Дифференциальный диагноз пневмонии с туберкулезом

by:

Инфекции

Сущность дифференциальной диагностики пневмонии

Дифференциальная диагностика пневмонии позволяет выявить эту болезнь на ранних стадиях. Ведь несмотря на бурное развитие медицины, пневмония остается очень опасным заболеванием как для взрослых, так и для детей.

По своей клинической картине пневмония похожа на ряд заболеваний, что может вызвать ошибки в методах лечения. Только дифференциальная диагностика пневмонии обеспечит постановку точного диагноза. Это, в свою очередь, даст возможность использовать дифференцированные методы лечения, что наиболее эффективно в борьбе с недугом.

Сущность заболевания

В общем случае пневмонию можно рассматривать как острый воспалительный процесс в нижних дыхательных путях инфекционного характера, в котором участвуют ткани легких. Воспалению могут быть подвергнуты альвеолы, бронхи и бронхиолы. Возбудителями болезни являются бактерии (пневмококки, стафилококки, гемофильные палочки), вирусно-бактериальные инфекции и атипичная микрофлора (хламидии, легионеллы и т.п.).

Различают следующие основные разновидности: внебольничная, госпитальная, аспирационная и атипичная пневмония. Самая распространенная внебольничная форма развивается на фоне потери иммунитета или без потери его при бактериальном инфицировании. Госпитальная разновидность проявляется после нахождения в больнице более 3 суток (до госпитализации симптомов болезни не было) и может носить вентиляционный характер, вызываться применением препаратов или медицинским вмешательством. Аспирационная пневмония появляется из-за попадания в органы дыхания воды или пищи, а атипичная — из-за проникновения зараженной микрофлоры.

По характеру повреждения органов болезнь классифицируется на несколько видов. Очаговая форма характеризуется возникновением небольшого локального очага поражения (например, бронхопневмония). Сегментарная пневмония охватывает сегмент легкого. Долевая разновидность распространяется на всю долю легкого (например, крупозная пневмония). Сливной тип развивается путем постепенного слияния отдельных очагов в крупную область поражения. Наконец, тотальный вид захватывает все легкое. Пневмония может быть односторонней и двухсторонней, т.е. развиваться в одном легком или в обоих. Кроме того, она может являться первичной (самостоятельной) или вторичной, вызванной другим заболеванием.

Возбудители, попав в организм человека, начинают активно размножаться, а проникновение их за границы респираторных бронхиол инициирует воспалительный процесс в тканях легкого, т.е. пневмонию. Это ухудшает проходимость бронхов, что приводит к появлению очагов ателектаза и эмфиземы. Защищаясь, организм человека кашлем старается очистить дыхательные каналы, что вызывает распространение инфекции на другие участки с образованием новых очагов. Начинает проявляться кислородная и дыхательная недостаточность, альвеолы заполняются жидкостью, которая препятствует переносу кислорода в кровь. В процесс включаются лимфатические узлы.

Все виды типичной пневмонии (внебольничная, госпитальная) проявляются в виде резкого скачка температуры (до 40 градусов), кашля с выделением мокроты, а иногда и боли в области легких. Можно различить жесткое дыхание, усиление бронхофонии, появление дрожания голоса, возникают хрипы, а на рентгенограмме появляется затемнение. Атипичная пневмония начинается с сухого кашля, а в начальной клинической картине заметны лишь вторичные симптомы — головная боль, болевое ощущение и першение в горле, общая слабость.

Крупозная пневмония начинается сразу с подъема температуры тела до 39-40 градусов и одышки с первых дней болезни. Она сопровождается крупными поражениями доли легкого, целого легкого или обоих легких. На третий день заболевания заметна мокрота цвета ржавчины и сильный кашель, сопровождающийся болью в груди в области легкого. Такие симптомы при крупозной пневмонии могут продолжаться более 10 дней, а болезнь может вызвать осложнение в виде абсцесса легкого или сердечно-легочной недостаточности.

Необходимость дифференциальной диагностики

Очень часто вопрос, как распознать пневмонию, становится проблематичным. Более чем у трети больных диагноз пневмонии устанавливается только после 6-7 дней болезни. Возрастает количество ошибок из-за частого проявления сложных разновидностей, таких как атипичная форма, и развития болезни на фоне сердечной недостаточности, диабета и других заболеваний. Определение пневмонии очень затруднено у людей старше 60 лет.

Ошибочный диагноз может быть вызван похожестью основных симптомов разных заболеваний. Так, характерный признак пневмонии — лихорадочный симптом, практически аналогично проявляется при некоторых видах гриппа, холецистита, сальмонеллеза и т.д. Аускультативные данные можно легко спутать с признаками при запущенной сердечной недостаточности. Даже рентгенограмма может быть неверно истолкована при наличии туберкулезных явлений или онкологических заболеваний. Очень опасен неверный анализ плевральной боли, который аналогичен проявлениям инфаркта миокарда или язвы.

Дифференциальный диагноз направлен на отделение пневмонии от следующих, достаточно похожих по симптомам, заболеваний:

  • туберкулез, тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), опухоли;
  • аллергия, орнитоз;
  • аллергический пневмонит;
  • саркоидоз и коллагеноз.
  • Основные принципы дифференциальной диагностики

    Для получения объективных критериев оценки состояния больного необходим комплекс исследований. Дифференциальная диагностика пневмонии направлена на получение таких данных и включает:

    • метод рентгенографии;
    • УЗИ легких;
    • биохимическое тестирование;
    • оценку оксигенации;
    • исследование проб крови, мочи и мокроты;
    • исследование плеврального состава;
    • методы серологии;
    • инвазивные методы.
    • Первыми шагами в комплексе исследований становятся рентгенография и УЗИ легких. Анализ крови по белым кровяным клеткам укажет на наличие инфекции. С помощью биохимических тестов проводится оценка работы почек и печени, что позволяет выявить возможные осложнения при тяжелом протекании болезни. Серологический анализ направлен на выяснение концентрации антител к микроорганизмам, без чего невозможно распознать атипичную форму заболевания. Простым, но достаточно эффективным способом (эффективность до 80%) является исследование мокроты.

      Дифференцирование от других заболеваний

      Одна из главных задач комплексного метода — дифференцирование пневмонии от других заболеваний. На это направлен ряд конкретных исследований. Серологические исследования позволяют отсеять отклонения, связанные с иммунодефицитом, влияние алкоголизма и приема наркотиков. Биохимические тесты выявляют возможные аналогии с почечной недостаточностью, диабетом, заболеваниями печени. Цитологические посевы мокроты выясняют возможные проявления анамнеза, особенно у курящих людей старшего возраста. Бронхоскопия обычно назначается в случае, когда не наблюдается прогресса в лечении, для выяснения возможного наличия онкологических отклонений, аспирации или попадания инородного тела в бронхи.

      Дополнительно следует провести УЗИ брюшной полости для возможного влияния сепсисов или эндокардита.

      Для полного исключения ТЭЛА надо дополнительно назначить изотопное сканирование или ангиопульмонографию.

      При наличии онкологического отклонения в легких его полное дифференцирование от пневмонии провести очень трудно из-за похожей рентгенограммы. Самый точный метод — инвазивное вмешательство, т.е. взятие прямых проб из пораженных участков. Такие исследования проводятся только при веских причинах для проведения гистологического исследования, и другие методы не позволяют точно оценить характер и степень поражения. Подозрение наличия туберкулеза отсеивается микробиологическими исследованиями и тестами по обнаружению микобактерий.

      Для первичного диагноза пневмонии доказательной является рентгенограмма. Рентгенография легких при пневмонии к тому же выявляет ряд осложнений, например, экссудативный плеврит.

      Однако рентгенологические изменения при некоторых типах пневмонии могут отсутствовать, что характерно для начальной стадии болезни, при дегидратации или сложной нейтропении. Именно поэтому дифференциальный диагноз ставится по результатам комплекса исследований.

      Компьютерная томография легких при проведении дифференциальной диагностики назначается, если рентгенограмма, УЗИ легких и другие тесты не дали достаточной информации для окончательной оценки осложнений. Этот способ дает возможность выявлять начальные инфильтративные отклонения, когда рентгенограмма еще бесполезна, а также точно определять лимфатические аденопатии и очаговые изменения. Диагноз пневмонии подтверждает исследование лейкоцитарной формулы, если обнаружится значительный лейкоцитоз, сдвиг формулы влево или токсичность нейтрофилов.

      Только дифференциальная диагностика пневмонии позволяет выявить болезнь на любой стадии с достаточной точностью. При назначении лечения важно знать истинную клиническую картину болезни.

      olegkih.ru

      Диффузные милиарные пневмонии — Дифференциальный диагноз пневмонии

      Острые пневмонии, вызванные вирусами и бактериями, иногда протекают с образованием милиарных очагов инфильтрации легочной ткани, которые в одних случаях равномерно охватывают оба легкие, в других — располагаются в пределах одного легкого или одной — двух долей легкого. Наряду с милиарными тенями на рентгенограммах особенно при вирусных пневмониях нередко выявляется сетчатая структура. Клиническая картина этих пневмоний лишена каких-либо черт, которые позволили бы отличить их от крупноочаговых или сливных пневмоний. Особенно часто диффузные милиарные пневмонии вызываются аденовирусами, микоплазмой пневмонии, стафилококками, стрептококками, клебсиеллой, реже пневмококками.

      Несмотря на малые размеры очагов инфильтрации легочной ткани, эти пневмонии могут принимать затяжное течение. Затянувшаяся лихорадка в сочетании с характерными тенями в легких оказывается причиной значительных диагностических затруднений. Свыше 100 болезней могут протекать с умеренной или высокой лихорадкой с кашлем, одышкой и с образованием милиарных теней в легких. На рентгенограммах отдельные дольковые и ацинарные очаги, накладываясь друг на друга, образуют местами сливные «бронхопневмонические» тени. В практике терапевта милиарные пневмонии чаще всего приходится дифференцировать от туберкулеза легких, милиарного карциноматоза, от левожелудочковой недостаточности и профессиональных болезней.

      Дифференциальный диагноз милиарных пневмоний от гематагенно-диссеминированных форм туберкулеза легких оказывается наиболее трудным, так как сравниваемые болезни протекают с лихорадкой, с отделением незначительного количества мокроты и признаками интоксикации. Безусловно, явления интоксикации при бактериальных пневмониях выражены обычно ярче, чем при туберкулезе, но кроме бактериальной существуют еще и вирусные милиарные пневмонии, при которых явления интоксикации выражены нерезко. Более надежные дифференциально-диагностические критерии удается иногда обнаружить при изучении анамнеза. Бактериальные и вирусные пневмонии относятся к числу острых болезней. Больной туберкулезом легких также нередко утверждает, что заболел среди полного здоровья, но после подробного расспроса иногда выясняется, что он уже давно кашляет, страдает потливостью по ночам, что у него часто наблюдается незначительное повышение температуры тела, и что в последние 3—4 нед он стал уставать после обычной работы, не вызывавшей у него раньше чувства усталости.

      Хорошим дифференциально-диагностическим признаком является в подобных случаях неодинаковая чувствительность больных к туберкулину. Туберкулиновые реакции у больных пневмонией либо отрицательные, либо слабо положительные, тогда как у больных туберкулезом легких эти реакции обычно резко положительные.

      Милиарные пневмонии нередко захватывают только одну долю легкого, иногда только нижнюю долю, тогда как гематогенно-диссемированный туберкулез легких почти всегда двусторонний. «Исключения здесь редки» (Рубинштейн Г. Р.), поэтому мелкоочаговое высыпание в одном легком говорит против туберкулезного процесса.

      Очаговые тени при милиарной пневмонии обычно неинтенсивны, нерезко отграничены и всегда заметно отличаются друг от друга размерами. Если процесс захватывает диффузно оба легких, то верхние доли поражаются нередко менее интенсивно, чем нижние. Все очаговые тени имеют одинаковую плотность, так как возникли они в одно и то же время. Туберкулезные очаги на рентгенограмме выглядят неодинаково. Рядом с мягкими очагами у взрослых видны и более плотные, а нередко и старые очаги с обызвествлением, которые легче всего обнаруживать на томограммах.

      Рентгенологические признаки в легких при милиарных пневмониях весьма изменчивы. Обычно они через некоторое время рассасываются, не оставляя следов (Crofton, Douglas, 1971). При туберкулезных высыпаниях рассасывание очагов спустя 1—3 мес представляет собой явление чрезвычайно редкое. Как указывает Г. Р. Рубинштейн, «очаговые изменения при туберкулезе часто осложняются распадом, а в случае рассасывания перифокалыюго воспаления остаются индуративные изменения часто с плотными и петрифицированными очагами». Если очаги бактериальной и вирусной пневмонии длительное время не разрешаются или дают начало хронической пневмонии, они все же не обызвествляются. Бактериоскопическое и бактериологическое исследования мокроты могут оказать решающую помощь в дифференциальном диагнозе сравниваемых болезней.

      Современные химиотерапевтические средства часто применяются как с лечебной, так и с диагностической целью. В принципе при назначении противомикробной терапии требуется микробиологическая диагностика. Вместе с тем нередко больным до завершения обследования эмпирически назначаются антибиотики, особенно обладающие бактерицидными свойствами. Такая безотлагательность специфического лечения предупреждает раннюю бактериемию, эндотоксемию, а иногда и септический шок и может спасти больному жизнь. При подозрении на бактериальную пневмонию эта тактика считается обязательной. При подозрении на туберкулез проводится курс терапии туберкулостатическими препаратами.

      Милиарный карциноз. Бронхогенный так называемый «маленький» рак легкого, рак кардиального отдела желудка, и в более редких случаях лимфогенное метастазирование рака из других органов дает также мелкопятнистое высыпание в одном или обоих легких как при пневмонии. В сочетании с более или менее выраженной лихорадкой, лейкоцитозом и ускорением оседания эритроцитов эту картину принимают иногда за пневмонию.

      Дифференциальный диагноз указанных болезней иногда облегчается знанием возраста и перенесенных в прошлом болезней. Возможность рака с метастазами может обсуждаться у больных старше 40 лет. В анамнезе у них иногда удается выявить указание на какое-либо хроническое заболевание легких, желудка или другого органа. Важно выяснить, не проводилась ли больному рентгенотерапия после какой-либо операции, например после удаления яичников, грудной железы.

      Внешний вид больных при указанных болезнях также имеет дифференциально-диагностическое значение. Милиарный карциноз является поздним осложнением рака. Кожа этих больных имеет землисто-серый цвет. Особенно обращает на себя внимание быстрое развитие у них слабости и одышки. Пробная терапия антибиотиками оказывается неэффективной. Нередко наблюдается одновременное обсеменение легких, плевры и перикарда. Выпот в плевральной полости вначале может быть серозным, позднее становится серозно-геморрагическим. Чрезвычайно быстрое накопление жидкости в плевральной полости относился к числу характерных признаков рака плевры. Появление плеврита происходит иногда незаметно, и не сопровождается резким ухудшением в состоянии больного, высоким лейкоцитозом, ознобами.

      Мелкоочаговая пневмония является острым заболеванием, которое возникает среди полного здоровья, протекает с явлениями интоксикации, признаками, бесследно исчезающими в течение сравнительно недолгого времени после приема антибиотиков. Препаратами выбора для пробной терапии в подобных случаях в настоящее время считают гентомицин или канамицин в сочетании с карбенициллином. Некоторые клиницисты предпочитают сначала вводить менее токсические антибиотики — цепорин один или в сочетании с карбенициллином (Seneca, Grant, 1976). Если пневмония осложняется экссудативным (обычно гнойным) плевритом, состояние больного резко ухудшается, усиливается интоксикация, развивается высокий лейкоцитоз, появляется высокая лихорадка с ознобами и потами.

      Поиски метастазов в подкожные лимфатические узлы иногда увенчиваются успехом. Биопсия такого узла может помочь не только в диагностике, но и в поисках первичной опухоли. Для выявления источника метастазировапия приходится прибегать к специальным исследованиям всех внутренних органов и прибегать к консультации с определенными специалистами.

      Саркоидоз. По данным А. Е. Рабухина, М. Н. Доброхотовой и Н. С. Танитровой (1975), 9,4% всех больных саркоидозом направляют в клинику с диагнозом «пневмония». Этот диагноз встречается обычно во II стадии саркоидоза, когда патологический процесс распространяется на легкие. Лимфатические узлы в корнях легких к этому времени нередко заметно уменьшаются. Приблизительно у 25% больных лимфатические узлы в корнях легких полиостью исчезают.

      Распространение процесса на легкие часто сопровождается лихорадкой. У больных появляются кашель, хрипы в легких, артралгии и мышечные боли. Боли в груди объясняются частым и обычно резко выраженным кашлем, а не вовлечением в процесс плевры, так как серозные оболочки почти никогда не поражаются при саркоидозе. Указанный клинический симптомокомплекс заставляет произвести рентгеноскопию, при которой обнаруживаются милиарные или мелкоочаговые тени, диффузно рассеянные по одному или обоим легким. Иногда эти тенеобразования располагаются по отдельности, иногда сливаются друг с другом, образуя обширные негомогенные затемнения, напоминающие таковые при бактериальных пневмониях. Очаговые тени при саркоидозе, так же как и при пневмонии отличаются друг от друга по величине и форме. Они располагаются главным образом в средних и нижних долях легких.

      Сарковдоз отличается от пневмонии по клиническому течению, по вовлечению в патологический процесс других органов и систем. Особенно часто (73—100% случаев) отмечается поражение периферических лимфатических узлов. Примерно в 1/3 случаев наблюдаются поражение кожи, суставов, глаз, увеличение печени и селезенки. Изменения крови при саркоидозе заметно отличаются от изменений ее при пневмониях. Дифференциальный диагноз между мелкоочаговыми пневмониями и легочной формой саркоидоза провести сравнительно нетрудно. Гораздо труднее бывает отличить саркоидоз от милиарного карциноза и особенно от гематогенно-диссеминировапного туберкулеза легких.

      Сочетание лихорадки с мелкоочаговым поражением легких наблюдается в редких случаях третичного сифилиса легких. Гуммы могут поражать оба легкие, располагаясь преимущественно в их средних и нижних отделах. Они имеют четкие границы, никогда не обызвествляются и не сливаются друг с другом. Их трудно отличить от мелкоочаговой пневмонии и гематогенно-диссеминированного туберкулеза легких. Диагноз сифилиса легких подтверждается положительной реакцией Вассермана, иммобилизацией бледных трепонем и хорошими результатами пенициллинотерапии.

      Диссеминация лимфогранулематоза из лимфатических узлов средостения или других районов приводит иногда к образованию в легких милиарных очаговых теней, которые в сочетании с лихорадкой могут быть приняты за очаговую пневмонию, милиарный туберкулез легких, саркоидоз или карциноз. Поражается либо одно легкое (лимфогенная милиаризация), либо оба легких (гематогенная милиаризация). Милиарные и субмилиарные формы лимфогранулематоза развиваются всегда вторично и поэтому их нетрудно отличить от диффузных мелкоочаговых бактериальных и вирусных пневмоний. Более трудным оказывается провести дифференциальный диагноз между милиарной формой лимфогранулематоза, милиарным туберкулезом легких или саркоидозом.

      Профессиональные болезни легких. Мелкоочаговые тени наблюдаются при многих профессиональных болезнях. С особенным постоянством они развиваются под воздействием минеральных пылей (из которых наиболее агрессивными являются частицы кремнезема, талька и асбеста), органических веществ (из которых наиболее агрессивными считаются частицы хлопка, льна, конопли и, как теперь выяснилось, заплесневевшего сена и соломы вместе с содержащимися в них грибами). Лихорадка и образование мелких очагов пневмонии постоянно наблюдаются после воздействия многих газообразных веществ, весьма распространенных в промышленности и в сельском хозяйстве.

      Поэтому при собирании анамнеза необходимо подробно расспрашивать больного не только о проявлениях и течении настоящей болезни и о перенесенных в прошлом заболеваниях, но и о настоящих и прошлых профессиях больного. Важно выяснить характер производства, на котором работал больной, длительность его работы на этом производстве. Истинная причина заболевания во многих подобных случаях может быть выяснена только после консультации с профпатологом. Например, гранулематозное воспаление легких с выраженными фиброзно-склеротическими изменениями у больного, который 10 лет назад работал с бериллием, может оказаться не саркоидозом, а хроническим бериллиозом первоначально считалось, что контакт с органической пылью может приводить у некоторых больных к острым описанным выщр аллергическим пневмониям. В настоящее время доказано существование подострых и хронических форм этих пневмоний. Они протекают с лихорадкой, ознобами, кашлем с отделением окрашенной кровью мокроты и с образованием мелких очагов пневмонии, которые диффузно охватывают оба легких. Клинические и рентгенологические признаки этой пневмонии могут исчезнуть только после прекращения контакта больного с веществами, являющимися причиной этой пневмонии, например со льном, коноплей, овсом, сеном или другими веществами. Консультация с профпа-тологом в подобных случаях может оказать неоценимую услугу в выяснении причины пневмонии.

      Диффузный фиброзирующий альвеолит. Подострая форма этой болезни впервые описана Hamman, Rich (1944). В настоящее время выяснено, что хроническая форма диффузного фиброзирующего альвеолита встречается значительно чаще подострои. Болезнь начинается с накопления в просвете альвеол больших одноядерных клеток. Стенки альвеол при этом утолщаются и инфильтрируются плазматическими клетками, лимфоцитами, гигантскими клетками и эозинофилами.

      Болезнь начинается с лихорадки и кашля, к которым вскоре присоединяется одышка. Над обоими легкими выслушивается крепитация, особенно интенсивная над базальными сегментами нижних долей. Если присоединяется вторичная инфекция, в легких появляются сухие и влажные хрипы. Рентгенологические исследования выявляют двусторонние очаговые тени более обширные и более многочисленные в нижних долях легких. Б под остро протекающих случаях очаговые тени в нижних долях нередко сливаются друг с другом.

      Сочетание очаговых теней с лихорадкой и хрипами в легких дают основание первоначально диагностировать пневмонию. Под влиянием химиотерапии температура тела может стать нормальной, но изменения в легких и одышка усиливаются. Вскоре к ним присоединяется цианоз. Одышка и цианоз постепенно прогрессируют и становится очевидным, что у больного — не простая пневмония. Несмотря на возрастающую инфильтрацию легких, больной никогда не испытывает болей в груди. Иногда отмечается изменение концевых фаланг пальцев, которые приобретают вид барабанных палочек. Окончательный диагноз ставят по сочетанию описанной клинической картины болезни с характерными изменениями в легких, для выяснения которых необходимо произвести биопсию.

      lekmed.ru

      Дифференциальный диагноз при пневмонии

      Болезни легких различного происхождения имеют схожие симптомы. Для проведения микробиологических исследований и рентгеновских снимков требуется время, которого у врача и больного, к сожалению, очень мало. В условиях, когда требуется принять быстрое правильное решение, на первый план выходит способность медика определить причину болезни по клинико-анамнестическим данным. С этой целью разработаны методы дифференциальной диагностики.

      В первую очередь пневмонию дифференцируют от:

    • туберкулеза;
    • тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА);
    • опухолевых поражений;
    • аллергических реакций на лекарства;
    • орнитоза;
    • аллергического пневмонита;
    • саркоидоза;
    • коллагеноза.
    • Медработник начинает с осмотра пациента и опроса его окружения. Цель – выяснение фона, на котором развилась болезнь. Устанавливается наличие сопутствующих заболеваний (рака, туберкулеза, диабета, ВИЧ, лечения глюкокортикостероидами или цитостатиками), проводится оценка условий жизни, выявляются контакты с больными людьми и животными.

      Первичный диагноз и назначение лечения базируется на результатах осмотра, и только после анализа крови и мокрот, рентгенологического исследования терапевт делает окончательный вывод.

      Отличия воспаления и других легочных заболеваний

      1. Дифференциальная диагностика пневмонии и туберкулеза

      Течение некоторых форм туберкулеза в начальной стадии очень похоже на клиническую картину бактериальной пневмонии. Однако следует помнить, что начало туберкулеза протекает почти бессимптомно. Больные жалуются на утомляемость, легкое недомогание (как следствие интоксикации), покашливание, потливость. На этой стадии при рентгенологическом исследовании поражение легких уже явны. Опытные врачи говорят: «Туберкулез более виден, чем слышен».

      Для бактериальной пневмонии характерно выраженое начало с ознобом, повышением температуры выше 38,5 градусов. Кожа у такого пациента сухая и горячая, а потоотделение наблюдается только в момент кризиса. Мокрота при пневмонии – с пузырьками воздуха, более вязкая, чем при туберкулезе.

      Туберкулез на рентгеновском снимке выглядит в виде четких округлых полиморфных очагов, чаще в верхней доле. Анализ крови при пневмонии обнаруживает выраженный лейкоцитоз, а при туберкулезе – лимфопению и умеренный лейкоцитоз. Микробиологическое исследование мокроты обнаруживает микобактерии туберкулеза.

      Только 5% больных туберкулезом получают положительный эффект от лечения антибиотиками широкого спектра действия. Поэтому если симптомы пневмонии у человека держатся более 2 недель, то диагноз следует уточнить. Вероятно, это туберкулез. Вместе с тем при эмпирической терапии пневмонии не рекомендуется назначать противотуберкулезные препараты широкого спектра действия.

      1. Дифференциальная диагностика пневмонии и рака легкого
      2. Кашель, появление мокроты, болевые ощущения и кровохаркание могут сопровождать прорастание метастаз в плевру. До этого момента рак легких проходит бессимптомно, но может быть выявлен на рентгеновском снимке. При этом периферический рак расположен чаще в передних верхних долях легкого, его контуры лучисты.

        Онкоклетки могут прорастать в другие органы или появиться в легких как метастазы. Подробнее отличия острой пневмонии, туберкулеза и рака легкого смотрите в таблице 1.

        Таблица 1. Дифференциальная диагностика пневмонии и туберкулеза.

        Дифференциальная диагностика пневмонии и тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА)Длительный постельный режим после операции, переломов шейки бедра, при мерцательной аритмии может приводить к тромбофлебиту нижних конечностей. Последствием нередко становится тромбоэмболия легких. У молодых женщин данная проблема иногда возникает после приема пероральных контрацептивов.

        Характерными особенностями ТЭЛА, кроме фона, являются:

        При прослушивании врач выявляет шум трения плевры и ослабление дыхания. Рентген показывает тень треугольной формы, а перфузионное радиоизотопное сканирование – ишемические «холодные» зоны. При этом наблюдается острая перегрузка правого отдела сердца.

      3. Дифференциальная диагностика пневмонии и эозинофильного инфильтрата
      4. Схожесть проявляется только на рентгенограммах. Однако при эозинофильном инфильтрате очаги не имеют постоянной локализации. Скопление эозинофилов в легких связывают с паразитарной инвазией (аскариды, свиной цепень, анкилостомы, печеночная двуустка) или реакцией на фармацевтические препараты и химические вещества.

        У больных отсутствуют жалобы. При паразитарных инвазиях возможны утомляемость, потливость, снижение веса, головные боли. Только в редких случаях эозинофильная пневмония сопровождается ознобом, высокой температурой и затрудненным дыханием. Анализ крови дает умеренный лейкоцитоз, высокие показатели эозинофилии (20-70%) и СОЭ.

        При лечении глюкокортикостероидами инфильтраты исчезают через 10 дней.

        Разграничение видов пневмонии

        Характер имеющегося воспаления легких укажет на его источник. Пневмококковую острую пневмонию сопровождает озноб, высокая температура, головная боль. Если микробы попали в кровоток, то озноб может быть выраженным, особенно у детей. Пожилым людям такая реакция не свойственна.

        Для бактериального поражения легких характерны жгучие боли при дыхании в грудной клетке. При вирусной и микоплазменной инфекции эти симптомы не наблюдаются, зато выражена головная боль, возможна сыпь.

      5. бактериальная пневмония – слизисто-гнойная, густая;
      6. вирусная и микоплазменная – малое количество;
      7. абсцесс легких – гнойный запах;
      8. отек легких – обильная, пенистая, розовая;
      9. долевая пневмония – ржавая;
      10. бронхоальвеолярный рак – слюнообразная;
      11. бронхоэктаз- обильная, гнойная, с кровью.
      12. Бактериальное воспаление легких может сопровождаться поражением печени, повышением активности печеночных ферментов и уровня мочевины в крови.

        В анализе крови основным показателем вида инфекции легких является уровень лейкоцитов. Лейкоцитоз выражен при бактериальных формах пневмонии (более 15?10 9 /л), при микоплазменной и вирусной показатель почти не изменяется.

        Для постановки точного диагноза легочного заболевания у ребенка разработан ряд методик. Все они учитывают возрастные особенности пациентов, этиологию пневмонии, факторы, способствующие ее развитию, формы протекания болезни (патогенез).

        Анатомо-физиологические особенности детского организма обуславливают склонность к развитию пневмоний в раннем возрасте, возможность перерастания в хроническую форму и тяжесть протекания. Не менее важную роль в развитии воспаления легких играют:

        Для быстрого выздоровления важно, чтобы мокрота отхаркивалась и выводилась из организма, как это сделать расказывает врач-пульмонолог Толбузина Е.В.

        Проверенный, эффективный способ — записывайте рецепт. Читать далее >>

        • переохлаждение;
        • плохой уход за ребенком;
        • нарушение правил гигиены;
        • искусственное вскармливание;
        • антисанитарные условия жизни, в т.ч. сырые помещения;
        • ранее перенесенные инфекционные заболевания.

        Наиболее вероятным патогеном при внебольничной пневмонии у детей в возрасте до 6 месяцев являются вирусы, стафилококки и грамотрицательная флора. Позже – пневмококк и Н.influenzae типа В. В подростковом возрасте добавляется стрептококк. При внутрибольничной инфекции источником заражения как взрослых, так и детей скорее всего будут энтеробактерии, кишечная палочка, стафилококк, протей, псевдомонас.

        Дифференциальный диагноз пневмонии у детей предполагает несколько видов классификаций патологии:

      13. По типу различают очаговую, сегментарную, крупозную и интерстициальную острую.
      14. По локализации – в доле легкого, в сегменте, одностороннюю и двухстороннюю.
      15. По виду: внебольничную и внутрибольничную, перинатальную, вентилятор-ассоциированную, аспирационную, иммунодефицитную.
      16. По тяжести: легкую, средней тяжести и тяжелую с осложнениями. При этом осложнения делятся на легочные (плеврит, пневмоторакс) и внелегочные (сердечно-сосудистая недостаточность, инфекционно-токсический шок, ДВС-синдром, респираторный дистресс-синдром).
      17. При всех видах воспаления легких у детей в процесс вовлекаются все структурные элементы органа, затрудняется газообмен, увеличивается частота дыхания, снижается легочная вентиляция при крайней нужде в кислороде. Патология может затронуть сердце, которое вынуждено компенсировать недостаток кислорода повышенной интенсивностью сокращений с последующей дистрофией сердечной мышцы.

        Дефицит кислорода вызывает нарушение обменных процессов, закисление крови. Далее наблюдается гипоксемия и гипоксия. Прекращение усвоения кислорода внешне проявляется в синюшности лица (гипоксемия) или землисто-сером цвете (гипоксия). Последующие глубокие нарушения обмена могут стать необратимыми и вызвать смерть.

        Критериями диагностики острой пневмонии у детей являются:

      18. При аускультации легких учащенное дыхание и рост сердечных сокращений на фоне апноэ, стонущий характер дыхания, пузырчатые хрипы, бронхофония.
      19. Повышение температуры более 38 градусов на протяжении не менее 3 дней.
      20. Сухой кашель, дыхательная недостаточность, голосовое дрожание.
      21. На рентгеновских снимках тени в виде очагов поражения, затемнения.
      22. Анализ крови говорит о лейкоцитозе, моча и кал без патологических отклонений.
      23. О признаках дыхательной недостаточности можно узнать из таблицы 2.

        Таблица 2. Клинико-лабораторная характеристика дыхательной недостаточности у детей, больных острой пневмонией (По А. Ф. Туру, А. Ф. Тарасову, Н. П. Шабалову, 1985).

        pneumonija.ru

        Дифференциальная диагностика пневмонии и туберкулеза легких тема диссертации и автореферата по ВАК 14.00.05, кандидат медицинских наук Дейкина, Оксана Николаевна

        Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Дейкина, Оксана Николаевна

        Список сокращений, принятых в диссертации.

        Глава 1. Обзор литературы.

        Глава 2. Характеристика клинических наблюдений и методов исследования.

        Глава 3. Дифференциальная диагностика внебольничной пневмонии и инфильтративного туберкулеза легких.

        Глава 4. Дифференциальная диагностика казеозной пневмонии и тяжелой внебольничной пневмонии.

        Глава 5. Ферментативно-туберкулиновый тест и модифицированный метод « кожного окна» в дифференциальной диагностике туберкулеза легких.

        Введение диссертации (часть автореферата) На тему «Дифференциальная диагностика пневмонии и туберкулеза легких»

        В наши дни, как и в прошлые века, туберкулез во всем мире остается ведущей причиной смерти среди всех инфекционных заболеваний. Ежегодно в мире от туберкулеза умирает около 3 млн. человек, а в развивающихся странах один из каждых 5 случаев смерти связан с туберкулезом . Но и в развитых странах туберкулез вновь стал серьезной проблемой [129].

        В последнее десятилетие в Российской Федерации отмечается ухудшение эпидемической ситуации по туберкулезу, которая характеризуется ростом заболеваемости и смертности от данной инфекции [90]. В период с 1995 по 2000 г.г. заболеваемость неуклонно увеличивалась и составляла соответственно в 1995 г. 57,8, а уже в 2000 г. — 90,7 случаев на 100 тыс. населения. В этих эпидемических условиях 50-52% больных туберкулезом легких стали выявляться в лечебных учреждениях общей медицинской сети при обращении с симптомами воспалительного бронхолегочного заболевания [145]. Причем у большей части таких больных заболевание характеризовалось острым началом с выраженным синдромом интоксикации и « грудными » проявлениями с кашлем , выделением мокроты, болями в грудной клетке и инфильтративными изменениями на рентгенограмме . В клиническом плане данные проявления заболевания у больных туберкулезом легких практически ничем не отличаются от клинических проявлений у больных пневмонией. Такие больные, как правило, обращаются в лечебные учреждения общей медицинской сети, и туберкулез легких у них уже имеет значительные специфические изменения, нередко с кавернами и обильным выделением микобактерий.

        Разнообразие возможных клинических и рентгенологических проявлений туберкулеза легких часто обуславливает установление неверного первоначального диагноза . Если в 50-х годах прошлого столетия Г.Р.Рубинштейн

        101] приводит 35-45% случаев расхождения первоначального и уточненного диагнозов при туберкулезе легких, то и в конце 90-х годов А.Г.Хоменко [130] также приводит аналогичную частоту ошибочной диагностики туберкулеза, составляющую 34-40%. При этом имеет место как гипо -, так и гипердиагностика.

        По данным А.Г.Чучалина [142] в РФ в 2002 г. было зарегистрировано 390,5 случаев пневмонии на 100 000 населения. В патоморфологических исследованиях, проведенных в Москве и Санкт-Петербурге в 1999 г., ошибки при диагностике пневмоний с другими воспалительными заболеваниями легких составляют более 30% случаев [141]. Не последнюю роль в этих диагностических ошибках играет туберкулез легких [138,144]. Поэтому изучение особенностей клинических проявлений и характера течения пневмонии и туберкулеза легких для целей дифференциальной диагностики является актуальной задачей пульмонологии и фтизиатрии.

        Повышение эффективности дифференциальной диагностики пневмонии и туберкулеза легких.

        1. Изучить особенности клинической симптоматики и характера течения болезни у больных внебольничной пневмонией и инфильтративным туберкулезом легких.

        2. Изучить особенности клинической симптоматики и характера течения болезни у больных тяжелой неспецифической и туберкулезной (казеозной) пневмонией.

        3. Разработать алгоритм дифференциальной диагностики пневмонии и туберкулеза легких.

        4. Оценить значение ферментативно-туберкулинового теста и модифицированного метода « кожного окна» в дифференциальной диагностике туберкулеза легких и внебольничной пневмонии.

        В работе впервые охарактеризованы клинические варианты и особенности течения пневмонии и туберкулеза легких в период напряженной эпидемической ситуации.

        Впервые разработан алгоритм дифференциальной диагностики пневмонии и туберкулеза легких с учетом тяжести течения болезни.

        Впервые для дифференциальной диагностики туберкулеза легких применен ферментативно-туберкулиновый тест и модифицированный метод « кожного окна ».

        Практическое значение работы

        Проведенная работа позволила охарактеризовать клинические варианты и особенности дифференциальной диагностики пневмонии и туберкулеза легких с учетом тяжести течения заболевания.

        В работе показана возможность применения ферментативно-туберкулинового теста и модифицированного метода « кожного окна » в дифференциальной диагностике туберкулеза легких и внебольничной пневмонии.

        Основные положения, выносимые на защиту

        1. Клинико-рентгенологические проявления внебольничной пневмонии и инфильтративного туберкулеза легких имеют много общего, различия состоят в том, что у больных инфильтративным туберкулезом легких преобладают потеря веса и ночные поты, анемия, лимфоцитопения и моноци-тоз. Рентгенологические изменения при инфильтративном туберкулезе преимущественно двухсторонние с наличием деструкции и очагов брон-XQfepjro^ диссеминации.

        2. Клинико-рентгенологические проявления при казеозной пневмонии имеют более выраженный характер, чем у больных тяжелой внебольничной пневмонией , при этом специфические изменения также имеют двухсторонний характер с поражением 2-х и более долей с наличием деструкции и очагов бронхогенной диссеминации.

        3. Ферментативно-туберкулиновый тест и модифицированный метод « кожного окна » могут быть использованы в дифференциальной диагностике туберкулеза легких и внебольничной пневмонии.

        Внедрение в практику

        Опыт работы используется в преподавательской работе кафедры фтизиатрии Московского государственного медико-стоматологического университета МЗ РФ.

        Результаты исследования внедрены в работу консультативно-поликлинического отделения Центрального НИИ туберкулеза РАМН, 12 и 16 клинических противотуберкулезных диспансеров г. Москвы.

        Диссертационное исследование выполнено по плану НИР Московского государственного медико-стоматологического университета.

        Материалы исследования доложены: на конференциях молодых ученых НИИ фтизиопульмонологии ММА им. И.М. Сеченова (2002 и 2003 г.г.); на XXV Итоговой научной конференции молодых ученых МГМСУ (2003 г.); на УП Российском съезде фтизиатров (2003 г.); на конференции «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины » (2004 г.); на Всероссийской научно-практической конференции «Туберкулез: проблемы диагностики, лечения и профилактики » в г. Санкт-Петербурге (2003 г.).

        По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ.

        Объем и структура диссертации

        Диссертация изложена на 145 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, методов исследования и характеристики клинических наблюдений, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 171 источник, в том числе 148 отечественных и 23 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 38 таблицами и 17 рисунками.

        Заключение диссертации по теме «Внутренние болезни», Дейкина, Оксана Николаевна

        1. У больных внебольничной пневмонией и инфильтративным туберкулезом легких существенных различий в проявлениях интоксикационного и бронхопульмонального синдрома установлено не было, при этом у больных инфильтративным туберкулезом легких в 20,8% случаев имелось снижение аппетита и потеря веса и у 10,4% ночные поты, чего не наблюдалось у больных пневмонией .

        2. У больных внебольничной пневмонией при физикальном исследовании преобладало жесткое дыхание (23,5%), влажные хрипы (54,9%) и крепитация (11,8%), а у больных инфильтративным туберкулезом в 60,4% случаев хрипы отсутствовали и в 79,2% — не менялся характер дыхания .

        3. У больных внебольничной пневмонией в анализе периферической крови преобладал лейкоцитоз более 12-10% у 37,3% пациентов, а у больных инфильтративным туберкулезом более характерными изменениями были анемия (17%), относительная лимфоцитопения (55,3%) и относительный моноцитоз (32%).

        4. У больных внебольничной пневмонией при рентгенологическом исследовании органов грудной клетки преобладала нижнедолевая локализация воспалительных изменений в 62,8% случаев, тогда как у больных инфильтративным туберкулезом легких преимущественно процесс был двухсторонним (43,8%) с наличием деструктивных изменений (83,3%) и очагов бронхогенной диссеминации (66,7%).

        5. У больных казеозной пневмонией интоксикационный синдром (адинамия в 30% случаев, потливость в 73,3%, снижение аппетита в 70% и потеря веса в 46,7%) был более выражен, чем у пациентов с тяжелой внебольничной пневмонией.

        6. У больных казеозной пневмонией в анализе периферической крови преобладала анемия (56,7%), относительная лимфоцитопения (86,7%) и палочкоядерный нейтрофилез (93,3%).

        7. У больных казеозной пневмонией при рентгенологическом исследовании органов грудной клетки специфические изменения носили двухсторонний характер с поражением 2-х долей и более, с деструкцией и бронхогенным обсеменением, в то время как у больных тяжелой внебольничной пневмонией процессы в легких были преимущественно односторонними (76,6%), нижнедолевой локализации (36,7%).

        8. У больных туберкулезом легких, поступивших в общесоматический стационар с направительным диагнозом « пневмония », при микроскопии мокроты МБТ были обнаружены в 26,7% случаев, а при обследовании этих же больных в противотуберкулезном стационаре этот процент увеличился до 70%.

        9. Применение ферментативно-туберкулинового теста и модифицированного метода « кожного окна» в дифференциальной диагностике инфильтративного туберкулеза легких и внебольничной пневмонии в комплексе с клинико-рентгенологическими и бактериологическими данными способно оказать существенную помощь в повышении эффективности диагностики туберкулеза легких, особенно .при исходно отрицательных результатах микроскопии мокроты на МБТ.

        1. Всем больным с острым воспалительным заболеванием легких при поступлении в общесоматический стационар необходимо обязательное Зх-кратное исследование мокроты методом микроскопии по Цилго-Нельсену.

        2. При отрицательных данных микроскопии мокроты, при атипичной клинической картине и локализации специфического процесса рекомендуется использовать ферментативно-туберкулиновый тест или метод « кожного окна ».

        3. В сложных дифференциально-диагностических случаях необходимо проводить тест-терапию антибиотиками широкого спектра, при этом не рекомендуется применять противотуберкулезные антибиотики (рифампицин, м и ко буги н, стрептомицин, канамицин, амикацин , капреомицин).

        Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Дейкина, Оксана Николаевна, 2005 год

        1. Авдеев С.Н., Чучалин А.Г. Применение шкал оценки тяжести в интенсивной терапии и пульмонологии .// Пульмонология. -2001. -№1. -С.77-91.

        2. Авдеев С.Н., Чучалин А.Г. Тяжелая внебольничная пневмония. // РМЖ. -2001. -Том 9. -№5. -С.177-181.

        3. Александрова А.В. Рентгенологическая диагностика туберкулеза органов дыхания . -М.: Медицина, 1983. -192 с.

        4. Александровский Б.П., Баренбойм A.M. Дифференциальная диагностика туберкулеза легких. Киев, 1969. -260с.

        5. Ариэль Б.М., Барпггейн Ю.А. Методология изучения пневмонии (опыт двух столетий).//Пульмонология .-1991.-№1.-С.56-58.

        6. Байбородова Т.И., Копыггова И.Ф. Особенности состава и клинических проявлений туберкулеза органов дыхания у впервые выявленных больных в современных условиях. // Пробл . туберкулёза.-1997.-№1. -С.44-46.

        7. Бартлетг Дж. Инфекции дыхательных путей. Пер. с англ. М,- СПб.: ЗАО « Издательство БИНОМ » « Невский диалект », 2000. -192с.

        8. Бирюкова Л.П., Филиппова О.П. и др. Рентгенологические критерии впервые выявленного инфильтративного туберкулеза легких. // Пробл. туберкулёза.-2001.-№3. -С.15-16.

        9. Блюгер А.Ф. Значение иммунокомпетентной системы кожи в адаптации организма и методы ее тестирования. // Компенсаторно-приспособительные процессы в патологии . Рига, 1987. — С. 14-21.

        10. Блюгер А.Ф. Основы гепатологии. Рига, 1975. -475с.

        11. Борисов С.Е. Диагностика туберкулеза: возможности и пределы. //Пробл. туберкулёза.-2001.-№3. -С.5-9.

        12. Брауде Н.А., Джорджадзе Н.С., Комиссарова И.А. и др. Изучение ферментативного профиля в лейкоцитах периферической крови приострых заболеваниях органов дыхания. // Журн . микробиол., эпидемиол. и иммунол. 1985. — № 6. -С. 72-75.

        13. Бубочкин Б.П., Новоселов П.Н. Оптимизация выявления, диагностики и профилактики запущенных форм туберкулеза легких. // Пробл. туберкулёза.-2003.-№2. -С.24-25.

        14. Васильев B.C., Васильева А.Н. О выявлен™ in vivo фактора, угнетающего миграцию макрофагов . // Лаб. дело. — 1980. № 8. — С. 485-486.

        15. Векслер Х.М., Ковш О.Я. Губерман С.Л. и др. Клинико-патогенетическое значение некоторых новых иммунологических тестов при дегенеративных и воспалительных заболеваниях. //Иммунология и иммунокоррекция. Рига. — 1982. — С. 29-32.

        16. Виноградов AJB. Дифференциальный диагноз внутренних болезней: Справочное руководство для врачей . -М.: ООО « Медицинское информационное агентство », 1999. -606с.

        17. Вишнякова Л.А., Путов Н.В. Этиология острых пневмоний. // Тер. архив.-1990.-№3.- С.15-18.

        18. Воронина Г.А. Эффективность химиотерапии больных остропрогрессирующими формами туберкулеза легких: Дис. канд. мед. наук. -М., 1999. -152с.

        19. Гавриленко B.C., Хрулева Т.С. Клиническая структура туберкулеза органов дыхания у впервые выявленных взрослых больных. // Пробл. туб. -1997. -№5. -С.9-12.

        20. Гогин Е.Е., Тихомиров Е.С. Острые пневмонии.// Диагностика и лечение внутренних болезней ./ Под редакцией Е.В.Гембицкого. -М.: Медицина , 1991. Т. 2. — С. 30-90.

        21. Голышевская В.И., Пузанов В.А. и др. Достижения и перспективы микробиологической диагностики туберкулеза. // Пробл. туб. -2001. -№7. С.55-59.

        22. Дворецкий JI.И. Внебольничная пневмония . Алгоритмы диагностического поиска и антибактериальной терапии. //РМЖ.-2002.-Том 10.-Ш7.-С.752-757.

        23. Дворецкий Л.И. Внебольничные пневмонии у пожилых . Стратегия и тактика антибактериальной терапии . //Пульмонология. -2001. -№4. -С.91-97.

        24. Дворецкий Л. И. Пневмонии. Диагностика, лечение, геронтологические аспекты. // РМЖ. 1996. — Т. 4. — № 11. С. 684-94.

        25. Дворецкий Л.И. Туберкулез в практике интерниста . // Пробл. туберкулёза.-2000.-№6. -С.3-10.

        26. Дуков Л.Г., Борохов А.И. Диагностические и лечебно-тактические ошибки в пульмонологии. -М.: Медицина,1998.-272с.

        27. Ерохин В.В., Земскова З.С. Современные представления о туберкулезном воспалении. //Пробл. туберкулёза.-2003.-№3. -С.11-21.

        28. Ерохин В.В., Земскова З.С., Уварова О.А. и др. Патологоанатомическая диагностика прогрессирующих форм туберкулёза легких в связи с новой клинической классификацией.//Пробл. ту6.-1996.-№4. -С.32-37.

        29. Жук Н.А. Причины неэффективного лечения больных туберкулезом . // Пробл. туб. -2003. -№4. -С.34-39.

        30. Закопайло Г.Г., Горбатюк И.Н., Шеремет З.А. и др. Недостатки в раннем выявлении туберкулеза легких и возможности их устранения. // Пробл. туберкулёза.-1993.-№6. -С.9-11.

        31. Замотаев И. П. Острые пневмонии // Болезни органов дыхания. /Под ред. Н.Г. Палеева . -М.: Медицина, 1989. Т. 2. С. 17-102.

        32. Зубков М.Н. Биоматериалы при инфекциях нижних дыхательных путей. //Клиническая лабораторная аналитика. Том IV. Частные аналитические технологии в клинической лаборатории./Под редакцией В.В.Меньшикова. -М.: Агат-Мед, 2003.-С. 304-323.

        33. Зубков М.Н., Гугуцидзе Е.Н. Микробиологические аспекты диагностики пневмоний . // Пульмонология. -1997. -№1. -С.41-45.

        34. Иванова JI.А. Иммуноактивные препараты тимуса в комплексной терапии больных инфильтративным деструктивным туберкулезом легких: Автореф. дис. канд. мед. наук. Л., 1986. -25 с.

        35. Казначеева Е.И. Клинико-цитохимическая характеристика больных хроническим бронхитом: Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 1986. -20 с.

        36. Капков Л.П. Концепция управления противотуберкулезными мероприятиями в новых социально-экономических условиях России. // Пробл. туберкулёза.-1997.-№1. -С.6-8.

        37. Капков Л.П. О повышении роли врачей общей практики в выявлении больных туберкулезом. // Пробл. туберкулёза.-1998.-№3. -С.21-24.

        38. Капков Л.П. Основные принципы концепции управления противотуберкулезными мероприятиями в новых социально-экономических условиях России. // Пробл. туберкулёза.-1997.-№6. -С.12-15.

        39. Карачунский М.А. Туберкулез в наши дни. // РМЖ . -2001.-Том 9. -№21.-С. 951-954.

        40. Кибрик Б.С., Хаютина Е.С. Особенности дифференциальной диагностики инфильтративного туберкулеза и пневмонии. // Сборник научных трудов « Дифференциальная диагностика туберкулеза и других заболеваний легких ». Краснодар, 1987.-С.109-113.

        41. Кибрик Б.С., Челнокова О.Г. Казеозная пневмония. Ярославль, 2001.276 с.

        42. Киреева С.Г., Бакунина О.Ф. Трудности диагностики туберкулёзной пневмонии.// Клинич . медицина.-2000.-№1.-С.51-53.

        43. Ковалева С.И., Колосовская В.П., Волошина Е.П. Отдаленные результаты диспансерного наблюдения за впервые выявленными больными деструктивным туберкулезом легких. // Пробл. туб. -1995. -№3. -С.9-11.

        44. Ковалева С.И. Особенности эпидемиологии туберкулеза в Москве и меры по ее улучшению. // Пробл. туб. -1994. -№5. -С.2-4.

        45. Козлова А.В., Моисеенко JI.M. и др. Клинико-рентгенологическая характеристика туберкулеза у взрослых и детей и причины позднего его выявления. //Пробл. туб. -1997. -№1. -С.48-50.

        46. Колендо С.Е., Антошина Ю.А., Дворецкий Л.И. Некоторые вопросы диагностики туберкулеза легких в многопрофильной больнице . // Пульмонология. -2000. -№1. -С.35-41.

        47. Комиссарова И.А. Информативность ферментативного статуса лейкоцитов крови в оценке состояния организма в норме и при патологии у детей: Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 1985. -45 с.

        48. Кондрашова М.Н., Григоренко Е.В., Бабский А.М. и др. Гомеостазирование физиологических функций на уровне митохондрий. // Молекулярные механизмы клеточного гомеостаза. — Новосибирск. -1987. С.40-66.

        49. Корнетова Н.В., Вавилин Г.В. Острые туберкулезные пневмонии. // Пробл. туб. -1993. -№6. -С.15-17.

        50. Котляров П.М. Лучевая диагностика острых пневмоний в клинической практике. // Пульмонология . -1997. -№1. -С.7-13.

        51. Котляров П.М. Лучевые методы в диагностике заболеваний органов дыхания. // РМЖ.-2001 .-Том 5.-№9.-С. 197-206.

        52. Краснов В.А., Пантелеева А.Г. Клинико-морфологическая характеристика впервые выявленной казеозной пневмонии и ее исходов в условиях современной антибактериальной терапии.// Пробл. туберкулёза.-1998.-№6.-С.29-32.

        53. Краснов С.А. Клинико-морфологические особенности и результаты комплексного лечения больных казеозной пневмонией : Дис. канд. мед. наук. -М., 1997.-188с.

        54. Крылов А.А., Шацкая Е.Г. Анализ летальных исходов и пути улучшения диагностики и лечения острых пневмоний. //Клин, мед.-1995.-№2.-С.26-29.

        55. Кузнецов П.О. Изучение реактивности фагоцитов крови и бронхоальвеолярной лаважной жидкости при хроническом бронхите: Автореф. дисс. канд. мед. наук. Л., 1989. -17 с.

        56. Кузьмина Н.В. Течение и эффективность лечения больных диссеминированным туберкулезом легких в период напряженной эпидемической ситуации: Автореф. дисс. д-ра мед. наук. М.,2003. -40с.

        57. Лазарева Я.В. Компьютерная томография в диагностике пневмонии и пневмонических форм туберкулеза. // Пульмонология. -1999. -№4. -С.67-71.

        58. Литвинов В.И., Мороз A.M. Лабораторная диагностика туберкулеза. -М.,2001.-175 с.

        59. Ломако М.Н., Кривонос П.С., Рожков А.П. и др. Дифференциальная диагностика бронхолегочных заболеваний в условиях фтизиатрического стационара.//Пульмонология. -1996. -№2. С.18-19.

        60. Магомедов А.З. Значение цитохимического исследования ферментативной активности лейкоцитов крови при острых пневмониях . // Тер. Архив. 1985. — № 3. — С.130-132.

        61. Макиева В.Г. Течение и эффективность комплексного лечения больных остропрогрессирующим туберкулезом легких: Автореф. дисс. д-ра мед. наук. М.,2004. -44 с.

        62. Мишин В.Ю., Григорьев Ю.Г. Раннее выявление и диагностика туберкулёза органов дыхания./Руководство для врачей. -М.,2000. -16с.

        63. Мишин В.Ю. Диагностика казеозной пневмонии в стационарах общей лечебной сети. // Сб. трудов Всероссийского научного общества пульмонологов : « Актуальные проблемы пульмонологии ». М., 2000. -С. 439-448.

        64. Мишин В.Ю. Диагностика туберкулёза органов дыхания.// РМЖ.-1998,-Том 6.-№17.-С. 1135-1139.

        65. Мишин В.Ю., Ерохин В.В., Чуканов В.И. и др. Казеозная пневмония -диагностика, клиника и лечение./ Руководство для врачей.-М.-2000,-47с.

        66. Мишин В.Ю. Казеозная пневмония: диагностика, клиника и лечение. // Пробл. туберкулёза.-2001.-№3. -С.22-29.

        67. Мишин В.Ю. Казеозная пневмония. М. — 2003. -100 с.

        68. Мишин В.Ю. Лекарственно-устойчивый туберкулез легких: диагностика и лечение. // Пульмонология. -2001.-№4. -С.40-46.

        69. Мишин В.Ю., Пунга В.В. Выявление и диагностика туберкулёза легких в поликлиниках и стационарах общей лечебной сети./Руководство для врачей. -М., 2001.-21с.

        70. Мишин В.Ю., Селина Л.Г., Завражнов С.П. Неспецифическая микрофлора у больных туберкулезом легких. // Материалы Юбилейной сессии ЦНИИТ РАМН. 2001. — С. 310-311.

        71. Мишин В.Ю. Способ диагностики туберкулеза. // Бюлл . открытия и изобретения, 1990. -№3. С.16.

        72. Мишин В.Ю., Терешин B.C., Макиева В.Г. Своевременное выявление и диагностика туберкулеза легких в стационарах лечебных учреждений общей медицинской сети. // Материалы Юбилейной сессии ЦНИИТ РАМН . 2001. — С. 197-199.

        73. Мишин В.Ю. Течение туберкулеза при различных нарушениях метаболизма и функциональной активности лимфоцитов и моноцитов периферической крови: Автореф. дис. докт. мед. наук. — М., 1995.-41 с.

        74. Мишин В.Ю., Чуканов В.И. Диагностика и лечение остропрогрессирующих форм туберкулёза легких в современных условиях.//Рос. мед. вестн.-1998.-№4.-С.22-25.

        75. Мишин В.Ю. Энзиматическая структура популяции лимфоцитов у больных туберкулезом легких. // Клинические и экспериментальныеисследования во фтизиатрии. Сб. научн. тр. ЦНИИТ МЗ СССР . М. -1985. -С.55-58.

        76. Нарциссов Р.П. Диагностическая и прогностическая ценность цитохимического определения дегидрогеназ лимфоцитов. // Вести АМН СССР. 1979. -№ 7. -С.71-74.

        77. Нарциссов Р.П. Применение п-нитротетразолия фиолетового для количественной цитохимии дегидрогеназ лимфоцитов человека. // Арх. анат., гистол . и эмбриол. 1969. — № 5. С.85-91.

        78. Нарциссов Р.П. Цитохимические исследования окислительно-восстановительных ферментов лейкоцитов в прогнозе и диагностике заболеваний. // Биоэнергетика и метаболизм митохондрий. Пущино.- 1985.-С.50-56.

        79. Никонова Е.В., Черняев A.JI. Уровень ошибок диагностики пневмоний по данным историй болезней у умерших в стационаре общего профиля. // Пульмонология. -1996. -№3. С.10-13.

        80. Никонова Е.В., Чучалин А.Г., Черняев A.JI. Пневмонии: эпидемиология , классификация, клинико-диагностические аспекты. // РМЖ,-1997.-Том 5.-№17.-С.1095-1099.

        81. Никонова Е.В., Черняев А.Л., Чучалин А.Г. Клинико-диагностические аспекты пневмоний. // Пульмонология. -1997. -№1. -С.60-63.

        82. Новиков Ю.К. Внебольничные пневмонии. // РМЖ.-1999.-Том 7.-№17.-С.825-823.

        83. Новиков Ю.К. Диагностика и лечение внебольничных пневмоний. // РМЖ.-2001 .-Том 3.-№1-2.-С.11-17.

        84. Новиков Ю.К. Современные подходы к лечению пневмоний. // РМЖ,-2002.-Том 10.-№5.-С.251-255.

        85. Ноников В.Е. Антибактериальная терапия пневмоний в стационаре. // РМЖ.-2001.-Том 9.-№21 .-С.923-930.

        86. Ноников В.Е. Внебольничная пневмония. // Consilium medicum. 2000.- Том 2. № 10.-С.396-399.

        87. Ноников В.Е. Дифференциальная диагностика и антибактериальная терапия пневмоний. // Consilium medicum. — 2001. Том 3. — № 12. — С. 569-574.

        88. Палеев Н.Р., Царькова Л.Н., Ворохов А.И. Хронические неспецифические заболевания легких М. — 1985. -240 с.

        89. Патологическая анатомия туберкулеза.// Под редакцией Ерохина В.В., Земсковой З.С. -М., 1998.-112с.

        90. Перельман М.И. Туберкулез в России. // Consilium medicum. 2001. -Том 3. — № 12. — С. 564-568.

        91. Покровский В.И., Прозоровский С .В., Малеев В.В., Тартаковский И.С. Этиологическая диагностика и этиотропная терапия острых пневмоний. -М.: Медицина, 1995. -272с.

        92. Помельцов К.В. Рентгенологическая диагностика туберкулеза легких. -М.Медицина, 1971.-376 с.

        93. Пунга В.В. Выявление туберкулёза в современных условиях. // РМЖ,-1998.-Том 6.-№17.-С.1129-1131.

        94. Пунга В.В., Капков Л.П. Туберкулез в России. // Пробл. туб. -1999. -№1. -С. 14-16.

        95. Пунга В.В., Ковалева С.И. и др. Современные проблемы выявления и лечения больных туберкулезом. // Пробл. туб. -1997. -№5. -С.7-9.

        96. Пунга В.В., Хоменко А.Г. и др. Медико-социальные аспекты выявления и лечения больных туберкулезом в современных условиях. //Пробл. туб. -1997. -№6. -С.15-17.

        97. Рабухин А.Е. Туберкулез органов дыхания у взрослых. М.: Медицина, 1976. -442с.

        98. Репик В.И., Чуканов В.И. Актуальные проблемы туберкулеза органов дыхания: эпидемиология, диагностика, клиника, лечение. // Пульмонология. -2000. -№1. -С.70-77.

        99. Робинсон М.В., Топоркова Л.Б., Труфакин В.А. Морфология и метаболизм лимфоцитов. — Новосибирск. 1986. -127 с.

        100. Розенштраух Л.С., Рыбакова Н.И., Виннер М.Г. Рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания. -М.:Медицина,1978. -528с.

        101. Рубинштейн Г.Р. Дифференциальная диагностика заболеваний легких. -М., 1954.-376 с.

        102. РудинВ.П. Туберкулез . Киев, 1951. -562с.

        103. Садыков А.С., Агеев Ф.Ф., Греймер М.С. и др. Особенности течения пневмоний у больных туберкулёзом легких. // Пробл. туберкулёза.-1995.-№5. -С.34-36.

        104. Саин Д.О., Цымбаларь Г.Г., Рывняк Л.П. и др. Современная характеристика распространенных и остропрогрессирующих форм туберкулеза легких. //Пробл. туберкулёза.-1999.-№1. -С.27-29.

        105. Сельков С.А. Показатели функционального состояния моноцитов и нейтрофилов у больных дизентерией и их прогностическое значение: Автореф. дисс. канд. мед. наук. М., 1982. -17 с.

        106. Синопальников А.И. Диагностика и лечение внебольничной пневмонии у взрослых. //Consilium medicum. 2004. — Том 6. — № 4.-С.238-245.

        107. Скрынник Н.А., Штейнцайг А.И. Неотложная диагностика туберкулеза у больных, госпитализированных в институт скорой помощи. // Пробл. туберкулёза.-1997.-№4. -С. 14-17.

        108. Соколов В.А. и др.//Съезд научно-медицинской ассоциации фтизиатров , 3(12)-й: Сборник резюме. -М., 1997. -С.20.

        109. Соколов В.А., Егоров Е.А., Красноборова С.Ю. и др. Дифференциальная диагностика туберкулёза легких долевой (зональной, сегментарной ) протяженности.// Пробл. туберкулёза. -1997. -№6. -С.18-19.

        110. Соколов В.А. Лучевая диагностика заболеваний легких на современном технологическом уровне. // Пробл. туберкулёза.-2001,-№3. -С. 10-15.

        111. Соколов B.A. О выявлении туберкулеза легких в общей лечебной сети. //Пробл. туб. -2000. -№6. -С.13-16.

        112. Соколов В.В., Нарциссов Р.П., Иванова JI.A. Цитохимия ферментов в профпатологии. -М. 1975. -118 с.

        113. Соколов Е.И., Аксенов Н.В., Казначеева Е.И. и др. Иммунологические и цитохимические параллели у больных хроническим бронхитом . // Тезисы докладов учредительной конференции ВОП . Рязань. — 1986. -С.269-270.

        114. Стандарты (протоколы) диагностики и лечения больных с неспецифическими заболеваниями легких. //Под редакцией Чучалина А.Г. -М: Грантъ, 1999. -40с.

        115. Степанян И.Э. Вопросы диагностики и дифференциальной диагностики туберкулеза органов дыхания в современных условиях. //РМЖ. -1999.-Том 7. -№17. -С.836-840.

        116. Страчунский JI.C. Антибактериальная терапия внебольничной пневмонии в амбулаторных условиях. // Consilium medicum. — 2002. -Том 4.-№4.-С. 180-185.

        117. Струков А.И., Соловьева И.П. Морфология туберкулеза в современных условиях. -М.: Медицина, 1986. -232с.

        118. Суркова JI.K., Дюсьмикеева М.И. Остропрогрессирующий туберкулез легких: морфологические и бактериологические особенности. // Пробл. туберкулёза.-2003.-№3. -С.вклейка-35.

        119. Тареев Е.М., Сура В.В., Троянова Т.Г. и др. Моделирование аутоиммунных процессов и некоторые вопросы патогенеза системной волчанки. // Сов. мед. 1969. -№ 9. -С.5-11.

        120. Терешин B.C. К вопросу о диагностике туберкулеза в общей лечебной сети. //Пробл. туберкулёза.-2003.-№5. -С.23-26.

        121. Тюрин И.Е. Значение компьютерной томографии в дифференциальной диагностике инфильтративных изменений в легких. // Вестн . рентген, и радиологии. 1997. -№ 2. -С. 4-10.

        122. Убайдуллаев A.M., Арифханова С.И., Кадырова Р.А. Анализ качества клинической диагностики туберкулеза по секционным данным. // Пробл. туберкулёза.-1998.-№6. -С.7-10.

        123. Филиппов В.П. Бронхологические исследования в дифференциальной диагностике туберкулеза. -М.: Медицина, 1979.-229 с.

        124. Фишер Ю.Я., Моврадин И.М., Терехова Н.Д. Роль общесоматических больниц в пополнении контингентов противотуберкулезных диспансеров. //Пробл. туберкулёза.-1998.-№1. -С.7-10.

        125. Фомин Е.Г. Сравнительная характеристика туберкулеза органов дыхания, активно выявляемого в группах риска и у лиц, обратившихся за медицинской помощью: Автореф. дисс. канд. мед. наук. М.,2002. -23 с.

        126. Хаудамова Г.Т., Бекмуратов Е.Б., Джаишева К.Т. Диагностика туберкулеза у больных пульмонологического стационара.//Пробл. туберкулёза.-1998.-№1. -С. 16-17.

        127. Хоменко А.Г., Ковальчук JI.B., Мишин В.Ю. и др. Повышенный апоптоз иммунокомпетентных клеток как один из возможных механизмов в развитии иммунодефицита у больных остро прогрессирующим туберкулезом. //Пробл. туб. 1996. — № 6. -С.6-10.

        128. Хоменко А.Г., Мишин В.Ю., Чуканов В.И. и др. Диагностика, клиника и тактика лечения остропрогрессирующих форм туберкулеза легких в современных эпидемиологических условиях. //Пробл. туб. 1999.-№1. -С.22-27.

        129. Хоменко А.Г. Туберкулез вчера, сегодня и завтра. // Пробл. туберкулёза.-1997.-№6. -С.9-12.

        130. Хоменко А.Г. Туберкулез. Руководство для врачей. -М.: Медицина, 1998. -493 с.

        131. Хоменко А.Г., Филиппов В.П., Озерова JI.B., Тимащова Е.Д. Дифференциальная диагностика туберкулёза органов дыхания: методические рекомендации. -М., 1978. —41с.

        132. Худушина Т.А., Маслакова М.Г. Характеристика туберкулезного процесса у вновь выявленных больных из различных социальных групп в зависимости от методов выявления заболевания. // Пробл. туб. -1998. -№1.-С.12-14.

        133. Цинзерлинг В.А., Черемисина И.А. Динамика летальных исходов при пневмониях в Санкт-Петербурге. // Пульмонология. -1997. -№1. -С.53-55.

        134. Цой И.Г. К исследованию реакции торможения миграции макрофагов в « кожном окне» в клинико-иммунологических исследованиях. // Лаб. дело. 1987. — № 7. — С.539-542.

        135. Челнокова О.Г. Диагностика и течение казеозной пневмонии в современных эпидемиологических условиях: Автореф. канд. мед. наук. -М., 2001.-33 с.

        136. Черемисина И.А., Черняев А.Л., Ковальский Г.Б., Грантынь В.А. Пневмонии и их диагностика в стационарах Санкт-Петербурга по данным аутопсий . // Пульмонология. -1997. -№1. -С.13-18.

        137. Черняев А.Л., Михалева Л.М., Никонова Е.В. Ошибки диагностики патологии легких по данным аутопсии . //Пульмонология. -1996. -№2. -С.75-78.

        138. Черняев А.Л. и др. // Национальный конгресс по болезням органов дыхания, 7-й. -М.,1997. -С.124.

        139. Чистович А.Н. Патологическая анатомия и патогенез туберкулеза. Ленинград: МедицинаД973. -175с.

        140. Чучалин А.Г. Актуальные вопросы диагноза в пульмонологии. //Пульмонология.-2001 .-№1. -С.6-11.

        141. Чучалин А.Г. Актуальные вопросы пульмонологии.// РМЖ. -2000,-Том 8. -№17. -С.727-729.

        142. Чучалин А.Г. Белая книга пульмонологии (Россия 2003). — М.-67 с.

        143. Чучалин А. Г. Пневмония: актуальная проблема современной медицины . // Materia Medica. -1995. № 4 (8). — С. 5-10.

        144. Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Чернеховская Н.Е. Пневмония. -М.: Экономика и информатика, 2002. -480с.

        145. Шилова М.В. Туберкулёз в России в 2001 году. М., 2002.-34с.

        146. Шульга И.А., Зносенко В.А., Моврадин И.М. Туберкулез легких по данным общесоматического стационара. // Пробл. туберкулёза.-1998,-№6. -С.4-7.

        147. Яковлев В.Н., Алексеев В.Г. Дифференциальный диагноз в пульмонологии (вопросы и ответы). -М.: Высшая школа, 2002. —288с.

        148. Almirall J., Mesalles Е., Klamburg J. et al. Prognostic factors of pneumonia requiring admission to the intensive care unit. //Chest. -1995. -V.107. -P. 511-516.

        149. Cunha B.A. Clinical Pearls. Community-Acquired Pneumonia. //Infect Med. -2003. V. 20(1). -P.27-30.

        150. Fine M.J., Auble Т.Е., Yealy D.M. et al. A prediction rule to identify low-risk patients with community-acquired pneumonia. //N. Engl. J. Med. -1997. -V. 336. P. 243-250.

        151. Helium K., Solbery C. Human leukocytes migration: studies with an improved skin chamber technique. // Acta. Pathol. Microbiol. Scand. 1977. -V. 88. -P.413-423.

        152. Kanmaz P., Ozdemir A., Gur A. et al. The diagnostic value of bronchoscopic aspiration in smears negative pulmonary tuberculosis. //European Respir. Journal. -2000. V.16(31). -P. 146.

        153. Kato M. Studies of a biochemical lesion in experimental tuberculosis in mice. Ш. Site of lesion in electron transport chain. // Am. Rev. Resp. Dis. 1966. -V.94.-N3.-P. 388-394.

        154. Kato M. Studies of a biochemical lesion in experimental tuberculosis in mice. IV. Effect of tubercle bacilli in vivo on respiratoiy enzymes. // Am/ Rev. Resp. Dis. 1966. — V. 94. — N 3. — P. 395-399.

        155. Kato M., Tanaka A. Studies of a Biochemical Lesion in Experimental Tuberculosis in Mice. V. Further study on a Toxic Lipid Fraction in Firmly Bound Lipids. // Am. Rev. Resp. Dis. 1967. — V.96. — N 3. — P. 460-468.

        156. Kato M. Studies of a Biochemical Lesion in Experimental Tuberculosis in Mice. IX. Response of Respiratoiy Enzymes in Immune Mouse to Cord Factoral Tuberculin PPD. // Am. Rev. Resp. Dis. 1969. — V.99. — N 1. — P. 112-115.

        157. Kato M., Fukushi K. Studies of a Biochemical Lesion in Experimental Tuberculosis in Mice. X. Mitochondrial swelling induced by Cord Factor in vivo and accompanying Biochemical Change. // Am. Rev. Resp. Dis. 1969. -V. 100. -Nl. -P. 42-46.

        158. Kato M. Studies of a Biochemical Lesion in Experimental Tuberculosis in Mice. XI. Mitochondrial swelling induced by Cord Factor in vitro. // Am. Rev. Resp. Dis. 1969. — V.100. — N1. — P. 47-53

        159. Kato M. Significance of Cord Factor in Pathogenesis of Tuberculosis // Kekkaku. 1974. — V. 49. — N 8. — P. 229-238.

        160. Rebuck Y., Growley Y. A method for studying leukocytes in vivo. // Ann. N.-Y. Acad. Sci. 1955. — V. 59. — № 2. — P. 757-762.

        161. Ruiz M., Ewig S., Marcos M.A. et al. Etiology of community-acquired pneumonia: impact of age, comorbidity, and severity. //Am J Respir Crit Care Med.- 1999. -V.160. -P.397-405.

        162. Ruza I., Leitane G. Lung tuberculosis the difference among admission and clinical diagnoses in the department of pulmonology, Latvian University Hospital. //European Respir. Journal. -2000. -V.16(31).-P. 417.

        163. Tobin M.J. Tuberculosis, Lung Infections, and Interstitial Lung Disease in AJRCCM 2000. //Am. J. Respir. Crit. Care Med. -2001. -V.164. -№ 10. -P. 1774-1788.

        164. Warren JR, Bhattachaiya M, De Almeida KN, Trakas K, Peterson LR. A minimum 5.0 ml of sputum improves the sensitivity of acid-fast smear for Mycobacterium tuberculosis. //Am J Respir Crit Care Med. -2000. -V. 161. -P.1559-1562.

        165. Wulff H. Histochemical studies of leukocytes from an inflammatory exudates. Glycogen and phosphorylase. // Acta. Haemath. 1962. — V. 28. -P. 86-97.

        166. Wulff H. Histochemical studies of leukocytes from an inflammatory exudates. //Acta. Haemath. 1963. — V. 29. — P. 208-217.

        167. Пилипчук M.C., Петренко B.I. ФтаЫатр\я. К.: Вшца школа, 1998.-255 с.

        168. СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

        169. Мишин В.Ю., Дейкина О.Н. Дифференциальная диагностика казеозной пневмонии в стационарах общей медицинской сети. // 12 Национальный конгресс по болезням органов дыхания. Сборник резюме. -М., 2002. -№6. — С.207.

        170. Дейкина О.Н. Дифференциальная диагностика туберкулеза легких и внебольничной пневмонии. //Сборник трудов XXV Итоговой научной конференции молодых ученых МГМСУ .- М. -2003. -С. 18.

        171. Дейкина О.Н., Мишин В.Ю. Дифференциальная диагностика туберкулеза легких и внебольничной пневмонии. // Материалы VII Российского съезда фтизиатров: « Туберкулез сегодня ». -М.: Бином, 2003. -С.135.

        172. Дейкина О.Н., Мишин В.Ю. Диагностика и лечение внебольничной пневмонии. // 13 Национальный конгресс по болезням органов дыхания. Сборник резюме. — Санкт- Петербург, 2003. — С.206.

        173. Дитятков А.Е., Григорьев Ю.Г., Митина Л.М., Дейкина О.Н., Мишин В.Ю. Пневмония у больных противотуберкулезного диспансера. //Проблемы туберкулеза. -2003. -№9. -С.23-26.

        174. Мишин В.К)., Дейки на О.Н. Дифференциальная диагностика туберкулеза легких и пневмонии.// Казеозная пневмония (патогенез, клиника, дифференциальная диагностика и лечение). /Под редакцией Мишина В.Ю. -М., 2003. -С.52-67.

        175. Дейкина О.Н. Проблемы диагностики туберкулеза легких в стационарах общей лечебной сети. // « Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины ». Сборник трудов научно-практической конференции. -М.: Издательский дом «Русский врач », 2004. -С.392.

        176. Ю.Мишин В.Ю., Дейкина О.Н., Назарова Н.В. Дифференциальная диагностика туберкулеза легких и внебольничной пневмонии. // Consilium medicum. 2004. — Том 6. — № 4. — С. 232-238.

        В PDF файлах диссертаций и авторефератов, которые мы доставляем, подобных ошибок нет.

        www.dissercat.com

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *