Синдром потери

by:

Разное

Полная потеря активности 21-гидроксилазы, имеющаяся у 75% детей с дефицитом Р450с21, приводит к снижению биосинтеза альдостерона. Альдостерон необходим для нормального натриевого гомеостаза, его дефицит приводит к потере натрия через почки, кишечник, потовые железы. Наличие выраженного сольтеряющего компонента, связанного с минералокортикоидной недостаточностью, представляет серьезную угрозу жизни ребенка с первых дней жизни. Через 3-4 дня после рождения нарастает гиперкалиемия, спустя несколько дней развивается гипонатриемия и гипернатриурия. Потеря соли приводит к выраженному обезвоживанию, потере веса. Дегидратация усугубляется частыми и массивными рвотами, вызванными гиперкалиемией. При отсутствии терапии может наступить смерть ребенка в результате коллапса и кардиогенного шока.

Диагностика 21-гидроксилазной недостаточности основана на:

— анализе клинических проявлений

1) первичный тест — при выявлении концентрации 17-ОПГ в сухом пятне крови >30 нмоль/л для доношенных и >60 ммоль/л для недоношенных проводится повторное обследование

Ребенок, рожденный с бисексуальным строением наружных гениталий, должен быть немедленно осмотрен педиатром-эндокринологом и педиатром-урологом, имеющих опыт диагностики и ведения больных с ВДКН. Проводится ультразвуковое исследование органов малого таза. Наличие матки и пальпируемых гонад свидетельствует о дисгенезии тестикул (редко — о истинном гермафродитизме). Отсутствие матки при пальпируемых гонадах свидетельствует о ложном мужском гермафродитизме. Отсутствие пальпируемых гонад у ребенка с бисексуальным строением наружных гениталий значительно повышает вероятность 21-гидроксилазного дефицита. В этом случае необходимо немедленное гормональное обследование. Основным критерием гормональной диагностики 21-гидроксилазной недостаточности является повышение уровня 17-ОПГ в сыворотке крови. Содержание 17-ОПГ при классических формах заболевания в десятки и сотни раз превышает нормативные для возраста ребенка показатели.

У недоношенных детей, детей, перенесших тяжелую родовую травму, рожденных с низким весом при нормальных сроках гестации уровень 17-ОПГ может быть повышенным при отсутствии дефицита 21-гидроксилазы. В этих случаях рекомендуется кратное определение уровня 17-ОПГ (2-3-4 раза с интервалом 5-7 дней). Снижение уровня 17-ОПГ в динамике позволяет исключить 21-гидроксилазную недостаточность.

Нарастание уровня К и снижение уровня Na, сопровождающиеся клиническими проявлениями сольтеряющего синдрома у ребенка с бисексуальным строением гениталий, следует рассматривать как проявление дефицита 21-гидроксилазы и немедленно назначать терапию, не дожидаясь результатов гормонального анализа.

Наличие 21-гидроксилазного дефицита у новорожденных мальчиков возможно заподозрить лишь при наличии сольтеряющего синдрома. При появлении таких симптомов, как плохая прибавка в весе, обильные срыгивания, жидкий стул, нарастающая дегидратация, необходимо немедленное определение электролитов крови.

При выявлении гиперкалиемии, гипонатриемии и нарастающей дегидратации всем новорожденным мальчикам необходимо проводить определение 17-ОПГ.

helpiks.org

Синдром потери плода

Термин «синдром потери плода» раскрывает актуальную проблему невынашивания беременности и смерти ребенка вскоре после рождения.

Тест на беременность показал две полоски… Для большинства женщин – это повод для радости. Для некоторых – повод для паники. Но в жизни случается так, что не каждая беременность заканчивается рождением малыша, даже если он был желанным. Невынашивание беременности является актуальной проблемой в современном акушерстве. В последнее время появился термин – синдром потери плода, который объединяет разные причины потери плода и случаев смерти ребенка в неонатальный период.

Что такое синдром потери плода

Этот термин включает:

  • один или больше случаев самопроизвольного выкидыша либо неразвивающейся беременности на сроке от 10 недель;
  • мертворождение
  • неонатальную смерть (смерть ребенка в первые 28 дней жизни)
  • три или больше случаев самопроизвольного выкидыша до 8 недель эмбрионального развития
  • Причины синдрома разнообразны: от аномалий в самом эмбрионе до неблагоприятных условий для нормального развития плода. К потере беременности могут привести генетические или эндокринные нарушения, инфекционно-воспалительные болезни, иммунологические механизмы, тромбофилии. Рассмотрим эти факторы подробнее.

    Причины потери беременности

    Генетические факторы. Около половины случаев ранних потерь беременности вызвано хромосомными аномалиями эмбриона. В структуре привычного невынашивания беременности эти факторы составляют 3-6% и связаны со структурными изменениями хромосом потенциальных родителей. Хромосомные дефекты мешают полноценному делению клеток, то есть, развитию зародыша.

    Эндокринные нарушения матери. Составляют 30-78,2% случаев синдрома потери плода. Эндокринная патология проявляется нарушением структуры и функции желтого тела яичника. Например, гипотиреоз, поликистоз яичников, другие заболевания, связанные с эндокринными нарушениями, могут обусловить неполноценную лютеиновую фазу. В организме женщины создаются условия, в которых невозможна полноценная имплантация, развивается первичная, вторичная или абсолютная плацентарная недостаточность. Это приводит к потере беременности.

    Ключевую роль при эндокринных механизмах потери беременности играет патология эндометрия.

    Инфекционно-воспалительные заболевания. Точного перечня микроорганизмов, которые провоцируют потерю беременности, нет. Но нарушения, которые они вызвали в репродуктивной системе женщины, могут привести к нарушению в развитии эмбриона. У 20% женщин с неразвивающейся беременностью обнаружены условнопатогенные микроорагнизмы, а у 70% — вирусно-бактериальные ассоциации. Наиболее распространенные среди них – стафилоккок, стафилококк в ассоциации с кишечной палочкой, энтерококки, вирус простого герпеса, хламидии, микоплазмы, уреаплазмы, гарднереллы. В результате состояние эндометрия не позволяет сформировать защитный барьер и предотвратить отторжение плода как наполовину чужеродного тела.

    Иммунологические механизмы. Различают аутоиммунные и аллоиммунные процессы. Первые направлены против собственных тканей матери, а плод страдает вторично (красная волчанка, миастения, аутоиммунный тиреоидит, антифосфолипидный синдром). Примеры аллоиммунных воздействий — неспособность организма матери выработать антитела, защищающие плод от ее иммунной системы вследствие совместимости родителей по системе HLA; гемолитическая болезнь новорожденного.

    Тромбофилии. Многие вирусные инфекции (вирус простого герпеса, аденовирус), острые и латентные, могут вызвать в организме развитие тромбофилического состояния в результате поражения эндотелия сосудов. Кроме того, они могут стать причиной развития вторичного антифосфолипидного синдрома, иммунологических нарушений. Изменения, произошедшие под действием этих инфекций, приводят к формированию первичной и вторичной плацентарной недостаточности и потере беременности.

    Лечение синдрома потери плода зависит от результатов бактериологического исследования отделяемого из влагалища и полости матки, ПЦР-диагностики инфекций, передаваемых половым путем, исследования гормонального фона и ряда других исследований.

    Статистика показывает, что частота невынашивания беременности увеличивается практически во всех странах мира. Это заставляет медиков и ученых искать новые методы диагностики и лечения синдрома потери плода, без которых невозможно дальнейшее развитие перинатальной медицины.

    www.likar.info

    Этиология синдрома потери плода. Терапия. Результаты проведенного исследования.

    Тирская Ю.И., Рудакова Е.Б., Шакина И.А., Пилипенко М.А.*, Полторака Е.А., Любавина А.Е.,

    ОмГМА, *ОКБ, г. Омск, Россия

    Основной задачей современного акушерства является снижение числа репродуктивных потерь, и актуальность невынашивания беременности (НБ) не вызывает сомнения, так как является наиболее частым ее осложнением. Несмотря на достигнутые в последние годы успехи в профилактике и лечении данной патологии, частота НБ остается стабильной и достаточно высокой. Так, по данным разных авторов, она составляет от 2 до 55 %, достигая в первом триместре 80 % [2, 3, 11–13]. Отсутствие снижения частоты НБ указывает на трудности, возникающие при ведении этой группы пациенток. С одной стороны, они обусловлены многофакторностью этиологии и патогенетических механизмов заболевания, с другой — несовершенством применяемых диагностических методик и отсутствием адекватного мониторинга осложнений, возникающих во время беременности.

    Синдром потери плода — это новый термин, появившийся в последнее время и включающий в себя [4]:

      • один или более самопроизвольнй выкидыш или неразвивающаяся беременность на сроке 10 недель и более;
      • мертворождение;
      • неонатальную смерть;
      • три и более самопроизвольных выкидыша до 8 недель эмбрионального развития.
      • Этиология синдрома потери плода чрезвычайно разнообразна и зависит от многих факторов. Одни из них непосредственно приводят к закладке аномального эмбриона, другие создают неблагоприятные условия для его нормального развития.

        Основные причины потерь беременности: генетические, эндокринные нарушения, инфекционно-воспалительные заболевания, иммунологические механизмы и тромбофилии.

        Под генетическими факторами чаще подразумевают хромосомные аномалии эмбриона, которые появляются в результате слияния двух родительских клеток с точечными мутациями в хромосомном наборе, возникающими из-за нарушения процесса мейоза.

        Около 50 % спорадических ранних потерь беременности обусловлены хромосомными дефектами. При проведении исследований материала ранних выкидышей генетические аномалии обнаружены в 82 % случаев до 6–7 недель и не менее 70 % — до 12 недель беременности [17]. По данным разных авторов [11, 12, 22], в первые 6–7 недель беременности аномальный кариотип имеют 60–75 % абортусов, в 12–17 недель — 20–25 %, 17–28 недель — только 2–7 %. На данном факте основан отказ от сохраняющей терапии до 11–12 недель беременности в ряде стран Евросоюза.

        В структуре привычного НБ (ПНБ) генетические факторы составляют 3–6 %, при этом наибольшее значение приобретают структурные изменения хромосом супружеской пары (в 7 % обнаруживаются сбалансированные хромосомные перестройки) [10].

        При наличии аберраций эмбриогенез либо вообще невозможен, либо резко нарушается на самых ранних стадиях развития. Это связано со сниженной способностью к делению клеток в целом. При этом возникает резкая десинхронизация процессов развития зародыша, развития плаценты и индукции дифференциации и миграции клеток. Недостаточное и запоздалое формирование плаценты может приводить к нарушению питания и к гипоксии зародыша, а также к снижению гормональной продукции плаценты, что может быть дополнительной причиной потери беременности.

        В этиологии синдрома потери плода эндокринные нарушения матери составляют от 30 до 78,2 %. Эндокринная патология, независимо от своего генеза, в конечном счете реализуется структурно-функциональной недостаточностью желтого тела яичника. Неполноценная лютеиновая фаза может быть обусловлена гипотиреозом, поликистозными яичниками, ожирением, дефицитом массы тела, эндометриозом, хроническим эндометритом, сальпингоофоритом, наличием пороков развития матки и генитальным инфантилизмом.

        При этом возникает состояние гипопрогестеронемии, которое обусловливает незавершенную гравидационную трансформацию эндометрия. В патогенезе имеет значение как абсолютное содержание стероидных гормонов в плазме крови, так и морфологическая структура эндометрия как органамишени, то есть количество функционально полноценных рецепторов. В этих условиях невозможно осуществление полноценной имплантации, вследствие чего формируется первичная плацентарная недостаточность (ПН), которая выражается в нарушении васкуляризации, формировании хориона и приводит к потере беременности в I триместре. Неполноценная имплантация также часто осложняется развитием гестоза, который, в свою очередь, приводит к формированию вторичной ПН; несовершенство компенсаторных реакций незрелой плаценты способствует формированию абсолютной ПН. При абсолютной ПН внутриутробная гибель плода происходит во II половине беременности [5]. Кроме того, эстрогенный дефицит яичников и гиперандрогения может реализоваться нарушением фолликулогенеза, поломками в процессе мейоза, перезреванием яйцеклетки и, соответственно, потерей беременности.

        С учетом того, что при эндокринных механизмах потери беременности ключевую роль играет патология эндометрия, лечение целесообразно начинать именно с воздействия на это основополагающее звено благоприятного развития беременности.

        Хотя результаты современных исследований [18, 20, 21, 24], касающихся прогестеронотерапии НБ, не подтвердили уменьшение риска самопроизвольного аборта, мертворождаемости или неонатальной гибели у женщин с синдромом потери плода при применении прогестагенов, в России [10] сохраняется тактика гормональной поддержки ранних сроков беременности при подтвержденной эндокринной этиологии НБ.

        Целью терапии является нормализация гормонального статуса либо медикаментозная компенсация до показателей, необходимых для вынашивания беременности на прегравидарном этапе. Заместительная гормонотерапия способствует полноценной секреторной трансформации эндометрия, оказывает иммуномодулирующее действие, подавляя реакции отторжения со стороны иммунокомпетентных клеток в эндометрии [10]. В России наиболее используемыми являются препараты утрожестан и дюфастон, которые обладают выраженным прогестагенным эффектом и имеют свои особенности. Утрожестан обладает седативным и антиатерогенным эффектом, оказывает токолитическое, антиальдостероновое, антиандрогенное, положительное нейротропное действие, не влияет на углеводный обмен, незаменим у женщин с гиперандрогенией, нарушениями углеводного обмена, сахарным диабетом, метаболическим синдромом, гиперхолестеринемией, с патологией желудочно-кишечного тракта (вагинальная форма).

        Дюфастон не имеет андрогенной, эстрогенной и кортикостероидной активности, не вызывает сонливости, активен при пероральном применении, обладает выраженными иммуномодулирующими свойствами, регулирует цитокиновый баланс, наиболее целесообразен у женщин с хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза (ВЗОМТ), в том числе с хроническим эндометритом, у пациенток с совместимостью по системе HLA с супругом, при аутоиммунных нарушениях, а также при вождении беременной автотранспорта, влагалищном дисбиозе, вагините. В соответствии с Российскими рекомендациями [10], начатую гормонотерапию на прегравидарном этапе целесообразно продолжить при наступлении беременности до 12–16 недель. Утрожестан применяется по 300–400 мг (до 800 мг) в сутки до 12–14 недель беременности. Дюфастон назначают по 10–30 мг до 16 недель беременности [10].

        Среди ведущих этиологических факторов синдрома потери плода следует отметить инфекционный. ВЗОМТ — одна из актуальных проблем современной гинекологии. В структуре гинекологической патологии ВЗОМТ занимают первое место, и их частота не имеет тенденции к снижению. Последнее десятилетие характеризовалось не только сменой возбудителей генитальной инфекции (на первое место вышли представители условнопатогенной микрофлоры), но и изменением клиники воспалительных процессов (первично-латентное течение, без клинических проявлений). Проблема персистирующей инфекции при НБ сложна и дискутабельна. В настоящее время установлено отсутствие строго определенных микроорганизмов, провоцирующих привычную потерю беременности. Однако даже в случае отсутствия прямого специфического воздействия инфекционных агентов на плод морфофункциональные нарушения репродуктивной системы, вызванные персистенцией микроорганизмов в эндометрии, с формированием хронического эндометрита, ведут к нарушению развития эмбриона. Микробиологические и морфологические исследования эндометрия выявили наличие хронического эндометрита и персистенции условно-патогенных бактерий у 67,7 % женщин с инфекционным генезом НБ.

        При неразвивающейся беременности условнопатогенные микроорганизмы выявлены у 20 % пациенток, а вирусно-бактериальные ассоциации — у 70 % [5]. По данным литературы, у пациенток с хроническими воспалительными процессами чаще обнаруживают стафилококк (15 %); стафилококк в ассоциации с кишечной палочкой (11,7 %); энтерококки (7,2 %); вирус простого герпеса (ВПГ) (20,5 %); хламидии (15 %); микоплазмы (6,1 %); уреаплазмы (6,6 %); гарднереллы (12,5 %) [8]. Бактериально-вирусная контаминация эндометрия является, как правило, следствием неспособности иммунной системы и неспецифических защитных сил организма (системы комплемента, фагоцитоза) полностью элиминировать инфекционный агент наряду с ограничением его распространения за счет активации Т-лимфоцитов (Т-хелперов, естественных киллеров) и макрофагов.

        В результате возникает персистенция микроорганизмов, характеризующаяся привлечением в очаг хронического воспаления мононуклеарных фагоцитов, естественных киллеров, Т-хелперов, синтезирующих различные цитокины. Подобное состояние эндометрия препятствует созданию локальной иммуносупрессии в предимплантационный период, необходимой для формирования защитного барьера и предотвращения отторжения наполовину чужеродного плода [10].

        Некоторые исследователи ведущим этиологическим фактором хронического эндометрита считают вирусы, особенно в тех случаях, когда у женщины зарегистрирована неразвивающаяся беременность [2–4, 19]. Многие вирусные инфекции как острого, так и латентного течения способны вызвать в организме развитие тромбофилического состояния вследствие поражения эндотелия сосудов (ВПГ, аденовирус), развитие вторичного антифосфолипидного синдрома и/или иммунологических нарушений [4].

        Так, по данным В.М. Сидельниковой [11], частота женщин с ПНБ, имеющих цитомегаловирусную инфекцию (ЦМВИ) и ВПГ, колеблется от 55 до 85 %. По результатам наших исследований, наличие различных вариантов течения герпетической инфекции у женщин, перенесших неразвивающуюся беременность, зарегистрировано у 67,6 % [14]. Комплекс всех этих изменений нарушает процесс инвазии и развития трофобласта, оказывает прямое и опосредованное эмбриотоксическое действие, приводит к формированию первичной и вторичной ПН, что в конечном итоге заканчивается потерей беременности. Нами была разработана математическая модель прогнозирования неразвивающейся беременности у пациенток с герпетической инфекцией на основании показателей функционального состояния эндотелия и гемостазиограммы, позволяющая с высокой чувствительностью и специфичностью выделить среди пациенток группу женщин высокого риска потери беременности [14].

        По данным литературы [5, 8], хронический эндометрит гистологически верифицирован у 62 % пациенток с ПНБ и у 83 % с неразвивающейся беременностью; при антенатальной гибели плода морфологические проявления воспаления в последе встречаются в 85,01 ± 1,32 %, при ранней неонатальной смертности — в 85,71 ± 2,70 %. На Международном конгрессе «Контраверсии в акушерстве и гинекологии» (Барселона, 2007) постановили ставить диагноз и лечить хронический эндометрит у всех женщин, перенесших хотя бы одну неразвивающуюся беременность.

        В России внутриутробные инфекции занимают от 11 до 45 % в структуре перинатальной смертности [13], в том числе при антенатальной гибели плода. В результате проведенных нами морфологических исследований последов группы женщин с клинико-аппаратными маркерами внутриутробной инфекции в 25 % случаев был выявлен плацентит, острое нарушение плацентарного кровообращения на фоне хронической компенсированной недостаточности — в 42 %. У 10 % — восходящая инфекция, гнойно-некротический мембранит, у 32 % — слабо выраженные компенсаторноприспособительные реакции, соответствующие сроку гестации, у 25 % — признаки замедленного созревания, у 8 % — склероз ворсин хориона, многочисленные кальцинаты [15].

        Бактериологический анализ плацент у женщин из группы риска по ВУИ показал наличие в 51 % бактериальной флоры, которая представлена стрептококками — 28 %, стафилококками — 22 %, пептострептококками — 50 %. В 20 % случаев происходит ассоциация представленной флоры с уреаплазмой и герпесвирусной инфекцией; моноинфекция: ВПГ (5,8 %), ЦМВ (2,2 %), Ureaplasma urealyticum parvo (9,6 %) [15].

        Для снижения роли инфекционновоспалительных факторов невынашивания проводится лечение на прегравидарном этапе: 1) антибактериальная терапия во время менструации (строго на основании антибиотикограммы); 2) антимикотики; 3) системная энзимотерапия (вобэнзим, флогэнзим); 4) иммуномодуляторы с учетом показателей интерферонового статуса; 5) восстановление нормального биоценоза. При наличии вирусной инфекции (ВПГ) в проведение прегравидарной подготовки необходимо включать противовирусные препараты (ацикловир, валацикловир (валтрекс), фамцикловир) в лечебном и супрессивном режиме [10]. При часто рецидивирующей вирусной инфекции назначается валтрекс по 500 мг в сутки длительно — от 4–6 месяцев до 1–2 лет (супрессивный режим) [10]. При бессимптомном течении герпетической инфекции и вирусовыделении в период прегравидарной подготовки возможно назначение валтрекса в супрессивном режиме на 3–4 месяца. При беременности необходим контроль состояния биоценоза влагалища, микробиологический и вирусологический контроль. В I триместре беременности у пациенток с инфекционным генезом невынашивания методом выбора является иммуноглобулинотерапия (10% иммуноглобулин человека нормальный для внутривенного введения по 50 мл в/в через день № 3) [10]. Обязательно в I триместре проводить профилактику ПН (метаболические комплексы, нормализация параметров гемостаза). Во II и III триместрах проводят повторные курсы иммуноглобулинотерапии с одновременным лечением ПН.

        Иммунологические механизмы потери беременности. Среди них различают аутоиммунные и аллоиммунные процессы. Аутоиммунные реакции направлены против собственных тканей матери, а плод страдает вторично — либо от реакции материнского организма на аутоантитела, либо от идентичности антигенов, на которые у матери возникли аутоантитела [11].

        Примером таких аутоиммунных реакций являются системная красная волчанка, миастения, аутоиммунный тиреоидит, антифосфолипидный синдром (АФС). При АФС в крови женщины определяются антифосфолипидные антитела (АФА), препятствующие фосфолипид-зависимой коагуляции, без угнетения активности специфических коагуляционных факторов. Клиническое проявление данного процесса заключается в развитии тромбоэмболических состояний, в частности избыточного тромбирования в маточно-плацентарной системе кровообращения. Кроме того, АФА подавляют синтез сосудистого кофактора тромбомодулина, который синтезируется ворсинами хориона, что вызывает снижение образования сосудов и гипоплазию плаценты [7]. АФА изменяют адгезивные характеристики предымплантационной морулы (заряд); усиливают протромботические механизмы и десинхронизируют процессы фибринолиза и фибринообразования, что приводит к дефектам имплантации и снижению глубины децидуальной инвазии трофобласта. АФА напрямую взаимодействуют с синцитиотрофобластом и цитотрофобластом и ингибируют межклеточное слияние клеток трофобласта. Кроме того, АФА подавляют продукцию хорионического гонадотропина и усиливают тромботические тенденции за счет предоставления матриц для реакций свертывания [7].

        Основой лечения АФС является коррекция системы гемостаза антикоагулянтами и антиагрегантами: монотерапия ацетилсалициловой кислотой, монотерапия гепарином натрия, низкомолекулярными гепаринами (НМГ), курсы плазмафереза для удаления волчаночного антикоагулянта.

        Примером аллоиммунных воздействий могут служить: гемолитическая болезнь новорожденного в связи с Rh-или АВО-сенсибилизацией; неспособность материнского организма выработать антитела, защищающие плод от ее иммунной системы, вследствие совместимости супругов по системе HLA, повышенное содержание в крови и эндометрии матери естественных киллерных клеток (NK-клеток CD56, CD16).

        Основная идея совместимости супругов по системе HLA состоит в том, что при этом в организме женщины не вырабатываются антитела, играющие роль блокирующего фактора, что приводит к неэффективному «камуфляжу» плаценты, отсутствию роста и деления плацентарных клеток и к их гибели. При совместимости супругов более чем по двум антигенам HLA риск потери беременности составляет практически 100 % [11].

        При несовместимости по системе HLA при беременности показано продолжение начатой в периоде предгестационной подготовки иммунотерапии отцовскими или донорскими лимфоцитами [11]. К настоящему времени, однако, не проведены полноценные контролируемые исследования эффективности применения данной методики, кроме того, количественно не определены возможные осложнения использования лимфоцитотерапии [23]. В качестве альтернативной терапии возможно применение высоких доз иммуноглобулина (Human normal immunoglobulini по 50 мл трижды через день внутривенно капельно через каждые 4 недели) [10].

        При избыточном содержании в периферической крови и в эндометрии лимфоцитов с фенотипом CD56 во время беременности происходит их патологическая активация, что приводит к избыточному синтезу ими провоспалительных цитокинов, которые нарушают процесс имплантации и способствуют развитию некроза децидуальной ткани и повреждению желточного мешка [16]. При патологической активации CD19+CD5+ В-лимфоцитов в избыточном количестве начинается продукция аутоантител к гормонам, имеющим важное значение для нормального развития беременности: эстрадиола, прогестерона, хорионического гонадотропина [16]. Следствием этого является недостаточность подготовительных к имплантации реакций в эндометрии и децидуальной ткани. Это выражается в децидуальном воспалении и некрозе, в нарушении образования фибриноида и избыточном отложении фибрина. Отмечаются медленный прирост хорионического гонадотропина человека (ХГЧ), повреждение желточного мешка, субхориальные гематомы [11]. Другими продуктами CD19+CD5+ являются антитела к нейротрансмиттерам (серотониту, энкефалинам, эндорфинам), играющим важную роль в процессе подготовки эндометрия к имплантации [16]. В результате воздействия этих антител затрудняется стимуляция яичников, отмечается истончение эндометрия и ослабление в нем ангиогенеза.

        Лечение пациенток с сенсибилизацией к ХГЧ состоит в коррекции тромбофилии НМГ под контролем гемостазиограммы и назначении кортикостероидной терапии в дозах 5–15 мг в сутки в расчете на преднизолон. Лечение должно начинаться в первом триместре беременности, так как пик выработки ХГЧ и, как следствие, антител приходится на первые недели беременности [10].

        В настоящее время уделяется большое внимание генетически детерминированным формам тромбофилий [7, 17], которые, подобно АФС, сопровождаются тромбоэмболическими осложнениями при беременности и ведут к потере беременности на любом ее этапе. Генетически обусловленные аномалии свертывающей системы крови могут быть связаны с недостаточностью ингибиторов коагуляции, фибринолитических факторов и избыточным уровнем прокоагулянтных факторов. К наиболее часто встречаемым формам наследственных тромбофилий относят: мутацию метилентетрагидрофолатредуктазы — MTHFR, полиморфизм 677C>T; мутацию фактора Лейдена — F5, полиморфизм 1691 G->A; протромбина (F2), полиморфизм 20210 G->A; ингибитора активатора плазминогена — PAI-1, полиморфизм 675 5G->4 G.

        На начальном, аваскулярном этапе имплантации, который является наиболее уязвимым к действию неблагоприятных факторов (инфекционные агенты, токсины, антитела и др.), важна полноценность системы гемостаза. В условиях наличия тромбофилий (как наследственных, так и приобретенных) и вызванного ими гипофибринолиза происходит десинхронизация локальных процессов фибринолиза и фибринообразования при имплантации. В такой ситуации протеаз, синтезируемых бластоцистой, становится относительно недостаточно, чтобы разрушить экстрацеллюлярный матрикс в эндометрии и внедриться на достаточную глубину. В дальнейшем развивается микротромбообразование и нарушение микроциркуляции, что играет существенную роль в развитии патологии спиральных артерий и акушерских осложнений, связанных с изменением маточно-плацентарного кровообращения [7].

        По результатам анализа факторов риска неэффективности методов экстракорпорального оплодотворения и подсадки эмбриона, в результате наших исследований выявлено, что ведущей причиной преэмбрионических потерь является хронический эндометрит, а эмбрионических — патология системы гемостаза [9].

        При наличии врожденных тромбофилий начиная с фертильного цикла и в течение всей беременности проводят лечение НМГ и антиагрегантами. В случае гипергомоцистеинемии необходимо назначение больших доз фолиевой кислоты и витаминов группы В [10].

        Для успешной имплантации плодного яйца и прогрессирования беременности необходимы наличие генетически полноценного эмбриона, адекватного развития эндометрия, готового к рецепции бластоцисты, и создание в организме матери локальной иммуносупрессии.

        Сразу после выхода бластоцисты в полость матки (4–5-й день после оплодотворения) она оказывается в секрете, поступающем из многочисленных устьев эндометриальных желез; бластоциста начинает «молекулярный диалог» с маточным эпителием для достижения максимальной рецептивности с «окном имплантации». Важно подчеркнуть, что свободная бластоциста в течение 1,5–2 суток находится в окружении муцина (Мисс-1) и различных эндометриальных белков, которые защищают от инфекций, других вредных воздействий и осуществляют ее иммунную защиту. Поэтому огромное значение в настоящее время отводится изучению микроокружения зародыша в процессе имплантации. Особое внимание уделяется изучению эндометриальных белков [1, 3, 6].

        Альфа-2-микроглобулин фертильности (АМГФ) — белок, выделяемый эпителиоцитами маточных желез уже на 5–6-й день после овуляции, то есть к тому моменту, когда при состоявшемся оплодотворении бластоциста попадает в полость матки. АМГФ обладает мощной иммуносупрессивной активностью, обеспечивая локальное подавление иммунного ответа матери на развивающийся эмбрион. АМГФ вызывает увеличение продукции интерлейкина-6 эпителием эндометрия, подавляет активность естественных киллеров, что может влиять на формирование системы «мать — плацента— плод». АМГФ рассматривают как показатель функциональной активности маточных желез, как маркер секреторной трансформации эндометрия[1, 6].

        В процессе погружения бластоцисты в функциональный слой эндометрия появляется принципиально новый механизм репродукции — цитотрофобластическая инвазия. Клетки цитотрофобласта продуцируют каскад особых цинкзависимых металлопротеаз, которые «протравливают» дорогу для погружающейся бластоцисты. Темпы и глубина цитотрофобластической инвазии определяются местной пара-и аутокринной регуляцией. Одним из паракринных ингибиторов цитотрофобластической инвазии является плацентарный альфа-микроглобулин (ПАМГ), то есть местный эндометриальный белок, синтезируемый децидуальными клетками промежуточного типа [16].

        При неполноценности эндометрия эндокринного генеза, на фоне хронического эндометрита развивается дефицит продукции АМГФ, что приводит к нарушению метаболических и иммунных взаимоотношений эмбриона с материнским организмом, а снижение продукции ПАМГ способствует нарушению трофобластической инвазии, что ведет к гибели эмбриона. В то же время у пациенток с неразвивающейся беременностью на фоне аутоиммунных и генетических нарушений продукция АМГФ и ПАМГ в эндометрии повышена [3].

        Необходимо отметить, что потерям беременности на разных сроках способствуют различные этиологические факторы. В частности: на сроках гестации 5–6 недель преобладают генетические и иммунологические факторы; в 7–9 недель наибольшее значение имеют гормональные нарушения, в том числе и наличие антител к гормонам; в 10–16 недель основными этиологическими факторами являются аутоиммунные нарушения (АФС) и тромбофилии; а при сроках беременности более 16 недель основные причины репродуктивных потерь — инфекции, истмикоцервикальная недостаточность, тромбофилии.

        По данным литературы [8], у 88 % женщин с наличием репродуктивных потерь в анамнезе выявляются те или иные значимые структурные изменения в репродуктивной системе. Этот факт дает основание проводить стандартное обследование всем пациенткам с наличием синдрома потери плода, включающее: бактериологическое исследование отделяемого из влагалища и полости матки, ПЦР-диагностику инфекций, передаваемых половым путем, исследование гормонального фона, системы гемостаза с определением наличия полиморфизма генов, определение иммунореактивности, УЗИ органов малого таза, медико-генетическое консультирование с определением кариотипа родителей.

        Начало третьего тысячелетия вновь актуализировало проблему НБ, так как частота данной патологии стала увеличиваться практически во всех странах мира [8]. Широкое внедрение в практику новых диагностических и лечебных методов, основанных на достижениях современной науки, не улучшает ситуацию. Дискуссии на тему «Почему результаты антенатальной терапии меньше ожидаемых?» не могут определить основные детерминанты имеющегося неблагополучия, но ставят перед исследователями ряд перспективных, жизненно важных для человечества вопросов, без решения которых дальнейший прогресс перинатальной медицины невозможен.

        medprosvita.com.ua

        синдром потери плода

        English translation: fetal loss (wastage) syndrome

        Login or register (free and only takes a few minutes) to participate in this question.

        You will also have access to many other tools and opportunities designed for those who have language-related jobs (or are passionate about them). Participation is free and the site has a strict confidentiality policy.

        Questions: 462 (none open)

        ( 37 closed without grading)

        FETAL LOSS AND RISK OF SUDDEN INFANT DEATH SYNDROME (see the web reference below)

        Local time: 15:58

        3 KudoZ points were awarded for this answer

        Local time: 13:58

        Native speaker of: Russian

        Local time: 14:58

        Native speaker of: English, Russian

        PRO pts in category: 39

        Specializes in field

        Native speaker of: Lithuanian

        PRO pts in category: 75

        С точки зрения общности патогенетических механизмов, в последнее время в медицинскую практику внедрился термин «синдром потери плода» (СПП), который является более широким понятием, чем привычное невынашивание беременности, и включает:

        – один или более самопроизвольных выкидышей на сроке 10 недель и более (включая неразвивающуюся беременность);

        – неонатальная смерть, как осложнение преждевременных родов, тяжелого гестоза или плацентарной недостаточности;

        – три или более самопроизвольных выкидыша на преэмбрионической или ранней эмбрионической стадии, когда исключены анатомические, генетические и гормональные причины невынашивания.

        Как видно из определения, в структуру синдрома потери плода включены неразвивающаяся беременность, мертворождаемость, а также неонатальная смерть, как осложнение преждевременных родов, тяжелого гестоза или плацентарной недостаточности. Изучение причин и патогенеза более общего синдрома потери плода по сравнению с привычным невынашиванием позволяет глобальнее подойти к данной проблеме, разработать основные меры профилактики осложнений этого синдрома у женщин репродуктивного возраста.

        Рассматриваются два основных механизма развития СПП при дефектах системы гемостаза: нарушения с тенденцией к геморрагиям и нарушения с тромботической тенденцией. Геморрагические дефекты, связанные с СПП, встречаются довольно редко. Они, как правило, связаны с нарушением образования фибрина, что препятствует адекватной имплантации оплодотворенной яйцеклетки в толщу эндометрия. К таким дефектам относятся дефицит фактора XIII, фактора Х, фактора VII, фактора V, фактора II (протромбина), синдром фон Виллебрандта, дефекты фибриногена, гемофилия, а также дисфибриногенемии, связанные с геморрагиями.

        Из тромбофилических расстройств лишь АФС до последнего времени рассматривался, как «тромбофилическая» причина синдрома потери плода, в то время как роль генетически обусловленной тромбофилии не обсуждалась. Будучи признанной, безусловно, самостоятельной нозологией, в клинической практике АФС встречается в сочетании с другими нарушениями, осложняет их течение и может стать ведущим фактором, определяющим исход беременности.

        Дискутабелен вопрос о том, какой тип потерь плода характерен для АФС – неразвивающаяся беременность, прерывание беременности после 10 недель или потеря эмбриона в начале 1 триместра. И надо ли включать в понятие «привычное невынашивание» ранние преэмбрионические и эмбрионические потери, которые наблюдаются и у здоровых женщин. Более значимыми в качестве диагностического критерия для постановки диагноза АФС нам представляются потери плода в сроке более 10 недель беременности (8 недель эмбрионального развития), когда практически нивелируется влияние возможных исходных нарушений в генетической программе развития, а также гормональных нарушений в репродуктивной системе женщины, и патогенетическая роль АФА становиться очевидной.

        www.proz.com

        Общие симптомы и признаки (R50-R69)

      • лихорадка неясного происхождения (во время) (у):
        • родов (O75.2)
        • новорожденного (P81.9)
        • лихорадка послеродового периода БДУ (O86.4)
        • Боль в области лица

          Исключены:

          • атипичная боль в области лица (G50.1)
          • мигрень и другие синдромы головной боли (G43-G44)
          • невралгия тройничного нерва (G50.0)

          Включена: боль, которая не может быть отнесена к какому-либо определенному органу или части тела

          Общее физическое истощение

        • слабость:
          • врожденная (P96.9)
          • старческая (R54)
          • истощение и усталость (вследствие) (при):
            • нервной демобилизации (F43.0)
            • чрезмерного напряжения (T73.3)
            • опасности (T73.2)
            • теплового воздействия (T67.-)
            • неврастении (F48.0)
            • беременности (O26.8)
            • старческой астении (R54)
            • синдром усталости (F48.0)
            • после перенесенного вирусного заболевания (G93.3)
            • Старческий возраст без упоминания о психозе

              Старость без упоминания о психозе

              Исключен: старческий психоз (F03)

              Кратковременная потеря сознания и зрения

            • нейроциркуляторная астения (F45.3)
            • ортостатическая гипотензия (I95.1)
            • неврогенная (G23.8)
            • шок:
              • БДУ (R57.9)
              • кардиогенный (R57.0)
              • осложняющий или сопровождающий:
                • аборт, внематочную или молярную беременность (O00-O07, O08.3)
                • роды и родоразрешение (O75.1)
                • приступ Стокса-Адамса (I45.9)
                • обморок:
                  • синокаротидный (G90.0)
                  • тепловой (T67.1)
                  • психогенный (F48.8)
                  • бессознательное состояние БДУ (R40.2)
                  • Исключены: судороги и пароксизмальные приступы (при):

                    • диссоциативные (F44.5)
                    • эпилепсии (G40-G41)
                    • новорожденного (P90)
                    • шок (вызванный):
                      • анестезией (T88.2)
                      • анафилактический (вследствие):
                        • БДУ (T78.2)
                        • неблагоприятной реакции на пищевые продукты (T78.0)
                        • сывороточный (T80.5)
                        • осложняющий или сопровождающий аборт, внематочную или молярную беременность (O00-O07, O08.3)
                        • воздействием электрического тока (T75.4)
                        • в результате поражения молнией (T75.0)
                        • акушерский (O75.1)
                        • послеоперационный (T81.1)
                        • психический (F43.0)
                        • травматический (T79.4)
                        • синдром токсического шока (A48.3)
                        • mkb-10.com

                          — анализе электролитных показателей: гиперкалиемия, гипонатриемия

                          — данных гормонального статуса: гипокортицизм, гиперандрогения (высокий уровень17-ОПГ, ДГА-сульфата, тестостерона)

                          Неонатальный скрининг. Протокол обследования на АГС включает:

                          2) ретест — если при повторном анализе уровень 17-ОПГ в крови превышает >30 нмоль/л для доношенных и >60 ммоль/л для недоношенных, то новорожденного включают в группу риска адреногенитального синдрома.

                          Определение уровня 17-ОПГ показано всем новорожденным детям, имеющим аномальное строение гениталий при отсутствии пальпируемых тестикулов. Параллельно проводится кариотипирование. Выявление кариотипа 46ХХ у ребенка с бисексуальным строением наружных гениталий с 95% вероятностью свидетельствует о наличие 21-гидроксилазной недостаточности. Высокий уровень 17-ОПГ окончательно подтверждает диагноз. Развитие сольтеряющего криза при дефиците 21-гидроксилазы редко наблюдается у новорожденных и детей первых 7 дней жизни.

                          До получения гормональных данных, подтверждающих или исключающих 21-гидроксилазную недостаточность, всем детям, имеющим аномальное строение гениталий при отсутствии пальпируемых тестикулов необходимо проводить мониторинг уровня электролитов в крови.

                          Дата добавления: 2015-10-11 | Просмотры: 139 | Нарушение авторских прав

                          medlec.org

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *