсивный обдув кожи. В качестве подручного средства можно использовать большой шприц, спринцовку или велосипедный насос. Клещи чрезвычайно разборчивы в смысле выбора места укуса. Для них очень важно, чтобы оно было защищено от сквозняков. Почувствовав искусственно вызванный ветер, клещ начинает беспокоиться, ослабляет прикус и легко извлекается пинцетом.
          • Выкручивать клеща пальцами опасно: он вцепится в кожу еще крепче. Если случайно его раздавить, возрастет риск занесения в ранку дополнительной инфекции, кроме того, клеща придется вынимать иголкой по частям.

            Клещ может внедриться под кожу и отложить яйца

            Это ложное утверждение возникло из-за того, что некоторые путают иксодовых клещей с чесоточными. Последние действительно внедряются под кожу, но переносчики энцефалита используют человека и теплокровных животных только в качестве источников пищи.

            Репелленты защищают от клещей

            Противоклещевые средства имеют очень низкую эффективность. Кроме того, нужно учитывать специфику поведения клеща: он обычно вцепляется в одежду (чаще всего в штанину или подол юбки) либо в мягкую обувь, – а значит, недостаточно нанести репеллент на открытые участки тела. В целом применение химических защитных средств безопасности не гарантирует.

            Существуют препараты, заменяющие вакцину

            К сожалению, таких лекарств на сегодняшний момент нет. Мало того, введение иммуноглобулинов после укуса клеща в отдельных случаях приводит к ухудшению состояния больных.

            Существуют активно пропагандируемые производителями таблетки, якобы полностью ликвидирующие вирус, попавший в кровь при укусе. По мнению специалистов, заявленное действие эти лекарства не обеспечивают, а недобросовестная реклама формирует у покупателей опасное для жизни заблуждение.

            Прививка против энцефалита не всегда эффективна

            Однократная вакцинация защищает от инфекции только в течение ближайшего сезона. Чтобы получить стойкий иммунитет, требуется пройти ревакцинацию через год.

            Человек, укушенный клещом, не обязательно заболевает. Этот паразит может не быть носителем вируса. Иногда пострадавшие переносят болезнь в скрытой форме, не имеющей патологических проявлений. Инкубационный период энцефалита составляет 7–20 дней (при заражении через молоко – около недели), однако встречаются и молниеносные (менее суток), и затяжные (более 30 дней) формы. В любом случае, после прогулки на природе необходимо тщательно осмотреть свое тело и одежду. При наличии впившегося клеща надо удалить его и как можно быстрее показать специалисту. Появление в последующие дни высокой температуры, головной и мышечной боли, сонливости, тошноты, рези в глазах и других неприятных симптомов должно стать причиной срочного обращения к врачу.

            Видео с YouTube по теме статьи:

            Образование: Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова, специальность "Лечебное дело".

            Нашли ошибку в тексте? Выделите ее и нажмите Ctrl + Enter.

            Во время работы наш мозг затрачивает количество энергии, равное лампочке мощностью в 10 Ватт. Так что образ лампочки над головой в момент возникновения интересной мысли не так уж далек от истины.

            Самая высокая температура тела была зафиксирована у Уилли Джонса (США), который поступил в больницу с температурой 46,5°C.

            Вес человеческого мозга составляет около 2% от всей массы тела, однако потребляет он около 20% кислорода, поступающего в кровь. Этот факт делает человеческий мозг чрезвычайно восприимчивым к повреждениям, вызванным нехваткой кислорода.

            Человек, принимающий антидепрессанты, в большинстве случаев снова будет страдать депрессией. Если же человек справился с подавленностью своими силами, он имеет все шансы навсегда забыть про это состояние.

            В нашем кишечнике рождаются, живут и умирают миллионы бактерий. Их можно увидеть только при сильном увеличении, но, если бы они собрались вместе, то поместились бы в обычной кофейной чашке.

            Кровь человека «бегает» по сосудам под огромным давлением и при нарушении их целостности способна выстрелить на расстояние до 10 метров.

            Общеизвестный препарат «Виагра» изначально разрабатывался для лечения артериальной гипертонии.

            Согласно мнению многих ученых, витаминные комплексы практически бесполезны для человека.

            Работа, которая человеку не по душе, гораздо вреднее для его психики, чем отсутствие работы вообще.

            Существуют очень любопытные медицинские синдромы, например, навязчивое заглатывание предметов. В желудке одной пациентки, страдающей от этой мании, было обнаружено 2500 инородных предметов.

            По статистике, по понедельникам риск получения травм спины увеличивается на 25%, а риск сердечного приступа – на 33%. Будьте осторожны.

            Американские ученые провели опыты на мышах и пришли к выводу, что арбузный сок предотвращает развитие атеросклероза сосудов. Одна группа мышей пила обычную воду, а вторая – арбузный сок. В результате сосуды второй группы были свободны от холестериновых бляшек.

            Каждый человек имеет не только уникальные отпечатки пальцев, но и языка.

            74-летний житель Австралии Джеймс Харрисон становился донором крови около 1000 раз. У него редкая группа крови, антитела которой помогают выжить новорожденным с тяжелой формой анемии. Таким образом, австралиец спас около двух миллионов детей.

            Первый вибратор изобрели в 19 веке. Работал он на паровом двигателе и предназначался для лечения женской истерии.

            Застой желчи (холестаз) – распространенная патология, которую консервативная медицина лечит долго и не всегда эффективно. Застой желчи становится причиной наруш.

            www.neboleem.net

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *