Му на холеру

by:

Орви

4.8. Бактериологическое исследование на холеру

проб из объектов окружающей среды

Обязательному бактериологическому исследованию подлежит вода водных объектов в местах сброса хозяйственно — бытовых сточных вод, в зонах санитарной охраны водных объектов для питьевого и хозяйственно — бытового водоснабжения, в местах организованного рекреационного водопользования, в стационарных точках отбора проб, а также других точках, определяемых по эпидпоказаниям.

Вода для централизованного и нецентрализованного питьевого водоснабжения, хозяйственно — бытовые сточные воды, сточные воды инфекционных стационаров, аэропортов, железнодорожных вокзалов, морских и речных портов, гостиниц, рынков и других объектов, содержимое неканализованных туалетов, другие объекты исследуются с учетом эпидемиологической обстановки и результатов санитарно — эпидемиологического надзора. Сроки бактериологического исследования проб из объектов окружающей среды определяются решением медицинского штаба.

4.9. Ограничительные мероприятия (карантин)

4.9.1. Ограничительные мероприятия (карантин) вводятся в случае угрозы возникновения и распространения холеры.

К ограничительным мероприятиям относятся:

— запрещение водопользования водными объектами в местах, определяемых противоэпидемической службой медицинского штаба;

— запрещение выезда из организованных коллективов (санаторно — курортные учреждения, туристические базы, кемпинги и т.д.) при выявлении в них больных холерой (вибриононосителей) и при угрозе распространения инфекции;

— ограничение размещения в населенных пунктах, особенно курортной зоны, неорганизованно отдыхающих при отсутствии надлежащих санитарно — гигиенических условий;

— ограничение массовых сборов населения при различных ритуальных обрядах (свадьба, похороны и др.);

— ограничение туристических рейсов (экскурсионных, паломничество и т.п.), специальных мероприятий (ярмарок, конгрессов, фестивалей, спортивных состязаний и т.п.).

4.9.2. Границы территории, на которой вводятся те или иные ограничительные мероприятия (карантин), определяют исходя из конкретной эпидемиологической обстановки, возможных действующих факторов передачи возбудителя инфекции, санитарно — гигиенических условий, интенсивности миграции населения и транспортных связей с другими территориями.

4.9.3. Ограничительные мероприятия (карантин) вводятся (отменяются) на основании предложений, предписаний главных государственных санитарных врачей и их заместителей решением Правительства Российской Федерации или органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, органа местного самоуправления, а также решением уполномоченных должностных лиц федерального органа исполнительной власти или его территориальных органов, структурных подразделений, в ведении которых находятся объекты железнодорожного транспорта, обороны и иного специального назначения.

4.9.4. Обсервацию осуществляют в соответствии с требованиями санитарных правил по биологической безопасности.

4.10. Экстренная профилактика

Экстренная профилактика проводится только в очагах холеры, обусловленной токсигенными холерными вибрионами О1 и О139 серогрупп.

Выбор средств экстренной профилактики определяется с учетом антибиотикограммы циркулирующих в очаге холерных вибрионов.

Антибактериальные препараты, разовые дозы, кратность и продолжительность применения, суточные и курсовые дозы приведены в табл. 2.

СХЕМЫ ПРИМЕНЕНИЯ АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫХ

ПРЕПАРАТОВ ПРИ ЭКСТРЕННОЙ ПРОФИЛАКТИКЕ ХОЛЕРЫ

studfiles.net

Холера (термин происходит от латинского cholera) — острая кишечная антропонозная инфекция, вызываемая бактериями вида Vibrio cholerae. Характеризуется фекально-оральным механизмом заражения, поражением тонкого кишечника, водянистой диареей, рвотой, быстрейшей потерей организмом жидкости и электролитов с развитием различной степени обезвоживания вплоть до гиповолемического шока и смерти [en] .

Холера распространяется, как правило, в форме эпидемий. Эндемические очаги располагаются в Латинской Америке [en] , Африке, Индии (Юго-Восточной Азии). В связи со склонностью к тяжелому течению и способностью к развитию пандемий холера входит в группу болезней [en] , на которые распространяются Международные медико-санитарные правила (карантинные инфекции).

Уже много веков холера остается одной из главных угроз населению Земли. Об этом сообщает Всемирная организация здравоохранения. Масштабная эпидемия не прекращается последние 5 лет на Гаити, после разрушительного землетрясения. И позитивных результатов по её преодолению пока нет.

Известно более 140 серогрупп Vibrio cholerae; их разделяют на агглютинирующиеся типовой холерной сывороткой О1 (V. cholerae O1) и на не агглютинирующиеся типовой холерной сывороткой О1 (V. cholerae non 01) .

«Классическая» холера вызывается холерным вибрионом серогруппы О1 (Vibrio cholerae O1). Различают два биовара (биотипа) этой серогруппы: классический (Vibrio cholerae biovar cholerae) и Эль-Тор (Vibrio cholerae biovar eltor).

По морфологическим, культуральным и серологическим характеристикам они сходны: короткие изогнутые подвижные палочки, имеющие жгутик, грамотрицательные аэробы, хорошо окрашиваются анилиновыми красителями, спор и капсул не образуют, растут на щелочных средах (pH 7,6-9,2) при температуре 10-40 °C. Холерные вибрионы Эль-Тор в отличие от классических способны гемолизировать эритроциты барана (не всегда).

Каждый из этих биотипов по О-антигену (соматическому) (см. статью антигены) подразделяется на серотипы. Серотип Инаба (Inaba) содержит фракцию С, серотип Огава (Ogawa) — фракцию B и серотип Гикошима (правильнее Гикосима) (Hikojima) — фракции B и С. Н-антиген холерных вибрионов (жгутиковый) — общий для всех серотипов. Холерные вибрионы образуют холерный токсин (англ. CTX) — белковый энтеротоксин.

Vibrio cholerae non-01 вызывают различной степени тяжести холероподобную диарею, которая также может закончиться летальным исходом

Как пример можно привести большую эпидемию, вызванную Vibrio cholerae серогруппы О139 Bengal. Она началась в октябре 1992 года в порту Мадрас Южной Индии и, быстро распространясь по побережью Бенгалии, достигла Бангладеш в декабре 1992, где только за первые 3 месяца 1993 вызвала более чем 100000 случаев заболевания.

Причины возникновения холеры

Все способы передачи холеры являются вариантами фекально-орального механизма. Источником инфекции является человек — больной холерой и здоровый [en] (транзиторный) вибриононоситель, выделяющие в окружающую среду Vibrio cholerae с фекалиями и рвотными массами.

Большое значение для распространения заболевания играют здоровые вибриононосители. Соотношение носители/больные может достигать 4:1 при варианте Vibrio cholerae O1 и 10:1 при non-O1 Vibrio cholerae (НАГ-вибрионы).

Заражение происходит главным образом при питье необеззараженной воды, заглатывании воды при купании в загрязненных водоёмах, во время умывания. Заражение может происходить при употреблении пищи, инфицированной во время кулинарной обработки, её хранения, мытья или раздачи, особенно продуктами, не подвергающимися термической обработке (моллюски, креветки, вяленая и слабосоленая рыба). Возможен контактно-бытовой (через загрязненные руки) путь передачи. Кроме того, холерные вибрионы могут переноситься мухами.

При распространении заболевания важную роль играют плохие санитарно-гигиенические условия, скученность населения, большая миграция населения. Здесь надо отметить эндемичные и завозные очаги холеры. В эндемичных районах (Юго-Восточная Азия, Африка, Латинская Америка) холера регистрируется в течение всего года. Завозные эпидемии связаны с интенсивной миграцией населения. В эндемичных районах чаще болеют дети [en] , так как взрослое население уже обладает естественно приобретённым иммунитетом. В большинстве случаев подъем заболеваемости наблюдают в теплый сезон.

Примерно у 4-5 % выздоровевших больных холерой формируется хроническое носительство вибриона в желчном пузыре. Это особенно характерно для лиц пожилого возраста.

После перенесенной болезни, в организме переболевших вырабатывается иммунитет, но это не исключает заражение другими серотипами Vibrio cholerae .

Инкубационный период холеры

Инкубационный период холеры длится от нескольких часов до 5 суток, чаще 24-48 часов. Тяжесть заболевания варьирует — от стёртых, субклинических форм до тяжёлых состояний с резким обезвоживанием и смертью в течение 24-48 часов.

По данным ВОЗ «многие пациенты, инфицированные V. cholerae, не заболевают холерой, несмотря на то, что бактерии присутствуют в их фекалиях в течение 7-14 дней. В 80-90 % тех случаев, когда развивается болезнь, она принимает формы легкой или средней тяжести, которые трудно клинически отличить от других форм острой диареи. Менее чем у 20 % заболевших людей развивается типичная холера с признаками умеренного или тяжелого обезвоживания».

Для типичной клинической картины холеры характерно

  • Острое начало.
  • Диарея: безболезненные обильные дефекации от 3 до 30 в сутки. В некоторых случаях объём испражнений может достигать 250 мл /кг от массы человека за 24 часа.
  • Характерный стул: кашицеобразные или жидкие каловые массы, сначала бело-серого цвета затем бесцветные, без запаха и примеси крови, с плавающими хлопьями. Всё это напоминает «рисовый отвар».
  • Рвота: сначала съеденной пищей, затем жидкая типа «рисового отвара».
  • Повышение температуры: обычно отсутствует, в тяжёлых случаях температура понижена до 35-35,5 °С.
  • Обезвоживание: жажда, сухость слизистых, заострившиеся черты лица, западающие глаза[en] — «лицо Гиппократа», снижение тургора кожи[en] — «руки прачки», гипотония, тахикардия, нитевидный пульс, слабость, заторможенность, ступор.
  • Олигурия и анурия.
  • Судорожные сокращения жевательных и икроножных мышц.
  • Гипокалиемия: сердечные аритмии.
  • Степени обезвоживания

  • I степень — потеря жидкости не превышает 3 % первоначальной массы тела.
  • II степень — потеря 4 — 6 % первоначальной массы тела.
  • III степень — потеря 7 — 9 % первоначальной массы тела.
  • IV степень — более 9 % первоначальной массы тела.
  • При большой потере жидкости развивается алгид (латинское значение algidus «холодный») — симптомокомплекс, обусловленный обезвоживанием организма с потерей хлоридов натрия и калия и бикарбонатов, сопровождающийся гипотермией, гемодинамическими расстройствами, анурией, тоническими судорогами мышц конечностей, резкой одышкой.

    Особенности холеры у детей

  • Тяжелое течение.
  • Раннее развитие и выраженность дегидратации.
  • Чаще развивается нарушение ЦНС: заторможенность, нарушение сознания в виде ступора и комы.
  • Чаще наблюдаются судороги.
  • Повышенная склонность к гипокалиемии.
  • Повышение температуры тела.
  • Осложнения при холере

  • Гиповолемический шок.
  • Острая почечная недостаточность: олигурия, анурия.
  • Нарушение функции ЦНС: судороги, кома.
  • Данные анамнеза: эндемичный район, известная эпидемия.
  • Клиническая картина
  • Цель диагонстики: индикация Vibrio cholerae в испражнениях и/или рвотных массах, воде, определение агглютининов и вибриоцидных антител в парных сыворотках крови больных.

  • Посев бактериологического материала (испражнения, рвотные массы, вода) на тиосульфат-цитрат-жёлчносолевой-сахарозный агар (английское значение TCBS), а также на 1 % щелочную пептонную воду; последущий пересев на вторую пептонную воду и высев на чашки со щелочным агаром.
  • Выделение чистой культуры, идентификация.
  • Реакция агглютинации со специфическими сыворотками.

Дифференциальный диагноз холеры

  • Сальмонеллёзы.
  • Дизентерия Зонне.
  • Гастроэнтерит, вызванный кишечной палочкой.
  • Вирусная диарея (ротавирусы).
  • Отравление ядовитыми грибами.
  • Отравление фосфорорганическими пестицидами.
  • Восстановление и поддержание циркулирующего объёма крови и электролитного состава тканей.

    Проводится в два этапа:

    1) Восполнение потерянной жидкости — регидратация (в объёме, соответствующем исходному дефициту массы тела).

    2) Коррекция продолжающихся потерь воды и электролитов.

    Может проводиться орально или парентерально. Выбор пути введения зависит от тяжести заболевания, степени обезвоживания, наличия рвоты. Внутривенное струйное введение растворов абсолютно показано больным с обезвоживанием III и IV степени.

    Для оральной регидратации Всемирной Организацией Здравоохранения рекомендован следующий раствор:

    www.doctorate.ru

    Верховного Совета Российской Федерации, 1993, №33, ст. 1318; Собрание закон (3)

    4.6. Специалисты управлений Роспотребнадзора по субъекту, территори­альных отделов управлений Роспотребнадзора составляют карты-схемы населенных пунктов с указа­нием расположения канализационных очистных сооружений, мест сбросов хозяйственно-бытовых сточных вод (в том числе аварийных) в открытые водоемы, их характер и объем, наличие канализационно-насосных станций вблизи водоемов, используемых для рекреационного и хозяйственно-бытового водопользования, а также с указанием мест обнаружения холерных вибрионов О1 и O139 серогрупп.

    4.7. Лабораторному обследованию на холеру при проведении эпидемиологического надзора в соответствии со ст. 33 Федерального закона «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» от 30 марта 1999 г. №52-ФЗ, с п. 2, ст. 23 Международных медико-санитарных правил (2005 г.) подлежат лица, представленные в табл. 1.

    Лица, подлежащие лабораторному обследованию на холеру

    Больные с диареей и рвотой при тяжелом течении болезни и выраженном обезвоживании* ) .

    Граждане Российской Федерации, забо­левшие острыми кишечными

    инфекциями в течение пяти дней

    после прибытия из неблагополучных

    по холере стран, а также имевшие диарею и рвоту в пути следова­ния. * )

    Иностранные граждане, заболевшие

    ост­рыми кишечными инфекциями в течение пяти дней после прибытия из

    неблагопо­лучных по холере стран, находящиеся на стационарном лечении

    и при обращении за медицинской помощью по поводу ука­занного

    заболевания, при наличии риска

    для здоровья населения (как рекоменда­тельная мера).

    Лица без гражданства или

    иностранные граждане при медицинском освидетельст­вовании на территории Российской Феде­рации (с дисфункцией кишечника и по эпидемиологическим показаниям).*

    на территории всей страны

    Больные острыми кишечными

    болезнями в стационарах и оставленные на дому.*

    Лица с дисфункцией кишечника при поступлении в центры социальной

    реабили­тации и организации

    Лица с дисфункцией кишечника при

    по­ступлении в психоневрологические

    ста­ционары и диспансеры.**

    по­ступлении в негосударственные

    Умершие, причиной смерти которых

    яви­лись кишечные инфекции

    Примечания: * — бактериологическое обследование на холеру осуществля­ется трехкратно (с интервалом 3 часа), до начала лечения антибиотиками;

    * * — бактериологическое обследование на холеру осуществляется однократ­но до начала лечения антибиотиками.

    4.8. Бактериологическое исследование на холеру проб из объектов окружающей среды на территории страны осуществляют дифференци­рованно, с учетом типов территорий по эпидемическим проявлениям холеры. На территориях I типа исследования осуществляют с мая по сентябрь один раз в семь дней; на территориях II типа — с июня по сентябрь один раз в семь дней; на терри­ториях III типа, подтипов А и Б — в июле и августе, один раз в семь дней; на тер­риториях III типа, подтипа В исследования проводятся с учетом оценки результа­тов социально-гигиенического мониторинга — при несоответствии качества воды источников централизованного и нецентрализованного хозяйственно-питьевого водоснабжения и рекреационного водопользования (водоемы I и II категорий) санитарным правилам.

    Количество точек отбора проб воды и других объектов окружающей среды для бактериологического исследования на наличие холерных вибрионов опреде­ляется для каждого поверхностного водоема и других объектов управлением Роспотребнадзора по субъекту Российской Федерации, территориальными отде­лами управлений Роспотребнадзора по субъекту Российской Федерации, противочумными и други­ми учреждениями, проводящими исследования. При выборе точек учитывается характер использования водоемов, количество и места сброса сточных вод, ре­зультаты санитарно-микробиологических исследований воды, гидрологическая характеристика водоема. Особое внимание при выборе точек отбора проб обра­щается на водоемы, берущие начало из сопредельных стран и с административ­ных территорий, неблагополучных по холере, а также на водоемы вдоль транс­граничных автомагистралей. Точки отбора проб воды согласуются с территори­альными противочумными учреждениями и утверждаются управлениями Рос­потребнадзора по субъектам Российской Федерации.

    Обязательному бактериологическому исследованию подлежат (стационар­ные точки): вода из водоемов I категории, используемых в качестве источников для питьевого и хозяйственно-бытового водоснабжения, в зонах санитарной ох­раны; вода из водоемов, в местах сброса хозяйственно-бытовых сточных вод не­зависимо от степени их очистки (и ниже по течению на 50-500 м); вода из водо­емов II категории, в местах рекреационного водопользования, определенных санитарными правилами. Другие стационарные точки отбора проб из водоемов опре­деляются с учетом санитарно-гигиенических и санитарно-бактериологических показателей, а также эпидемиологических показаний.

    На стационарные точки отбора проб воды из поверхностных водоемов спе­циалистами ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии» в субъектах Российской Федерации, филиалов ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии» составляются паспорта и согласо­вываются с Управлением Роспотребнадзора по субъекту Российской Федерации, территориальными отделами управлений Роспотребнадзора. В местах отбора проб воды из поверх­ностных водоемов осуществляются физико-химические и санитарно-микробиологические исследования в сроки, предусмотренные санитарными правилами.

    4.9. Все выделенные от людей и из объектов окружающей среды культу­ры холерных вибрионов 01 и 0139 серогрупп подлежат идентификации с оцен­кой их эпидемической значимости путем определения наличия гена холерного токсина (ctxAB + ), токсинорегулируемых пилей (tcpA + ) и других тестов,а также определением чувствительности к антибиотикам в лабораториях особо опасных болезней ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии» в субъектах Российской Фе­дерации или противочумных учреждений.

    4.10. Результаты эпидемиологического надзора за холерой являются основанием для внесения корректив в комплексные планы, направленность и объем противохолерных мероприятий.

    V. Мероприятия при выделении холерных вибрионов О1 и O139 серогрупп из объектов окружающей среды

    5.1. При выделении холерных вибрионов 01 и 0139 серогрупп, содержащих ген холерного токсина (ctxAB), из водных объектов и хозяйственно-бытовых сточных вод, а также до установления эпидемической значимости (токсигенности) выделенных культур:

    вводят ограничительные мероприятия на водопользование водными объ­ектами, определяемые управлением Роспотребнадзора по субъекту Российской Федерации, а также в местах сброса сточных вод;

    увеличивается количество точек отботбора проб воды из поверхностных во­доемов, в том числе ниже сброса сточных вод, отбор проб и исследования на хо­леру осуществляют ежедневно;

    — проводится эпидемиологическое расследование с целью установления источников контаминации водных объектов и сточных вод;

    — осуществляется трехкратное бактериологическое обследование обследование на холеру больных острыми кишечными инфекциями, поступающих в стационары, а также других лиц, указанных в п. 4.7.

    Указанные мероприятия отменяют после трех последовательно отрицатель­ных результатов бактериологического анализа на холеру.

    5.2. При выделении атоксигенных холерных вибрионов О1 и 0139 серог­рупп из стационарных точек, указанных в п. 4.8., а также с учетом эпидемиоло­гической обстановки или санитарно-гигиенических показаний проводится полныйили частичный перечень мероприятий, предусмотренных в п. 5.1.

    5.3. При выделении атоксигенных холерных вибрионов О1 и O139 серог­рупп

    из других точек проводится эпидемиологическое расследование с целью ус­тановления источников контаминации водных объектов.

    VI. Организационные мероприятия в очаге холеры

    6.1. Очаг холеры объявляется по представлению управления Роспотребнадзора по субъекту Российской Федерации при регистрации первого больного холерой (вибриононосителя) с выделением из клинического материала (испражнения, рвотные массы) токсигенных холерных вибрионов О1 или 0139 серогрупп. В случае обнаружения у первого больного (вибриононосителя) атоксигенных холерных вибрионов 01 или 0139 серогрупп очаг не объявляется, но в случае возникновения вспышки с реализацией водного или пищевого путей распространения атоксигенных холерных вибрионов очаг холеры объявляется.

    6.2. При регистрации бактериологически подтвержденных единичных

    случаев заболеваний холерой, возникших в результате заражения больного (виб­риононосителя) до прибытия его в населенный пункт, решением СПК при Администрации субъекта, по представлению управления Роспотребнадзора по субъекту Российской Федерации, объявляют статус заносного очага холеры.

    6.3. Очагом холеры могут быть отдельные домовладения, часть населён­ного пункта или весь населенный пункт, административная территория, где выяв­лен больной (ые) холерой или вибриононоситель (и).

    6.4. Границы очага холеры устанавливаются в пределах территории, определенной управлением Роспотребнадзора по субъекту Российской Федерации, на основании данных о территориальном распределении больных и вибриононосителей, мест обнаружения холерных вибрионов в водных объектах, а также путей распространения и факторов передачи возбудителя инфекции.

    6.5. Локализация и ликвидация очага холеры проводится по оперативному

    плану противоэпидемических мероприятий, разрабатываемому медицинским

    6.6. Организация информационного обеспечения в очаге возлагается на

    начальника медицинского штаба, лечебно-профилактическую и противоэпиде­-

    мическую группы медицинского штаба.

    6.7.Организация бактериологического обследования больных холерой,

    вибриононосителей, контактировавших с ними, различных групп населе­ния возлагается на лечебно-профилактическую и противоэпидемическую группы медицинского штаба.

    6.8. Организация медицинского наблюдения за контактировавшими с

    больными холерой (вибриононосителями), оставленными на дому, текущей дезинфекции и подворных обходов для выявления больных с диареей и рвотой и лиц, находившихся в одинаковых условиях по риску инфицирования возлагается на лечебно-профилактическую группу медицинского штаба.

    6.9. Лабораторные исследования на холеру проводят бактериологические

    лаборатории ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии» в субъектах Российской

    Федерации и филиалы ФГУЗ «Центры гигиены и эпидемиологии», лечебно-профилактических организаций, противочумных учреждений, соответствующих структурных подразделений федеральных органов исполнительной власти и иных государст­венных органов с обеспечением выполнения санитарных правил биологической безопасности работы с микроорганизмами и проведения диагностических иссле­дований на холеру, предусмотренных для лабораторий разного уровня.

    6.10. Организация и проведение дезинфекционных и дезинсекционных

    мероприятий возлагается на специалистов ФГУЗ «Дезинфекционная станция»

    Роспотребнадзора, ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии» в субъектах Россий­ской Федерации и филиалов ФГУЗ «Центры гигиены и эпидемиологии» (по территориальному принципу организации деятельности).

    6.11. В зависимости от эпидемиологической обстановки и необходимости

    усиления кадрами приказом Главного государственного санитарного врача Рос­сийской Федерации в очаг холеры могут направляться специализированные про­тивоэпидемические бригады (СПЭБ), профильные (эпидемиологические и бакте­риологические) группы из состава СПЭБ, а также отдельные специалисты лечеб­но-профилактических организаций, противочумных учреждений, управлений Роспотребнадзо­ра по субъекту Российской Федерации, территориальных отделов управлений Роспотребнадзора по субъекту Российской Федерации и ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии» в субъекте Российской Федерации, филиалов ФГУЗ «Центр ги­гиены и эпидемиологии».

    refdb.ru

    3.1.1. ПРОФИЛАКТИКА ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ.

    Профилактика холеры. Организационные мероприятия.

    Оценка противоэпидемической готовности медицинских учреждений

    к проведению мероприятий на случай возникновения очага холеры

    1. РАЗРАБОТАНЫ: Федеральной службой по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (Ю.М.Федоров, Н.Я.Жилина); Федеральным государственным учреждением здравоохранения «Ростовский-на-Дону научно-исследовательский противочумный институт» Роспотребнадзора (Ю.М.Ломов, Э.А.Москвитина, Л.С.Подосинникова, Л.Г.Воронежская, И.Я.Черепахина, Л.М.Смоликова, В.И.Прометной); Федеральным государственным учреждением здравоохранения «Иркутский научно-исследовательский противочумный институт» Роспотребнадзора (А.С.Марамович, А.Ф.Даниленко, Г.А.Воронова, С.А.Косилко, В.И.Погорелов); Федеральным государственным учреждением здравоохранения «Российский научно-исследовательский противочумный институт «Микроб» Роспотребнадзора (А.В.Топорков, А.И.Кологоров); Федеральным государственным учреждением здравоохранения «Противочумный центр» Роспотребнадзора (В.Е.Безсмертный, С.М.Иванова); Федеральным государственным учреждением науки «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Роспотребнадзора (В.В.Малеев).

    2. РЕКОМЕНДОВАНЫ к утверждению Комиссией по государственному санитарно-эпидемиологическому нормированию Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (протокол N 2 от 21 июня 2007 г.).

    3. УТВЕРЖДЕНЫ Руководителем Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, Главным государственным санитарным врачом Российской Федерации Г.Г.Онищенко 6 августа 2007 г. и введены в действие с 1 октября 2007 г.

    4. ВВЕДЕНЫ ВЗАМЕН МУ 3.1.1.1096-02 «Профилактика холеры. Организационные мероприятия. Оценка противоэпидемической готовности медицинских учреждений к проведению мероприятий на случай возникновения очага холеры».

    1. Область применения

    1. Область применения

    1.1. Методические указания разработаны для внедрения и применения действующих санитарно-эпидемиологических правил «Профилактика холеры. Общие требования к эпидемиологическому надзору за холерой» в части, касающейся организации и проведения профилактических противохолерных мероприятий на случай возникновения очага.

    1.2. Методические указания предназначены для специалистов органов и учреждений Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, лечебно-профилактических учреждений, участвующих в организации и проведении противохолерных мероприятий, в обеспечении и оценке противоэпидемической готовности учреждений на территории Российской Федерации.

    docs.cntd.ru

    [Просто БРУТАЛЕН ВИЦ] Три деца обсъждали на кое майка му има по голяма уста

    georgi март 25, 2018 Вицове 3,094 Преглеждания

    Три деца обсъждали на кое майка му има по голяма уста..

    -Моята може да налапа цяла вафла мура напряко..

    -А..моята може да нагълта цяла краставица..

    -За вашите не знам какво могат Ама моята може да налапа цял телевизор….

    Погледнали го ококорени очи другите….

    -Да бе. Всяка вечер чувам тате да и казва…гаси телевизора и го лапай ……

    Срещат се американска и руска подводници в неутрални води, излизат над перископна дълбочина, отварят люковете, командирите се подреждат, отдават чест. След официалните поздрави се заговарят капитаните и в течение на разговора се стига до неизбежното:

    – Моят първи боцман – Джон може да изпие една бутилка уиски на екс! – споделя американският капитан.

    Идва Джон – прас и до дъно, всички ръкопляскат.

    – А моят главен механик – Альоша може да изпие кофа водка. Ела, Альоша. – нарежда руският капитан I ранг.

    – Можеш ли, Альоша да изпиеш кофа водка?

    – Дайте ми минута, господин капитан.

    Врътва се на токове Альоша и след минута се връща, тичайки и плискайки кофа водка, надига я – и до дъно.

    Бурни овации и от двата екипажа. Разделят се подводниците, потапят се и капитанът пита Альоша:

    – Ти къде изчезна, като те питах можеш ли да изпиеш кофа водка?

    – Отидох до машинното да проверя дали мога, господин капитан.

    Сомалийски имигрант пристигнал в Берлин и спрял първия човек на улицата, който видял и му казал:

    – Германци, благодаря ви, че ми позволихте да живея във вашата страна. Благодаря ви, че ми дадохте подслон, безплатна медицинска помощ, пари за храна, безплатно образование и дори не искате да плащам данъци.

    Непознатият го изрязал:

    – Ти луд ли си, бе? Аз съм афганистанец!

    Имигрантът продължил и срещнал друг минувач:

    – Благодаря ви, че ми позволихте да живея в толкова красива страна като Германия…

    Минувачът го прекъснал с думите:

    – Аз не съм германец, аз съм иракчанин!

    Имигрантът продължил и срещнал друг човек:

    – Благодаря ви за отличната страна Германия!

    Човекът повдигнал рамена и казал:

    – Аз съм от Пакистан, не съм от Германия!

    След това, имигрантът видял една жена и я попитал:

    – Вие германка ли сте?

    Тя му отвърнала:

    – Не, от Индия съм!

    Объркан, сомалиеца я попитал:

    – Хубаво де, а къде тогава са германците?

    Индийката си погледнала часовника и казала:

    – Ами, те по това време са на работа…

    Преди венчавката женихът скришом пъха 100 лева в ръката на отчето и му прошепва:

    –Отче,моля да ми спестиш въпроса:„Кълнеш ли се да си и верен до гроб?“.

    Почва венчавката,върви ритуала и отчето се обръща към жениха:

    –Кълнеш ли се да си и верен до гроб?

    Онзи като ужилен процежда през зъби:

    След ритуала дърпа той попа настрана и крещи:

    mekica.com

    Нинова: Да, съпругът ми работи в „Лукойл”. Заплатата му е по-малка от тази на депутат

    БСП ще гласува за оставката на Делян Добрев, съобщи лидерът на партията Корнелия Нинова пред Нова тв. Тя уточни, че Елена Йончева е изразила лично мнение, като е казала,

    БСП ще гласува за оставката на Делян Добрев, съобщи лидерът на партията Корнелия Нинова пред Нова тв. Тя уточни, че Елена Йончева е изразила лично мнение, като е казала, че няма да гласува против депутата от ГЕРБ.

    Нинова посочи, че скандалът в Хасково не е единственият подобен случай. БСП не се бори срещу Делян Добрев, а срещу модела на управление.

    По въпроса за обвиненията срещу нея Корнелия Нинова потвърди, че нейният съпруг работи в „Лукойл”. Там той ръководел група за контрол и метрология и не е в борд, а е работещ служител. Заплатата му била по-малка от тази на депутат.

    «Много добре вдигната топка, която няма как да не им забия. Съпругът ми работи в «Лукойл». Искам да кажа няколко принципни неща. Когато ГЕРБ управляват, си водят роднините в държавни фирми на държавната хранилка. Когато БСП управлява, съпругът ми напуска всички държавни позиции.»

    Лидерката на БСП изтъкна, че когато Сергей Станишев идва на власт, нейният съпруг е напуснал през 2006 г. държавната фирма, в която е работел – агенция Митници, където е бил митнически инспектор. Същото става и когато на власт идва Орешарски – тогава мъжът й също напуска фирмата си „Елби Булгарикум”, за да й осигури гърба и да й даде смелост.

    Това е принцип в нашето семейство и аз му благодаря за това», посочи Нинова.

    Що се отнася за конфликта на интереси тя посочи, че от 2014 г. са гласувани 9 закона по темата горива и акцизи, а тя се е въздържала умишлено от гласуване в 8 от тях. «Един път съм гласувала, защото се освобождава от акциз газта за хората и няма как да не гласувам», каза Нинова.

    Искам г-жа Караянчева или ГЕРБ да ми покажат един политик, чийто роднина работи някъде и не му дават обществена поръчка, а внася предложение да бъде разследвана фирмата. Човекът, който внесе предложение за разследване по скандала с горивата и «Лукойл» в парламента, бях аз», каза лидерът на БСП. Никога «Лукойл» не е финансирала моя кампания или на БСП, допълни тя.

    Нинова проговори и за Румен Овчаров и новите му обвинения. «Разговарях с него и той заяви, че няма нищо ново в тези обвинения. Старите са върнати за прецизиране. Така че те само се използват», каза лидерът на БСП.

    Нинова заяви, че ГЕРБ се съпротивлява Делян Добрев да бъде наказан, защото «всички са замесени в подобни схеми». Тя обяви, че БСП ще започне национална кампания и ще призове хората си в цялата страна да огласяват такива случаи.

    www.168chasa.bg

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *