Мероприятия в очаге при сыпном тифе

by:

Вирусы

Эпидемический сыпной тиф

В 1876 г. русский ученый О. О. Мочутковский в опыте самозаражения доказал присутствие возбудителей в крови и возможность передачи инфекции кровососущими насекомыми.

В XX веке вследствие постепенного улучшения санитарных условий жизни населения в экономически развитых странах произошло снижение уровня бытового педикулеза, что привело к уменьшению заболеваемости сыпным тифом. Однако первая мировая война обусловила рост заболеваемости. В 1918-1921 гг. большая эпидемия возникла в нашей стране вследствие экономической разрухи и голода, обусловленных гражданской войной.

В период между двумя мировыми войнами заболеваемость сыпным тифом повсеместно снижалась, в ряде стран инфекция перестала регистрироваться.

В годы второй мировой войны отмечался рост заболеваемости. На территориях, подвергшихся оккупации, сыпной тиф принял эпидемический характер. Однако решительные меры, принятые по борьбе с этим риккетсиозом, позволили не допустить распространения инфекции среди военнослужащих и быстро ликвидировать очаги инфекции на освобожденных территориях.

В настоящее время существуют два основных очага инфекции: в Северной и Северо-Восточной Африке и в некоторых странах Южной Америки. В экономически развитых странах, циркуляция возбудителей среди населения прекратилась. Вместе с тем сыпной тиф не может быть отнесен к ликвидированным инфекциям, так как у небольшой части переболевших может наблюдаться персистенция возбудителя и возможно возникновение рецидивов заболевания. Этот больной может быть источником инфекции и дать начало новой цепочке заболеваний.

Этиология эпидемического сыпного тифа

Патогенез и клиника эпидемического сыпного тифа

Инкубационный период — от 6 до 25 дней, в среднем 11 -14 дней. Характерные признаки заболевания: лихорадка (от 1 до 21 дня, в среднем 12-16 дней), экзантема, появляющаяся на 4-5-й день болезни (но у 8-15% больных сыпь отсутствует), нарушения со стороны сердечно-сосудистой и центральной нервной систем.

Бессимптомная инфекция не наблюдается.

Примерно 3% переболевших сыпным тифом не освобождаются от риккетсий, они сохраняются (персистируют) в лимфатических узлах. Под влиянием неизвестных факторов возможны активация возбудителей и возникновение рецидива (болезнь Брилла). Рецидив может возникнуть через различные сроки, иногда через десятки лет после первичного заболевания.

Источники инфекции. Человек является источником инфекции в тех случаях, когда у него в крови циркулируют возбудители в количестве, достаточном для заражения вшей, питающихся кровью этого человека. Такая возможность имеется в течение всей сыпнотифозной лихорадки, а иногда также в последние 1-2 дня инкубационного периода и в первые 2-3 дня реконвалесценции. Максимальный период заразительности больного — 20-21 день. Особенно часто заражаются вши в первую неделю заболевания.

Здоровое виру со носительство не наблюдается.Лица, у которых персистирует вирус, не являются источниками инфекции, но при рецидиве они становятся заразными.

Механизм распространения инфекции

Иммунитет. Перенесение инфекции сопровождается развитием иммунитета. Повторные заболевания, видимо, являются не следствием повторного заражения, а рецидивом болезни. Бытовой иммунизации нет ввиду отсутствия бессимптомной инфекции.

Особенности эпидемиологии

При постоянной циркуляции возбудителя среди населения отмечается сезонность инфекции: число больных увеличивается с октября и достигает максимума в феврале — марте — апреле, затем начинается снижение заболеваемости, достигающей минимума в августе — сентябре. Эта динамика заболеваемости отражает распространение педикулеза, который возрастает среди населения, живущего в антисанитарных условиях, в холодное время года, при увеличении скученности, трудностях с мытьем.

Профилактика эпидемического сыпного тифа

Необходимо добиться изоляции источников инфекции путем полного выявления всех больных.

Ввиду трудности диагностики сыпного тифа в первые дни болезни до появления сыпи следует широко применять провизорную госпитализацию лихорадящих больных в диагностические отделения.

Помочь в диагностике могут эпидемиологический анамнез и лабораторное исследование: реакция агглютинации, гемагглютинации и связывания комплемента с риккетсиозными диагностикумами.

Переболевших выписывают после клинического выздоровления на 12-й день нормальной температуры.

Мероприятия в отношении больных первичным сыпным тифом и больных болезнью Брилла проводят в одинаковом объеме.

Важное место в профилактике сыпного (и вшивого возвратного) тифа занимает борьба с педикулезом, которую осуществляют в очагах инфекции и в порядке профилактической дезинсекции.

В очагах показана полная одномоментная санитарная обработка. Вши, заразившиеся на больном, способны заражать других людей через 4-5 дней. При поступлении в стационар больной проходит обработку в санитарном пропускнике больницы. Одежду, в которой он был доставлен, не возвращают родственникам, она должна быть подвергнута дезинсекции и выдана при выписке больного.

Дезинсекции подлежит транспорт, на котором доставлен больной.

Борьба с педикулезом основана на несложных гигиенических мероприятиях — регулярном мытье и смене белья (не реже одного раза в 10 дней).

Важным противоэпидемическим мероприятием являются осмотры на педикулез, которые, как правило, проводят медицинские работники. Осмотру на педикулез подлежат:

а) учащиеся школ-интернатов, ПТУ, дети в домах ребенка и детских домах, а также дети, находящиеся в пионерских лагерях, лагерях труда и отдыха,- еженедельно;

б) школьники в городах — 2 раза в год, в сельской местности — 4 раза в год; в) дети в дошкольных учреждениях — ежемесячно; г) лица, находящиеся в домах престарелых и домах инвалидов — ежемесячно; д) лица, обращающиеся в амбулаторные и стационарные медицинские учреждения,- по мере обращения.

Выявленные очаги педикулеза подлежат санитарной обработке; ее проводят не только в отношении лица, у которого выявлен педикулез, но и в отношении всех совместно с ним проживающих, а в отдельных случаях и целых коллективов. Для обработки используют санитарные пропускники СЭС или дезинфекционных станций. Полная санитарная обработка предусматривает: одномоментную обработку людей и их одежды (в санитарных пропускниках), места их жительства. Качество санитарной обработки контролируется.

Специфическая профилактика сыпного тифа имеет ограниченное значение, поскольку меры, направленные на источники инфекции и пути ее передачи, достаточны для прекращения циркуляции возбудителя. Тем не менее специфическая профилактика показана лицам, выезжающим в страны, неблагополучные по сыпному тифу, и работникам специализированных лабораторий. Создан ряд инактивированных, химических и живых аттенуированных вакцин.

Мероприятия в очаге сыпного тифа (болезни Брилла)

2. Лиц, общавшихся с больным и болевших последние 3 мес какими-либо лихорадочными заболеваниями, обследуют серологически для выявления переболевших недиагностированным сыпным тифом. При обнаружении в очаге педикулеза серологическому обследованию подлежат все общавшиеся с больным.

3. Одномоментная санитарная обработка очага.

4. Медицинское наблюдение (ежедневная термометрия) лиц, общавшихся с больным для выявления вторичных заболеваний и их последующей изоляции. Наблюдению подлежат лица, общавшиеся с заболевшими в течение 21 дня до заболевания и на протяжении всего срока пребывания больного дома.

В городе наблюдение проводят в течение 25 дней с момента санитарной обработки в очаге; в сельской местности после окончания 25-дневной ежедневной термометрии наблюдение ведут еще 46 дней путем ежедекадного осмотра. Всех лихорадящих из числа наблюдаемых госпитализируют в диагностическое отделение.

Инфекционисты в Москве

Цена: 3500 руб. 1750 руб.

Специализации: Аллергология, Иммунология, Инфекционные болезни.

Цена: 1700 руб. 1105 руб.

Специализации: Терапия, Гепатология, Инфекционные болезни.

Записаться на прием со скидкой 595 руб. Нажимая на «Записаться на прием», Вы принимаете условия пользовательского соглашения и даете свое согласие на обработку персональных данных.

Специализации: Гастроэнтерология, Гепатология, Инфекционные болезни.

Записаться на прием со скидкой 1750 руб. Нажимая на «Записаться на прием», Вы принимаете условия пользовательского соглашения и даете свое согласие на обработку персональных данных.

vse-zabolevaniya.ru

Профилактические и противоэпидемические мероприятия в очагах сыпного тифа и малярии;

1. Классификация групп наружных и кровяных инфекций. Этиологическая структура.

2. Эпидемический процесс при малярии.

3. Эпидемический процесс при сыпном тифе.

4. Эпидемический процесс при инфекциях кровянных и наружных покровов бактериальной этиологии.

5. Эпидемический процесс при инфекциях кровянных и наружных покровов вирусной этиологии.

6. Противоэпидемические мероприятия в очаге малярии.

7. Противоэпидемические мероприятия в очаге сыпного тифа.

8. Профилактические мероприятия при инфекциях кровяных и наружных покровов.

9. Противоэпидемические мероприятия в очаге инфекции кровянных и наружных покровов.

5. Методы обучения и преподавания: заполнение таблицы, деловая игра, тесты.

Задание 1. Заполнить таблицу.

Задание №2. Заполнить таблицу «Характеристика эпидпроцесса при парентеральных вирусных гепатитах и ВИЧ-инфекции».

1. В эпидотдел РайУСЭН Медеуского района поступило экстренное извещение №1136 от 16.03.2007 г. на Дубова О., 21 год, проживает Медеуский район, п. М. Станица, ул. Цветочная 2. Не работает.

Диагноз по ЭИ «Вирусный гепатит С?», 15.03.07 г. Дата обращения – 15.03.07 г. в ГИБ №1, госпитализация –16.03.07. Окончательный диагноз – вирусный гепатит С, подтвержден лабораторно (Anti HCV total +, nti HCV IgM+, 20.03.07).

Проживает в частном доме по указному адресу вместе с мужем Костиным А., 23 года, в настоящее время находящимся в стационаре с диагнозом «Вирусный гепатит С». Костин А. не работает, употребляет инъекционные наркотики.

В эпиданамнезе Дубовой О. следует отметить также посещение салона татуировок в июне 2006 года.

а) об окончательном диагнозе заболевшей женщины;

б) об источнике возбудителя инфекции для заболевшей женщины и ее мужа;

в) о возможных факторах передачи инфекции.

Среди осужденных в ИТК №2085/у при плановом медицинском осмотре выявлены 12 случаев ВИЧ – инфицированных. Все эти лица употребляли наркотические вещества внутривенно. У этих же лиц выявлена активная форма туберкулеза (кавернозно-деструктивная). В целом туберкулезной палочкой инфицированы более 10% осужденных из 700 обследованных.

Возможными причинами сложившейся ситуации является то, что:

А) ВИЧ – инфекция ослабляет иммунитет и поэтому «дремлющая» туберкулезная инфекция активизируется

Б) Предварительная инфицированность туберкулезной палочкой способствовала заражению ВИЧ

В)Туберкулез является одним из значимых СПИД- ассоциированных заболеваний в Казахстане и мире

Г) Психо- эмоциональной климат учреждения ИТК способствует инфицированию туберкулезом и ВИЧ-инфекцией

Д) Более тяжелое течение туберкулеза у ВИЧ – инфицированных объясняется резким снижением Т- клеточного звена иммунитета

а) Оцените эпидемиологическую ситуацию по ВИЧ и туберкулезу;

б) об особенностях эпидпроцесса ВИЧ и туберкулеза в закрытых учреждениях;

в) об источнике возбудителя инфекции;

в) о возможных факторах передачи.

1. Укажите возбудителя сыпного тифа:

2. Сезонность сыпного тифа:

3. К антропонозным риккетсиозам относятся:

4. Сезонность при болезни Бриля:

5. Для болезни Брилля характерны:

2-поражение лиц молодого возраста

4-поражение лиц пожилого возраста

6. У больного 36 лет, жителя небольшого села, поставлен диагноз: сыпной тиф. В семье 10 человек, кроме него – жена, родители и 6 детей. Живут скученно. У детей посещающих школу и детский сад, обнаружен педикулез. Отец и мать в молодости перенесли сыпной тиф. За 2 недели до выявления сыпного тифа у отца было лихорадочное состояние, сопровождавшееся головной боли к врачу не обращался. Какие противоэпидемические мероприятия необходимо провести в очаге сыпного тифа?

1-изоляция больного с обязательной госпитализацией:

2-заключительная дезинфекция и дезинсекция

3-наблюдение за контактными

4-прививки против сыпного тифа

7. Механизм заражения малярией:

8. Кто является окончательным хозяином возбудителя малярии:

9.Кто является промежуточным хозяином возбудителя малярии:

10. Какими комарами передается малярия:

11. Из каких стран преимущественно осуществляется завоз малярии в РК:

3-Индия и Пакистан

12. На какие звенья эпидемического процесса необходимо воздействовать при проведении противоэпидемических и профилактических мероприятий при малярии:

1-на источник возбудителя

3-на восприимчивость населения

4-только на 1 и 2 звено

5-только на 2 звено

13. Какой способ введения вакцин наиболее безопасен в отношении возможности заражения гепатитом В?

4-путем скарификации кожи

14. Для заражения ВГВ наиболее значимыми субстратами являются:

15. Восприимчивыми к Дельта-инфекции являются:

4. Заболевание протекает в виде ко-инфекции при:

1-одновременном заражении острым ГВ и ГД

2-одновременном заражении острым ГВ и ГС

3-одновременном заражении острым ГА и ГВ

4-одновременном заражении острым ГС и ГД

16. Какие из перечисленных мероприятий являются профилактическими при гепатите В?

1-предупреждение парентерального пути заражения

3-вакцинация медицинских работников

5-предупреждение полового пути заражения

17. Можно ли использовать кровь донора, переболевшего вирусным гепатитом В?

1-можно, после инкубации вируса

2-можно с использованием консервантов

4-можно, после месяца хранения

5-можно, после 15 дней хранения

18. Эпидемический процесс ВИЧ-инфекции характеризуется:

1- заболеваемостью среди организованных детей

2- осенним подъемом заболеваемости

3-заболевании лиц пожилого возраста

5-ведущей ролью социального фактора

19. Каков тип эндемического процесса инфекции ВИЧ:

Г спорадическая заболеваемость

Д единичные случаи

20. Укажите группы риска заболевания ВИЧ/СПИДом:

3-гомосексуалисты, работники коммерческого секса

4-работники сферы питания

21. Мера защиты медицинского персонала при работе с ВИЧ- инфицированными лицами и больными включает:

1-ношение противочумного костюма

3-ношение резиновых перчаток и специальных халатов при проведении манипуляций

4-отсутствие средств защиты

22. Какие из перечисленных мероприятий являются профилактическими при гепатите С?

1+предупреждение парентерального пути заражения

2-вакцинация детей раннего возраста

4- введение гаммаглобулина

1. Тема №6. «Понятие об эпидемиологическом обследовании очага инфекционного заболевания».

2. Цель: закрепить знания студентов по эпидемиологическому обследованию различных эпид. очагов.

когнитивный компонент (знания) –освоить понятие эпидемический очаг, изучить порядок и этапы эпидемиологического обследования очага.

операциональный компонент (навыки) – формирование навыков первичного обследования очага и заполнение экстреннего извещения;

аксиологический компонент (коммуникативные навыки) – формирование навыков работы в команде и проявлений лидерских качеств; изложение своей точки зрения с четкой аргументацией рассматриваемого вопроса;

саморазвитие – формирование умений самостоятельного изучения учебной и научной литературы, умения работы с электронными носителями информации, информационно-образовательных технологий, средств сети Интернет, мотивации к приобретению новых знаний.

1. Что такое эпид. очаг?

2. Дать понятия: единичный и множественный эпид. очаг.

3. Определение границ эпид. очага при антропонозах и зоонозах.

4. Алгоритм эпид. обследования: опрос, осмотр, заполнение карты эпид. обследования.

5. Методы обучения и преподавания:работа в малых группах, решение ситуационных задач, проведение первичного обследования очага и заполнения экстренного извещения.

1. Б.Л. Черкасский «Руководство по общей эпидемиологии». М. 2001, 557с.

2. Н.Д. Ющук, Ю.В. Мартынов «Эпидемиология». М. 2003г.

3. В.И. Покровский, Н.И. Брико. Руководство и практическим занятиям по эпидемиологии и инфекционных болезней. М. 2009г.

Задача №1. В приведенных примерах укажите ориентировочные границы эпидемического очага:

А- больной дизентерией выявлен в общежитии (на этаже общая кухня и туалетные)

Б- выяснено, что ребенок, больной скарлатиной, в первой день болезни посетил группу детского сада;

В- выяснено, что в семье ребенка накануне были в гостях родственники с детьми.

Задача №3. Определите последовательность работе в эпид. очаге:

А- сбор эпидемиологического анамнеза;

Б- взятие материала для бактериологического и серологического исследования у контактных лиц.

В- введение контактным лицами вакцины, иммуноглобулина, выдачи бактериофага;

Г-выявление среди контактных лиц восприимчивых к данной инфекционной болезни;

Д- заполнение карты экстренного извещения;

Е- сообщение по телефону в поликлинику и СЭС о выявлении больного;

Ж- назначение текущей дезинфекции

З- изоляция больного;

И- выявление лиц, контактировавших с больным.

1. Что включает понятие эпид. анамнез?

А. Вопрос об интеллектуальном развитии пациента.

Б. О возможности заражения в максимальный инкубационный период

В. Возможный контакт с инфекционным больным

Г. Режим труда и отдыха

Д. Просмотр телепередач во время болезни

2. В какие сроки осуществляется подача экстренного извещения?

А. Через 3 дня после выявления инфекционного заболевания

Б. Не позже 3-х часов после постановки диагноза

В. Спустя двое суток

Г. Спустя 5 суток

Д. После выздоровления

3. В какое учреждение подается экстренное извещение?

А. Департамент здравоохранения

Б. в дез. станцию

Д. в управление сан. эпид. надзора

4. Кто проводит эпид. обследование?

Б. Врач эпидемиолог

Д. Помощник эпидемиолога

5. Укажите первоочередные мероприятия в ходе эпид. обследования вспышки: (алгоритм мероприятий).

А. Осмотр объектов внешней среды в очаге

Б. Формулирование гипотезы о природе очага

В. Опрос больных и контактных

Г. Обследование объектов внешней среды в очаге

Д. Анализ динамики и структуры заболеваемости в очаге

6. Укажите документы, используемые врачом при проведении эпид. обследования

А. Картотека детского учреждения

Б. Домовая книга

В. Экстренное извещение

Г. Карта профилактических прививок

Д. Статистический талон

7. Что означают профилактические мероприятия при инфекционных заболеваниях?

А. госпитализация больных

Б. мероприятия, проводимые в предэпидемический период

В. Дезинфекция воды

Г. Проведение прививок

Д. Выявление больных

8. Что означают противоэпидемические мероприятия при инфекционных заболеваниях?

А. Разработка программ профилактики

Б. Дезинфекция воды

В. Вакцинация населения

Г. Сан. просвет. работа

Д. Выявление и изоляция больных

1. Тема № 7. «Принципы профилактических и противоэпидемических мероприятий при инфекционных заболеваниях на врачебном участке»

2. Цель:усвоить основы профилактических и противоэпидемических мероприятий на врачебном участке

когнитивный компонент (знания) –содержание профилактических и противоэпидемических мероприятий; ведущие мероприятия в управлении эпидемическим процессом отдельных групп инфекционных болезней; критерий оценки эффективности и качества противоэпидемических мероприятий; план противоэпидемических мероприятий в эпидемическом очаге.

правовой компонент – основные положение Кодекса Республики Казахстан «О здоровье народа и системе здравоохранения»;

studopedia.su

ЗВУЗ ”Запорожский медицинский колледж ” ЗОС

На тему: «Сыпной тиф»

Вид работы: Реферат.

студентка III- В курса

Преподаватель высшей категории:

Общая характеристика заболевания

Мероприятия в эпидемическом очаге

Тиф сыпной – тяжелое инфекционное заболевание, возбудителями которого служат микроорганизмы, называемые риккетсиями, а переносчиками – вши и блохи. «Тиф» по-гречески означает дым, туман, помраченное сознание. Риккетсии – это специализированная группа бактерий, которые по размерам лишь незначительно крупнее вирусов и, подобно вирусам, но в отличие от большинства бактерий, являются внутриклеточными паразитами; однако в других отношениях они сходны с бактериями и, в частности, тоже обладают чувствительностью к антибиотикам. Возбудители сыпного тифа проникают в кровяное русло и поражают эндотелий (внутренний слой клеток) мелких сосудов. Различают две формы болезни: тиф эпидемический и тиф эндемический.

Эпидемический сыпной тиф, известный также как классический, европейский или вшиный сыпной тиф, корабельная или тюремная лихорадка, вызывается риккетсиями Провачека, Rickettsia prowazekii (по имени описавшего их чешского ученого). Изначально сыпной тиф относился к заболеваниям Старого Света. Первые сохранившиеся его описания были сделаны в Германии в 16 в. В истории войн сыпной тиф нередко оказывался решающим фактором: число жертв этой болезни часто превышало потери в сражениях, как, например, в Тридцатилетней войне, во время вторжения Наполеона в Россию, в Крымской войне, в Первой мировой войне. В послереволюционной России в период между 1917 и 1921 от сыпного тифа погибло около 3 млн. человек.

Тот факт, что эпидемии сыпного тифа чаще возникают в холодное время года и в периоды военных действий, когда возрастает «завшивленность» и отмечается скученное проживание больших групп людей в неприспособленных для жилья условиях, позволил предположить, что именно вши являются переносчиками заболевания. В 1909 Ш. Николь доказал, что переносчиком возбудителя сыпного тифа от человека к человеку является платяная вошь, Pediculus humanus corporis. Головная вошь тоже может передавать сыпной тиф, лобковая вошь – чрезвычайно редко. Роль животных в качестве резервуара инфекции не установлена. Между эпидемиями инфекция поддерживается в дремлющем состоянии среди людей – хронических носителей патогенных риккетсий. Эпизодические случаи инфекции, называемой болезнью Брилла (легкая форма сыпного тифа), иногда встречаются в восточных районах США.

Вошь, укусившая больного сыпным тифом или хронического носителя риккетсий, становится заразной и может распространять инфекцию, как это бывает во время эпидемий. Тифозные риккетсии размножаются в кишечном тракте вши, которая погибает примерно через 12 дней. Укус инфицированной вши непосредственно не приводит к заболеванию; заражение происходит при расчесывании, т.е. втирании в место укуса выделений кишечника вши, богатых риккетсиями. Инкубационный период при сыпном тифе продолжается 10–14 дней. Начало болезни внезапное и характеризуется ознобом, лихорадкой, упорной головной болью, болью в спине. Через несколько дней на коже, сначала в области живота, появляется пятнистая розовая сыпь. Сознание больного заторможено (вплоть до комы), больные дезориентированы во времени и пространстве, речь их тороплива и бессвязна. Температура постоянно повышена до 40? C и резко снижается примерно через две недели. Во время тяжелых эпидемий до половины заболевших могут погибнуть. Лабораторные тесты (реакция связывания комплемента и реакция Вейля – Феликса) становятся положительными на второй неделе заболевания.

Возбудитель – грамотрицательная мелкая неподвижная бактерия Rickettsia prowazeki. Спор и капсул не образует, морфологически полиморфна: может иметь вид кокков, палочек; все формы сохраняют патогенность. Обычно их окрашивают по методу Романовского-Гимзы или серебрением по Морозову. Культивируют на сложных питательных средах, в куриных эмбрионах, в лёгких белых мышей. Размножаются только в цитоплазме и никогда в ядрах инфицированных клеток. Обладают соматическим термостабильным и типоспецифическим термолабильным антигеном, содержат гемолизины и эндотоксины. В испражнениях вшей, попадающих на одежду, сохраняет жизнеспособность и патогенность в течение 3 мес и более. При температуре 56 °С погибает за 10 мин, при 100 °С – за 30 с. Быстро инактивируется под действием хлорамина, формалина, лизола, кислот, щелочей в обычных концентрациях. Отнесена ко второй группе патогенности.

Резервуар и источник инфекции – больной человек, представляющий опасность в течение 10–21 сут: в последние 2 дня инкубации, весь лихорадочный период и первые 2–3, иногда 7–8 дней нормальной температуры тела.

Механизм передачи – трансмиссивный; возбудитель передаётся через вшей, главным образом платяных и в меньшей мере головных. Вошь заражается при кровососании больного и становится заразной на 5–7-е сутки. За этот срок происходит размножение риккетсий в эпителии кишечника, где они обнаруживаются в огромном количестве. Максимальный срок жизни заражённой вши 40–45 дней. Человек заражается, втирая при расчесывании фекалии вшей в места их укусов. Также возможно заражение воздушно-пылевым путём при вдыхании высохших фекалий вшей и при их попадании на конъюнктиву.

Естественная восприимчивость людей высокая. Постинфекционный иммунитет напряжённый, но возможны рецидивы, известные как болезнь Брилла-Цинссера.

Основные эпидемиологические признаки. В отличие от прочих риккетсиозов сыпной тиф не имеет истинных эндемических очагов; тем не менее, его отличает некоторая «эндемичность» для стран Магриба и Юга Африки, Центральной и Южной Америки, некоторых азиатских регионов. На распространённость сыпного тифа прямо влияют социальные факторы, в частности педикулёз у людей, живущих в неудовлетворительных санитарно-гигиенических условиях (скученность в жилищах или в производственных помещениях, массовая миграция, недостаточные санитарно-гигиенические навыки, отсутствие централизованного водоснабжения, бань, прачечных и др.). Эпидемический характер заболевание приобретает во время войн, голода, стихийных бедствий (засуха, наводнения и др.). Группу риска составляют люди без определённого места жительства, работники сферы обслуживания – парикмахерских, бань, прачечных, транспорта, лечебно-профилактические учреждения и др. Для заболевания характерна зимне-весенняя сезонность (январь-март). Отмечено формирование внутрибольничных вспышек, возникающих в результате непринятия мер по борьбе с педикулёзом, несвоевременных выявления больных рецидивной формой инфекции и их изоляции.

После проникновения риккетсий в организм человека бактерии попадают в кровоток, где их небольшое число гибнет под действием бактерицидных факторов, а основная масса риккетсий по лимфатическим путям попадает в регионарные лимфатические узлы. В эпителиальных клетках лимфатических узлов, по некоторым современным данным, происходит их первичное размножение и накопление в течение инкубационного периода заболевания. Последующий массивный и одномоментный выброс риккетсий в кровеносное русло (первичная риккетсиемия) сопровождается частичной гибелью возбудителей под влиянием бактерицидной системы крови с высвобождением липополисахаридного комплекса (эндотоксина). Токсинемия обусловливает острое начало заболевания с его первичными клиническими общетоксическими проявлениями и функциональными сосудистыми нарушениями во всех органах и системах – вазодилатацией, паралитической гиперемией, замедлением тока крови, тканевой гипоксией.

Эндотелиальные клетки кровеносных сосудов поглощают риккетсий, где они не только выживают, но и размножаются. В эндотелии развиваются деструктивные и некробиотические процессы, приводящие к гибели эндотелиальных клеток. Прогрессирует токсинемия за счёт нарастания концентрации в плазме крови не только токсинов возбудителя, но и токсических веществ, образовавшихся в результате гибели эндотелиальных клеток. Развитие интоксикации приводит к изменениям реологических свойств крови, нарушениям микроциркуляции с расширением сосудов, повышением проницаемости сосудистых стенок, паралитической гиперемией, стазом, тромбозами, возможным формированием ДВС-синдрома.

В кровеносных сосудах развиваются специфические патоморфологические изменения – универсальный генерализованный панваскулит. На участках погибших клеток эндотелия формируются пристеночные конусовидные тромбы в виде бородавок с ограниченными перифокальными деструктивными изменениями (бородавчатый эндоваскулит). В месте дефекта формируется клеточный инфильтрат – периваскулит («муфты»). Возможны дальнейшее прогрессирование деструктивного процесса и обтурация сосуда тромбом – деструктивный тромбоваскулит. Истончается стенка сосудов, повышается её ломкость. При нарушении целостности сосудов вокруг них развивается очаговая пролиферация полиморфноядерных клеток и макрофагов, в результате чего образуются сыпнотифозные гранулёмы – узелки Попова-Давыдовского. Их образованию способствует и присоединяющийся воспалительный процесс с гранулоцитарной реакцией. В результате указанных патоморфологических изменений формируется деструктивно-пролиферативный эндотромбоваскулит, представляющий патоморфологическую основу сыпного тифа.

Клинически гранулёмы проявляют себя с 5-го дня болезни, после завершения их формирования во всех органах и тканях, но наиболее выраженно – в головном мозге и его оболочках, сердце, надпочечниках, коже и слизистых оболочках. Вместе с расстройствами микроциркуляции и дистрофическими изменениями в различных органах создаются специфические патоморфологические предпосылки к клиническому развитию менингитов и менингоэнцефалитов, миокардитов, патологии печени, почек, надпочечников, розеолёзно-петехиальной экзантемы и энантемы в виде петехий и геморрагии.

Нарастание титров специфических антител в ходе инфекционного процесса, формирование иммунных комплексов с избытком антител обусловливают снижение риккетсиемии и токсинемии (клинически проявляется улучшением состояния больного, обычно после 12-го дня болезни), а в дальнейшем приводят к элиминации возбудителя. Вместе с тем возбудитель может длительно латентно сохраняться в мононуклеарных фагоцитах лимфатических узлов с развитием нестерильного иммунитета.

Инкубационный период. Варьирует от 6 до 25 дней, в среднем продолжается около 2 нед. В течении заболевания выделяют следующие периоды.

Начальный период. Продолжается около 4–5 дней – с момента повышения температуры тела до появления экзантемы. При этом учитывают, что вошь заражается при кровососании на теле больного человека и способна передавать инфекцию не ранее чем через 5–7 дней. Желательно установить клинический диагноз именно в эти сроки для своевременного проведения дезинсекционных мероприятий и тем самым предотвратить распространение заболевания.

Сыпной тиф отличает острое начало; продромальные явления в виде чувства разбитости, ухудшения сна и настроения, тяжести в голове отмечают лишь у отдельных больных. Температура тела в течение суток поднимается до высоких цифр, её повышение сопровождают головная боль, ломота в теле. В последующие дни температура тела сохраняется на уровне 39–40 °С, принимает постоянный характер. На 4–5-е сутки болезни у части больных она кратковременно снижается («розенберговский врез») без улучшения состояния и самочувствия, а затем снова достигает высоких цифр. Озноб при сыпном тифе нехарактерен и может проявляться лишь в первый день болезни. Нарастают признаки выраженной интоксикации: головная боль, головокружение, жажда, упорная бессонница, тактильная, слуховая и зрительная гиперестезия. В некоторых случаях возникает рвота центрального генеза.

Больные эйфоричны, возбуждены, иногда наблюдают затемнение сознания. Кожные покровы лица, шеи и верхней части туловища гиперемированы, лицо одутловато, амимично, выражены инъекция склер, гиперемия конъюнктив («кроличьи глаза»). Кожа сухая, горячая. Со 2–3-го дня болезни появляются эндотелиальные симптомы (симптомы жгута, щипка, симптом Кончаловского). К 3–4-м суткам в 5–10% случаев появляются мелкие кровоизлияния на переходных складках конъюнктив (симптом Киари-Авцына). Вследствие повышенной ломкости сосудов при приёме твёрдой пищи могут возникать точечные кровоизлияния на мягком нёбе, язычке и слизистой оболочке задней стенки глотки (энантема Розенберга). Патология со стороны органов дыхания нехарактерна, исключая учащённое дыхание. Тоны сердца приглушены, выражена абсолютная тахикардия. Наблюдают отчётливую тенденцию к артериальной гипотензии. Язык сухой, обложен белым налётом. Печень и селезёнка несколько увеличены с 4–5-го дня от начала заболевания, безболезненны при пальпации. Возможна олигурия.

Период разгара заболевания. Его наступление знаменует появление экзантемы на 5–6-й день болезни. В этот период сохраняется высокая, постоянная или ремиттирующая лихорадка; «розенберговские врезы» можно наблюдать на 10–12-е сутки болезни. Сохраняются и усиливаются основные жалобы больных, головная боль становится мучительной, приобретает пульсирующий характер. На коже туловища и конечностей одномоментно появляется обильная розеолёзно-петехиальная сыпь. Она более выражена на боковых поверхностях туловища и внутренних поверхностях конечностей. На лице, ладонях и подошвах сыпь не возникает. Последующие подсыпания для сыпного тифа нехарактерны. Язык сухой, часто с тёмно-коричневым налётом за счёт геморрагического диапедеза через трещинки на его поверхности. Отчётливо выражен гепатолиенальный синдром, часто возникают метеоризм и запоры. Изредка появляются умеренные боли в поясничной области и положительный симптом поколачивания (Пастернацкого) за счёт поражения мелких сосудов почек и геморрагии в почечную капсулу. Нарастает олигурия с появлением в моче белка и цилиндров. Могут развиться атония мочевого пузыря и подавление рефлекса на мочеиспускание вследствие токсического поражения вегетативных нервных ганглиев; при этом моча выделяется каплями (парадоксальное мочеизнурение).

Нарастает бульбарная неврологическая симптоматика. Она проявляется тремором языка, его девиацией, дизартрией, амимией, сглаженностью носогубных складок. Язык высовывается толчкообразно, задевая кончиком за зубы (симптом Говорова-Годелье). Иногда отмечают нарушения глотания, нистагм, анизокорию, вялость зрачковых реакций. Могут появиться признаки менингизма или серозного менингита с повышением количества лимфоцитов в спинномозговой жидкости, а также пирамидные знаки – нарушения орального автоматизма, симптомы Гордона и Оппенгейма.

Тяжесть сыпного тифа может колебаться в широких пределах. При тяжёлом течении болезни в 10–15% случаев может развиться так называемый тифозный статус (status typhosus). Для него характерны психические нарушения, проявляющиеся психомоторным возбуждением, говорливостью, иногда расстройствами памяти. Прогрессирует бессонница; неглубокий сон сопровождают сновидения устрашающего характера, из-за чего больные иногда боятся заснуть. Часто наблюдают дезориентацию больных, возможны бред, галлюцинации, потеря сознания.

Период разгара заканчивается с нормализацией температуры тела, что обычно происходит к 13–14-му дню болезни.

Период реконвалесценции. После спада температуры тела уменьшаются и исчезают симптомы интоксикации, медленно регрессируют признаки поражения нервной системы; к этому времени угасает сыпь, нормализуются размеры печени и селезёнки. Долго, до 2–3 нед., сохраняются слабость и апатия, бледность кожи, функциональная лабильность сердечнососудистой системы, снижение памяти. В очень редких случаях возможна ретроградная амнезия. Ранние рецидивы при сыпном тифе не развиваются.

В начальный период сыпной тиф следует отличать от гриппа, менингококковой инфекции, геморрагических лихорадок, пневмоний и других состояний, сопровождающихся лихорадкой. При установлении диагноза сыпного тифа в этот период заболевания принимают во внимание подъём температуры тела в течение суток до высоких цифр и её постоянный характер в дальнейшем, возможность «розенберговских врезов» на 4–5-й день болезни, выраженные признаки интоксикации. При осмотре больных отмечают эйфорию и возбуждение, гиперемию лица, шеи и верхней части туловища, одутловатость и амимичность лица, инъекцию склер, гиперемию конъюнктив. Выявляют эндотелиальные симптомы, симптом Киари-Авцына, энантему Розенберга, абсолютную тахикардию, гепатолиенальный синдром.

При появлении экзантемы (наступление периода разгара) заболевание дифференцируют с брюшным тифом и паратифами, корью, лекарственной болезнью, сепсисом, сифилисом и другими лихорадочными состояниями, для которых характерны кожные высыпания. У больных сыпным тифом сохранены основные симптомы начального периода, головная боль становится мучительной, пульсирующей, температура тела остаётся высокой. Одномоментно появляется обильная розеолёзно-петехиальная экзантема, более выраженная на боковых поверхностях туловища и внутренних поверхностях конечностей. Язык сухой, часто с тёмно-коричневым налётом. Выражены олигурия, протеинурия, цилиндрурия. Нарастает бульбарная неврологическая симптоматика: тремор языка и его девиация, дизартрия, амимия, сглаженность носогубных складок, симптом Говорова-Годелье. Могут развиться менингизм или серозный менингит, парадоксальное мочеизнурение.

Изменения гемограммы при сыпном тифе умеренные: лейкоцитоз, нейтрофилёз со сдвигом влево, повышение СОЭ. Выделение возбудителя, как правило, не проводят из-за сложности культивирования риккетсий. Для подтверждения диагноза в основном применяют серологические методы. Наиболее быстрый ответ в первые дни болезни даёт РНГА, её титры к концу первой недели достигают 1:200; в конце 2-й недели выявляются комплементсвязывающие антитела, выявляемые в РСК с растворимым антигеном. Рекомендуют постановку реакций как с цельной сывороткой крови, так и с её фракциями, содержащими сывороточные IgM и IgG. В те же сроки или немного раньше выявляются антитела в РНИФ или методом ИФА. Наиболее широкое применение находит РНИФ (простота постановки, дешевизна, достоверность). Перспективны ПЦР и РНИФ с моноклональными антителами.

Серьёзным осложнением сыпного тифа в разгар болезни является инфекционно-токсический шок с проявлениями острой сердечно-сосудистой недостаточности на фоне острой недостаточности надпочечников. Это осложнение чаще всего наступает на 4–5-е или 10–12-е дни болезни. Развитие острой сердечно-сосудистой недостаточности сопровождает падение температуры тела до нормальных или субнормальных цифр («розенберговские врезы»). При сыпном тифе в процессе заболевания всегда создаётся патоморфологическая база для развития миокардитов. Кроме того, к осложнениям заболевания относят менингиты и менингоэнцефалиты, в редких случаях тромбозы и тромбоэмболии. Часты осложнения, связанные с присоединением вторичной бактериальной флоры, – пневмонии (чаще гипостатические), пиелонефриты, отиты, паротиты, стоматиты, цистит, тромбофлебиты, фурункулёз. При длительном постельном режиме могут развиться пролежни и даже гангрена дистальных отделов конечностей, к чему предрасполагают типичные для сыпного тифа поражения сосудов.

В случаях сыпного тифа или при подозрении на него необходима госпитализация больного. Строгий постельный режим назначают не менее чем до 5-го дня нормальной температуры тела. Вставать с постели больным разрешают на 7–8-й день апирексии, ходить – еще через 2–3 сут, сначала под наблюдением медперсонала из-за опасности ортостатического коллапса. Необходимы уход за больными, туалет кожи и полости рта для профилактики пролежней, стоматита, паротита. Рацион питания обычный.

Для этиотропного лечения применяют препараты тетрациклинового ряда (тетрациклин в суточной дозе 1,2–1,6 г, доксициклин по 100 мг 2 раза в день) или левомицетин по 2,5 г/сут. Положительный эффект от применения тетрациклиновых препаратов проявляется уже через 2–3 дня терапии. Курс лечения охватывает весь лихорадочный период и первые 2 сут нормальной температуры тела. Необходима активная дезинтоксикационная терапия с внутривенным введением растворов и форсированным диурезом. В случаях сердечнососудистой недостаточности применяют сульфокамфокаин, кордиамин, эфедрин в средних терапевтических дозах. По показаниям назначают анальгетики, седативные и снотворные препараты. Для профилактики тромбозов и тромбоэмболии в ранний период заболевания рекомендуют антикоагулянты (гепарин, фенилин, пелентан и др.). Глюкокортикоиды (преднизолон) применяют только при тяжёлом сыпном тифе с выраженной интоксикацией и угрозой развития коллапса из-за острой надпочечниковой недостаточности. Чрезмерное увлечение жаропонижающими средствами может способствовать развитию острой сердечнососудистой недостаточности.

Выписку больных осуществляют не ранее 12-го дня апирексии (период рассасывания гранулём).

Включает своевременное выявление случаев рецидивного сыпного тифа и педикулёза среди населения. Заболеваемость сыпным тифом прямо зависит от завшивленности, поэтому контроль за санитарно-гигиеническими условиями в организованных коллективах и повышение общего уровня жизни обеспечивают профилактику сыпного тифа.

Профилактические мероприятия включают прежде всего борьбу с педикулёзом. В борьбе со вшами применяют механический (вычёсывание насекомых и их яиц частым гребнем, стрижка или сбривание волос), физический (кипячение и проглаживание горячим утюгом белья и особенно камерная дезинсекция) и химические способы. В последнем случае используют 0,15% водную эмульсию карбофоса, 5% борную мазь, перметрин, 10% водную мыльно-керосиновую эмульсию при экспозиции 20–30 и даже 40 мин (для перметрина) или наиболее доступные 3% мыло ГХЦГ, 10% мазь метилацетофоса (экспозиция этих препаратов не менее 1–2 ч). При необходимости обработку педикулоцидами повторяют через 7–10 дней. Весьма надёжна камерная обработка постельных принадлежностей, одежды и белья больных. Специфическая профилактика сыпного тифа имеет вспомогательное значение и сводится к применению по эпидемиологическим показаниям убитых или живых вакцин.

При головном и платяном педикулёзе в очагах сыпного тифа допускают применение (кроме детей до 4 лет) бутадиона. После его приёма внутрь кровь человека становится токсичной для вшей в течение 14 дней. Взрослые принимают препарат в течение 2 сут после еды по 0,15 г. 4 раза в день, дети 4–7 лет – 0,05 г., 8–10 лет – 0,08 г., старше 10 лет – 0,12 г. 3 раза в сутки.

Мероприятия в эпидемическом очаге

Больные сыпным тифом подлежат госпитализации. Перед госпитализацией проводят полную санитарную обработку с дезинсекцией одежды и белья. Больные, лихорадящие более 5 дней, с подозрением на сыпной тиф подлежат 2-кратному серологическому обследованию. Реконвалесцентов выписывают через 12 дней после нормализации температуры тела. За лицами, бывшими в контакте с больным сыпным тифом, устанавливают медицинское наблюдение в течение 25 дней с ежедневной термометрией, считая с момента проведения санитарной обработки. Можно проводить экстренную профилактику в течение 10 дней доксициклином 1 раз в сутки по 0,2 г, рифампицином 2 раза в сутки по 0,3 г, тетрациклином 3 раза в сутки по 0,5 г. Бельё, одежду, постельные принадлежности больного и лиц, общавшихся с ним, обеззараживают камерным или химическим способом. Носильные веши можно прогладить горячим утюгом. Помещение обрабатывают 0,5% раствором хлорофоса или 0,15% эмульсией карбофоса либо 10% дустом дилора, 1% дустом неопина из расчёта 10–15 г. на 1 м2 обрабатываемой поверхности. Через 2 ч помещение проветривают и делают влажную уборку.

studfiles.net

Сыпной тиф– острая антропонозная инфекционная болезнь, характеризующаяся лихорадкой, интоксикацией, розеолезно-петехиальной сыпью, поражением нервной и сердечно-сосудистой системы.

Этиология.Возбудителем сыпного тифа являетсяRickettsia prowazekii,относящаяся к родуRickettsia.Это неподвижный, грамотрицательный микроорганизм. Его размеры – от 0,5–1 мкм до 30–40 мкм. Характеризуется полиморфизмом и в зависимости от условий культивирования в популяции возбудителя сыпного тифа различают кокковидные, палочковидные, бациллярные и нитевидные формы. Риккетсии Провачека являются облигатными внутриклеточными паразитами, развитие их происходит в цитоплазме, на искусственных питательных средах не размножаются. Риккетсии Провачека быстро погибают во влажной среде, но длительно (до нескольких месяцев) сохраняются в испражнениях вшей и в высушенном состоянии. Низкие температуры, особенно в условиях вакуума, обеспечивают сохранение жизнеспособных риккетсий в течение нескольких лет. К высоким температурам риккетсии Провачека мало устойчивы и под воздействием температуры 56?С погибают в течение 10 мин, кипячение убивает их за 30 с. Дезинфицирующие препараты (хлорамин, формалин, фенол и др.) в обычных рабочих концентрациях губительно действуют на риккетсии Провачека.

Источник инфекции.Единственным источником инфекции при сыпном тифе является больной человек. Риккетсии появляются в крови за 1–2 дня до начала клинических проявлений, присутствуют весь период заболевания и еще в течение 2-х дней после снижения температуры тела. Продолжительность периода заразительности составляет 21 день.

Инкубационный период– составляет 6–21 день, в среднем – 10–12 дней.

Механизм передачи– трансмиссивный.

Пути и факторы передачи.Переносчиками риккетсий являются человеческие вши – в основном платяные(Pediculus vestimenti),в меньшей мере – головные(Pediculus capitis).Цикл развития вшей включает стадию яйца, личинки (нимфы) и взрослой особи. Платяная вошь (самка) каждые сутки откладывает около 10 яиц, которые особой смазкой прочно прикрепляются к волосам или волокнам ткани. При оптимальной температуре окружающей среды (30–32?С) платяная вошь завершает цикл развития (от яйца до имаго) за 16–17 дней. Взрослые особи вшей живут в складках одежды в течение 30–45 дней. Вошь питается кровью человека 2–3 раза в сутки. Продолжительность одного кровососания – 3–10 мин.

Вошь при кровососании заражается риккетсиями, находящимися в крови больного человека. Риккетсии, попавшие вместе с кровью в желудок вшей, размножаются в его эпителиальных клетках. Это приводит к разрушению желудочного эпителия, выходу риккетсий в кишечную трубку и через 5–6 дней возбудители сыпного тифа могут выделяться с испражнениями из организма вшей. Повышение температуры у больных сыпным тифом приводит к тому, что инфицированные риккетсиями вши покидают старых хозяев и нападают на новых. В процессе кровососания испражнения, содержащие риккетсии Провачека, выталкиваются из организма вшей и попадают на кожные покровы здорового человека. При кровососании вши выделяют со слюной секрет, оказывающий местное воздействие на кожу человека и вызывающий разрушение эпидермиса и расширение сосудов, а также ощущение зуда и жжения. Последнее способствует расчесыванию мест укусов и втиранию испражнений с риккетсиями в образовавшиеся ссадины. Вошь, зараженная риккетсиями Провачека, является переносчиком возбудителей до конца своей жизни. Сроки жизни зараженных вшей сокращаются до 1–2 недель. Трансовариально риккетсии у вшей не передаются. Заражение человека возможно также при втирании испражнений вшей, инфицированных риккетсиями, в слизистую оболочку глаз или при попадании этого материала с пылевыми частицами на слизистую оболочку дыхательных путей. Известны случаи инфицирования при переливании крови, взятой у доноров в последние дни инкубационного периода.

Восприимчивость и иммунитет.Все лица, которые ранее не болели сыпным тифом, при заражении риккетсиями Провачека неминуемо заболевают. Перенесенное заболевание дает продолжительный иммунитет, однако возможны его рецидивы, которые возникают при отсутствии педикулеза у пожилых людей, в анамнезе которых отмечается много лет тому назад перенесенный сыпной тиф.

Проявления эпидемического процесса.В прошлом сыпной тиф имел широкое распространение, особенно в периоды социальных потрясений. В последние годы во многих странах сыпной тиф ликвидирован.Территории риска– эндемичными по сыпному тифу в настоящее время являются страны Африки, Азии и Южной Америки, расположенные в высокогорных районах с холодным климатом. Распространение завшивленности (педикулеза) в странах умеренного пояса создает постоянную потенциальную угрозу возникновения и распространения сыпного тифа. Эта угроза может стать реальной при появлении источников инфекции в результате миграционных процессов, сопровождающихся затруднениями в выполнении санитарно-гигиенических требований.Время риска– вероятность заражения сыпным тифом повышается в холодное время года, что связано с увеличением скученности людей в закрытых помещениях и ношением теплой одежды, создающей благоприятные условия для развития вшей.Группы риска– профессиональными группами риска распространения педикулеза и, следовательно, более высокой вероятности заражения возбудителями сыпного тифа являются работники парикмахерских, бань, прачечных, пассажирского транспорта, лечебно-профилактических учреждений; в странах, где сыпной тиф регистрируется постоянно, основную группу больных составляют лица в возрасте 20–40 лет, тогда как дети до 9 лет и лица старших возрастов вовлекаются в эпидемический процесс значительно реже.

Факторы риска. Скученность, отсутствие условий для выполнения гигиенических требований, миграция, распространение педикулеза.

Профилактика.Важнейшей профилактической мерой при сыпном тифе является борьба с педикулезом. С этой целью систематическим осмотрам на педикулез подвергают группы высокого риска распространения завшивленности (проживающих в общежитиях, учащихся школ-интернатов, детей и подростков, находящихся в организованных коллективах, больных, поступающих на стационарное лечение и др.). При выявлении педикулеза осуществляют его ликвидацию. Обеспечение условий для соблюдения правил личной гигиены, гигиены одежды и жилища (наличие бань, горячего водоснабжения, соблюдение порядка заселения в общежития и т.д.) вносит существенный вклад в предупреждение педикулеза и профилактику сыпного тифа. В периоды ухудшения эпидемической ситуации целесообразной мерой может оказаться вакцинопрофилактика сыпного тифа. Разработаны инактивированные и живые сыпнотифозные вакцины, применение которых снижает заболеваемость среди вакцинированных в несколько раз, а в случае заболевания привитых сыпной тиф у них протекает в легкой форме.

Противоэпидемические мероприятия– таблица 23.

Противоэпидемические мероприятия в очагах сыпного тифа

studfiles.net

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *