Методы исследования на трихинеллез

by:

Как лечить?

Исследование туш на трихинеллез и цистицеркоз

Трихинеллез – это опасный антропозоогельминтоз, вызываемый трихинеллами двух видов: Trichinella spiralis и Trichinella pseudospiralis, протекает остро и хронически. Весь цикл обеих видов проходит в организме одного хозяина – половозрелая стадия локализуется в кишечнике, личиночная –мышечной ткани.

Трихинеллезом болеют свиньи, кабаны, медведи, собаки, волки, лисы, киты, тюлени, моржи, насекомоядные, грызуны и другие животные. Обязательному исследованию на трихинеллез подлежат: туши, полутуши, четвертины свиней (кроме поросят 3 –недельного возраста), кабанов, барсуков, медведей, всеядных и плотоядных животных, а также нутрий. При послеубойной диагностике трихинеллеза используют 2 метода исследования: микроскопоческий (компрессорный) и биохимический (метод переваривания).

Мясо и субпродукты животных исследуют микроскопическим или биохимическим методами. Шпиг с наличием мышечных прослоек исследуют только микроскопическим методом. Исследование копченостей, импортной свинины в блоках и других видов продукции проводят только биохимическим методом. Диагноз на трихинеллез ставят на основании результатов лабораторных исследований.

Для исследования отбираются пробы из ножек диафрагмы (на границе перехода мышечной ткани в сухожилие), при их отсутствии –части межреберных, шейных, жевательных, поясничных, икроножных мышц, сгибателей и разгибателей пясти, а также мышцы языка, пищевода и гортани; от туш морских млекопитающих –мышцы кончика языка и глаза. Масса пробы от каждой группы мышц должна быть не менее 5 грамм, а общая масса пробы от одного животного должна составлять не менее 25 грамм. Пробы шпига соленого, копченого (при наличии прослоек мышечной ткани) отбирают от каждого куска, масса пробы должна быть не менее 25 грамм. Субпродукты свиные (языки, головы, ножки, хвосты) при отсутствии ветеринарного подтверждения об их происхождении от туш, подвергнутых трихинеллоскопии, исследуют следующим образом: от 3 тысяч упаковочных единиц берут по 10 –15 выемок и делают объединенную пробу массой не менее 25 грамм.

Микроскопическое исследование (компрессорная трихинеллоскопия)

Из кусочков мышц изогнутыми ножницами по ходу мышечных волокон делают 24 среза величиной с овсяное зерно, которые помещают в середину клеточки компрессориума, накрывают вторым стеклом и завинчивают винты, раздавливая срезы так, чтобы они стали прозрачными и удобными для их качественного просмотра. Срезы исследуют под малым увеличением (8 × 10) с помощью соответствующих приборов для микроскопии.

При исследовании шпига из прослоек мышечной ткани делают 24 среза, помещают в чашку Петри с 0,5 см 2 раствора (1% раствор фуксина в 5% растворе едкого натра) на 5 –8 минут. Затем срезы размещают в компрессориум и просматривают под трихинеллоскопом.

При просмотре срезов обнаруживают капсулы с личинками трихинелл, которые могут иметь лимоновидную или округлую форму, внутри капсул расположены одна или несколько спирально свернутых личинок. Личинки бескапсульных трихинелл имеют специфическую конфигурацию расположения в мышечных волокнах и их легче обнаружить по краям срезов мышц и в тканевой жидкости, окружающей срезы.

Могут встречаться обызвествленные капсулы. Для их просветления срезы мышц помещают в чашку Петри с 5 –10% раствором соляной кислоты. Чашку ставят в термостат при температуре 37 градусов на 20 –30 минут. Затем срезы переносят на компрессориум и просматривают.

Биохимическое исследование (трихинеллоскопия после искусственного переваривания мышц)

При проведении исследования используют искусственный желудочный сок (ИЖК), который готовят по прописи: вода водопроводная температуры 41 –42 градуса Цельсия -1000 см 3 ; кислота соляная концентрированная -1– см 3 ; пепсин пищевой свиной при исследовании мяса и мясопродуктов –2 гр, при исследовании соленого, копченого мяса и мясопродуктов, шпига –10 гр

При использовании пепсина медицинского дозу увеличивают до 20,0 гр.

При исследовании мяса в тушах, полутушах, четвертинах, блоках, а также копченостей делают срезы как при микроскопическом исследовании. Навеску измельчают в мясорубке с диаметром решетки 3 –4 мм, переносят в коническую колбу соответствующей вместимости и заливают ИЖС в соотношении 1:15. Колбу помещают в термостат при температуре 41 –42 градуса Цельсия и выдерживают 5 –7 часов, периодически помешивая. За 10 мин до окончания переваривания перемешивание прекращают. После окончания переваривания в осадке остаются хлопья коричневого или темно –коричневого цвета.

Из колбы сливают 2/3 надосадочной жидкости, осадок выливают на капроновое сито, установленное в стеклянной воронке диаметром 90 –120 мм, соединенной резиновой трубкой с пробиркой вместимостью 5 см 3 .

Залитый осадок отстаивают 15 –20 мин, затем резиновую трубку перекрывают зажимом и пробирку отсоединяют. Содержимое пробирки переносят по частям на часовое стекло и исследуют под малым увеличением микроскопа или трихинеллоскопа на наличие личинок трихинелл. Результаты считают положительными, если в образцах исследованной продукции обнаружена хотя бы одна личинка капсульных или бескапсульных трихинелл.

Финноз (цистицеркоз) свиней (cysticercosis suum)

Финноз свиней характеризуется наличием в мышцах, головном мозге, сердце и других органах финн – цистицерков вооруженного цепня.

Цистицерки располагаются преимущественно в межреберной соединительной ткани. Наиболее часто цистицерков обнаруживают в массетерах, в мышцах гортани, шеи, затылка, предплечья, межреберных, брюшных и поясничных, в мышце сердца и языка; меньше поражаются мышцы спины и задних конечностей. Цистицерки имеют овальную форму, величиной с пшеничное зерно и меньше, содержит бесцветную жидкость. У старых свиней цистицерки подвергаются иногда дегенеративным изменениям, в стенках и внутри цисты откладываются соли извести, или вокруг них интенсивно развивается соединительная ткань. Под микроскопом в разрушенном цистицерке находятся крючья сколекса.

Цистицеркоз крупного рогатого скота ( cysticercosis bovum)

Цистицеркоз крупного рогатого скота характеризуется наличием в мышцах цистицерков невооруженного цепня.

При цистицеркозе крупного рогатого скота поражаются прежде всего жевательные мышцы, мышцы сердца, предплечья, языка, шеи, реже мышцы задней части тела. Цистицерки поселяются в межмышечной соединительной ткани, имеют вид овально –продолговатых пузырьков размером 0,3 –0,5 см, содержащих прозрачную жидкость, в которой виднеется белый сколекс. При сильной инвазии поражаются и внутренние органы. Иногда цистицерки остаются недоразвившимися, в жевательных мышцах нередко находят погибших цистицерков. В. С. Шеховцев и А. Е. Виксне дополнительно к визуальному осмотру говяжьих туш на финноз рекомендуют метод люминисцентного анализа. При наличии в мышцах цистицерков в люминисцентном поле зрения заметно ярко –красное свечение на темно фиолетовом фоне тканей.

Цистицеркоз овец (Cystictrcosis ovis)

Cysticercosis ovis величиной 2 –8 мм, локализуется в межмышечной соединительной ткани овцы. Он имеет вид просвечивающегося пузырька, в котором находится сколекс. Поражаются чаще всего жевательные мышцы, диафрагма, мышцы сердца, шеи, языка, реже скелетные мышцы. Изредка цистицерков находят в легких, в мышцах пищевода и желудка; дегенерация их находится в сердечной мышце. Вокруг дегенерированного цистицерка развивается соеденительнотканная капсула, внутри которой образуется казеозная желтовато – зеленая масса, содержащая известковые глыбки и хитиновые крючья, характерные для сколекса цистицерков.

Цистицеркоз оленей ( Cesticercosis tarandi)

К этому виду цистицеркоза восприимчивы олени, косули, серены.

Чаще поражаются мышцы сердца, бедренные, спинные, межреберные мышцы. Цистицерк овальной формы, величиной до 0.5 см. При осмотре сердца цистицерки заметны в виде просвечивающихся пузырьков, чаще под эпикардом.

Цистицеркоз кроликов и зайцев ( Cysticercosis pisiformis)

Цистицеркоз кроликов и зайцев характеризуется наличием цистицерков под печеночной капсулой, в печени, серозных оболочках и в мышцах.

Поражения цистицерками в основном наблюдаются в печени. Зрелые цистицерки грушевидной формы, величиной с горошину, наполнены прозрачной жидкостью, в которой плавает головка паразита. Иногда онкосферы не достигают полного развития и погибают, вследствие чего в паренхиме и под капсулой печени образуются плотные узелки желтовато-серого цвета. При сильной инвазии отмечают гепатит, вначале острый, затем хронический. Значительное поражение печени сопровождается желтухой и истощением животного.

Цистицеркоз тонкошейный ( Cycticercosis tenuicolis)

Цистицеркоз тонкошейный чаще всего наблюдается у овец, свиней, крупного рогатого скота и лошадей, реже у коз и оленей.

В паренхиме печени личинка развивается в цистицерк, но в плотной интерстициальной ткани она погибает; особенно это наблюдается у старых животных. На месте погибшего цистицерка происходит казеозный распад и отложение глыбок извести. В печени молодых животных паразиты проделывают длинные ходы, которые заполняются кровью и содержат обломки клеток. При этом на разрезе печени заметны зигзагообразные или точечные темно–красные полоски. В дальнейшем они приобретают грязный или зеленоватый цвет.

Чаще всего паразиты располагаются под серозной оболочкой на поверхности паренхиматозного органа. А также на брюшине, плевре и сальнике в виде пузырей овальной грушеобразной формы, наполненных прозрачной жидкостью. Пузыри достигают величины от лесного ореха, до гусиного яйца. На сальнике иногда насчитывают до 50 –100 цистицерков, свисающих в виде гирлянды пузырей. Если осторожно надрезать серозную стенку пузыря, то паразит легко извлекается из собственной нежной прозрачной оболочки, составляющей тонкую шею и пузырехвост.

Ветеринарно санитарная оценка при цистицеркозах

При обнаружении на 40 см 2 разреза мышц головы или сердца и хотя бы на одном из разрезов мышц груди более 3 цистицерков, тушу, голову и внутренние органы кроме кишечника утилизируют. Жир снимают и перетапливают для пищевых целей. У оленей и овец при поражении 6 и более личинками на разрезе тушу утилизируют, а жир перетапливают. Если на 40 см 2 более 3 цистицерков, голову и внутренние органы утилизируют, а тушу обеззараживают проваркой или замораживанием с последующей переработкой на колбасные изделия или фаршевые консервы. У оленей, овец при не более 5 личинок на разрезе, тушу и все органы перерабатываем на вареные колбасные изделия. Кишки и шкуры независимо от степени поражения выпускают без ограничений. Возврат пораженных цистицеркозом туш запрещается.

Для диагностики цистицеркоза проводят визуальный осмотр туши и микроскопию.

biofile.ru

Как осуществляется проверка мяса на трихинеллез?

Трихинеллез – паразитарное заболевание человека, которое вызывается очень мелкими глистами-нематодами. Заражение чаще всего происходит при употреблении зараженного мяса, которое было плохо обработано термически. Так как страдают трихинеллезом преимущественно дикие животные, то наибольшему риску подвержены охотники и другие люди, употребляющие дичь. Очень важно знать, как проверить мясо, для того, чтобы избежать заражения.

Трихинеллез вызывает паразитарный круглый червь (нематода) Трихинелла спиралис. Эти мелкие черви способны активно паразитировать как в теле человека, так и в теле животного. В наибольшей степени риску заражения подвержены дикие животные в Средней полосе России. Данный гельминт очень широко распространен в регионах, потому, почти все дикие животные являются потенциально зараженными.

Опасность для человека состоит в том, что данный червь способен проживать и в человеческом организме. При этом попадает он туда при употреблении зараженного мяса, которое не было хорошо обработано термически. Даже в некачественно прожаренном мясе инвазионные агенты все еще способны осуществлять заражение. При этом, паразиты могут существовать не только в кишечнике животного, но и в его мышцах и других органах, потому непосредственную опасность представляет вся туша, а не только какие-то ее части.

Сложность проверки мяса на трихинеллез в том, что черви очень мелкие. Самцы могут достигать нескольких миллиметров, самки – чуть больше сантиметра (хотя иногда встречаются и более крупные особи). В отличие от крупных лентецов, аскарид и т. п., заметить трихинеллу в мясе визуально очень сложно. Потому случаи заражения достаточно широко распространены.

Форма протекания заболевания отличается в зависимости от того, какой именно орган поразили черви. В зависимости от этого меняется симптоматика, а также признаки, по которым можно проверить мясо кабана или медведя на инвазию. Форма протекания болезни зависит от того, на какой стадии развития находится паразит. Выделяют две стадии:

  • Личиночная стадия паразита протекает в мышцах. На этом этапе личинки трихинеллы мигрируют по всему организму и остаются в мышцах. Выживают из них лишь те, которые смогли, вместе с кровотоком, попасть в скелетную мускулатуру. На этой стадии протекания у человека выявляются сильные аллергические реакции, отек лица. Иногда присутствует сильная лихорадка, озноб;
  • Кишечная стадия наблюдается у половозрелых особей. При проглатывании инвазионного агента, часть его личинок и яиц попадает сразу в 12-ти перстную кишку, где они дозревают, вылупляются личинки, часть из которых дорастает до взрослых особей, способных к размножению. При таком протекании у пациента наблюдаются характерные симптомы глистной инвазии.
  • В зависимости от особенностей организма, у пациента может быть выражены как оба вида протекания, так и только один из них.

    Животные разных видов подвержены инвазии в большей или меньшей степени. И хотя у данного паразита нет определенной «специализации» и он способен заражать любой сложно организованный теплокровный организм, тем не менее, некоторые виды животных заражаются чаще других. Хотя трихинеллез в большей степени и распространен в дикой природе и у диких животных, тем не менее, иногда его диагностируют и у сельскохозяйственных.

    Любое мясо может быть заражено, потому относиться к его обработке нужно очень внимательно. Однако наиболее часто трихинеллы обнаруживаются в тушах следующих животных:

    Также инвазии подвержены все плотоядные и всеядные животные в дикой природе – грызуны (почти все виды), нутрии, волки, лисы, барсуки. Также подвержены заражению и домашние животные, преимущественно, собаки. Потому их сырым мясом, не прошедшим проверку на трихинеллез в домашних условия, также не следует.

    Мясо птицы также потенциально представляет опасность по этому заболеванию, так как недавно ученые обнаружили еще одного возбудителя трихинеллеза, который поражает птиц. Он передается человеку и животным реже, но все же может заражать и их.

    Признаки зараженного мяса

    Каждому, кто использует в пищу мясо животных, убитых на охоте, необходимо знать, как проверить мясо на трихинеллез. Есть несколько правил проведения такой проверки:

    1. Проверяется каждая туша, которая будет употребляться в пищу;
    2. Если мяса много и оно употребляется регулярно, то лучше провести лабораторный анализ туши на трихинеллез;
    3. Если обнаружены признаки наличия инвазии, мясо в пищу употреблять нельзя даже после подобающей обработки;
    4. Если обнаружена хотя бы одна личинка, то утилизировать нужно всю тушу;
    5. К любому мясу нужно относиться как к потенциально зараженному.
    6. Как проверенное, так и непроверенное мясо кабана на трихинеллез, должно подвергаться тщательной обработке.

      Инвазию у медведя или другой дичи, можно диагностировать по следующим признакам, которые видны в мясе:

      В лабораторных условиях при микроскопическом исследовании лаборант ищет капсулы, внутри которых можно различить личинку паразита. Другой способ – растворение пробы мяса в искусственном желудочном соке. При наличии паразитов, личинки останутся в жидкости, так как не растворяются под действием желудочного сока.

      В случае, когда нет возможности отвезти пробу в лабораторию, приходится пользоваться особым прибором для охотников – портативным трихинелоскопом. По сути своей, это компактный микроскоп со слабым увеличением. Это устройство предназначено для проверки мяса в домашних условиях. Он достаточно универсален и способен увеличивать пробу до 50 раз.

      Исследуются участки тканей. Преимущественно необходимо осматривать мышцы в тех местах, где они срастаются с сухожилиями. Выборочно стоит провести осмотр и другой мышечной ткани, некоторых внутренних органов. В ходе проверки важно:

    7. Не пропустить цисты, которые имеют четко выраженную темную кайму и отличаются по размеру (как на фото);

    В некоторых случаях в ходе проверки приходится использовать химические составы, в частности HCl. Это делается для того, чтобы дифференцировать личинку от безопасных образований. В случае необходимости этого анализа, лучше отвезти мясо в лабораторию.

    Профилактика заражения

    Трихинеллы могут сохранять активность и способность к заражению после длительного вымораживания, а также после длительной варки. Цисты, которые образуют вокруг себя личинки, не разрушаются ни под действием низких, ни под действием высоких температур. Потому как бы тщательно не обрабатывалось мясо, вероятность заражения все равно присутствует. Если диагностики трихинеллеза не проводилось, то употреблять такое мясо в пищу, даже тщательно обработанным, нельзя.

    Проверка мяса очень важна. Так как трихинеллез – достаточно опасное заболевание. Например, при концентрации личинок более 5 штук на 1 кг веса тела, есть основания предполагать летальный исход. У человека возникает следующая симптоматика на личиночной стадии:

  • Озноб;
  • Потливость;
  • Повышение температуры тела;
  • Отек лица;
  • Аллергические реакции;
  • Боль в мышцах;
  • Боль в суставах.
  • При кишечной стадии возникает иная симптоматика:

  • Диареи и запоры чередуются;
  • Жидкий стул с примесью крови и слизи;
  • Боли в животе;
  • Вздутие;
  • Метеоризм;
  • Изменение вкусовых пристрастий;
  • Потеря веса;
  • Потеря аппетита;
  • Тошнота.
  • У людей, находящихся в группе риска, при обнаружении такой симптоматики, нужно немедленно начинать лечение. Так как развитие инвазии в организме может происходить достаточно быстро.

    Паразит может оказывать крайне негативное воздействие на организм. По этой причине, сразу после обнаружения у себя соответствующих симптомов, необходимо обратиться к врачу-паразитологу или инфекционисту. Терапия проходит в двух направлениях:

    1. Симптоматическое лечение, направление на снятие кишечной симптоматики, интоксикации, аллергической реакции;
    2. Противопаразитарное лечение.

    Для противопаразитарного лечения назначается альбендазол или мебендазол. Препараты принимаются однократно, в дозе рассчитанной специалистом. Спустя 2 недели прием повторяют в той же дозировке. При сильных заражениях врач может назначить прием препаратов коротким курсом.

    Подробнее о трихинеллезе можно узнать из видео.

    parazitsos.ru

    ТРИХИНЕЛЛЕЗ (ТРИХИНЕЛЛА) у детей и взрослых

    ТРИХИНЕЛЛЕЗ (ТРИХИНЕЛЛЫ)

    ТРИХИНЕЛЛЕЗ — глистная инвазия человека и животных, вызываемая круглыми червями — нематодами рода трихинелла. Они представлены комплексом близких в морфологическом отношении видов: Trichinella spiralis, Trichinella nativa, Trichinella pseudospiralis.

    Трихинеллез встречается во всех странах, особенно там, где население употребляет в пищу свиное, барсучье и медвежье мясо.

    Трихинеллы адаптированы к очень широкому кругу хозяев: паразитируют у 70 видов млекопитающих. Более того, ученые зарегистрировали трихинеллы нового, бескапсульного вида, а также случаи включения паразита в жизненный цикл разных видов птиц.

    В России отмечается тенденция более частой зараженности трихинеллезом свиней. Свою жизнеспособность при благоприятных для них условиях трихины могут сохранять до 20 и более лет.

    Трихинеллез относят к природно-очаговым заболеваниям, так как основными носителями и источниками являются дикие животные (медведь, барсук, кабан). Также немалую роль в распространении трихинеллеза играют и насекомые, которые попадают в организмы животных вместе с растительной пищей.

    Свиньи заражаются трихинеллезом при поедании сырых отбросов и остатков пищи, а также от крыс.

    Пути заражения трихинеллезом

    Заражение человека трихинеллезом происходит при употреблении сырого или прошедшего недостаточную термическую обработку мяса диких животных и свиньи, которое содержит личинки этого гельминта (шашлык, копчености, сосиски, сырокопченая и вареная колбаса).

    Чистое сало животных не содержит личинки трихинелл, тогда как копченое и соленое сало с мясными прожилками употреблять крайне опасно.

    От одного человека другому трихинеллез не передается.

    Формы существования возбудителей трихинеллеза

    Развитие трихинелл у человека и животных происходит однотипно и включает:

  • кишечную фазу трихинеллеза,
  • миграционную фазу трихинеллеза,
  • мышечную фазу трихинеллеза.
    • Кишечная фаза трихинеллеза. Заражение происходит при поедании мяса, содержащего инкапсулированные личинки трихинелл. В процессе пищеварения в желудке и двенадцатиперстной кишке капсулы разрушаются, что занимает примерно 1 час. Молодые трихинеллы, находясь в просвете двенадцатиперстной кишки, созревают в течение 3-4 суток, после чего самки начинают откладывать личинки. Этот процесс длится от 10 до 45 дней, и после его окончания самки вскоре погибают. Срок кишечной стадии трихинеллеза — 42-56 дней. Самка откладывает до 2100 личинок.
    • Миграционная фаза трихинеллеза. Личинки по лимфатическим путям попадают в ток крови и разносятся по всему организму. Миграция их начинается примерно на б день от момента заражения.
    • Мышечная фаза трихинеллеза. Оседание личинок происходит в поперечно-полосатых мышцах. Первые, пока еще немногочисленные личинки появляются там уже на 6-7 день. Они распределяются неравномерно, предпочитая мимическую, дыхательную, жевательную мускулатуру, диафрагму, сгибатели конечностей.Осев в мышцах, личинки возбудителей трихинеллеза увеличиваются в размерах примерно в 10 раз, свиваются в спираль и к 17-18 дню становятся способны заражать следующего хозяина. К 3-4 неделе вокруг личинок формируются капсулы, стенка которых спустя год покрывается известью. В таком виде личинка остается жизнеспособной до 25 лет.
    • Те личинки, которые не попали в мышцы, быстро погибают. В человеческом организме эти гельминты дальше не развиваются. Для продолжения жизненного цикла им нужно попасть в кишечник крысы или свиньи. В организмах этих животных проходит главный период существования трихинелл.

      Симптомы течения трихинеллеза

      Тяжесть заболевания трихинеллезом зависит от количества личинок, попавших в организм.

      Смертельная доза для человека — 5 личинок возбудителя трихинеллеза на 1 кг массы тела больного.

      Симптоматика заболевания зависит от стадии развития трихинелл в организме человека. Различают 3 стадии трихинеллеза:

      • Стадия 1 (инвазия) : развивается через неделю после заражения трихинеллезом, когда половозрелые гельминты активно размножаются. Наблюдается:
        • потеря аппетита,
        • тошнота,
        • рвота,
        • диарея,
        • боли в животе и колики.
        • Стадия 2 (диссеминация) : наступает через 10 дней после заражения трихинеллезом, когда трихинеллы проникают через слизистую оболочку тонкого кишечника и мигрируют в поперечно-полосатые мышцы. Для этой стадии характерны:
          • отек лица (особенно век),
          • мышечные боли (прежде всего в руках и ногах),
          • высыпания на коже, зуд, жжение,
          • подъем температуры до 38-40 °С.
          • В тяжелых случаях трихинеллеза поражаются дыхательная, сердечно-сосудистая, центральная нервная системы.

          • Стадия 3 (инкапсулирование) : наступает в период выздоровления, обычно через неделю после второй стадии трихинеллеза. Но в мышцах человека капсулы оставляют большие эрозии. Личинки трихинелл с током крови разносятся по всему телу и останавливаются в скелетной мускулатуре в определенных группах мышц.Наиболее часто личинки поражают :
            • диафрагму,
            • жевательные,
            • межреберные и
            • дельтовидные мышцы,
            • редко — мышцы глаз.

            Последствия трихинеллеза для организма человека

            Трихинеллез дает осложнения на дыхательные пути, центральную нервную и сердечно-сосудистую системы. При очень тяжелом течении развиваются иммунопатологические реакции, приводящие к диффузно-очаговому миокардиту, пневмонии, менингоэнцефалиту.

            В отдельных случаях заболевание трихинеллезом приводит к летальному исходу.

            Методы диагностики трихинеллеза

            Если есть подозрение на трихинеллез, важно вспомнить, что заболевший употреблял в пищу в последнее время (свинину или изделия из нее, не прошедшие достаточной термообработки), и если есть возможность, исследуют мясо, которое употреблял пациент.

            Необходимо дифференцировать трихинеллёз от тифо- и паратифозных инфекций, ОРЗ, кори, краснухи, острой стадии других гельминтозов.

            Большую роль в диагностике трихинеллеза играют лабораторные исследования. На стадии инвазии в фекалиях могут обнаруживаться взрослые трихинеллы и их личинки. Надежным методом считается биопсия мышечной ткани и иммунологические реакции, особенно кожно-аллергическая проба.

            Большое значение имеют методы иммуноферментного анализа (ИФА), для выявления специфических к трихинеллам антител, вырабатываемых иммунной системой инфицированного. Иммуноглобулины класса М появляются через 14-15 дней после заражения, концентрация их достигает максимума на 4-12 неделе. Лицам с подозрением на трихинеллез при слабоположительном или отрицательном результате рекомендуется повторить исследование ИФА через 10-14 дней. У переболевших трихинеллезом людей специфические антитела могут сохраняться до 2 и более лет.

            Специфическое лечение трихинеллеза проводят в клинике минтезолом (тиабендазолом), вермоксом (мебендазолом), альбендазолом, которые оказывают губительное действие на кишечных трихинелл и развивающихся личинок, вышедших из капсул, эмбрионов в матке оплодотворенных самок, поэтому наибольший эффект наблюдается в первые две недели после заражения.

            Одновременно назначают антигистаминные препараты.

            Кортикостероиды показаны при развивающемся миокардите, пневмоните (большие дозы, но короткие курсы). Но при легком течении трихинеллеза их не назначают, так как они способствуют повышению репродуктивной активности самок паразитов и замедляют процесс инкапсуляции.

            Иногда при интенсивной инвазии и недостаточном лечении антигельминтными препаратами через 1-2 недели после окончания острых проявлений возникают рецидивы, связанные с возобновлением репродуктивной активности самок, оставшихся в кишечнике. При установлении факта повторного заражения трихинеллезом проводят лечение вермоксом.

            Выписывают пациентов после восстановления двигательной способности, нормализации ЭКГ и функций внутренних органов, под наблюдение инфекциониста с рекомендацией ограничения физических нагрузок (после тяжелого трихинеллёза), так как мышечные боли могут сохраняться в течение 2-6 месяцев.

            Для предупреждения заражения трихинеллезом следует правильно готовить свинину, мясо диких кабанов, барсуков, нутрий, медведей, других всеядных и плотоядных животных.

            Хранить сырое мясо свинины и изделия из нее следует в замороженном виде. Чтобы трихинеллы погибли, температура внутри мяса при приготовлении пищи должна быть не меньше 65 °С, его цвет должен измениться с розового на серый.

            Борьба с трихинеллезом заключается в уничтожении крыс, живущих в свинарниках, проверке поступающего в продажу мяса. Не следует покупать мясопродукты без клейма на тушах и окороках.

            Помните! Личинки трихинелл легко переносят длительное охлаждение, прогревание, соление и копчение мяса. Погубить их может варка в течение не менее двух с половиной часов при толщине кусков мяса не более 8 см! Готовить шашлык необходимо с применением уксуса, который убивает личинки трихинелл.

            Трихинеллы в мясе весьма устойчивы к внешним воздействиям, больше, чем бычий или свиной цистицерки. При обычной температуре замороженного мяса (-10 °С) личинки Т. spiralis выживают долго, при -12 °С до 57 дней, при -18 °С до 21 часа. Личинки Т. nativa выдерживают замораживание до -23 °С в течение 3 дней, а при -16 °С они сохраняют инвазионность в течение 20 мес.

            При температуре выше +50 °С личинки выживают в течение нескольких минут, но нужно помнить, что при приготовлении мясных блюд такая температура достигается в глубине куска далеко не всегда.

            При посоле возбудители трихинеллеза могут сохраняться в глубине куска до 1 года.

          • синдром интоксикации,
          • тошноту,
          • рвоту,
          • диарею,
          • боли в животе,
          • аллергические реакции,
          • нарушение состава крови,
          • неврологические расстройства.
          • Программы «GelmoStop» — для взрослых и «GelmoStop mini» — для детей эффективны в отношении трихинеллеза и безопасны для организма, их применение не требует ежедневного врачебного наблюдения, и дегельминтизацию можно проводить в домашних условиях.

            www.problemkozha.ru

            Трихинеллез – это гельминтоз, развивающийся при внедрении в организм человека и плотоядных животных паразитических червей трихинелл. Род Трихинеллы включает больше десятка видов, но трихинеллез у человека вызывает только один – Trichinella spiralis.

            Трихинеллы – живородящие гельминты. Трихинеллез имеет биологическую особенность: человек для паразита сначала является постоянным хозяином, в организме которого зрелая особь гельминта живет, размножается и погибает, а для дочерних особей гельминта – мышечных трихин – становится промежуточным хозяином.

            Единственный источник заражения трихинеллезом – это употребляемое в пищу мясо, содержащее личинок трихинелл. Очаги инфекции делят на природные и синантропные. В природных трихинеллез распространяется между дикими животными, циркулируя в основном между кабанами, лисицами, медведями, барсуками и представителями семейства куньих, хотя в целом трихинеллез поражает около 60 видов животных. Заболеванию подвержены также киты и морские котики, заражение у всех видов происходит через хищничество или вследствие поедания падали.

            Синантропные очаги возникают в тех случаях, когда человек охотится на диких животных – источник трихинеллеза, заражается сам и распространяет возбудителя через мясные отходы среди домашних животных, некоторые из которых также употребляются в пищу, таким образом, формируется уже домашний источник заражения трихинеллезом. Связующим звеном служат больные грызуны, которые в летнее время обитают в природных очагах, а на зиму перебираются в синантропные.

            Трихинеллез у диких животных – распространенное повсеместное явление, исключение составляет Австралия, на этом континенте трихинеллез практически не встречается.

            Причины и возбудитель трихинеллеза

            Трихинеллез у человека развивается в результате поедания мяса, зараженного личинками (инвазионная стадия личинки). В пищеварительном тракте личинки проходят стадию роста и оседают в тонкой кишке (кишечная стадия), где уже через сутки развиваются до взрослых самок и самцов – мелких нитевидных круглых червей длиной около 2 мм. Закрепившись на слизистой оболочке, черви интенсивно размножаются, в теле самки созревают яйца (1-1,5 тысячи), там же рождаются личинки (яйцеживорождение). Выходное отверстие яйцевода самки расположено в той части тела, которая внедрена в ткани кишки, поэтому личинки сразу оказываются вблизи сосудов, по которым разносятся по организму (миграционная стадия личинки). Выживают лишь те, которые внедрятся в поперечнополосатую мускулатуру (мышечная стадия личинки или трихина) с хорошим кровоснабжением, это мышцы языка, диафрагмы, бедра, голеней и спины, часто поражаются также мышцы, двигающие глаз. Гладкую мускулатуру и сердечную мышцу трихинеллы не затрагивают.

            Личинки повреждают мышечную ткань острым выростом на брюшной поверхности, также выделяют фермент, расщепляющий оболочку мышечных волокон, внедряются в них, где вырастают примерно в четыре раза. По мере роста паразит закручивается в спираль. В ответ на повреждение мышечной ткани и воздействие продуктов жизнедеятельности паразита защитные механизмы хозяина формируют капсулу, которая должна личинку изолировать. Однако в капсуле содержится достаточное количество сосудов, позволяющих личинке длительно (до нескольких лет) выживать в организме промежуточного хозяина. Постепенно капсула уплотняется, дистрофические процессы приводят к отложению солей кальция, происходит обызвествление, на этом этапе продукты жизнедеятельности трихинелл перестают поступать в организм хозяина, трихинеллез затухает.

            На этом цикл паразита заканчивается, дальнейшее распространение и развитие личинок возможно только при поедании зараженного ими мяса новым хозяином. Самка трихинеллы паразитирует в организме не более 56 дней, после чего погибает.

            Симптомы и признаки трихинеллеза

            Весь цикл развития трихинеллы осуществляется в организме одного человека, который является для возбудителя как окончательным, так и промежуточным хозяином. Паразит проходит стадии инвазионной и кишечной личинки, взрослой особи, мигрирующей личинки и мышечной трихины. На всех этих этапах трихинеллез сопровождается существенным влиянием на организм человека продуктов метаболизма и частичного распада паразита. Эти вещества проявляют сенсибилизирующую активность, поскольку являются чужеродными белковыми структурами, то есть, паразитарными антигенами.

            Патогенетическое воздействие паразита базируется как раз на воздействии антигенов (аллергенов), что позволяет выделить три фазы патологического процесса:

            • В первой фазе трихинеллез сопровождается превращением инвазионных личинок во взрослых особей, которые обладают высокой ферментной активностью. В сочетании с токсичными продуктами жизнедеятельности трихинелл, ферменты паразита вызывают воспаление в кишке, у больного развивается нарушение аппетита, боли в животе, жидкий стул, метеоризм, тошнота, иногда рвота, поэтому фазу называют ферментативно-токсической.

            • Далее трихинеллез протекает как нарастающая сенсибилизация, то есть, с развитием прогрессирующих аллергических реакций, поэтому вторая фаза названа аллергической. У больного возникают миалгии (мышечные боли), лихорадка, кожные высыпания. Появляется склонность тканей к отекам, могут развиться конъюнктивит, блефарит, а также катаральные проявления – ринит, бронхит. В целом взрослые паразиты действуют на иммунную систему хозяина угнетающее, но титр антител в крови хозяина постепенно нарастает, что и приводит к бурным аллергическим проявлениям. Из-за выраженного аллергического воспаления в тонкой кишке взрослые особи погибают, а вокруг мышечных личинок образуются капсулы, которые в некоторой степени препятствуют проникновению паразитарных антигенов в организм хозяина. Разумеется, аллергические проявления будут тем сильней, чем массивней инвазия.

            • При попадании в организм человека существенного количества инвазионных личинок трихинеллез будет иметь третью фазу – иммунопатологическую, характеризующуюся системными поражениями. Развиваются аллергические васкулиты, трихинеллез может осложниться миокардитом, пневмонией, менингитом, энцефалитом, поражениями других органов, которые чаще всего сочетаются, усугубляя органные поражения. Для этой фазы характерны интенсивные мышечные боли, кожная сыпь, распространенные отеки, лихорадка. Воспалительные проявления постепенно сменяются дистрофическими процессами, при существенной степени их выраженности во внутренних органах могут произойти необратимые изменения.

            Трихинеллез может протекать в различных по тяжести вариантах, от стертой до крайне тяжелой формы болезни, при этом инкубационный период будет тем короче, чем тяжелей впоследствии симптоматика заболевания. Так, при средней тяжести болезни скрытый период составит примерно три недели, при тяжелом течении укорачивается до 10 дней, а трихинеллез в бурной злокачественной форме может проявиться уже через сутки.

            Стертые формы с латентным периодом более месяца очень сложны для диагностики, поскольку протекают с недомоганием и субфебрильной температурой, часто расцениваются больным как простуда.

            Трихинеллез в легкой форме начинается с резкого повышения температуры до 39°С, резкой слабости и головной боли, однако температура быстро снижается до субфебрильной, держится до недели. Боли в мышцах появляются вместе с температурной «свечой», отекают веки, иногда и все лицо. Перечисленные симптомы могут спонтанно пройти через пару недель.

            При средней тяжести трихинеллез проявляется схожими, но более выраженными симптомами. Температура держится на высоких цифрах до недели, потом еще неделю на субфебрильном уровне, мышечные боли интенсивные, при этом пациент не может указать отдельную локализацию, потому что по ощущениям «болит всё». Лицо одутловато, часто присоединяются конъюнктивиты, папулезные кожные высыпания. Развиваются воспалительные процессы дыхательной системы: бронхиты, пневмонии, плевриты. Особенность поражения легких заключается в «летучих» инфильтратах, то есть, на рентгенологических снимках они имеют мигрирующий характер.

            Токсическое воздействие, сопровождающее трихинеллез, приводит к поражению сердечно-сосудистой системы и проявляется учащенным пульсом, глухими сердечными тонами, систолическими шумами при аускультации, больной страдает от одышки при небольшой нагрузке.

            Трихинеллез в тяжелой форме своим началом очень напоминает грипп или брюшной тиф, поскольку с первого дня сопровождается тяжелой интоксикацией. Температура 40-41°С может длиться до трех недель, у больного развивается возбуждение, бред, нарушается сон. Трихинеллез протекает с интенсивной головной болью, распространенными отеками, выраженные мышечные боли могут сопровождаться контрактурами вплоть до полной неподвижности пациента. Отеки распространяются не только на кожу и подкожную клетчатку, но и на клетчатку внутренних органов, вследствие чего появляются симптомы менингита, развиваются экзофтальм (выпячивание глазных яблок), нарушения зрения. Трихинеллез осложняется геморрагическим компонентом, проявляющимся эритематозными высыпаниями на коже и оболочках внутренних органов, бывают кровоизлияния в склеру. Страдает кровообращение, пульс частый, развиваются гипотония, дистрофические поражения миокарда, сердечная недостаточность.

            При тяжелом течении трихинеллез может осложняться абдоминальным синдромом, который проявляется тошнотой, рвотой, болями по всему животу, эти симптомы развиваются вследствие некротических изменений в стенке кишечника, порой заканчивающихся кровотечениями и прободением кишки.

            Трихинеллез в тяжелой форме может приводить к летальному исходу, при этом непосредственной причиной смерти чаще всего становится аллергический миокардит. Из других грозных осложнений, угрожающих жизни, следует назвать пневмонию и поражение центральной нервной системы с развитием эпилептиформных судорог, параличей, парезов.

            При отсутствии лечения трихинеллез может самопроизвольно затухнуть, особенно если количество возбудителей в организме было невелико. Мышечные трихины в плотной капсуле могут выживать до 20 лет, но после обызвествления оболочки продукты обмена личинок не поступают в кровь хозяина, поэтому симптомы инфекции постепенно затухают, трихинеллез переходит в фазу выздоровления, длящуюся до полугода. Мышечные боли затухают в среднем через два месяца, функции пораженных органов восстанавливаются примерно за такое же время, но на длительное время остается сенсибилизация организма, что проявляется повышенным содержанием в крови эозинофилов.

            Диагностика и анализ на трихинеллез

            Трихинеллез в плане диагностики сложен, поэтому случаи ошибок и позднего выявления очень часты, особенно в тех местностях, где этот гельминтоз – редкость. Важнейшим фактором диагностики должен быть сбор анамнеза, употребление в пищу дичи обязывает врача заподозрить трихинеллез в первую очередь. При этом в обязательном порядке следует обследовать всех людей, участвовавших в застолье.

            Трихинеллез часто протекает под маской гриппа, простуды, пищевого отравления, дизентерии, пневмонии, аллергии неясного генеза. Наличие комплекса симптомов, включающего мышечные боли, отечность лица, кровоизлияния в склеру и лихорадку в сочетании с диспепсическими нарушениями на ранней стадии заболевания поможет заподозрить трихинеллез и провести дополнительные исследования для подтверждения диагноза.

            Лабораторное исследование крови выявит выраженную эозинофилию – явный признак аллергической основы заболевания, а также лейкоцитоз и существенно повышенное содержание одной из белковых фракций – альдолазы.

            Окончательный диагноз базируется на обнаружении личинок трихинелл в организме больного. Трихинеллез можно диагностировать одной из многих серологических проб: реакция связывания комплемента, реакция непрямой гемагглютинации, иммуноферментный анализ, реакция иммунофлюоресценции, реакция энзим-меченых антител. Все они основываются на том, что в ответ на паразитарные антигены иммунная защита вырабатывает антитела сугубо специфической направленности. Выявление таких антител будет свидетельствовать о том, что у больного именно трихинеллез.

            Существует другая проверка на трихинеллез – внутрикожная проба. Она базируется на введении раствора с антигеном, в ответ на который быстро возникнет волдырь и покраснение, свидетельствующее о выраженной сенсибилизации организма именно антигенами трихинелл.

            Если другие методы не дали убедительного подтверждения диагноза, используется проверка на трихинеллез с обнаружением личинок в мышечном биоптате. Для этого у пациента под местной анестезией берут толстой иглой кусочек мышечной ткани, обычно из икроножной или дельтовидной мышцы. Последующее изготовление и микроскопия тонких срезов позволяют увидеть специфически выглядящих личинок в плотных капсулах.

            В отдельных случаях возбудителя можно выявить в мясе, которое как источник трихинеллеза употреблял пациент, но это возможно только в том случае, когда часть туши сохранилась. Из кусочков мышц также готовятся тонкие срезы, на которых под микроскопом обнаруживаются трихины. Степень заражения личинками мяса диких животных порой бывает столь высокой, что в одном грамме мышцы выявляют до 200 инкапсулированных паразитов. Разумеется, при употреблении в пищу такого мяса без должной термической обработки трихинеллез будет протекать в крайне тяжелой форме.

            Лечение трихинеллеза

            Трихинеллез, за исключением стертых форм болезни, лечится в стационаре, поскольку симптомы заболевания могут в любой момент усугубиться, также могут присоединиться осложнения, а специфическая противогельминтная терапия опасна побочными реакциями.

            При лечении тех случаев, когда трихинеллез протекает в стертой или легкой форме, ограничиваются назначением нестероидных противовоспалительных средств, направленных на воспаление, возникшее вследствие аллергической реакции. Противопаразитарные препараты не применяются из-за протяженного периода, в течение которого развивались немногочисленные симптомы заболевания, а также диагностировался трихинеллез – все личинки уже внедрились в мышечные ткани, которые вскоре окружат паразитов капсулами, заболевание прекратит дальнейшее развитие и пойдет на убыль. Организму нужна помощь только в преодолении аллергических реакций, с чем и справляются нестероидные противовоспалительные препараты Вольтарен, Диклофенак, Диклоген, Ортофен.

            Трихинеллез в легкой или тяжелой форме требует комплексного подхода к терапии. Из противогельминтных препаратов применяются те, которые оказывают пагубное действие на паразитов, блокируя обмен глюкозы в их организмах, в основном это производные Мебендазола – Альбендазол, Вермокс, Тиабендалол. Лечение длится в среднем 12 дней, дозировка подбирается индивидуально с учетом массы тела больного, особенностей течения болезни. Противопаразитарная терапия обязательно сопровождается назначением противовоспалительных препаратов с целью снижения аллергических проявлений, предпочтение отдается Бруфену, Вольтарену.

            Повышение температуры тела свыше 38°С требует назначения жаропонижающих средств: Парацетамола, Нурофена, Ибупрофена.

            Трихинеллез в тяжелой форме приводит к системным органным поражениям, что зачастую требует форсированного лечения аллергических осложнений, в таких случаях прибегают к назначению глюкокортикоидов (Преднизолон, Гидрокортизон).

            Значительное поражение мышц с развитием контрактур зачастую приводит к временному обездвиживанию пациента, в таких случаях помимо лечения нужен еще и специальный уход, а после восстановления подвижности требуется курс массажа и гимнастики, физиотерапевтические процедуры.

            На всем протяжении лечения назначаются витаминные препараты, гепатопротекторы и средства, улучшающие периферическое кровообращение.

            Реконвалесценция (восстановительный период) у человека, перенесшего трихинеллез, по длительности существенно зависит от тяжести течения болезни.

            Трихинеллез в стертой и легкой форме обычно проходит без лечения, симптомы исчезают через две-три недели, из остаточных явлений наблюдается только умеренная эозинофилия в крови, которая полностью проходит через три месяца.

            Трихинеллез средней степени тяжести сопровождается умеренной симптоматикой на протяжении месяца, остаточные явления в виде мышечных болей и астенизации могут длиться еще около двух месяцев. Повышенное содержание эозинофилов в кровяном русле, свидетельствующее об аллергических нарушениях, может оставаться до четырех месяцев после излечения.

            Трихинеллез в тяжелой форме без лечения противопаразитарными препаратами может длиться до года, применение производных Мебендазола сокращает этот период вдвое, при поддержке организма нестероидными противовоспалительными препаратами и глюкокортикоидами излечение возможно через четыре месяца. Остаточные явления могут затянуться на длительный период, зависящий от индивидуальных особенностей организма пациента. Перенесенный в тяжелой форме трихинеллез требует ограничения физических нагрузок в период выздоровления.

            Профилактика трихинеллеза

            Поскольку трихинеллез – это природно-очаговый гельминтоз, то профилактические мероприятия должны учитывать способы инвазии, пути передачи, эпидемиологические данные, источники распространения и другие особенности заболевания. Комплекс профилактических мероприятий должен разворачиваться в медицинской сети, ветеринарной службе, охотоведческих организациях, при этом все звенья должны не только вести учетные данные своих мероприятий, но взаимно информировать друг друга.

            Чаще всего трихинеллез развивается при употреблении неправильно приготовленного мяса диких животных, наиболее опасны в этом плане кабаньи и медвежьи туши. К сожалению, добытое на охоте мясо крайне редко подвергается исследованию на трихинеллез, при этом значительная часть туши подвергается засолке, вялению, копчению, а эти способы обработки крупных кусков мяса не в состоянии уничтожить инкапсулированных личинок трихинелл. Непригодные для употребления человеком части туши скармливаются домашним животным, в итоге заражению подвергаются кошки, собаки, а при поедании мясных помоев и свиньи, у которых также развивается трихинеллез. Впоследствии туша домашней свиньи будет содержать огромное количество личинок, такое мясо способно вызвать трихинеллез не только у владельцев животного, но и у множества людей, которые угостятся свежатиной или купят часть мяса.

            Соответственно, профилактические мероприятия, в первую очередь, должны быть направлены на исследование мяса на трихинеллез, такой проверке следует подвергать туши диких кабанов, медведей и домашних свиней. Обнаружение хотя бы одной личинки в серии срезов из мышечной ткани означает непригодность для употребления в пищу всей туши животного, она должна сжигаться в отведенных для этого местах. Рыночное мясо должно проходить соответствующий контроль, забой домашних животных также должен осуществляться с разрешения ветеринарной службы, однако зачастую такой надзор носит условный характер, явно недостаточный для предотвращения массовых заражений.

            Исследованию на трихинеллез должны подвергаться также колбасные изделия домашнего приготовления и сало. В жировой клетчатке трихинеллы выживать не могут, однако наличие в сале самых тонких мясных прослоек делает его пригодным для внедрения личинок. Наружный жир инфицированного животного можно употреблять в пищу после перетапливания (не менее получаса) при температуре кипения, внутренний жир может использоваться без перетапливания.

            Предупредить трихинеллез поможет закапывание несъедобных частей туши добытого на охоте дикого животного на глубину примерно один метр, так же следует поступать с трупами диких животных, оказавшимися поблизости человеческого жилья и погибшими от трихинеллеза домашними животными; для отпугивания хищников, способных раскопать захоронение, туши следует обработать керосином.

            Домашние свиньи ни в коем случае не должны свободно разгуливать по дворам, содержание должно быть стойловым, защищенным от вторжения мышей и крыс.

            В охотничьих хозяйствах отстрел диких кабанов и медведей должен быть лицензированным с обязательным последующим исследованием туш на трихинеллез.

            Существенную роль в профилактике трихинеллеза играет отлов бродячих собак и кошек с дальнейшим содержанием их в приютах для животных, а также дератизационные мероприятия.

            Медицинский контроль над очагами гельминтоза заключается в сборе анамнеза, выяснении круга лиц, употреблявших мясо того же источника заражения, что и больной человек, их обследовании и, если диагностируется трихинеллез, дальнейшем лечении.

            Индивидуальная профилактика заключается в соблюдении правил закупки мяса и его приготовления. Не следует приобретать мясо, если на туше не стоит клеймо санитарного надзора, тем более покупать мясные продукты на стихийных рынках. Трихинеллез – слишком опасный гельминтоз, поэтому вообще все мясо следует подвергать основательной термической обработке. Хорошо проваренные, тушеные и прожаренные куски опасности представлять не могут, трихинеллы не выживают при температуре свыше 70°С, а вот для приготовления блюд со слабо прогретым мясом, еще выделяющим кровь, можно использовать только тщательно исследованные туши животных. Вяление, соление и копчение мяса также требует уверенности в том, что у забитого животного отсутствовал трихинеллез.

            Замораживание способно обеззаразить мясо и мясные продукты, однако должны строго выдерживаться экспозиция временем и температура. Так, при -15°С личинки трихинелл погибают через три недели, тогда как снижение температуры до -20°С убьет паразитов через три дня. Знание этих условий особенно важно в северных широтах, где в пищу широко применяется замороженное мясо тюленей, нерп, белых медведей без термической обработки.

            Большое значение имеет широкая просветительная работа среди населения с целью разъяснения правил употребления мясных продуктов, путей передачи гельминтоза, способов заражения и той опасности для здоровья, которую представляет трихинеллез.

            Трихинеллез – какой врач поможет ? При наличии или подозрении на трихинеллез следует незамедлительно обратиться за консультацией к такому врачу как инфекционист.

            vlanamed.com

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *