Актг эктопический синдром

by:

Как лечить?

Синдром эктопической продукции АКТГ

В норме секреция АКТГ регулируется гипоталамусом, который вырабатывает специфическое вещество — АКТГ-рилизинг-фактор, стимулирующее выделение АКТГ в кровь. Нормальная концентрация АКТГ в плазме крови составляет менее 0,5 млн ед. на 100 мл.

Значительное повышение его содержания наблюдается при аддисоновой болезни (2—36 млн ед. на 100 мл) и при адрено-генитальном синдроме (0,6—2 млн ед. на 100 мл), однако после терапии кортикостероидами оно снижается до неопределяемых величин.

При синдроме Иценко—Кушинга повышенное содержание АКТГ (0,6—4,8 млн ед. на 100 мл) обнаруживают у 50% больных. Уровень АКТГ резко возрастает после двусторонней адреналэктомии.

Такими опухолями могут быть бронхокарцинома легких, рак вилочковой, щитовидной, поджелудочной желез, желудка, пищевода, средостения, желчного пузыря, печени, матки, яичников, мозгового вещества надпочечников.

Эти опухоли вырабатывают АКТГ-подобные биологически активные вещества. Развивается эктопированный АКТГ-синдром, сходный по клинической картине с болезнью Иценко—Кушинга.

Чаще он наблюдается у мужчин, характеризуется злокачественным течением. У таких больных наблюдается значительное возрастание уровня АКТГ (1—13 млн ед. на 100 мл). Уровень АКТГ в крови не снижается под влиянием даже больших доз де-ксаметазона, и секреция его не контролируется обычными регуляторными механизмами. При этом содержание АКТГ в гипофизе больного резко снижено.

Химическая структура эктопического АКТГ пока не установлена, однако по физико-химическим и иммунологическим свойствам он не отличается от гипофизарного гормона.

Гиперпродукция АКТГ усиливает в основном функцию пучковой и сетчатой зон коры надпочечников, а избыточная выработка кортикостероидов обусловливает генез основных симптомов болезни: диспластического ожирения, характерных изменений кожи, артериальной гипертензии, нарушений углеводного обмена, остеопороза.

Обращает на себя внимание диспластическое ожирение с преимущественным отложением жира в области лица, шеи (жировой горб), верхней половины туловища и живота при непропорционально худых конечностях.

Такой вид ожирения встречается при всех формах гиперкортицизма и носит название кушингоидного. Лицо круглое, лунообразное, багрового цвета.

Кожа сухая, тонкая, атрофичная, с отчетливым рисунком вен на груди и животе. Выражены багрово-красные полосы растяжения (стрии) на коже живота, плеч, внутренней поверхности бедер. Обнаруживаются кожные высыпания типа акнэ, экхимозы, мелкие подкожные кровоизлияния, петехии. У женщин отмечается усиленный рост волос по мужскому типу (гирсутизм), с выпадением волос на голове, обусловленный гиперпродукцией андрогенов.

Костная система. В 50—80% случаев отмечается остеопороз, главным образом грудного и поясничного отделов позвоночника, черепа, ребер (нарушение роста и дифференцировки скелета, переломы).

Сердечно-сосудистая система. Тахикардия, артериальная гипертония, повышенное венозное давление. Развивается хроническая недостаточность кровообращения, гипертрофия левого желудочка, относительная коронарная недостаточность.

Органы дыхания. Нередко возникают бронхиты, пневмонии, туберкулез, что связывают со снижением реактивности организма вследствие подавления кортизолом выработки антител.

Могут наблюдаться изжога, боли в подложечной области, хронический гиперацидный гастрит, иногда стероидные язвы, желудочное кровотечение, нарушение функций печени.

Почки и мочевыводящие пути. Гиперкальциурия, мочевые камни (уролитиаз), нередко развивается пиелонефрит с хроническим латентным течением. При длительной артериальной гипертензии развивается нефросклероз, который в далеко зашедших случаях осложняется почечной недостаточностью вплоть до развития уремии.

Нервная система. Появляется раздражительность, агрессивность, ухудшается память, развивается депрессия, иногда психоз. Частый симптом — головная боль. Нередко имеют место парестезии и парез проксимальных отделов конечностей (стероидная миопатия). Преобладание тех или иных симптомов связано с локализацией опухоли.

Нередко в плазме крови повышено содержание АКТГ, кортизола, суммарных 17-ОКС, ренина. В моче появляются белок, эритроциты, гиалиновые и зернистые цилиндры. Повышается выделение с мочой 17-ОКС, 17-КС, кортизола. Часто извращен суточный ритм АКТГ и кортикостероидов (кортизола, 17-ОКС).

Топическую диагностику опухоли позволяет уточнить компьютерная томография, рентгенография легких (при бронхокарциноме), ультразвуковая диагностика (при опухолях щитовидной железы, яичников).

medkarta.com

Диагностика синдрома эктопической продукции АКТГ

Нарушения в производстве, которые могут возникнуть из-за продукции АКТГ доброкачественными или злокачественными новообразованиями за пределами гипофиза, называется синдромом эктопической продукции АКТГ. Диагностика и лечение происходят очень тяжело, так как эта патология имеет обширный симптоматический ряд и тяжелое течение.

Признаки патологического состояния

Синдром эктопической продукции АКТГ обусловлен секрецией кортикотропин-рилизинг-гормона (КРГ) или адренокортикотропного гормона (АКТГ) эктопированной опухолью. При этом наблюдается увеличение выработки гормонов, в частности, кортизола, в коре надпочечников и развитием симптоматической картины гиперкортицизма.

Возникновение патологии, чаще всего, наблюдается у мужчин и женщин возрастом 50–60 лет. Возникновение АКТГ эктопического синдрома вследствие освяноклеточного рака наблюдается у молодых курящих мужчин.

Заподозрить возникновение заболевания помогут следующие симптомы:

  • усиленная мышечная слабость с ее быстрым нарастанием;
  • гиперпигментация кожи и слизистой оболочки;
  • ожирение, с накоплением жировых отложений в области туловища, лица и шеи;
  • кожа лица приобретает багрово-цианистый оттенок;
  • повышение артериального давления, а при длительной гипертензии – нефросклероз, с возможным осложнением в виде почечной недостаточности;
  • тахикардия;
  • коронарная недостаточность;
  • нетипичное возникновение бронхита и пневмонии;
  • изжога;
  • стероидные язвы;
  • нарушения функции печени;
  • боли в подложечной области;
  • гиперкальциурия;
  • уролитиаз;
  • появление признаков остеопороза;
  • выраженная склонность к воспалительным процессам.
  • Характерным для женского пола является возникновение гирсутизма (рост волос по андрогенному типу мужчины), аменорея и гипертрихоз. У мужчин возникают нетипичные симптомы, которые проявляются в виде нарушения потенции, гинекомастии, возникновения сахарного диабета и изменений тембра голоса.

    А также у пациентов наблюдаются отклонения со стороны нервной системы. Больные жалуются на повышенную раздражительность и агрессивность, головную боль, понижение памяти, склонность к депрессиям и частые психоэмоциональные расстройства.

    При эктопическом синдроме АКТГ наблюдаются не все симптомы сразу. Их проявление зависит от локации опухолевого образования.

    В случае определения АКТГ эктопированного синдрома с классическими признаками гиперкортицизма, патология образовывается за 2–3 месяца и имеет тяжелый характер. У отдельных пациентов болезнь может возникать медленно, как при гипофизарной этиологии. Эти варианты клиники связаны с видом секреции патологических новообразований, так как эктопические опухолевые образования могут продуцировать формы АКТГ с большей или меньшей активностью, чем полноценный АКТГ.

    Причины возникновения синдрома

    Развитие эктопического синдрома адренокортикотропного гормона провоцируется наличием эктопических опухолей, чаще всего злокачественных.

    К таким опухолевым образованиям относятся:

  • синдром бронхиальной обструкции;
  • рак тимуса;
  • аденома щитовидной железы;
  • злокачественные карциномы органов пищеварительной системы;
  • глюкоэтерома;
  • аденокарцинома или цистоденокарцинома;
  • микрокарцинома женского полового органа;
  • злокачественные новообразования органов средостения.
  • Эти опухолевые образования продуцируют АКТГ-подобные биологически активные вещества, которые повышают уровень природного адренокортикотропного гормона и провоцируют усиленную выработку иных гормонов. Повышенная продукция АКТГ усиливает функцию пучковой зоны и внутреннего слоя коры надпочечников. А избыток кортикостероидов стимулирует появление основных симптомов патологии.

    Принципы диагностирования

    Диагностирование адренокортикотропного эктопического синдрома заключается в нескольких типах исследований:

    • анализ крови и мочи для определения уровня АКТГ и кортизола, а также других патологических составляющих;
    • топическая диагностика для обнаружения местонахождения опухоли;
    • дифференциальная диагностика гиперкортицизма и дополнительные пути обследований для определения тяжести патологического синдрома.
    • Повышенное содержание адренокортикотропного гормона в плазме крови является ключевым исследованием в определении патологического состояния. Количество АКТГ может повышаться от 100 до 1000 пг/мл и больше. А также показатели кортикотропина достигают планки 200 пг/мл и больше.

      В анализе мочи при диагнозе синдром эктопической продукции АКТГ обнаружатся белки, эритроциты, белковые и клеточные слепки почечных канальцев. Исследованием подтверждается повышенный уровень выделяемого с мочой кортизола и 17-ОКС, 17-КС. Суточный ритм адренокортикотропина и кортикостероидов извращается.

      Топическая диагностика

      Топическая диагностика проводится методом томографических исследований, делаются снимки легких и проводится ультразвуковое исследование. Эти исследования помогают определить расположение опухоли в организме.

      Поиски эктопический опухолевидных образований должны начинаться с обследования грудной клетки, так как эта область является самой частой зоной возникновения патологических новообразований. Для нахождения новообразований в грудной клетке (опухоли легких и бронхов) применяется томография легких.

      Очаги овсяноклеточного рака имеют маленькие размеры, поэтому диагностируются тяжело и долго, чаще всего, после устранения надпочечников, что достигает срока в 3–4 года после возникновения патологического состояния.

      Опухоли органов средостения хорошо просматриваются на боковом рентгеноснимке или при исследованиях томографическими методами.

      Аденомы и карциномы щитовидки выявляются путем сканирования с 1311 или радиоизотопного сканирования «холодных» узлов. В 50% случаев патологических новообразований, расположенных в грудине, всплывает мелкоклеточная карцинома. Второе место по распространенности занимают опухоли тимуса, а затем карциноидные опухоли бронхолегочной локализации.

      Дифференциальная диагностика

      Дифференциальная диагностика осуществляется при подозрении болезни Иценко-Кушинга. Для этого берутся диагностические пробы с синтетическим глюкокортикостероидом (проба Торна) и ингибитором фермента llp-гидроксилазы.

      Прогноз лечения и течения патологического состояния зависит от местонахождения опухолевого образования, степени тяжести, наличия патологических осложнений и вторичных очагов болезни.

      Лечение АКТГ эктопического синдрома

      Лечение АКТГ эктопированного синдрома заключается в удалении злокачественной негипофизарной опухоли, которая продуцирует адренокортикотропный гормон и нормализации функции коры надпочечников. Терапия проводится в зависимости от локации опухолевого образования, обширности аденомного процесса и степени тяжести выраженного гиперкортицизма.

      Но в некоторых случаях опухоль является неоперабельной. В этой ситуации, в качестве лечения применяется лучевая терапия и химиотерапевтическое лечение.

      Для оптимизации состояния больного и снятия признаков гиперкортицизма назначаются ингибиторы стероидогенеза. Это могут быть такие препараты:

    • Метирапон назначается по 500 мг внутрь трижды в день, постепенно увеличивая дозу до суточной нормы 6 г.
    • Митотан принимается один раз в сутки по 0,5 г, с периодическим наращиванием дозы до максимальной 3–4 г в сутки.
    • Кетоконазол употребляется по 400–1200 мг внутрь один раз в сутки. Точная дозировка определяется лечащим врачом, зависимо от тяжести течения болезни.
    • Альтернативой блокирования кортикостероидных рецепторов являются блокаторы рецепторов глюкокортикостероидов и прогестерона. К этой группе препаратов относится Мифепристон.

      Выраженность гиперкортицизма и прогрессирование патологии требуют симптоматического лечения. Для этого используются следующие группы препаратов:

    • Гипотензивные препараты используются для понижения артериального давления и снятия постнагрузки с миокарда.
    • Спиронолактон препарат группы антагонистов альдостерона. При эктопическом синдроме АКТГ восстанавливает функции почек, угнетает почечную недостаточность.
    • Препараты калия пополняют калиевые запасы в организме, которые уменьшаются при гиперкортицизме.
    • Гипогликемизирующие препараты понижают повышенную чувствительность к воспалительным процессам.
    • Противоостеопоротические средства угнетают развитие остеопороза, укрепляют костную ткань.
    • Положительный исход болезни зависит от срока обнаружения патологического состояния, правильного нахождения этиологических факторов и адекватности лечения. При своевременном обнаружении болезни медицинский прогноз благоприятный.

      Негативный прогноз определяется степенью тяжести гиперкортицизма. Основной риск для организма оказывают патологии сердечно-сосудистой системы: инфаркт миокарда, недостаточность кровообращения с возможным кислородным голоданием миокарда. Нарушения образования костной ткани также определяют негативный прогноз патологии, в частности, остеопороз, нетипичные переломы и нарушения двигательной активности.

      Синдром эктопической продукции адренокортикотропного гормона – это тяжелое заболевание, которое требует сложной и длительной диагностики, и не менее сложного лечения. Возникновение эктопических опухолей можно обнаружить спустя 3–5 лет, когда патология приобрела высокую степень тяжести, что усложняет терапевтический механизм.

      gormonys.ru

      АКТГ (адренокортикотропный гормон)

      В головном мозге располагается центр эндокринной системы человека – гипоталамо-гипофизарная область. Клетки этой зоны выделяют в кровь регулирующие тропные гормоны. К таким веществам относится в том числе адренокортикотропный гормон (АКТГ, адренокортикотропин).

      АКТГ имеет сравнительно простое строение. Молекула гормона – это одна цепочка пептидов из 39 аминокислот. Она захватывается из крови печенью и почками и достаточно быстро разрушается. Период биологического полураспада – до 12 минут.

      Адренокортикотропин синтезируется в гипофизе. Существуют естественные суточные ритмы выработки этого вещества. Максимум АКТГ выделяется в кровь в предрассветные часы (6–8 часов утра), а минимум – поздним вечером (21-22 часа).

      На образование гормона влияют:

    • кортиколиберин гипоталамуса;
    • глюкокортикоиды надпочечников;
    • нейромедиаторы головного мозга.
    • Кортиколиберин стимулирует синтез АКТГ, а глюкокортикоиды – наоборот.

      Нейромедиаторы норадреналин, ацетилхолин и серотонин повышают выделение в кровь адренокортикотропина. Эти вещества образуются в головном мозге под воздействием различных стрессов.

      Косвенно, через нейромедиаторы АКТГ стимулируют:

    • падение уровня глюкозы крови;
    • физические нагрузки;
    • эмоциональные стрессы;
    • травмы;
    • оперативные вмешательства;
    • лихорадка;
    • переохлаждение организма.
    • Адренокортикотропин – это один из гормонов стресса. Любые чрезмерные воздействия могут быть разрушительными для тела и психики. Выделение адренокортикотропного гормона способствует сохранению постоянства внутренней среды, гасит воспаление и лихорадку, стимулирует работу сердца.

      АКТГ помогает адаптироваться к резким изменениям окружающей среды. Эмоциональный и физический стресс вызывает выброс в кровь гормона (через полчаса от начала воздействия). Такой пик синтеза и секреции адренокортикотропина не укладывается в суточный ритм.

      АКТГ – это такое вещество, которое влияет на весь организм через надпочечники. Клетки-мишени для адренокортикотропного гормона находятся в коре этих парных желез.

      Тропин стимулирует рост толщины коры надпочечников. Он влияет на секрецию всех стероидов. Точкой приложения для гормона является химическая реакция превращения холестерина в предшественник стероидов.

      Если АКТГ выделяется нормальное количество, то он в основном стимулирует синтез кортизола. Если гормона больше чем обычно, то с избытком образуются и глюкокортикоиды, и минералокортикоиды, и андрогены.

      Синтез и секреция АКТГ отражаются на обмене веществ, артериальном давлении, центральной нервной системе.

      Эффекты адренокортикотропного гормона:

    • замедление синтеза белков;
    • ускорение образование глюкозы в печени;
    • повышение уровня сахара крови;
    • мобилизация жира из депо;
    • повышение уровня кетоновых тел в крови;
    • повышение уровня холестерина в крови;
    • повышение артериального давления;
    • пигментация кожных покровов;
    • угнетенное психологическое состояние (депрессия).
    • Если адренокортикотропный гормон длительно вырабатывается в большом количестве, то у пациента появляются электролитные нарушения (изменяется состав крови), избыточный рост волос на лице у женщин, снижение либидо, бесплодие.

      Когда надо исследовать гормон

      Адренокортикотропный гормон сдают по рекомендации лечащего врача. Обычно исследование назначает эндокринолог.

      Анализ на АКТГ почти всегда сочетают с определением кортизола. Иногда требуется дополнительно исследовать другие тропные гормоны (соматотропин, гонадотропины, пролактин, тиреотропин).

      Показания для анализа на АКТГ:

    • ощущение постоянной усталости;
    • чрезмерная утомляемость;
    • снижение толерантности к физической нагрузке;
    • низкое артериальное давление;
    • высокое артериальное давление;
    • длительное лечение глюкокортикостероидами;
    • повышение сахара крови;
    • повышение холестерина крови;
    • аденома гипофиза.
    • Адренокортикотропный гормон обычно рекомендуют сдавать в утренние часы (с 8 до 11). За день до исследования для максимальной точности необходимо исключить эмоциональные и физические стрессы, переедание, употребление спиртного.

      Кровь надо сдавать строго натощак. С утра желательно не курить, не принимать лекарства.

      В норме адренокортикотропный гормон должен быть менее 46 пг/мл.

      Если этот уровень превышен, то у пациента вероятны:

    • хроническая надпочечниковая недостаточность;
    • врожденная надпочечниковая недостаточность;
    • состояние после двустороннего удаления надпочечников;
    • дисфункция коры надпочечников;
    • болезнь Иценко — Кушинга;
    • кортикотропинома;
    • эктопический АКТГ-синдром и др.
    • Низкий адренокортикотропин бывает при синдроме Иценко-Кушинга, опухолевой секреции кортизола, применении препаратов глюкокортикостероидов (преднизолон, дексаметазон и др.). Кроме того, недостаточность АКТГ наблюдается при гипофункции гипофиза.

      Как лечат нарушения секреции АКТГ

      Разные заболевания с нарушенной секрецией АКТГ требуют разной лечебной тактики.

      Если у пациента находят АКТГ-эктопический синдром или болезнь Иценко-Кушинга, то наиболее предпочтительным методом лечения является радикальное устранение опухоли (операция, лучевая терапия).

      При вторичной и первичной надпочечниковой недостаточности и дисфункции коры предпочтительно лечение лекарствами (глюкокортикоиды, минералокортикоиды).

      endokrinka.ru

      Эктопический синдром кушинга

      Предшественник АКТГ проопиомеланокортин (ПОМК) продуцируется многими злокачественными опухолями, но обычно в них отсутствуют ферменты, превращающие ПОМК в биологически активный АКТГ.

      Количество АКТГ, достаточное для развития синдрома Кушинга, секретируется лишь небольшим числом таких опухолей. Вначале эктопический синдром Кушинга находили при опухолях только эндокринных тканей (островковоклеточном раке поджелудочной железы или феохромоцитоме), но в дальнейшем было установлено, что этот синдром может сопутствовать разным опухолям.

      Эктопический АКТГ-синдром был описан в начале 1960-х годов Грантом Лиддлом и сотр. у больных со злокачественными опухолями (овсяноклеточным или мелкоклеточным раком легких). Позднее этот синдром был обнаружен и при доброкачественных опухолях (особенно карциноиде). Такие опухоли могут оставаться скрытыми месяцами и даже годами. Постепенное развитие признаков синдрома Кушинга и относительно слабые биохимические изменения значительно затрудняют дифференциальную диагностику. Опухоли могут продуцировать и кортикотропин-рилизинг гормон (КРГ), и в таких случаях паранеопластический синдром Кушинга еще труднее отличить от гипофизарной болезни Кушинга. Некоторые опухоли секретируют КРГ вместе с АКТГ. Эктопическую продукцию КРГ находили при карциноиде бронхов, медуллярном раке щитовидной железы и метастазирующем раке предстательной железы.

      Дифференциальная диагностика

      Синдром Кушинга (признаки и симптомы, обусловленные неконтролируемой продукцией глюкокортикоидов) может иметь разные причины, выяснение которых необходимо для успешного лечения. Его причины включают гиперсекрецию АКТГ гипофизом (болезнь Кушинга), опухоли надпочечников (или АКТГ-независимый синдром Кушинга) и эктопический АКТГ-синдром. У 50-80% больных проявления синдрома Кушинга обусловлены патологическим процессом в гипофизе, у 5-30% — аденомами (и очень редко раком) надпочечников и у 10-20% — эктопической секрецией АКТГ.

      Эктопическим АКТГ-синдромом могут сопровождаться самые разные опухоли. В первых классических описаниях этого синдрома преобладали злокачественные опухоли, особенно мелкоклеточный рак легких. Однако большинство случаев эктопического АКТГ-синдрома связано с доброкачественными опухолями, в том числе с микрокарциноидом легких, которые крайне трудно обнаружить.

      Диагноз синдрома Кушинга устанавливают на основании клинических признаков и подтверждают биохимическими данными: значительным повышением уровня свободного кортизола в суточной моче и отсутствием его снижения в плазме после ночной супрессивной пробы с 1 мг дексаметазона. Обнаружив повышенную концентрацию кортизола, необходимо определять уровень АКТГ в плазме. При классических формах эктопического АКТГ-синдрома (обычно у больных со злокачественными опухолями легких) уровень АКТГ существенно повышен. Однако результаты его определения при медленно растущих доброкачественных опухолях и при гипофизарной болезни Кушинга перекрываются, что требует углубленных дифференциально-диагностических биохимических исследований. При клинически явных опухолях уровень АКТГ, определяемый радиоиммунологическим методом, обычно особенно высок [390-2300 пг/мл (87-511 пмоль/л)]. У больных же со скрытыми опухолями он практически не отличается от такового при гипофизарной болезни Кушинга [42-428 пг/мл (9,3-95 пмоль/л)]. Уровень АКТГ в плазме выше 200 пг/мл (44,4 пмоль/л), как правило, указывает на эктопический АКТГ-синдром. Однако и в таких случаях необходима визуализация опухоли.

      После обнаружения повышенных уровней кортизола и АКТГ исследуют степень подавляемости АКТГ экзогенными глюкокортикоидами. При классической болезни Кушинга дексаметазон обычно снижает содержание АКТГ и кортизола. Однако опухоли, сопровождающиеся эктопическим АКТГ-синдромом, как правило, не реагируют на относительно небольшую дозу дексаметазона. В таких случаях проводят супрессивную пробу с высокой дозой дексаметазона. Дексаметазон вводят либо по 2 мг каждые 6 часов на протяжении 2 суток (с измерением свободного кортизола в моче или уровня кортизола в плазме на следующий день), либо в дозе 8 мг накануне вечером (с определением кортизола в плазме в 8 часов утра). В обоих случаях при болезни Кушинга содержание свободного кортизола в моче и его концентрация в плазме должны снижаться не менее чем вдвое. Однако то же наблюдается и у 15-33% больных с эктопическим АКТГ-синдромом (ложноположительные результаты). Кроме того, у 10-25% больных с болезнью Кушинга исследуемые показатели снижаются в меньшей степени (ложноотрицательные результаты). Ночная проба, по-видимому, более специфична и точна, чем классическая двухдневная проба.

      При болезни Кушинга гипофизарные кортикотрофы сохраняют чувствительность к КРГ, тогда как при эктопической секреции АКТГ или надпочечниковом генезе гиперкортицизма уровень АКТГ при введении КРГ практически не возрастает. Проба считается положительной, если уровень АКТГ в плазме увеличивается не менее чем на 50%, а концентрация кортизола в периферической крови — не менее чем на 20%. Возрастание уровня АКТГ на 100% и кортизола более чем на 50%, практически исключает диагноз эктопического АКТГ-синдрома. Однако и в таких случаях почти у 10% больных обнаруживаются ложноположительные и ложноотрицательные результаты этой пробы. Кроме того, ложноположительные результаты наблюдались при секреции опухолями КРГ, что приводило к ошибочному диагнозу гипофизарной болезни Кушинга.

      В силу этих причин многие клиники предпочитают определять АКТГ в крови из нижнего каменистого синуса (куда попадает кровь, оттекающая от гипофиза) до и после введения КРГ, и именно такая проба считается в настоящее время золотым стандартом. Кровь берут одновременно из каменистого синуса и из периферической вены, и рассчитывают отношение уровней АКТГ в плазме из этих источников. При болезни Кушинга это отношение исходно должно быть не меньше 2,0, а после введения КРГ — не меньше 3,0. При эктопическом АКТГ-синдроме оно исходно, как правило, меньше 2,0 и после введения КРГ не возрастает. В редких случаях эктопического КРГ-синдрома исходное отношение может равняться 2,0. Стимуляционная проба с КРГ позволяет различить эктопическую и гипофизарную продукцию АКТГ почти в 100% случаев. Как правило, перед лучевыми исследованиями пытаются установить биохимический диагноз, сочетая различные пробы.

      Более чем у 70% больных с эктопическим АКТГ-синдромом секретируются и такие пептидные опухолевые маркеры, как раково-эмбриональный антиген, соматостатин, кальцитонин, гастрин, глюкагон, ВИП, бомбезин, панкреатический полипептид, альфа-фетопротеин и многие другие. Секреция этих соединений указывает на внегипофизарный источник АКТГ. Однако, учитывая разнообразие таких пептидов и высокую стоимость их определения, соответствующие исследования при подозрении на эктопический АКТГ-синдром вряд ли оправданы.

      Выяснение локализации опухолей, ответственных за развитие этого синдрома, обычно начинают с рентгенографии грудной клетки, которая часто позволяет обнаружить мелкоклеточный рак легких. С другой стороны, карциноид бронхов при таком исследовании обнаружить трудно. Иногда опухоль выявляется лишь через 4-5 лет после появления признаков синдрома Кушинга. Во всех случаях следует проводить КТ грудной клетки (при которой можно обнаружить карциноид тимуса). С помощью КТ живота можно подтвердить двустороннее увеличение надпочечников (непременное проявление гиперсекреции АКТГ) и выявить другие опухоли (например, феохромоцитому и островковоклеточную опухоль поджелудочной железы), которые могут быть причиной эктопического АКТГ-синдрома. При использовании лучевых методов необходимо иметь в виду, что обнаружение микроаденомы гипофиза с помощью МРТ не исключает эктопический АКТГ-синдром, так как такие микроаденомы случайно выявляются и у 10-20% здоровых людей.

      Почти 80% опухолей, эктопически продуцирующих АКТГ, экспрессируют рецепторы соматостатина, и поэтому важную роль в их выявлении может играть сканирование с октреотидом. Сканирование с 123 I- или 111 In-октреотидом позволяет обнаружить медуллярный рак щитовидной железы, мелкоклеточный рак легких, островковоклеточные опухоли, феохромоцитомы и другие опухоли.

      При эктопическом АКТГ-синдроме (доказанном с помощью катетеризации нижнего каменистого синуса) цозитронно-эмиссионная томография с 18 F-дезоксиглюкозой (ПЭТ-РДГ) не имеет преимуществ перед КТ или МРТ. Однако сканирование с аналогом соматостатина [ 111 In-диэтилентриаминпентацетат-D-Фен-пентреотидом (ОктреСкан)] в сочетании с КТ или МРТ обладает в этом отношении более высокой чувствительностью.

      Клинические проявления

      Синдром Кушинга проявляется ожирением по мужскому типу, отложением жира на лице (лунообразное лицо), затылке и в области плечевого пояса (бычий горб), фиолетовыми стриями, артериальной гипертонией, утомляемостью, нарушением толерантности к глюкозе, остеопенией, мышечной слабостью, кровоточивостью, депрессией, гирсутизмом и отеками. При эктопическом АКТГ-синдроме в зависимости от типа опухоли могут иметь место как все эти признаки, так и некоторые из них. Иногда они вообще отсутствуют. Действительно, при первых описаниях этого синдрома подчеркивались такие его проявления, как миопатия, потеря веса и нарушения электролитного обмена, а не классические признаки медленно развивающейся болезни Кушинга. Гиперпигментация также более характерна для эктопического АКТГ-синдрома, чем для болезни Кушинга. Избыток кортизола у пожилых мужчин чаще обусловливается эктопическим АКТГ-синдромом, тогда как у женщин молодого и среднего возраста он в большем проценте случаев связан с АКТГ-продуцирующими аденомами гипофиза. Типичными проявлениями эктопического АКТГ-синдрома являются нарушение толерантности к глюкозе (или явный сахарный диабет) и гипокалиемический алкалоз. У таких больных уровень кортизола обычно повышен в очень значительной степени, и поэтому они подвержены различным оппортунистическим инфекциям (часто грибковым).

      Медленно развивающиеся и скрытые АКТГ-продуцирующие опухоли могут иметь точно такие же проявления, что и классическая болезнь Кушинга, что значительно затрудняет дифференциальную диагностику этих состояний.

      Все чаще обнаруживаются случаи, при которых причиной повышения уровня кортизола (и классических проявлений синдрома Кушинга) является эктопическая экспрессия рецепторов других гормонов на клетках коркового вещества надпочечников. Синдром Кушинга при этом оказывается АКТГ-независимым, так как секрецию глюкокортикои-дов стимулируют другие гормоны. В основе таких случаев лежат мутации генов с «приобретением функции» (gain of function), обусловливающие конститутивную активацию рецепторов, сопряженных с G-белком. Описана эктопическая экспрессия рецепторов ЖИП, вазопрессина (V2 и V3), серотонина (5-НТ7) и ?-адренорецепторов. К усиленной секреции кортизола приводит также повышение активности или увеличение количества эутопических рецепторов серотонина (5-НТ4), ЛГ и вазопрессина (V,) на клетках коркового вещества надпочечников. При эктопической экспрессии рецепторов ЖИП гиперсекрецию кортизола вызывает прием пищи. Экспрессия рецепторов ЛГ в надпочечниках сопровождается макроузелковой гиперплазией этих желез. При беременности у таких больных наблюдаются легкие кушингоидные черты, а после менопаузы постепенно развивается явный синдром Кушинга. Важно подчеркнуть, что у многих больных с синдромом Кушинга, опосредованном эктопическими или эутопическими рецепторами других гормонов, имеет место макроузелковая гиперплазия надпочечников.

      www.sweli.ru

      Причины и патогенез синдрома эктопической продукции АКТГ

      Причины синдрома эктопической продукции АКТГ. Синдром гиперкортицизма, вызванный эктопической продукцией АКТГ, обнаруживается при опухолях как неэндокринных органов, так и эндокринных желез. Чаще всего этот синдром развивается при опухолях грудной клетки (рак легких, карциноид и рак бронхов, злокачественные тимомы, первичные карциноиды тимуса и другие опухоли средостения). Реже синдром сопровождает опухоли различных органов: околоушных, слюнных желез, мочевого и желчного пузыря, пищевода, желудка, толстой кишки. Описано развитие синдрома при меланоме и лимфосаркоме. Эктопическая продукция АКТГ обнаружена также в опухолях эндокринных желез. При раке клеток островков Лангерганса нередко обнаруживается секреция АКТГ. Медуллярный рак щитовидной железы и феохромоцитома, нейробластома встречаются с одинаковой частотой. Значительно реже обнаруживается эктопическая продукция АКТГ при раке шейки матки, яичников, яичек и предстательной железы. Было также выявлено, что при многих злокачественных опухолях, продуцирующих АКТГ, клинических проявлений гиперкортицизма не наблюдается. В настоящее время еще не найдены причины продукции АКТГ в опухолях клеток. Согласно предположению Pearse в 1966 г., основанному на понятии APUD-системы, группы клеток, образованные из нервной ткани, имеются не только в центральной нервной системе, но и во многих других органах: легких, щитовидной и поджелудочной железах, урогенитальной зоне и др. Клетки опухолей этих органов в условиях неконтролируемого роста начинают синтезировать различные гормональные вещества. К ним относятся рилизинг-гормоны, которые вырабатываются у здорового человека в гипоталамусе; тропные гормоны, подобные гипофизарным: АКТГ, СТГ, ТТГ, пролактин, гонадотропины, АДГ. Кроме этого, в опухолях обнаружена секреция паратгормона, кальцитонина, простагландинов, кининов, эритропоэтина, плацентарного лактогена, энтероглюкагона и др.

      Клинические синдромы, которые развиваются в результате продукции гормональных веществ, еще мало изучены и представляют одну из интереснейших проблем нейроэндокринологии и онкологии.

      Патогенез синдрома эктопической продукции АКТГ. Характерным признаком синдрома эктопированной продукции гормонов является непосредственная связь эндокринного синдрома с появлением опухоли какого-либо органа и высоким уровнем гормона или гормонов в крови. Регрессия клинических проявлений и снижение уровней гормонов после удаления опухоли подтверждает эти положения. Обнаружение в клетках опухолей соответствующих гормонов является достаточно достоверным доказательством эктопической их продукции.

      Химическая природа АКТГ в плазме у больных с синдромом эктопической продукции АКТГ в опухолях необычна. Найдены различные формы иммунореактивного АКТГ, так называемого большого, среднего и малого. Обнаружено в опухолях преобладание «большого» АКТГ с относительной молекулярной массой около 30000. Предполагается, что его форма является пассивной и только превращение ее в АКТГ делает вещество активным в отношении стимуляции биосинтеза гормонов в коре надпочечников. В дальнейшем было показано, что АКТГ с большей относительной молекулярной массой — общий предшественник не только для АКТГ, но и для эндорфинов и липотропинов. Кроме этих форм АКТГ, в опухолях с эктопической продукцией адренокортикотропного гормона обнаружено присутствие нескольких концевых фрагментов — С- и его N-молекулы. В эктопированных опухолях D. N. Orth и соавт. впервые в 1978 г. показали присутствие опиоидных веществ. Из клеток раковой опухоли поджелудочной железы были выделены наряду с кортикотропинами альфа- и бета-эндорфины, липотропины. Таким образом, опухоль секретировала многие вещества из общего предшественника. Дальнейшими исследованиями подтверждено, что эктопированная опухоль (овсяноклеточный рак легких) способна синтезировать все формы кортикотропинов, эндорфины и липотропины и что, с точки зрения способности одновременной продукции, эти гормоны опухолевых клеток почти аналогичны нормальным кортикотрофам гипофиза человека. Имеются некоторые различия в ферментных процессах.

      С развитием исследования опухолей, способных синтезировать АКТГ, было обнаружено, что в них образуются и другие гормоны. Кроме этого, опухоли синтезируют и гипоталамические гормоны — кортикотропин-рилизинг гормон, пролактин-рилизинг гормон.

      Впервые G. V. Upton показал, что опухоли поджелудочной железы и легких способны синтезировать КРФ-подобную активность. Позднее было обнаружено это вещество в медуллярной карциноме щитовидной железы, раке кишечника и при нефробластоме. У больной раком щитовидной железы, кроме клинических проявлений гиперкортицизма, имелась лакторея. Опухоль секретировала, наряду с кортикотропин стимулирующей активностью, и пролактин стимулирующий фактор, который, в свою очередь, вызывал синтез пролактина в гипофизе. Это было доказано исследованием культуры клеток гипофиза. После удаления опухоли щитовидной железы у больной исчезли проявления гиперкортицизма и лактореи. Кроме двух гормонов, подобных гипоталамическим, опухоль содержала большое количество кальцитонина.

      При АКТГ-эктопированном синдроме в опухолях наблюдается также синтез серотонина и гастрина, лютеинизирующего и фолликулостимулирующего.

      Патанатомия. При АКТТ-эктопированном синдроме надпочечники значительно увеличены за счет гиперплазии и гипертрофии главным образом клеток пучковой зоны. При электронно-микроскопическом исследовании в них обнаружено большое количество митохондрий различного размера, в том числе гигантских, хорошо развитый пластинчатый комплекс.

      Опухоли, секретирующие КРГ-АКТГ, всегда являются злокачественными и обнаруживаются в легких — овсяноклеточный рак, в щитовидной железе — медуллярный рак, в мозговом слое надпочечника — солидная хромаффинома, в средостении — хемодектома, в поджелудочной железе — одна из разновидностей карциноида.

      ilive.com.ua

      Адренокортикотропный гормон (АКТГ)

      Все процессы в организме человека регулируются гормонами – веществами, которые вырабатываются железами внутренней секреции и вбрасываются в кровь. С током крови они попадают в нужное место, так называемую мишень, где оказывают определенное влияние. В частности, адренокортикотропный гормон (второе название кортикотропин) вырабатывается в мозге, в передней доле гипофиза. Его функцией в организме является воздействие на надпочечники, которые, в свою очередь, тоже являются железами внутренней секреции, выделяя гормоны, которые весьма важны для нормальной жизнедеятельности.

      Функции адренокортикотропного гормона в организме

      Адренокортикотропный гормон оказывает влияние на выработку следующих гормонов надпочечников:

      Глюкокортикоидов, к которым относятся кортикостерон, кортизон, кортизол.

      Глюкокортикоиды являются противошоковыми и антистрессовыми гормонами, их можно сравнить с системой экстренной помощи в организме, своеобразной службой 911;

      Половых гормонов: андрогенов, эстрогенов, прогестерона.

      Эти гормоны отвечают за половое созревание, репродуктивные функции организма и за то, что мы определяем как мужественность или женственность;

      Опосредованно – на выработку катехоламинов, к которым относится широко известный адреналин.

      Таким образом, кортикотропин ответственен за выживание в критических ситуациях, он влияет на способность производить потомство, от него зависит мышечная масса, метаболизм, сопротивляемость организма инфекциям и способность адаптироваться к новым условиям. Как видим, значение адренокортикотропного гормона в организме трудно переоценить.

      Определение уровня АКТГ в крови: норма и патология

      Содержание адренокортикотропного гормона в организме – величина непостоянная. Его уровень в крови зависит и от времени суток, и от психологического состояния, и от физической нагрузки, а у женщин еще и от менструального цикла.

      Максимальное количество АКТГ накапливается в крови утром, к 7-8 часам достигая своего пика, а к вечеру его выработка снижается, в 21-23 часа опускаясь к суточному минимуму.

      В медицинской практике необходимость определения уровня адренокортикотропного гормона в сыворотке крови возникает в следующих ситуациях:

    • Контроль состояния организма при длительной терапии глюкокортикоидами;
    • Дифференциальная диагностика гипертонии;
    • Дифференциальная диагностика надпочечниковой недостаточности;
    • Диагностика и дифференциальная диагностика синдрома Иценко-Кушинга;
    • Повышенная утомляемость, стрессонеустойчивость, синдром хронической усталости (СХУ).
    • Как недостаток, так и избыток данного гормона может приводить к серьезным сбоям в организме, или же быть следствием заболевания.

      Пониженное содержание АКТГ в крови может быть признаком следующих патологий:

    • Снижение функции гипофиза (гипофизарная недостаточность);
    • Снижение функции коры надпочечников (надпочечниковая недостаточность);
    • Опухоли надпочечников.

    Также низкий уровень адренокортикотропина бывает при терапии глюкокортикоидами.

    Повышение уровня АКТГ в сыворотке крови может свидетельствовать о следующих проблемах:

  • Болезнь Иценко-Кушинга;
  • Болезнь Аддисона;
  • Опухоль гипофиза;
  • Врожденная надпочечниковая недостаточность;
  • Адренолейкодистрофия;
  • Синдром Нельсона;
  • Надпочечный вирилизм;
  • Эктопический АКТГ-синдром;
  • Эктопический КРГ-синдром;
  • Состояния организма после перенесенных травм или хирургических вмешательств.
  • Также повышение уровня АКТГ происходит при приеме некоторых лекарственных средств (инсулин, метопирон, АКТГ в инъекциях).

    Анализ крови на АКТГ

    Для исследования содержания кортикотропина в сыворотке крови берут кровь из вены.

    Поскольку уровень гормона зависит от многих факторов, к анализу необходимо подготовиться – так будет уверенность в том, что результат не искажен.

    Подготовка к анализу проводится следующим образом:

    1. За 24 часа до сдачи крови на анализ необходимо прекратить прием всех лекарственных средств;
    2. За 24 часа постараться исключить любые физические и психоэмоциональные нагрузки;
    3. За 12 часов до исследования, не позже – последний перед анализом прием пищи;
    4. За 3 часа до исследования запрещается курить.

    Нормальным, или референтным, значением АКТГ при измерении в лабораторных условиях является показатель от 9 до 52 пг/мл (пикограмм на миллилитр).

    Адренокортикотропный гормон в терапии

    АКТГ для медицинских целей получают из гипофиза свиней или крупного рогатого скота.

    В аптеки он поступает во флаконах в виде светлого порошка. Принимают этот препарат в виде внутримышечных инъекций, для чего перед применением порошок растворяют. Концентрация, так же как и дозировка, подбирается в зависимости от показаний.

    АКТГ применяют в терапии следующих заболеваний:

  • Синдром хронической усталости;
  • Надпочечниковая недостаточность;
  • Ревматизм;
  • Полиартрит;
  • Подагра;
  • Бронхиальная астма;
  • Кожные заболевания с аллергическим или аутоиммунным компонентом (дерматит, экзема, нейродермит);
  • Аллергия;
  • Туберкулез;
  • Лейкоз.
  • Противопоказан прием кортикотропина при гипертонии, атеросклерозе, сердечной недостаточности, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, тяжелых формах сахарного диабета, психозе. Людям пожилого возраста инъекции гормона назначают с осторожностью и проводят под врачебным наблюдением.

    Информация о препарате является обобщенной, предоставляется в ознакомительных целях и не заменяет официальную инструкцию. Самолечение опасно для здоровья!

    www.neboleem.net

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *