Группа риска при туберкулёзе

by:

Орви

Группы диспансерного учета

1. Взрослых пациентов, подлежащих учёту в ПТД, распределяют на следующие группы.

0 (нулевая) группа — лица с туберкулёзом органов дыхания сомнительной активности. Рентгенологическое обследование проводят при зачислении в группу, а в дальнейшем 1 раз в 2 мес. Бактериоскопию и посев выполняют перед зачислением, затем 1 раз в 2-3 мес.

I группа — больные активным туберкулёзом органов дыхания.

— I-A подгруппа — больные с впервые диагностированным процессом, обострением или рецидивом. Рентгенологическое обследование проводят перед зачислением в группу, 1 раз в 2 мес. до прекращения бактериовыделения, рассасывания инфильтрации и закрытия каверны, после этого 1 раз в 3-4 мес. до перевода во II группу. Бактериоскопия и посев — при зачислении, 1 раз в месяц при наличии бактериовыделения, а затем 1 раз в 2-3 мес.

— I-Б подгруппа — хронический туберкулёзный процесс, продолжающийся более 2-х лет. Рентгенологическое обследование — при проведении лечебных мероприятий 1 раз в 2 мес., при ремиссии — 1 раз в 3-6 мес. Бактериоскопия и посев при проведении лечения — не реже 1 раза в 2-3 мес., при ремиссии — 1 раз в 6 мес.

II группа — больные с затихающим активным туберкулёзом органов дыхания; Рентгенологическое обследование — 1 раз в 3 мес., бактериоскопия и посев — не реже 1 раза в 3 мес.

III группа — лица с клинически излеченным туберкулёзом органов дыхания. Рентгенологическое обследование — 1 раз в 6 мес., бактериоскопия и посев — не реже 1 раза в 6 мес.

IV группа — лица, находящиеся в контакте с бактериовыделителями (в т.ч. работники противотуберкулёзных учреждений) или сельскохозяйственными животными, больными туберкулёзом. Флюорография — не реже 1 раза в 6 мес. Выявление при рентгенографии каких-либо изменений у лиц, бывших в контакте с бактериовыделителем, — показание для проведения компьютерной томографии (КГ) органов грудной клетки. Бактериоскопия и посев — при подозрении на туберкулёз лёгких.

V группа — больные с внелёгочным туберкулёзом и лица, излеченные от него. Рентгенологическое и бактериологическое обследования проводят как в IV группе.

VII группа — лица с остаточными изменениями после излеченного (в т.ч. спонтанно) туберкулёза органов дыхания, с повышенным риском его реактивации. Рентгенологическое и бактериологическое обследования проводят перед зачислением в группу, а затем — не реже 1 раза в год.

2. При диспансерном наблюдении детей и подростков существует ещё VI группа , в неё входят дети и подростки с повышенным риском заболевания туберкулёзом, отобранные для наблюдения по результатам туберкулинодиагностики.

Также есть особенности наблюдения и в других группах.

Врачу общей практики важно знать, что больных активным лёгочным туберкулёзом наблюдают по I и II группам, а внелёгочным — по V-A и V-Б группам. Лица I группы диспансерного учёта с указанием в диагнозе БК (+) представляют эпидемиологическую опасность для окружающих.

Активный туберкулёз — процесс, при котором у больных бактериологически обнаруживают М. tuberculosis или гистологически выявляют типичные для туберкулёза изменения (гранулёмы), а также характерные для туберкулёза клинико-рентгенологические признаки.

Классификация туберкулёза в Российской Федерации выделяет следующие формы этого заболевания.

  • Туберкулёзная интоксикация у детей и подростков
  • Первичный туберкулёзный комплекс
  • Туберкулёз внутригрудных лимфатических узлов
  • Диссеминированный туберкулёз
  • Милиарный туберкулёз
  • Очаговый туберкулёз лёгких
  • Инфильтративный туберкулёз лёгких
  • Казеозная пневмония
  • Туберкулёма лёгких
  • Кавернозный туберкулёз лёгких
  • Фиброзно-кавернозный туберкулёз лёгких
  • Цирротический туберкулёз лёгких
  • Туберкулёзный плеврит (в т.ч. эмпиема)
  • Туберкулёз бронхов, трахеи, верхних дыхательных путей и др. (носа, полости рта, глотки)
  • Туберкулёз органов дыхания, комбинированный с пылевыми профессиональными заболеваниями лёгких
  • Туберкулёз мозговых оболочек и центральной нервной системы
  • Туберкулёз кишечника, брюшины и брыжеечных лимфатических узлов
  • Туберкулёз костей и суставов
  • Туберкулёз мочевых и половых органов
  • Туберкулёз кожи и подкожной клетчатки
  • Туберкулёз периферических лимфатических узлов
  • Туберкулёз глаза
  • Туберкулёз прочих органов

Рекомендовано также отметить типичные для туберкулёза осложнения: кровохарканье и лёгочное кровотечение, спонтанный пневмоторакс, лёгочно-сердечную недостаточность (ЛСН), ателектаз, амилоидоз, свищи бронхиальные или торакальные и др. По излечении туберкулёза принято описывать остаточные изменения, подразделяемые на малые и большие.

В России в настоящее время происходит переход на Международную классификацию болезней (МКБ) 10-го пересмотра. Раздел туберкулёза в МКБ-10 выглядит следующим образом.

А15 Туберкулёз органов дыхания, подтверждённый бактериологически и гистологически

А15.0 Туберкулёз лёгких, подтверждённый бактериоскопически с наличием или отсутствием роста культуры

А15.1 Туберкулёз лёгких, подтверждённый только ростом культуры

А15.2 Туберкулёз лёгких, подтверждённый гистологически

А15.3 Туберкулёз лёгких, подтверждённый неуточнёнными методами

А15.4 Туберкулёз внутригрудных лимфатических узлов, подтверждённый бактериологически и гистологически Исключён, если уточнён как первичный

А15.5 Туберкулёз гортани, трахеи и бронхов, подтверждённый бактериологически и гистологически

А15.6 Туберкулёзный плеврит, подтверждённый бактериологически и гистологически Исключён туберкулёзный плеврит при первичном туберкулёзе органов дыхания, подтверждённый бактериологически и гистологически

А15.7 Первичный туберкулёз органов дыхания, подтверждённый бактериологически и гистологически

А15.8 Туберкулёз других органов дыхания, подтверждённый бактериологически и гистологически

А15.9 Туберкулёз органов дыхания неуточнённой локализации, подтверждённый бактериологически и гистологически

А16 Туберкулёз органов дыхания, не подтверждённый бактериологически или гистологически

А16.0 Туберкулёз лёгких при отрицательных результатах бактериологических и гистологических исследований

А16.1 Туберкулёз лёгких без проведения бактериологического и гистологического исследований

А16.2 Туберкулёз лёгких без упоминания о бактериологическом или гистологическом подтверждении

А16.3 Туберкулёз внутригрудных лимфатических узлов без упоминания о бактериологическом или гистологическом подтверждении Исключён туберкулёз внутригрудных лимфатических узлов, уточнённый как первичный

А16.4 Туберкулёз гортани, трахеи и бронхов без упоминания о бактериологическом или гистологическом подтверждении

А16.5 Туберкулёзный плеврит без упоминания о бактериологическом или гистологическом подтверждении Исключён туберкулёзный плеврит при первичном туберкулёзе органов дыхания

А16.7 Первичный туберкулёз органов дыхания без упоминания о бактериологическом или гистологическом подтверждении

А16.8 Туберкулёз других органов дыхания без упоминания о бактериологическом или гистологическом подтверждении

А16.9 Туберкулёз органов дыхания неуточнённой локализации без упоминания о бактериологическом или гистологическом подтверждении

А17.0+ Туберкулёзный менингит (G01*)

А17.1+ Менингеальная туберкулёма (G07*)

А17.8+ Туберкулёз нервной системы других локализаций

А17.9+ Туберкулёз нервной системы неуточнённый (G99.8*)

А18.0+ Туберкулёз костей и суставов

А18.1+ Туберкулёз мочеполовых органов

А18.2 Туберкулёзная периферическая лимфаденопатия Исключены: туберкулёз лимфатических узлов: брыжеечных и ретроперитонеальных(А18.3); внутригрудных (А15.4, А16.3); туберкулёзная трахеобронхиальная аденопатия (А 15.4, А 16.3)

А18.3 Туберкулёз кишечника, брюшины и брыжеечных лимфатических узлов

А18.4 Туберкулёз кожи и подкожной клетчатки Исключены: красная волчанка (L93.-) системная красная волчанка (М32.-)

А18.5+ Туберкулёз глаза Исключена волчанка века обыкновенная (А 18.4)

А18.6+ Туберкулёз уха Исключён туберкулёзный мастоидит (А18.0+) А18.7+ Туберкулёз надпочечников (Е35.1*)

А18.8+ Туберкулёз других уточнённых органов

А19.0 Острый милиарный туберкулёз одной уточнённой локализации

А19.1 Острый милиарный туберкулёз множественной локализации

А19.2 Острый милиарный туберкулёз неуточнённой локализации

А19.8 Другие формы милиарного туберкулёза

А19.9 Милиарный туберкулёз неуточнённой локализации

xn—-9sbmabktivytkced.xn--p1ai

МЛУ при лечении туберкулёза

МЛУ при туберкулёзе расшифровывается как множественная лекарственная устойчивость. Такая патология значительно затягивает выздоровление и ухудшает прогнозы. За счёт устойчивости микобактерий к лекарственным препаратам лечение может затягиваться на несколько лет, при этом больной должен находиться в условиях стационара. Такое явление нередко наблюдается при несоблюдении протокола лечения, если больной принимает прописанные лекарственные препараты нерегулярно или же занимается самолечением.

Заражение туберкулёзом происходит воздушно-капельным путём. Чаще всего палочка Коха затрагивает органы дыхания, но нередко встречается туберкулёз костей, почек, грудных желёз и мозга. Если диагноз подтверждён, то больному прописывают комплексное лечение на основе сильных антибиотиков, это может быть Изониазид или Рифампицин.

При туберкулёзе микобактерии частенько мутируют, что приводит к повышенной устойчивости болезнетворных бактерий к лекарственным препаратам. МЛУ при лечении туберкулёза может быть двух видов:

  • Простая. В этом случае для лечения используют привычные медикаменты.
  • Широкая устойчивость (ШЛУ) – в этом случае бактерии противостоят действию одновременно нескольких лекарственных препаратов.
  • Подвид ШЛУ при лечении туберкулёза рассматривается как особенный штамм МЛУ. В том случае, когда туберкулёзная палочка приобретает широкую лекарственную устойчивость, врачам приходится полностью пересматривать назначенную схему терапии. Если неэффективные лекарственные препараты продолжают использоваться, то это ещё больше повышает устойчивость микробов.

    Больному туберкулёзом периодически назначают бакпосев мокроты. На основании этого анализа можно определить чувствительность к тому или иному лекарственному препарату. Множественная лекарственная устойчивость считается большой проблемой при диагностировании туберкулёза.

    Некоторые способы противотуберкулёзной терапии основываются на применение фторхиноловых препаратов, которые губительно действуют на микобактерии. Данные медикаменты относятся к антибактериальным препаратам второго ряда, но при развитии МЛУ или же ШЛУ эти препараты не оказывают должного терапевтического действия.

    При выявлении причин развития штамма ШЛУ или более агрессивного штамма МЛУ было определено, что такое осложнение имеет место при неправильном применении лекарственных препаратов, предписанных доктором.

    К суперинфекции приводит несоблюдение дозировки препаратов, а также нарушение времени приёма. К широкой лекарственной устойчивости может привести и неполный курс лечения противотуберкулёзными препаратами.

    Почему лекарства нужно пропить полным курсом

    Даже при своевременном развитии медицины нельзя гарантировать полное излечение туберкулёза. Особенно усложняется задача, если заболевание сильно запущено. Широкая лекарственная устойчивость может развиться при соблюдении таких условий:

  • Неправильная диагностика, при выявлении стадии туберкулёза.
  • Некорректно назначенная терапия.
  • Неправильно выполненные анализы.
  • Осложнения болезни.
  • Несоблюдение рекомендаций доктора, относительно приёма медикаментов.
  • Самолечение.
  • Неполный курс терапии, когда больной перестаёт принимать лекарства раньше времени.
  • Самым сложным диагнозом при туберкулёзе считается МЛУ. К этому состоянию может привести любая врачебная ошибка или элементарная невнимательность, которая может быть даже при столь высоких современных стандартах.

    Лекарственную устойчивость до сих пор изучают ведущие медицинские институты и ассоциации. Развитие у человека такого осложнения всегда подробно рассматривается специально собранной комиссией, при этом рассматривают каждый этап развития патологии. Прежде чем ставится диагноз множественной лекарственной устойчивости, больной проходит ряд обследований.

    Даже при лечении туберкулёза лёгких специфически подобранными препаратами нельзя исключать возможность развития ШЛУ. Подобное осложнение частенько развивается при несоблюдении дозировки, игнорирования правил приёма или при использовании народных способов, которые не были согласованны с доктором.

    Развитие множественной лекарственной устойчивости наблюдается при систематическом нарушении правил терапии или при некорректном подборе лекарственных препаратов.

    Устойчивость к определённым лекарственным препаратам значительно усложняет и замедляет лечение. При ШЛУ и МЛУ всю схему противотуберкулёзной терапии пересматривают, но для назначения новых препаратов собирают комиссию врачей и проводят аналитическую работу. Если случай лекарственной устойчивости наблюдается у пациента из отдалённого района, где тяжело достать все необходимые лекарства, то тут ситуация особенно печальная. Пока нужные медикаменты будут доставлены из центра, активный туберкулёз может значительно осложниться.

    Специалисты выделяют определённые группы пациентов, которые наиболее привержены развитию лекарственной устойчивости:

    • Больные, которые проходят лечение рецидива туберкулёза. Если болезнь изначально не была пролечена как следует, то повторно патология протекает очень тяжело и нередко вырабатывается устойчивость к медикаментам.
    • Люди, которые не соблюдают прописанное врачом лечение и лечатся народными методами.
    • При активной форме туберкулёза сильно ослабляется иммунная система. Это тоже может привести к тому, что антибиотики не работают как нужно.
    • При эпидемии туберкулёза на определённой территории. Чем больше людей заболевает этой патологией, тем больше вероятность развития атипичных форм болезни.
    • Если на протяжении многих лет при инфекционных болезнях используются одни и те же антибиотики, то в итоге бактерии мутируют и уже не реагируют на такую терапию. Вот почему ведущие компании постоянно ведут разработку новых и эффективных препаратов.

      При лечении туберкулёза нужно чётко придерживаться схемы, которую прописал врач. При этом важно принимать лекарства в определённое время.

      Чем раньше диагностирован туберкулёз и начато лечение, тем меньше шансов, что болезнь перейдёт в лекарственно устойчивую форму. Подбор лекарственных препаратов при туберкулёзе должен быть особо тщательным. Терапия должна быть комплексной, с использованием антибиотиков разных групп. Чтобы предотвратить переход заболевания в МЛУ и ШЛУ необходимо чётко придерживаться таких рекомендаций:

    • Лечиться можно только лекарствами, которые прописал врач. Специалиста нужно ставить в известность о любых ужу принимаемых лекарственных препаратах и методах народного лечения, которые используются.
    • Необходимо неуклонно соблюдать все рекомендации относительно приёма медикаментов. Обычно при туберкулёзе врачи подробно расписывают схему лечения, указывая даже время, когда пить тот или иной препарат.
    • Чтобы исключить рецидив заболевания, стоит оградить ослабленного человека от носителей инфекции.
    • Больной туберкулёзом должен рационально питаться и принимать комплекс витаминов. Это поможет повысить защитные силы организма.
    • Больше всего предрасположены к заболеваемости лекарственно устойчивыми формами туберкулёза сотрудники медицинских учреждений, которые непосредственно занимаются лечением. Даже постоянное ношение медицинских масок не защищает медработников от риска заражения инфекцией. Такие люди должны регулярно проходить медосмотр.

      Большой риск заражения у работников тюремных учреждений и колоний. Особенно тех, где заключённые содержатся в плохих условиях.

      Множественная лекарственная устойчивость при лечении туберкулёза значительно осложняет лечение. В этом случае болезнь протекает атипично и микобактерии устойчивы к действию многих привычных антибиотиков. При первых признаках такого осложнения вся схема терапии полностью пересматривается и медикаменты заменяются.

      pulmono.ru

      Инвалидность при туберкулезе

      Инвалидность, или стойкое снижение трудоспособности, обычно ассоциируется с пожилым возрастом. Инвалидами же по туберкулезу являются в основном лица среднего и даже молодого возраста. Это объясняется объективными причинами. Эпидобстановка по туберкулезу остается неблагоприятной. Заболеваемость сохраняется на достаточно высоком уровне и тенденции к ее снижению не наблюдается. Этому способствуют низкий уровень жизни значительной части населения, неполноценное питание, рост алкоголизма и наркомании, миграционные процессы, большое число лиц без определенного места жительства (БОМЖи) и лиц, находящихся в местах лишения свободы с неудовлетворительным их содержанием. Немаловажную роль играет ВИЧ-инфекция, столь распространенная во всем мире и в нашей стране. Развитие туберкулеза у ВИЧ-инфицированных встречается в 6 раз чаше, чем у тех, у кого эта инфекция отсутствует. Указанные факторы наблюдаются в основном у лиц в работоспособном возрасте. Среди заболевших туберкулезом лишь единицы имеют постоянный источник дохода. Значительная часть же совсем не имеет средств к существованию, и основная причина кроется в их асоциальном поведении.

      Болеют туберкулезом значительно чаще мужчины (в 4-5 раз), чем женщины, а они в основном и должны материально содержать семью. Большая же часть их не имеют ее, и это еще больше усугубляет их материальное положение. Полные семьи имеются лишь у лиц с инвалидностью, более половины совсем не имеют средств к существованию, у 40% доход ниже прожиточного минимума. У 40-50% больных туберкулез начинается в местах лишения свободы и после освобождения они признаются инвалидами по социальным показаниям вследствие отсутствия материальной обеспеченности.

      Значительно реже инвалидами становятся лица по медицинским показаниям. Социально и материально благополучные, работающие имеют право лечиться в течение 10 месяцев по больничному листку. И если лечение не укладывается в эти 10 месяцев, установленных законодательством, то это является поводом для направления больного на социально медицинскую экспертизу (СМЭ). Таковых среди инвалидов оказывается лишь 5%.

      Имеется еще и третья группа инвалидов, так называемых истинных, не способных к выполнению обычных трудовых обязанностей. Сюда причисляются больные с распространенными запущенными неизлечимыми формами туберкулеза и больные с выраженными остаточными изменениями после излечения туберкулеза. Это больные, как правило, с дыхательной недостаточностью и нередко с сердечной.

      При определении группы инвалидности при туберкулезе учитываются пол, возраст, место и условия проживания, семейное и материальное положение, образование, условия труда у работающих, профессия, наличие стрессовой ситуации, пребывание в заключении. Среди больных с туберкулезом, состоящих на учете, инвалидами являются более 13. И этот показатель имеет тенденцию к росту в основном по социальным показаниям.

      Медико-социальная экспертиза

      Признание гражданина инвалидом осуществляется при проведении медико-социальной экспертизы исходя из комплексной оценки состояния организма гражданина на основе анализа его клинико-функциональных, социально-бытовых, профессионально-трудовых и психологических данных с использованием классификаций и критериев, утверждаемых Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

      В зависимости от степени нарушения функций организма и ограничения жизнедеятельности лицу, признанному инвалидом, устанавливается I, II или III группа инвалидности, а лицу в возрасте до 18 лет – категория «ребенок-инвалид».

      Медико-социальная экспертиза гражданина проводится в бюро по месту его жительства, по месту пребывания, а также по месту нахождения пенсионного дела инвалида, выехавшего на постоянное жительство за пределы Российской Федерации. Медико-социальная экспертиза может проводиться на дому в случае, если гражданин не может явиться в бюро (главное бюро, Федеральное бюро) по состоянию здоровья, что подтверждается заключением организации, оказывающей лечебно-профилактическую помощь, или в стационаре, где гражданин находится на лечении, или заочно по решению соответствующего бюро. (см. Постановление Правительства РФ от 20 февраля 2006 года № 95 «О порядке и условиях признания лица инвалидом»).

      Условиями признания гражданина инвалидом являются:

      1. нарушение здоровья со стойким расстройством функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами;
      2. ограничение жизнедеятельности (полная или частичная утрата гражданином способности или возможности осуществлять самообслуживание, самостоятельно передвигаться, ориентироваться, общаться, контролировать свое поведение, обучаться или заниматься трудовой деятельностью);
      3. необходимость в мерах социальной защиты, включая реабилитацию.

      Наличие одного из указанных в пункте 5 настоящих Правил условий не является основанием, достаточным для признания гражданина инвалидом.

      Решение о признании гражданина инвалидом либо об отказе в признании его инвалидом принимается простым большинством голосов специалистов, проводивших медико-социальную экспертизу, на основе обсуждения результатов его медико-социальной экспертизы.

      Решение объявляется гражданину, проходившему медико-социальную экспертизу (его законному представителю), в присутствии всех специалистов, проводивших медико-социальную экспертизу, которые в случае необходимости дают по нему разъяснения.

      Реабилитация больных туберкулезом

      Реабилитация больных туберкулезом – важная медико-социальная проблема, в которой более тесно, чем при других заболеваниях, переплетаются вопросы медицинской и социально-трудовой экспертизы. Медицинская реабилитация определяется излечением больного и восстановлением функций дыхательной и сердечно-сосудистой системы. Социально-трудовая реабилитация предусматривает восстановление трудоспособности и прежнего отношения к нему сотрудников и членов семьи. Основными препятствиями к реабилитации- больных туберкулезом являются:

    • преждевременное прекращение лечения больными вследствие их безответственного отношения к своему здоровью;
    • несвоевременное обращение к врачу при наличии симптомов туберкулеза и выявление, в связи с этим, запушенных, часто неизлечимых форм туберкулеза;
    • асоциальное поведение больных и образ жизни с отрицательной установкой на работу;
    • устойчивость микобактерий туберкулеза к препаратам с тенденцией ее к росту.
    • Среди больных с впервые установленной инвалидностью в 2004 г. через год в 2005 г. реабилитировано лишь 44%, в том числе полностью 31% (не признаны инвалидами) и 13% – частично (признаны инвалидами III гр., способными выполнять работу в облегченных условиях).

      tuberkulez-forever.com

      Учебно-методический комплекс для студентов специальности 060101- лечебное дело Нальчик 2009

      Главная > Учебно-методический комплекс

      Группы повышенного риска заболевания туберкулезом

      Выделены следующие группы повышенного риска заболевания туберкулезом, которые должны проходить ежегодно флюорографическое исследование, а по показаниям и 2 раза в год:

      Больные с хроническими неспецифическими заболеваниями легких (ХНЗЛ). Частота развития туберкулеза у этих больных в 10-11 раз выше, чем у остального населения. Все больные с ХНЗЛ не реже 1 раз в год должны обследоваться в противотуберкулезном диспансере и не менее 3 раз в год исследовать мокроту на МБТ.

      К группе риска относятся и лица с затяжным течением острой пневмонии, с рецидивирующими респираторными заболеваниями, лица, перенесшие экссудативный плеврит.

      У лиц, перенесших обширные травмы грудной клетки и тяжелые полостные операции, реактивация туберкулеза связана с понижением сопротивляемости организма, вызванной стрессовой ситуацией.

      У больных гастритом, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки в 11-12 % случаев отмечается развитие туберкулеза легких и возрастает частота по мере увеличения давности заболевания.

      Больные сахарным диабетом в 3-5 раз чаще заболевают туберкулезом, чем здоровое население, особенно страдающие тяжелой формой или средней тяжести сахарным диабетом.

      Гиперрергическая чувствительность к туберкулину обычно указывает на скрытую туберкулезную инфекцию, которая при неблагоприятных условиях может привести к развитию активного туберкулеза.

      Длительная кортикостероидная терапия, обладая иммунодепрессивным эффектом может привести к развитию активного туберкулеза. Таким лицам необходимы не только регулярное флюорографическое исследование, но и химиопрофилактика.

      Выявление туберкулеза у лиц, страдающих психическими заболеваниями, алкоголизмом и наркоманией, также связано со снижением иммунологической резистентности. Часто среди них выявляются больные с запущенными формами туберкулеза.

      Особую группу повышенного риска заболевания туберкулезом составляют практически здоровые лица, имеющие в легких различные остаточные изменения после перенесенного туберкулеза.

      Лица, находящиеся в контакте с туберкулезным больным (семейный, профессиональный и проч.), в том числе и животноводы.

      Резистентность к туберкулезу снижают некоторые физиологические состояния – подростковый и климактерический период, беременность, лактация. После родов через 4 недели необходима флюорография.

      На всех лиц входящих в группы риска заболевания туберкулезом, по которой осуществляется контроль за регулярностью прохождения флюорографии.

      Знание терапевтами групп риска, умение их формировать, правильно обследовать и активно направлять их в противотуберкулезный диспансер является залогом своевременного выявления больных туберкулезом среди различных групп населения.

      Флюорография – рентгенологический способ выявления скрыто протекающего заболевания у человека и используется как метод отбора при обследовании здоровых людей.

      Рентгенография более полно отображает патологический процесс, указывает сторону, распространенность и локализацию поражения по долям легких. Рентгенографические снимки являются важным объективным документом, позволяющим проводить сравнительное наблюдение в динамике при установлении диагноза и лечения больного.

      Различают обзорную рентгенографию в передней и задней прямой проекции, две боковые (правый и левый). Обзорная рентгенография является плоскостным отображением всех органов и систем грудной клетки. Боковая проекция обзорных снимков уточняет характер поражения в сегментарной ее локализации, междолевых плевральных пространствах, в области корней и т.д.

      Томографические снимки позволяют исследовать более детально патологический участок легкого. По боковой рентгенограмме от кожи спины сантиметровой линейкой отмеряется глубина залегания патологической тени и на этой глубине проводят томографию легких. При этом получают послойное изображение в зоне поражения, где более четко отражаются мелкие очаги, конгломераты очагов, фокусы, полости и их контуры.

      Это основные методы исследования, наиболее часто применяемые в диагностике туберкулеза. Но существуют и дополнительные методы, уточняющие те или иные детали патологических изменений в легких – прицельные снимки, обзорные снимки в косых проекциях, суперэкспонированные снимки, боковая томография, бронхография, фистулография, электро-рентгенография, ангиопульмография и т.д.

      При осмотре флюорограммы и рентгенограммы легких необходимо последовательность осмотра и описание патологической тени. Такая единообразная система позволяет отразить все изменения, меньше риска пропустить те или иные изменения. Прежде всего указывается локализация и протяженность изменений, затем характер теней, их величина, форма, интенсивность, граница. Эти пункты осмотра и описание соблюдаются последовательно для легочной ткани, плевральной полости, корней легких и области средостения.

      При просмотре рентгенограмм следует оценить качество снимка:

      Исключить артефакты, возникающие при повреждении поверхности пленки, плохой обработки ее.

      Оценивается жесткость, контрастность – при стандартной жесткости в грудном отделе позвоночника определяют 3-4 межпозвоночных промежутка. В контрастной рентгенограмме ясно различимы тени тканей различной плотности (кожа, мягкие ткани, кости).

      Правильность установки больного судят по грудино-ключичным сочленениям при одинаковом расстоянии их от срединной тени.

      Симметричность легочных полей.

      Положение куполов диафрагмы на высоте вдоха – справа на уровне пятого межреберья по среднеключичной линии, слева – на 1-1,5 см ниже глубины синусов.

      Легочный рисунок на рентгенограмме может быть – не изменен, усилен, ослаблен, обеднен, деформирован, отсутствовать. При описании патологических теней, полости, просветлений, необходимо последовательно указать – локализацию по долям и сегментам, форму, величину, количество теней, однородность (гомогенность), контуры, протяженность. Затем отражают тень средостения – наличие смещения, контуры аорты, сердце. Диафрагма – в описании указывают форму, контуры, высоту стояния, характер синусов. В завершении описания рентгенограммы, можно перечислить предполагаемые сходные заболевания. При рентгенологическом исследовании при туберкулезе могут быть выявлены: очаги, инфильтраты, полости распада, фиброз, пневмосклероз.

      При туберкулезе различают следующие рентгенологические синдромы:

      Синдром поражения корня легких и внутригрудных лимфоузлов.

      Синдром круглой тени.

      Синдром затемнения –ограниченного, тотального, субтотального.

      Синдром просветления – ограниченного, обширного.

      Указывая тот или иной синдром, предлагаются сходные заболевания для дифференциации.

      III РАЗДЕЛ – ЛЕЧЕНИЕ ТУБЕРКУЛЕЗНЫХ БОЛЬНЫХ

      3.1. Основные принципы лечения больных туберкулезом

      Лечение больных туберкулезом должно быть комплексным, т.е. включать:

      А) этиотропное лечение – воздействие антибактериальными препаратами на микобактерии туберкулеза, подавляя их рост, размножение.

      Б) патогенетическое лечение – это противоспалительные средства (нестероидные и по показаниям стероидные), десенсибилизирующее лечение (антигистаминные – хлористый кальций, димедрол, супрастин, пипольфен, тавегил и проч.)

      В) общеукрепляющее – это высококалорийная диета, богатая белками, витаминами, режим дневного и ночного сна, максимально длительное пребывание на свежем воздухе, гигиена тела и души, закаливающие процедуры.

      К патогенетическим средствам относят также – иммуностимуляторы (левамизол, метилурацил, нуклеинат натрия, тактивин, тималин и др.), средства, уменьшающие формирование грубой соединительной ткани, фиброза в легких (туберкулин, преднизолон, пирогенал, лидаза, спленин, алоэ и др.), средства, обладающие антиоксидантным действием и также подавляющие образования грубого фиброза (альфа-токоферол, тиосульфат натрия и др.) в сочетании с коллапсотерапевтическим, хирургическим лечением по показаниям.

      Эффективность лечения зависит от многих факторов: своевременности начала лечения, клинические формы туберкулеза, длительности заболевания, возраста больного, наличия сопутствующих заболеваний, регулярности приема антибактериальных препаратов, длительности основного курса лечения и др.

      3.2.Основные принципы химиотерапии больных туберкулезом

      1. Химиотерапия является основным компонентом лечения туберкулеза и заключается в применении лекарственных препаратов, подавляющих размножение микобактерий туберкулеза (бактериостатический эффект) или уничтожающих их в организме больного (бактерицидный эффект).

      2. Химиотерапия должна быть начата в возможно ранние сроки после установления/подтверждения диагноза в противотуберкулезном учреждении и быть комбинированной (полихимиотерапия). Несколько противотуберкулезных препаратов применяют одновременно в течение достаточно длительного времени.

      3. Курс химиотерапии состоит из двух фаз с разными задачами.

      — Фаза интенсивной терапии направлена на ликвидацию клинических проявлений заболевания, максимальное воздействие на популяцию микобактерий туберкулеза с целью прекращения бактериовыделения и предотвращения развития лекарственной устойчивости, уменьшение инфильтративных и деструктивных изменений в органах. Фаза интенсивной терапии может быть составляющей частью подготовки к хирургической операции.

      -Фаза продолжения терапии направлена на подавление сохраняющейся микобактериальной популяции. Она обеспечивает дальнейшее уменьшение воспалительных изменений и инволюцию туберкулезного процесса, а также восстановление функциональных возможностей больного.

      4. Противотуберкулезные препараты подразделяют на основные и резервные:

      4.1. Основные препараты: изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол, стрептомицин. Их назначают в виде отдельных или комбинированных лекарственных форм.

      4.2. Резервные препараты: протионамид (этионамид), канамицин, амикацин, капреомицин, циклосерин, рифабутин, ПАСК, фторхинолоны.

      Резервные препараты применяют под наблюдением противотуберкулезного учреждения, в котором осуществляется централизованный контроль качества микробиологической диагностики и лечения туберкулеза.

      5. Режим химиотерапии комбинация противотуберкулезных препаратов, длительность их приема, сроки и содержание контрольных обследований, а также организационные формы проведения лечения — определяют в зависимости от группы, к которой относится больной туберкулезом.

      6. В процессе химиотерапии важен непосредственный контроль медицинского персонала за приемом противотуберкулезных препаратов. Необходимо постоянное сотрудничество больного и медицинского персонала, формирование ответственного отношения к лечению со стороны взрослого больного и родителей ребенка.

      3.3. Стандартные режимы химиотерапии

      1. Первый (I) режим химиотерапии назначают впервые выявленным больным с бактериовыделением и/или распространенным либо осложненным поражением различных органов.

      В фазе интенсивной терапии назначают 4 основных препарата:

      изониазид, рифампицин, пиразинамид и стрептомицин или этамбутол.

      Последний лучше назначать в регионах с частой устойчивостью микобактерий туберкулеза к стрептомицину. Интенсивную фазу химиотерапии продолжают не менее 2 месяцев. За этот срок больной должен принять 60 доз комбинации из 4 основных препаратов. В случае пропуска приема полных доз длительность фазы интенсивной терапии увеличивают до приема 60 доз.

      Через 2 месяца от начала лечения вопрос о переходе ко второму этапу решает Клинико-экспертная комиссия (КЭК) на основании данных клинико-рентгенологического и микробиологического исследования.

      При сохраняющемся после 2 месяцев химиотерапии бактериовыделении (по микроскопии мокроты) фазу интенсивной терапии можно продолжить еще на 1 месяц (30 доз) до получения данных о лекарственной чувствительности возбудителя. В зависимости от результата проводят коррекцию химиотерапии и продолжают (по решению КЭК) фазу интенсивной терапии. При невозможности исследования лекарственной чувствительности и/или при отрицательной клинико-рентгенологической динамике процесса после 3 месяцев химиотерапии больного направляют в вышестоящее учреждение для исследования лекарственной чувствительности и определения дальнейшей тактики ведения. В ожидании результатов лечение проводят в соответствии с интенсивной фазой терапии.

      При тяжелом и осложненном течении туберкулеза любой локализации продолжительность фазы интенсивной терапии может быть увеличена по решению КЭК. При отрицательных результатах микроскопии мокроты после 2 месяцев химиотерапии и положительной клинико-рентгенологической динамике переходят к фазе продолжения химиотерапии.

      В фазе продолжения терапии назначают 2 основных препарата — изониазид и рифампицин в течение 4 месяцев (при туберкулезе органов дыхания) или в течение 6 месяцев (при внелегочном туберкулезе) ежедневно или в интермиттирующем1 режиме (3 раза в неделю). Другим режимом в фазе продолжения может быть ежедневный прием изониазида и этамбутола в течение 6 мес. При туберкулезном менингите у взрослых фаза продолжения лечения длится 8-12 месяцев.

      Детям и подросткам в фазе продолжения лечения назначают в течение 6 мес. изониазид и рифампицин или изониазид, пиразинамид и этамбутол ежедневно или в интермиттирующем режиме (3 раза в неделю). Фаза продолжения может быть увеличена до 9 месяцев у детей и подростков с генерализованным туберкулезом, туберкулезным менингитом, при сохраняющейся более 6 месяцев деструкции легочной ткани без бактериовыделения, а также у детей в возрасте до 3 лет включительно. Эти больные в фазе продолжения могут получать 3 препарата: изониазид, рифампицин и пиразинамид или этамбутол.

      2. Второй А (II a) режим химиотерапии назначают при повторном курсе химиотерапии после перерыва в лечении или по поводу рецидива при невысоком риске лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза.

      В фазе интенсивной терапии назначают 5 основных препаратов: изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол и стрептомицин.

      Через 2 месяца (60 принятых суточных доз) терапию продолжают 4 препаратами (изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол) в течение еще 1 месяца (30 доз). Общая длительность интенсивной фазы не менее 3 месяцев (90 суточных доз комбинации лекарств). В случае

      пропуска приема полных доз длительность интенсивной фазы увеличивают до приема 90 доз.

      Через 3 месяца от начала фазы интенсивной терапии вопрос о переходе ко второму этапу лечения решает КЭК на основании данных клинико-рентгенологического и микробиологического исследования.

      При сохранении бактериовыделения и невозможности исследования лекарственной чувствительности микобактерий туберкулеза и/или при отрицательной клинико-рентгенологической динамике процесса через 3 месяца больного направляют в вышестоящее учреждение для исследования лекарственной чувствительности и определения дальнейшей тактики ведения. До получения результатов лечение проводят как в интенсивной фазе терапии.

      При отрицательных результатах микроскопии мокроты через 3 месяца химиотерапии и положительной клинико-рентгенологической динамике приступают к фазе продолжения химиотерапии. К этому сроку, как правило, получают данные о лекарственной чувствительности микобактерий туберкулеза, которые могут потребовать коррекции химиотерапии.

      При чувствительности микобактерий туберкулеза к основным химиопрепаратам в фазу продолжения терапии еще в течение 5 месяцев назначают изониазид, рифампицин и этамбутол ежедневно или в интермиттирующем 1 режиме (3 раза в неделю). Общая продолжительность терапии . 8 месяцев. Для детей и подростков фаза продолжения лечения составляет 6 месяцев, общая продолжительность

      терапии 9 месяцев.

      3. Второй Б (II б) режим химиотерапии назначают больным с высоким риском лекарственной устойчивости микобактерий до получения результатов микробиологического исследования. К их числу относятся:

      — больные, у которых отсутствует эффект от химиотерапии либо имеет место обострение или прогрессирование процесса на фоне лечения;

      — больные, не получавшие ранее противотуберкулезные препараты, но у которых имеются веские основания для предположений о лекарственной устойчивости по анамнестическим и/или клиническим данным (контакт с больными, выделяющими микобактерии туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью, остропрогрессирующее течение).

      В фазе интенсивной терапии в течение 3 месяцев назначают комбинацию из 4 основных препаратов (изониазид, рифампицин/рифабутин, пиразинамид, этамбутол) и 2-3 резервных (в зависимости от данных о лекарственной устойчивости по региону).

      Дальнейшее лечение корректируют на основании данных о лекарственной чувствительности микобактерий туберкулеза и проводят в соответствии с режимами Первым (I), Вторым А (II a) или Четвертым (IV).

      Данный режим лечения может быть использован в противотуберкулезных учреждениях, имеющих лабораторную службу с действующим механизмом контроля качества и возможностью определения лекарственной устойчивости к препаратам резерва.

      4. Третий (III) режим химиотерапии назначают впервые выявленным больным без бактериовыделения, с малыми (ограниченными) и неосложненными формами туберкулеза.

      В фазе интенсивной терапии назначают 4 основных препарата: изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол. Детям назначают 3 основных препарата: изониазид, рифампицин и пиразинамид или стрептомицин, или этамбутол (последний не назначают детям дошкольного возраста). Интенсивную фазу продолжают 2 месяца. За этот срок больной должен принять 60 доз комбинации из 4 (у детей из 3) основных препаратов. В случае пропуска приема полных доз длительность фазы интенсивной терапии увеличивают до приема 60 доз.

      Через 2 месяца от начала интенсивной фазы терапии вопрос о переходе ко второму этапу лечения решает КЭК на основании данных клинико-рентгенологического и микробиологического исследования.

      При появлении бактериовыделения (по микроскопии мокроты) и/или в случае отрицательной клинико-рентгенологической динамики процесса после 2 месяцев лечения необходимы определение лекарственной чувствительности микобактерий туберкулеза и соответствующая коррекция химиотерапии. В ожидании результатов лечение не меняют в течение 1 месяца. При невозможности исследования лекарственной чувствительности больного направляют в вышестоящее учреждение. Режим дальнейшего лечения определяют с учетом лекарственной чувствительности возбудителя. У детей при замедленной положительной клинико-рентгенологической динамике процесса интенсивную фазу лечения можно продлить на 1 месяц.

      При положительной клинико-рентгенологической динамике и отсутствии микобактерий туберкулеза по данным микроскопии мокроты переходят к второму этапу лечения фазе продолжения.

      В фазе продолжения терапии назначают 2 основных препарата — изониазид и рифампицин в течение 4 месяцев ежедневно или в интермиттирующем 1 режиме (3 раза в неделю). Другим режимом в фазе продолжения может быть прием изониазида и этамбутола в течение 6 месяцев.

      5. Четвертый (IV) режим химиотерапии назначают больным с выделением микобактерий, устойчивых к изониазиду и рифампицину одновременно.

      В фазе интенсивной терапии подросткам и взрослым назначают комбинацию как минимум из 5 противотуберкулезных препаратов, чувствительность к которым сохранена, например: пиразинамид, препарат из группы фторхинолонов, канамицин/амикацин или капреомицин, протионамид/этионамид и этамбутол. Назначение препаратов резервного ряда зависит от данных исследования лекарственной чувствительности выделяемых больным микобактерий туберкулеза, причем необходимо также учитывать данные о лекарственной устойчивости микобактерий по региону.

      При положительной клинико-рентгенологической динамике и отрицательных результатах культурального исследования мокроты после 6 мес. химиотерапии переходят к фазе продолжения.

      В фазе продолжения назначают не менее 3 препаратов из числа тех, чувствительность к которым сохранена. Длительность фазы продолжения не менее 12 месяцев. Общую длительность курса химиотерапии определяют на основании микробиологического и клинико-рентгенологического обследования, а также в соответствии с утвержденной в установленном порядке максимально допустимой для данного препарата продолжительностью курса лечения. Если через 6 месяцев лечения сохраняется бактериовыделение, решение о дальнейшей тактике принимает КЭК с участием хирурга. У детей химиотерапию резервными препаратами проводят только под наблюдением специалистов федеральных научно исследовательских институтов.

      3.4. Химиотерапия различных групп больных туберкулезом

      1. Группы больных туберкулезом определяют в зависимости от трех критериев:

      — эпидемическая опасность больного (микроскопическое исследование и посев мокроты или иного диагностического материала);

      — сведения об истории заболевания (впервые установленный диагноз или ранее лечившийся больной);

      — форма, распространенность, тяжесть туберкулезного процесса.

      2. Лечение каждой группы больных осуществляют по принятому стандарту. Оно должно приводить к определенным результатам в конкретные сроки. Подразделение больных туберкулезом на группы и подгруппы облегчает планирование химиотерапии, обеспечивает единство подходов к ее проведению, облегчает контроль и учет результатов лечения.

      3. Химиотерапию в соответствии с режимом I получают:

      — больные туберкулезом любой локализации с выделением кислотоустойчивых бактерий, обнаруженных при микроскопии мокроты или иного диагностического материала;

      — больные распространенным туберкулезом легких (поражение более 2 сегментов), внутригрудных лимфатических узлов (поражение более 2 групп лимфатических узлов), плевры (обширный экссудативный или двусторонний плеврит), верхних дыхательных путей, трахеи, бронхов даже при отрицательных результатах микроскопии мокроты;

      — больные тяжелыми формами внелегочного туберкулеза (менингит, осложненный туберкулез позвоночника, осложненный туберкулез костей и суставов, распространенный и/или осложненный туберкулез мочеполовой системы, распространенный и/или осложненный туберкулез женских гениталий, распространенный и/или осложненный абдоминальный туберкулез, осложненный туберкулезный перикардит, туберкулез надпочечников с гормональной недостаточностью);

      — больные с сочетанием активного внелегочного туберкулеза любой локализации и туберкулеза органов дыхания любой активности.

      4. Химиотерапию в соответствии с режимом IIа получают больные, принимавшие ранее противотуберкулезные препараты в течение 1 месяца и более, но имеющие невысокий риск лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза:

      — рецидивы туберкулеза любой локализации;

      — туберкулез любой локализации при возобновлении лечения после перерыва длительностью 2 месяца и более при отсутствии микробиологических и клинико-рентгенологических признаков прогрессирования процесса.

      5. Химиотерапию в соответствии с режимом IIб получают больные, имеющим высокий риск лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза:

      — больные туберкулезом любой локализации, принимавшие ранее противотуберкулезные препараты в течение 1 месяца и более:

      -?у которых лечение в соответствии со стандартными режимами

      (I, II, III), оказалось неэффективным (сохранилось или появилось бактериовыделение и/или рентгенологически обнаружено прогрессирование);

      -?ранее получали неадекватную химиотерапию (неправильная комбинация препаратов, недостаточные дозы, принято менее 80% запланированных доз);

      — больные туберкулезом любой локализации (в возрасте 12 лет и старше), даже если они не принимали ранее противотуберкулезные препараты:

      -?при достоверном контакте с больными туберкулезом, выделяющими микобактерии, устойчивые, по крайней мере, к изониазиду и рифампицину одновременно (т.н. «множественная лекарственная устойчивость»);

      -при остро прогрессирующем туберкулезе.

      6. Химиотерапию в соответствии с режимом III получают:

      — больные малыми формами туберкулеза легких (поражение 1-2 сегментов), внутригрудных лимфатических узлов (поражение 1-2 групп лимфатических узлов), ограниченный плеврит при отсутствии кислотоустойчивых бактерий при микроскопии мазка мокроты или иногда диагностического материала;

      — больные менее тяжелыми формами внелегочного туберкулеза (неосложненный туберкулез позвоночника, неосложненный туберкулез костей и суставов, неосложненный туберкулез мочеполовой системы, ограниченный и неосложненный туберкулез женских гениталий, туберкулез периферических лимфатических узлов, ограниченный и неосложненный абдоминальный туберкулез, туберкулез кожи, туберкулез глаз, ограниченный и неосложненный туберкулезный перикардит, туберкулез надпочечников без явлений гормональной недостаточности).

      7. Химиотерапию в соответствии с режимом IV получают:

      — больные туберкулезом любой локализации, у которых были обнаружены микобактерии туберкулеза, устойчивые, по крайней мере, к изониазиду и рифампицину одновременно (т.н. «множественная лекарственная устойчивость»).

      3.5. Коррекция химиотерапии в зависимости от лекарственной чувствительности возбудителя туберкулеза

      При выявлении в процессе лечения устойчивости микобактерий туберкулеза к одному или нескольким противотуберкулезным препаратам необходима коррекция лечения.

      1. При прекращении бактериовыделения (по данным микроскопии мокроты) и положительной клинико-рентгенологической динамике через 3 месяца после начала лечения возможны следующие варианты фазы продолжения химиотерапии:

      — при исходной устойчивости к изониазиду (в т.ч. в сочетании с устойчивостью к стрептомицину) терапию в фазе продолжения проводят рифампицином, пиразинамидом и этамбутолом в течение 6 месяцев или рифампцином и этамбутолом в течение 9 месяцев. Общая продолжительность терапии до 12 месяцев;

      — при исходной устойчивости к рифампицину (в т.ч. в сочетании с устойчивостью к стрептомицину) терапию в фазе продолжения проводят изониазидом, пиразинамидом, этамбутолом в течение 6 месяцев или изониазидом и этамбутолом до 9 месяцев. Общая продолжительность лечения до 12 месяцев;

      — при исходной устойчивости к этамбутолу (в т.ч. в сочетании с устойчивостью к стрептомицину) терапию в фазе продолжения проводят изониазидом и рифампицином в течение 4-5 месяцев. Общая продолжительность лечения . до 8 месяцев.

      2. При отсутствии клинико-рентгенологического улучшения и/или сохранении бактериовыделения по данным микроскопии мокроты через 3 мес. после начала лечения продлевают интенсивную фазу химиотерапии со следующими коррективами:

      — при устойчивости к изониазиду (в т.ч. в сочетании с устойчивостью к стрептомицину), но сохранении чувствительности к рифампицину, вместо изониазида назначают 2 резервных препарата;

      — при устойчивости к рифампицину (в т.ч. в сочетании с устойчивостью к стрептомицину), но сохранении чувствительности к изониазиду, вместо рифампицина назначают 2 резервных препарата.

      3. При выявлении лекарственной устойчивости одновременно к изониазиду и рифампицину лечение продолжают в соответствии с режимом IV.

      Коррекция химиотерапии при плохой переносимости лечения

      При неустранимых побочных реакциях токсического характера на изониазид или рифампицин, но сохранении к ним чувствительности микобактерий туберкулеза, показана замена препарата его аналогом, а не на другой противотуберкулезный препарат. Изониазид можно заменять фтивазидом, метазидом, а рифампицин рифабутином.

      При неустранимых аллергических реакциях замена на аналоги не показана и препараты данной группы исключают из режима химиотерапии. При этом изониазид, а также и рифампицин, заменяют на 2 резервных препарата.

      3.7. Организация химиотерапии больных туберкулезом

      1. Лечение больных туберкулезом проводят под наблюдением врача-фтизиатра, который обеспечивает правильность и эффективность лечения.

      2. Весь курс лечения или его отдельные этапы можно проводить в стационаре с круглосуточным или только дневным пребыванием, в санатории, в амбулаторных условиях. Организационную форму лечения определяют с учетом тяжести течения заболевания, эпидемической опасности больного, материально-бытовых условий

      его жизни, психологических особенностей больного, степени социальной адаптации и местных условий.

      3. Независимо от организационной формы лечения должны быть соблюдены стандарт лечения и контроль за его проведением, а также преемственность между лечебными учреждениями при переходе больного от одной организационной формы лечения к другой.

      4. Результат лечения оценивают с использованием всех критериев эффективности и оформлением соответствующей документации. Контроль эффективности лечения осуществляет вышестоящее противотуберкулезное учреждение.

      5. Для оценки эффективности каждого курса химиотерапии необходим квартальный когортный анализ с использованием стандартных определений исхода лечения:

      5.1. «Эффективный курс химиотерапии, подтвержденный клинически, микробиологически и рентгенологически»

      Больной, выделявший микобактерии туберкулеза до начала лечения, полностью прошел курс лечения и у него при положительной клинико-рентгенологической динамике подтверждено отсутствие бактериовыделения при посеве и микроскопии не менее чем 2-х кратно (на 5 месяце и в конце курса химиотерапии).

      5.2. «Эффективный курс химиотерапии, подтвержденный клинически и рентгенологически».

      Больной с исходно отсутствовавшим бактериовыделением полностью прошел курс химиотерапии и у него достигнута положительная клинико-рентгенологическая динамика.

      5.3. «Неэффективный курс химиотерапии»

      У больного сохраняется или появляется бактериовыделение на 5-ом месяце химиотерапии и позже.

      У больного с исходно отсутствовавшим бактериовыделением имеет место отрицательная клинико-рентгенологическая динамика.

      5.4. «Досрочное прекращение химиотерапии» Больной прервал лечение на 2 месяца и более.

      5.5. «Смерть» Больной умер во время курса химиотерапии от любой причины.

      5.6. «Больной выбыл из-под наблюдения» Больной выбыл из-под наблюдения проводившего химиотерапию учреждения (в другую административную территорию или ведомство) и результат курса химиотерапии неизвестен.

      ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫЕ ПРЕПАРАТЫ (дозы, методы введения)

      Средняя суточная доза, мг?кг

      Максимальная суточная доза, г

      в?мышечно, в?венно, перорально

      в?мышечно, в?венно, (перорально)

      в?мышечно, и в?венно

      IV РАЗДЕЛ –НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ

      4.1. Техника плевральной пункции

      Показания: 1. Удаление воздуха, жидкости из плевральной полости (при пневмотораксе, выпотном плеврите).

      2. Введение газа для сдавления легкого (искусственный пневмоторакс для лечения туберкулеза легких).

      Инструментарий: Длинные иглы (210 см) среднего калибра (более 1мм в диаметре) с острым срезом и канюли к ним, тонкие короткие иглы, шприцы емкостью 2-5 мл 10-20 мл и более крупные (Жане), эластичные резиновые трубки, подходящие к канюлям, крововостанавливающие зажимы без зубков, отсасывающие аппараты (электронасос, пневмотораксный аппарат). Проводящий манипуляцию готовится как к операции: обрабатывает руки, надевает стерильную маску, после производства анестезии-перчатки.

      Техника: Пункцию выполняют в процедурном кабинете, либо перевязочном. Предварительно определяют верхнюю границу выпота рентгенологически и физикально по верхнему краю тупости.

      Если состояние больного позволяет, его усаживают на жестком стуле (столе) спиной к врачу, грудную клетку слегка наклоняют в здоровую сторону (чтобы расширились межреберья), руку на стороне пункций кладут на голову или противоположное плечо больного. Максимально можно удалить экссудат, если проводить пункцию соответственно нижней части выпота. Наиболее удобна и безопасна пункция в седьмом – восьмом межреберье по заднеподмышечной линии. При более высоком проколе труднее полностью эвакуировать жидкость, при более низком реальна опасность повреждения диафрагмы и внутрибрюшных органов. После дезинфицирования кожи йодом, спиртом и местной анестезии 0,5 % р-ром новокаина, межреберья соответственно будущему проколу нащупывают указательным пальцем левой руки верхний край ребра и по нему точно над ребром, по его краю, чтобы не поранить межреберные сосуды и нервы, коротким движением прокалывают иглой с надетой на нее резиновой трубкой (переходник), зажатой зажимом (для герметизма, препятствия вхождения воздуха в плевральную полость), кожу, клетчатку, межреберные мышцы и париетальный листок плевры. Попадание в плевральную полость ощущается как «проваливание» иглы. После этого к наружному концу резиновой трубки присоединяют (для герметизма и с этой стороны нужна канюля) шприц, снять зажим с трубки и осторожно потянуть поршень на себя. Перед снятием шприца на переходник снова надевают зажим для сохранения герметизма плевральной полости. Первые порции содержимого оставляют для анализа, а затем, подсоединяют трубку к отсасывающему аппарату и, сняв зажим, начинают эвакуировать экссудат. Это следует делать постепенно, плавно, согласуя с состоянием больного.

      Во избежание стремительного опорожнения плевральной полости и связанного с этим смещением средостения нельзя допускать чрезмерного разрежения в системе (для этого достаточно частично пережать трубку, ведущую к банке отсоса) одномоментно удалить не более 1-1,5 экссудата (впрочем последнее решается учетом состояния больного.

      Закончив извлечение экссудата, в плевральную полость вводят назначенный препарат, проколов резиновую трубку вблизи канюли. Затем быстро извлекают иглу, обрабатывают место пункции йодом и заклеивают стерильной наклейкой.

      Каким бы хорошим ни представлялось состояние больного после пункции, его отправляют в палату на каталке. Неуспешность пункции может быть обусловлена наличием спаек, осумкованием выпота, закупоркой иглы фибрином. При попадании иглы выше экссудата надо, не вынимая, изменить направление ее конца, глубину проникновении в плевральную полость.

      Осложнения: прокол паренхимы легкого (в шприц поступает несколько капель крови), ранения межреберных сосудов, внутрибрюшных органов. К тяжелым осложнениям относится эмболия, если игла вошла в крупный сосуд и через нее нагнетается воздух.

      4.2. Методика коллапсотерапии при туберкулезе легких

      Искусственный пневмоторакс – введение воздуха в плевральную полость через иглу, с целью поджатия больного легкого.

      1. Инфильтративный, очаговый или кавернозный туберкулез легких в фазе распада при отсутствии признаков закрытия каверны после 2-3 месяцев антибактериального лечения.

      2. Легочное кровотечение при вышеуказанных формах туберкулеза.

      Техника проведения: Для наложения искусственного пневмоторакса применяют аппараты, построенные по принципу сосудов, в нашей стране наиболее популярен аппарат Качкачева, который позволяет вводить газ в плевральную полость дозировано. Имеющимся в аппарате манометром определяют давление в плевральной полости и нахождение иглы в полости плевры, в легочной ткани или кровеносном сосуде, что позволяет избежать осложнений при введении газа. Место прокола выбирают над нормальными участками легкого вдали от каверн или подплеврально расположенных очагов. Первичный прокол проводят в четвертом ил пятом межреберье у верхнего края ребра. Для этого больного укладывают на здоровый бок, рука больного со стороны прокола должна быть поднята и согнута в локте над головой.

      Иглу, соединенную резиновой трубкой с пневмотораксным аппаратом, берут в правую руку, как писчее перо, и вкалывают плавным нажимом в ткани грудной клетки. Рука врача ощущает при проколе два препятствия: первое в момент прокола кожи и второе при проколе париетальной плевры, при этом манометр должен показывать отчетливо отрицательное давление с колебаниями при вдохе и выдохе в 2-4 см. Затем открывают кран газометра и вводят газ в плевральную полость. Обычно, если нет спаек в плевральной полости, введение газа проходит безболезненно для больного. В плевральную полость вводят обычный комнатный воздух, пропущенный через ватные стерильные фильтры. При первичном наложении искусственного пневмоторакса вводится 250-350 см3 газа.

      На следующий день проводят рентгенологическое обследование для контроля отсутствия спаек. В течение первых 10-15 дней инсуфляции газа проводят с интервалом в 2-3 дня до образования выраженного газового пузыря, затем газ вводят через 5-7 дней, стремясь создать оптимальный коллапс легкого. Эффективность искусственного пневмоторакса устанавливается через 4-6 недель, иногда через 8-12 недель после его наложения. Критерием оптимального коллапса легкого является компрессия пораженных участков легкого, определяемая рентгенологически, исчезновение признаков интоксикации, нормализация температуры, улучшение аппетита, сна, общего самочувствия больного, закрытие каверны, и исчезновение из мокроты микобактерий туберкулеза. Антибактериальную терапию проводят в период лечения пневмотораксом по общепринятым схемам. Длительность лечения искусственного пневмоторакса в сочетании с химиотерапией не превышает одного года. Прекращение искусственного пневмоторакса путем удлинения интервалов между инсуфляциями и постепенного уменьшения доз вводимого газа.

      1. Газовая эмболия при попадании газа в кровеносный сосуд;

      2. Разрыв спаек с перфорацией каверны.

      Пневмоперитонеум – введение газа в брюшную полость, что поднимая диафрагму, поджимает нижние отделы легкого.

      Показания: 1. Инфильтративный и диссеминированный туберкулез легких и в отдельных случаях при нижне-долевом фиброзно-кавернозном туберкулезе в фазе инфильтрации;

      2. Кровохарканье, легочное кровотечение;

      3. При лекарственной устойчивости МБТ;

      4. Непереносимость АБП.

      При острых и хронических воспалительных заболеваниях органов брюшной полости;

      Перенесенные операции на органах брюшной полости.

      Техника проведения: Местом введения является нижний левый квадрат от пупка живота, отступая на три поперечных пальца ниже и к наружи от пупка, используя аппарат для искусственного пневмоторакса. Показатель манометра отражает поступление воздуха колебания при вдохе и выдохе от слабоположительных до отрицательных (от — 4 до +2).

      Для лечебного пневмоперитонеума вводят 400-600 мл газа при каждой инсуфляции до 600-800 мл, индивидуально в зависимости от объема брюшной полости и быстроты всасывания газа. Первые 3-4 инсуфляции газа проводят через 2-3 дня, заем через 5-7 дней. Длительность пневмоперитонеума в сочетании с химиопрепаратами не превышает одного года.

      V РАЗДЕЛ – ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ И ПРОТИВОЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ

      5. 1. Применение вакцины (БЦЖ) сухой для внутрикожного введения при массовой вакцинации и ревакцинации против туберкулеза

      Препарат представляет собой живые микобактерии вакцинного штамма БЦЖ-1, лиофилизированные в 1,5% растворе глутамината натрия. Пористая масса, порошкообразная или в виде таблетки белого или кремового цвета, гигроскопична.

      Одна ампула, запаянная под вакуумом, содержит 1,0-0,1 мг вакцины БЦЖ, что составляет 20 доз, каждая по 0,05 мг препарата.

      Биологические и иммунологические свойства:

      Живые микобактерии штамма БЦЖ-1, размножаясь в организме привито, приводят к развитию длительного специфического иммунитета к туберкулезу.

      Препарат предназначен для активной специфической профилактики туберкулеза. Первичную вакцинацию осуществляют здоровым доношенным детям на 4-7 день жизни.

      Ревакцинации подлежат здоровые дети подростки и взрослые в декретированных возрастах, имеющих отрицательную реакцию Манту с 2 т.е. ППД-Л (реакция считается отрицательной при полном отсутствии папулы и гиперемии или при наличии уколочной реакции – 1 мм. Интервал между постановкой пробы Манту и ревакцинацией должен быть не менее 3 дней и не более 2 недель.

      Ревакцинация проводится в возрасте:

      6-7 лет учащиеся 1-х классов

      11-12 лет учащиеся 5-х классов

      16-17 лет учащиеся 10-х классов

      Последующие ревакцинации проводятся с интервалом в 5-7 лет до 30 летнего возраста (в 22-23 года и 27-30 лет).

      Техника проведения и дозировка

      Вакцину БЦЖ применяют внутрикожно в дозе 0,05 мг содержащейся в 0,1 мл разведенной вакцины. Вакцину БЦЖ хранят в специально выделенной комнате в холодильнике под замком. В этой же комнате проводят разведение и забор вакцины в шприц (индивидуальный для каждого ребенка).

      Для вакцинации (ревакцинации) применяют одноразовые туберкулиновые шприцы вместимостью 1,0 мл с плотно пригнанными поршнями и тонкими иглами с коротким срезом. После каждой инъекции шприц с иглой и ватные тампоны замачивают в дезинфицирующем растворе (5% хлорамине), затем централизованно уничтожают. В комнате для прививок вакцину хранят (в холодильнике, под замком) и разводят. Ампулы с вакциной перед вскрытием тщательно просматривают.

      Препарат не подлежит применению:

      — при отсутствии этикетки на ампуле или неправильном ее заполнении;

      — при истекшем сроке годности;

      — при наличии трещин и насечек на ампуле;

      — при изменении физических свойств препарата (сморщенная таблетка, изменение цвета и т.д.);

      — при наличии посторонних включений или не разбивающихся

      при встряхивании хлопьев в разведенном препарате.

      Бикс для стерильных ватных шариков – 1 шт.

      Шприцы 2-5 граммовые для разведения вакцины – 3-5 шт.

      Шприцы однограммовые одноразовые с делением в 0,1 мл для проведения реакции Манту и отдельно для введения вакцины БЦЖ.

      Иглы № 0415 короткие для внутрикожного введения.

      Иглы инъекционные № 0840 для разведения вакцины 3-5 шт.

      Пинцеты анатомические длиной 15 см – 2 шт.

      Напильник для вскрытия ампул.

      Линейка миллиметровая прозрачная длиной 100 мм из пластмассы.

      Емкости стеклянные, эмалированные в 0,5 – 1 л для уничтожения остатков вакцины в дезинфицирующем растворе.

      Дезинфицирующий раствор – 5 % раствор хлорамина.

      Ампулу с вакциной тщательно просматривают, обращая внимание на: целостность ампулы, отсутствие трещин, наличие этикетки, номер и серии вакцины, срок годности вакцины. Сухую вакцину разводят непосредственно перед употреблением стерильным 0,9% раствором натрия хлорида, приложенным к вакцине. Растворитель должен быть прозрачным, бесцветным и не иметь посторонних примесей. Шейку и головку ампулы обтирают спиртом, место запайки (головку) надпиливают и осторожно, с помощью пинцета, отламывают. Затем надпиливают и отламывают шейку ампулы, завернув надпиленный конец в стерильную марлевую салфетку. Для получения дозы 0,05 мг БЦЖ в 0,1 мл в ампулу с 20-дозной вакциной переносят стерильным шприцем, вместимостью 2,0 мл, с длинной иглой, 2 мл 0,9% раствора натрия хлорида, а в ампулу с 10-дозной вакциной 1 мл 0,9% раствора натрия хлорида. Вакцина должна полностью раствориться в течение 1 минуты после 2-3 кратного встряхивания. Не допускается выпадение осадка или образование хлопьев, не разбивающихся при встряхивании.

      Разведенную вакцину необходимо предохранять от действия солнечного и дневного света (цилиндр из черной бумаги), и употреблять сразу после разведения.

      Шприцы и иглы должны сухими и стерильными. Неиспользованную вакцину уничтожают кипячением в течение 30 минут, автоклавированием при 126?С 30 мин или погружением в дезинфицирующий раствор (5% раствор хлорамина) на 60 мин.

      Для одной прививки шприцем набирают 0,2 мл (2 дозы) разведенной вакцины, затем выпускают через иглу в стерильный ватный тампон 0,1 мл вакцины, чтобы вытеснить воздух и подвести поршень шприца под нужную градуировку . 0,1 мл. Перед каждым

      набором вакцина должна обязательно аккуратно перемешиваться с помощью шприца 2-3 раза. Одним шприцем вакцина может быть введена только одному ребенку.

      Вакцину БЦЖ вводят строго внутрикожно на границе верхней и средней трети наружной поверхности левого плеча после предварительной обработки кожи 70 °С спиртом. Иглу вводят срезом вверх в поверхностный слой натянутой кожи. Сначала вводят незначительное количество вакцины, чтобы убедиться, что игла вошла точно внутрикожно, а затем всю дозу препарата (всего 0,1 мл). При правильной технике введения должна образоваться папула беловатого цвета диаметром 7-9 мм, исчезающая обычно через 15-20 мин. У новорожденных папула бывает меньше (5-6мм). Введение препарата под кожу недопустимо, так как при этом может образоваться холодный абсцесс. Запрещено наложение повязки и обработка йодом или другими дезинфицирующими растворами место введения вакцины.

      Реакция на введение

      Реакция на месте введения вакцины БЦЖ развивается у новорожденных через 4-6 недель. На месте внутрикожного введения вакцины БЦЖ развивается специфическая реакция в виде папулы размером 5-10 мм в диаметре. Иногда в центре инфильтрата появляется небольшой некроз. Такие реакции считаются нормальными и подвергается обратному развитию в течение 2-3 месяцев, иногда и в более длительные сроки. У ревакцинированных местная реакция развивается через 1-2 недели. Место реакции следует предохранять от механического раздражения, особенно во время водных процедур. У 90-95% вакцинированных на месте прививки должен образоваться поверхностный рубчик до 10,0 мм в диаметре. Осложнения после вакцинации и ревакцинации встречаются редко и обычно носят местный характер.

      Проведение вакцинации, ревакцинации и наблюдение за детьми, подростками и взрослыми осуществляют врачи и медицинские сестры общей лечебной сети (род. домов, дет. садов, школ, педиатрических кабинетов) специально обученные технике р. Манту и прививки в противотуберкулезном диспансере. Вакцинацию новорожденных проводят в утренние часы в специально отведенной комнате после осмотра детей педиатром. В поликлиниках отбор подлежащих прививкам детей предварительно проводит врач (фельдшер) с обязательной термометрией в день проверки, учетом медицинских противопоказаний и данных анамнеза.

      Через 1, 3, 12 месяцев после вакцинации или ревакцинации должны проверить прививочную реакцию с регистрацией размера и характера местной реакции (папула, пустула, корочки, рубчик, пигментации и т.д.). Эти сведения, а также дата введения вакцины, серия, контрольный номер вакцины, институт – изготовитель и доза введенной вакцины должны быть у детей и подростков, из детских учреждений, зарегистрированы в учетных формах № 63 и в истории развития ребенка, у взрослых в индивидуальной карте амбулаторного больного и в журнале учета профилактических прививок (уч. форма № 64).

      Противопоказания к вакцинации:

      1. Недоношенность 2-4 степени (при массе тела при рождении менее 2500 г).

      2. Вакцинацию откладывают при острых заболеваниях и обострениях хронических заболеваний (внутриутробная инфекция, гнойно-септические заболевания, гемолитическая болезнь новорожденных среднетяжелой и тяжелой формы, тяжелые поражения нервной системы с выраженной неврологической симптоматикой, генерализованные кожные поражения и т.п.) до исчезновения клинических проявлений заболевания.

      3. Иммунодефицитное состояние (первичное).

      4. Генерализованная инфекция БЦЖ, выявленная у других детей в семье.

      5. ВИЧ-инфекция у матери.

      Противопоказания к ревакцинации детей, подростков и взрослых

      1. Острые инфекционные и неинфекционные заболевания, обострение хронических заболеваний, в том числе аллергических. Прививку проводят через 1 месяц после выздоровления или наступления ремиссии.

      2. Иммунодефицитные состояния, злокачественные новообразования любой локализации. При назначении иммунодепрессантов и лучевой терапии прививку проводят не ранее, чем через 6 месяцев после окончания лечения.

      3. Туберкулез, диагноз инфицирования МБТ в анамнезе.

      4. Положительная и сомнительная реакция Манту с 2 ТЕ ППД-Л.

      5. Осложненные реакции на предыдущее введение вакцины БЦЖ (келоидный рубец, лимфаденит и др.).

      При контакте с инфекционными больными в семье, детском учреждении и т.д. прививки проводят по окончании срока карантина или максимального срока инкубационного периода для данного заболевания. Лица, временно освобожденные от прививок, должны быть взяты под наблюдение и учет и привиты после полного выздоровления или снятия противопоказаний. В случае необходимости проводят соответствующие клинико-лабораторные обследования.

      Дети, не вакцинированные в период новорожденности, получают вакцину БЦЖ-М. Детям в возрасте 2 месяцев и старше предварительно проводят пробу Манту 2ТЕ ППД-Л и вакцинируют только туберкулин-отрицательных.

      Другие профилактические прививки могут быть проведены с интервалом не менее 1 месяца до и после ревакцинации БЦЖ.

      5.2. Применение вакцины туберкулезной (БЦЖ-М) сухой (для щадящей первичной иммунизации)

      Вакцина БЦЖ-М применяется для внутрикожного введения с целью щадящей активной специфической профилактики туберкулеза.

      Препарат представляет собой живые микобактерии вакцинного штамма БЦЖ-1, лиофилизированные в 1,5% растворе глутамината натрия. Пористая масса порошкообразная или в виде таблетки белого или кремового цвета. Гигроскопична. Вакцину БЦЖ-М вводят внутрикожно, в дозе 0,025 мг в 0,1 мм разведенной вакцины в 0,9% изотонического раствора. Для получения дозы 0,025 мг БЦЖ-М в 0,1 мл в ампулу с сухой вакциной вводят 2 мл 0,9% изотонического раствора натрия хлорида.

      Биологические и иммунологические свойства.

      Живые микобактерии штамма БЦЖ-1, размножаясь в организме привитого, приводят к развитию длительного иммунитета к туберкулезу.

      Вакциной БЦЖ-М прививают:

      1. В роддоме недоношенных новорожденных с массой тела 2000 г и более, при восстановлении первоначальной массы тела — за день перед выпиской.

      2. В отделениях выхаживания недоношенных новорожденных лечебных стационаров (2-ой этап выхаживания) — детей с массой тела 2300 г и более перед выпиской из стационара домой.

      3. В детских поликлиниках — детей, не получивших противотуберкулезную прививку в роддоме по медицинским противопоказаниям и подлежащих вакцинации в связи со снятием противопоказаний.

      4. На территориях с удовлетворительной эпидемиологической ситуацией по туберкулезу вакцину БЦЖ-М применяют для вакцинации всех новорожденных.

      Планирование потребности в вакцине БЦЖ

      Потребность в вакцине БЦЖ для вакцинации новорожденного исчисляется из расчета 20-30 ампул сухой вакцины БЦЖ для внутрикожного ведения и растворителя (в комплекте) в месяц на одно родильное отделение.

      Потребность в вакцине БЦЖ для ревакцинации в коллективах исчисляется из расчета одна ампула сухой вакцины БЦЖ на 10 детей, подростков и взрослых, подлежащих ревакцинации, т.е. 2 дозы на каждого прививаемого.

      Планируется один комплект (1 ампула сухой вакцины + 1 ампула 0,9% изотонического раствора натрия хлорида – 2 мл) на каждого ребенка, имеющего противопоказания для применения вакцины БЦЖ..

      5.3. Химиопрофилактика туберкулеза

      Проводится с целью предупредить заболевание туберкулезом:

      Лица, неинфицированные и инфицированные, находящиеся в контакте с больным туберкулезом — бактериовыделителем – два раза в год по 2 месяца (март, апрель, октябрь, ноябрь) принимают фтивазид 30 мг на кг веса в сутки или 1,5 гр. В сутки взрослые.

      Детям и подросткам с впервые положительно туберкулиновой пробой («вираж») – проводится однократно в течение 3-4 месяцев фтивазид – 30 мг на кг.

      Лицам с остаточными изменениями после перенесенного туберкулезного процесса, при наличии обострения какого-либо сопутствующего заболевания, ослабляющего организм, проводится в течение трех месяцев тубазидом 0,6 гр. В сутки для взрослого и 10 мг на кг веса в сутки детям и подросткам.

      Индивидуально решается вопрос о проведении химипрофилактики у детей, инфицированных МБТ, но больных сахарным диабетом, язвенной болезнью желудка и при необходимости длительной стероидной терапии.

      Инфицированным (более года) детям и подросткам с нарастанием туберкулиновой чувствительности до гиперрергической.

      gigabaza.ru

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *