Туберкулез у детей снимок

by:

Орви

Определение туберкулеза легких на флюорографии

С каждым годом медицина все больше развивается. Ученые создают новые лекарства от различных заболеваний, изготавливают инновационное оборудование. Постоянное развитие технологий способствует поиску новых методов изучения болезней.

Особенно актуально вопрос стоит о таком заболевании, как туберкулез легких. Течение и развитие болезни может определить флюорография. Это метод был создан еще в двадцатом веке и до сегодняшнего дня является одним из самых популярных и достоверных.

Что такое «флюорография»?

Флюорография – это метод, с помощью которого просматриваются легкие и органы грудной клетки. Еще его называют методом рентгенодиагностики. На сегодняшний день флюорография чаще всего является методом профилактической диагностики туберкулеза, а также заменяет рентген людям, которым требуется повторная диагностика.

Основной функцией такого исследования является быстрое выявление скрытых заболеваний легких.

С помощью флюорографии можно выявить туберкулез, даже когда заболевание находится на ранних стадиях.

Недавно я прочитала статью, в которой рассказывается о Монастырском сборе отца Георгия для лечения и профилактики туберкулеза. При помощи данного сбора можно не только НАВСЕГДА вылечить туберкулез, но и восстановить легкие в домашних условиях.

Я не привыкла доверять всякой информации, но решила проверить и заказала упаковку. Изменения я заметила уже через неделю: я ощутила прилив сил и энергии, улучшился аппетит, кашель и одышка — отступили, а через 2 недели пропали совсем. Мои анализы пришли в норму. Попробуйте и вы, а если кому интересно, то ниже ссылка на статью.

Аппараты, которые делают рентгенографию легких и грудной клетки очень компактны. Их можно использовать в любых помещениях и специально оборудованных транспортных средствах. Такой способ исследования удобен тем, что позволяет провести обследования большого количества людей за короткий срок.

Особенно актуальным передвижной аппарат флюорографии становится для людей, живущих в местности, недоступной для установления стационарного оборудования.

Флюорография при туберкулезе проводится при помощи разной рентгенодиагностической аппаратуры:

  • пленочная флюорография – облучение грудной клетки в среднем на одного человека идет в размере 0,5 миллизиверта за один раз. Такая доза считается достаточно высокой и может иметь некоторые противопоказания;
  • цифровая флюорография – облучение грудной клетки в размере 0,03 миллизиверта. Она значительно снижает дозу облучения, что делает ее безопаснее. А также намного качественнее передает сигнал, а значит, и показывает результат.
  • Флюорографический метод профилактики заболеваний легких подходит не всем.

    Дети и взрослые по-разному проходят рентгенодиагностику: для детей этот метод назначается только для подтверждения диагноза, для взрослых – ежегодно в качестве профилактики. Процедура проходит следующим образом:

  • пациент оголяет грудную клетку, снимает одежду и все предметы на теле (цепочки, сережки, крестики) до пояса;
  • для того чтобы снимок был четким, требуется задержать дыхание на несколько секунд и не двигаться;
  • пациент становится лицом к специальному экрану и прилаживает плечи плотно к нему:
  • врач говорит, когда следует сделать глубокий вдох и не двигаться через несколько минут процесс рентгенодиагностики завершен;
  • результаты обрабатываются и предоставляются пациенту.
  • Процедура очень быстрая, все зависит от того, в каком физическом состоянии находится человек. Если пациент – инвалид или маленький ребенок, то для снимка понадобятся определенные условия. В основном детям поднимают руки над головой или пристегивают специальными приспособлениями.

    Диагностика туберкулеза при помощи этого метода

    Сегодня существует мнение, что туберкулез – это заболевание людей, которые имеют низкий социальный статус. К сожалению, это только стереотип. Туберкулезом может заразиться каждый человек, вне зависимости от положения в обществе.

    Конечно же, существует определенная «группа риска» людей, которые более подвержены этому заболеванию (люди с иммунодефицитом, находящиеся в местах заключения, пожилые люди).

    Туберкулез – болезнь, которая передается воздушно-капельным путем. Обнаружен он был еще в восьмидесятых годах девятнадцатого века. Возбудителем заболевания является палочка Коха. Она опасна тем, что имеет очень большой порог устойчивости к внешним факторам окружающей среды.

    Туберкулезная палочка может длительный период сохраняться на продуктах питания, предметах мебели или пыли. Следует помнить, что туберкулез несет угрозу всем людям на планете. Им можно заразиться в любой местности, просто вдохнув пыль или частицы слюны больного человека.

    Метод флюорографии может показать заболевание на ранних стадиях. Это способствует быстрому и эффективному лечению, уменьшает риск заражения окружающих и развития эпидемии. Рентгенодиагностика производится без предварительного обследования человека. Регулярное обследование грудной клетки значительно снижает риск заболеваний.

    Если человек обращается в больницу, в обязательном порядке ему назначают флюорографию — на сегодняшний день рентгенодиагностика просто незаменима в выявление такого заболевания, как туберкулез. Если у человека имеются нарушения, аппарат сразу их выявит. Он имеет большую пропускную способность и быстро передает данные о состоянии органов грудной клетки. Эти данные выводятся на экран, который просматривает специалист. Также при помощи снимка можно установить окончательный диагноз.

    Формы туберкулез на снимках

  • очаговый туберкулез легких – на снимке такое заболевание появляется как маленькие пятнышки в виде очагов. Их локализация в верхней части легкого и под ключицей. О чаги могут распространяться по всей поверхности органа. Без должного лечения заболевание приводит к фиброматозу;
  • инфильтративный туберкулез легких– рецидив, который стал результатом очагового туберкулеза. Он осложняется тем, что приводит к отмиранию тканей и выведению их через кашель и мокроту. В мокроте содержатся бактерии, провоцирующие заражение других людей. Инфильтративный туберкулез имеет открытую форму, на снимках проявляется в виде темных пятен неопределенной конфигурации;
  • фиброзно-кавернозный хронический туберкулез – при такой форме будут видны темные пятна, которые покрывают всю поверхность легких. Заболевание переходит в стадию, когда начинает развиваться фиброз и кровотечения. Также оно затрагивает гортань и кишечник.
  • Если рентгенодиагностика происходит на поздних стадиях, то нередко болезнь сопровождается осложнениями:

  • туберкулез гортани;
  • туберкулез кишечника;
  • туберкулез мочеполовой системы.
  • Все осложнения довольно тяжелые и на снимках их видно очень хорошо. Своевременное лечение может предотвратить развитие этих заболеваний.

    Расшифровка результатов

    Результат, полученный в ходе исследования грудной клетки, обязательно следует расшифровать. Существуют специальные таблицы, в которых установлены нормы для каждого заболевания. Опытные специалисты знают, что снимок больных легких имеет неоднородный цвет. Некоторые органы плохо поглощают рентгеновские лучи, поэтому на снимке могут быть темные участки.

    Здоровые легкие на снимке отображаются равномерным цветом. При воспалительном процессе показываются затемнения, а если это воздушность ткани, то светлые участки.

    После проведения процедуры рентгенодиагностики врач в обязательном порядке должен дать описание.

    В первую очередь туберкулез на флюорографии проявляется в:

  • различной интенсивности изображения на снимке;
  • увеличении размера сосудов;
  • разнообразных пятнах и очагах;
  • тенях;
  • запаянном синусе.
  • Описание снимка может происходить в течение нескольких дней. Все зависит от квалифицированности врача и качественности аппаратуры.

    Существуют несколько причин, по которым нельзя делать флюорографию легких. Она противопоказана:

    Флюорография, или ФЛГ, является профилактическим методом исследования заболеваний органов дыхания, в том числе туберкулеза.

    Она позволяет быстро и качественно определить все проблемы, которые возникают с органами грудной клетки.

    opnevmonii.ru

    Туберкулез: симптомы и первые признаки

    После открытия антибиотиков туберкулез преждевременно посчитали побежденным. Однако со временем туберкулезная палочка стала проявлять устойчивость к антибиотикам, и сегодня эта болезнь представляет серьезную проблему для человечества. Какие первые симптомы туберкулеза? Как вовремя распознать опасную болезнь и выиграть драгоценное время? Об этом читайте в нашей статье.

    Туберкулез – одно из наиболее древних инфекционных заболеваний, которое вызывается микобактериями Mycobacterium tuberculosis complex. Чаще всего микобактерии поражают легкие, но иногда происходит заражение костей, нервной и лимфатической системы, кожи, мочеполовой системы и других органов.

    Нередко туберкулез некоторое время проходит бессимптомно или скрывается под маской других заболеваний (например, ОРВИ). Важно вовремя определить болезнь, пока она не перешла в тяжелую стадию. Раннее начало лечения существенно повышает шанс полного выздоровления, поэтому к ранним признакам болезни нужно отнестись со всей серьезностью, особенно жителям Украины, где уровень заболеваемости достаточно высок.

    Когда я проснулся на рассвете 28 сентября 1928 года, я, конечно, не планировал революцию в медицине своим открытием первого в мире антибиотика или бактерии-убийцы. Но я полагаю, что именно это я и сделал.

    Туберкулез: как начинается болезнь у взрослых

    Первые признаки туберкулеза проявляются индивидуально. Все зависит от локализации патологического процесса, возраста больного, состояния общего здоровья и ряда других особенностей.

    Если говорить о туберкулезе дыхательной системы (легких), то первые симптомы заболевания часто напоминают острую респираторную инфекцию или хроническую усталость. У больного отмечается слабость, сонливость, плохой аппетит и подавленное настроение. Как правило, отмечается беспокойный сон, а вечерами может наблюдаться озноб.

    На начальном этапе при туберкулезе температура тела, как правило, поднимается до субфебрильных величин (37-37,5). Появляется сухой кашель, который больше всего беспокоит больного ранним утром и в ночное время.

    Примечательно, что начало туберкулеза может сопровождаться одним из вышеперечисленных симптомов или сразу несколькими признаками.

    Mycobacterium tuberculosis под электронным микроскопом

    Туберкулез: как начинается болезнь у детей

    У детей первым симптомом начинающегося туберкулеза является общая слабость. Если речь идет о маленьких детях, то они перестают прибавлять в весе и становятся очень раздражительными. Что касается детей, учащихся в школе, то заметно падает успеваемость. Ребенок сильно устает от занятий, становится рассеянным и невнимательным. Как и у взрослых, начинающийся туберкулез у детей сопровождается повышением температуры до 37-37,5 градусов.

    При туберкулезе у детей возможно увеличение лимфатических узлов, а туберкулиновые пробы, как правило, положительные. Подобные изменения начавшегося заболевания обусловлены тем, что возбудитель туберкулеза попадает и в лимфатические узлы, где выделяет токсические вещества, что оказывает вредоносное воздействие на организм.

    Чаще всего дети болеют формой туберкулеза, которая представляет собой хроническую туберкулезную интоксикацию. Если вовремя заметить первые симптомы и начать лечение, то, как правило, организм с этой болезнью хорошо справляется.

    Основные симптомы туберкулеза у взрослых и детей

    При прогрессировании туберкулеза легочной формы у больного развиваются различные симптомы, которые могут возникать в различных комбинациях. В этой статье мы рассмотрим наиболее характерные симптомы туберкулеза.

    Бледность и изменение внешности при туберкулезе

    При туберкулезной инфекции отмечается заострение черт лица, бледность и «проваливание» щек, на которых может образоваться неестественный румянец. Меняется и выражение глаз, они приобретают нездоровый блеск. При распространении заболевания человек начинает стремительно терять массу тела. Изменения внешности при начинающемся туберкулезе не так выражены, в то время как у лиц, страдающих хроническим туберкулезом, изменение внешности носит ярко выраженный характер, и врач может только лишь по этому признаку заподозрить туберкулез.

    Повышение температуры тела – типичный симптом туберкулеза

    Явный признак туберкулеза – это высокая температура тела, которая не спадает в течение мясца и больше. Как правило, это температура на уровне 37-38 градусов, которая не объясняется никакими объективными причинами. В вечернее время температура, как правило, поднимается, иногда до 38-38,5 градусов, что сопровождается ознобом. Несмотря на то, что больной туберкулезом постоянно потеет, организму так и не удается таким образом снизить температуру тела. Данное обстоятельство указывает на тот факт, что инфекция прогрессирует и постоянно провоцирует развитие лихорадки. На поздних стадиях туберкулеза возможно развитие фебрильной температуры – до 39,5 градусов, что указывает на обширные патологические очаги в легких.

    Распространенность туберкулеза в мире

    Сухой и влажный кашель при туберкулезе

    Это типичный симптом, характерный для туберкулеза легких. Как уже упоминалось выше, ан начальных стадиях отмечается сухой приступообразный кашель. Однако с прогрессированием заболевания, когда гранулемы увеличиваются до каверн, то в легких скапливается экссудат. Начинается выделение мокроты, и кашель из сухого превращается во влажный. Как правило, после откашливания мокроты больному становится немного легче. Следует помнить, что если человека более трех недель беспокоит кашель, причины которого не связаны с простудой или гриппом, то следует как можно раньше обратиться на консультацию к врачу-фтизиатру. Возможно, это симптом туберкулеза.

    Кровохарканье – опасный симптом туберкулеза

    Если при туберкулезе возникает кровохарканье, то это, как правило, указывает на тот факт, что болезнь приобретает инфильтративную форму. В то же время врачу следует грамотно дифференцировать туберкулез от опухолей, поскольку кровохарканье является одним из симптомов злокачественных опухолей легких. Кроме того, кровохарканье может указывать и на острую сердечную недостаточность. Как правило, при туберкулезе кровь выделяется в небольшом количестве во время приступа влажного кашля. Если разрывается каверна, то крови выделяется в большом количестве (иногда даже фонтанирует). В таких случаях больной нуждается в срочной хирургической операции.

    Боли в груди при туберкулезе

    Болевые ощущения различной интенсивности в груди, под ребрами и за лопатками иногда появляются на начальных стадиях заболевания. Как правило, на ранних этапах отмечается дискомфорт или слабая боль. При прогрессировании туберкулеза болевые ощущения становятся более выраженными, особенно при глубоком вдохе.

    Другие формы туберкулеза

    Стоит отметить, что туберкулез поражает не только легкие, но и многие другие органы и системы. Поэтому симптоматика заболевания зависит от локализации патологического очага. Так, различают туберкулез костей, мочеполовых органов, кожи, органов пищеварения, центральной нервной системы, миллиарный туберкулез и другие.

    В каждом отдельном случае у пациента развивается симптоматика со стороны того органа и системы, которые поражаются микобактериями. Для установления точного диагноза (в том числе и дифференциального диагноза) необходимо выполнение серии специфических лабораторных и инструментальных анализов.

    Помните, что к врачу нужно обращаться при первых симптомах. Так вы выиграете драгоценное время и существенно повысите шанс на полное выздоровление.

    www.likar.info

    Признаки туберкулеза легких у детей

    Чаще всего впервые туберкулез могут выявить у детей, когда делают туберкулиновые пробы, с помощью обычных лабораторных исследований невозможно выявить явные изменения. Если микобактерии туберкулеза обнаружили в мокроте, посеве ребенка, тогда он есть. У маленьких детей очень трудно подтвердить диагноз микробиологическим способом, потому что у них нет кашля, и не выделяется мокрота, они просто проглатывают ее. У маленьких детей могут исследовать промывные воды желудка, они заменяют исследование мокроты. Обследование нужно проводить рано утром, когда ребенок только проснулся.

    Для этого используют назогастральный зонд, собирается содержимое желудка и помещается оно в стерильную посуду. Затем промывают желудок водой и проводят аспирацию.

    С помощью посева и бактериоскопии исследуют полученный материал.

    Первые признаки туберкулеза легких у детей

    Реактивация туберкулеза не представлена у детей, особенно, если у них развивается первичный туберкулез в три года. Чаще всего возникают такие симптомы:

    1. Повышается температура.

    2. Ночью ребенок сильно потеет, потому что ночью снижается температура.

    3. Может появиться слабость.

    4. Перестает набирать вес.

    5. Появляется раздражительность.

    6. Сильно устает.

    8. Пробы на туберкулез положительные.

    9. Формируются полости в легких, из-за этого появляется кашель с кровохаркиванием.

    10. Появление боли в грудной клетке.

    11. При проведении пробы Манту, краснеет или припухает кожа, размер боле, чем 5 мм у детей. Это говорит, что ребенка мог заразиться туберкулезом, тогда нужно тщательно исследовать ребенка.

    Почему развиваются эти признаки? Из-за того, что туберкулезные палочки попадают в организм и начинают оседать в лимфоузлах, затем начинают выделять токсины, они вредно влияют на организм ребенка.

    Чаще всего дети болеют хронической туберкулезной формой, если тщательно следить за ребенком, вовремя выявить признаки и своевременно начать лечение, детский организм может справиться с туберкулезом.

    Туберкулез легких у детей – это социально значимое и особо опасное инфекционное заболевание. Основным источников заболевания являются микобактерии туберкулеза, они могут поражать весь организм – почки, кости, глаза, кожу, головной мозг, лимфатические узлы, легкие.

    Чаще всего распространяет инфекцию человек, который болен туберкулезом свиньи, птицы, верблюды и другие животные.

    Каким способом может заразиться ребенок туберкулезом легких?

    1. Через воздух – аэрогенным, воздушно-капельным путем или через бытовые предметы – посуду, туалетные принадлежности и пищу.

    2. Если ребенок употребляет молочные продукты больной туберкулезом коровы.

    3. Внутриутробное заражение плода, если беременная больна туберкулезом.

    Часто больные выделяют возбудителей туберкулеза, и при разговоре, чиханье и кашле ребенок заражается от больного.

    Если ребенок инфицирован, он заболеет туберкулезом?

    Некоторые да, а у некоторых иммунная система может подавлять и ограничиваться инфекцию, потому заболевание не развивается.

    Какие дети подвержены туберкулезу легких?

    1. Если в семье кто-то болеет туберкулезом.

    2. Если ребенок часто и длительно болеет разными заболеваниями инфекционного характера.

    3. Если ребенок страждет на такие заболевания, как рак, сахарный диабет, ВИЧ-инфекции, у него патологии разных органов.

    4. Дети, которые не привитые.

    5. Восприимчивыми детьми считаются грудные детки и детки младшего возраста, у них не развиты защитные силы.

    Диагностика туберкулеза легких у детей

    С помощью рентгена легких можно узнать ответ, для того, чтобы уточнить диагноз нужно обязательно выявить микобактерии туберкулеза. Потому проводятся посевы мочи, крови, содержимого желудка и спинномозговой жидкости.

    Лечение туберкулеза легких

    Такую форму трудно излечить, понадобится много времени, оно должно быть упорным и продолжительным.

    Очень редко туберкулез легких у детей может протекать неблагоприятно и может приводить к тому, что распадаются ткани легкого и развиваются очаги инфекции в других системных органах. Такое течение может быть только у маленьких деток, потому детей в раннем возрасте нужно беречь от туберкулеза и укреплять их организм, если они все-таки заразились.

    Лечат туберкулез легких с помощью рифампицина, изониазида, комбинируют данные препараты со стрептомицином и этамбутолом. Если у ребенка тяжелая форма, которая проявляется дыхательной недостаточностью, нужно использовать кортикостероиды.

    Профилактика туберкулеза легких у детей

    Надежным профилактическим методом считается вакцина БЦЖ – она целесообразна и эффективна. Что представляет из себя БЦЖ? Микобактерии, которые являются живимы, но ослабленными и не способны вызывать заболевание. Первую прививку делают еще в роддоме. Повторяют прививку в 7 и 14 лет детям, у которых отрицательная туберкулиновая проба.

    Если в семье есть больной туберкулезом, нужно ограничить его контакт с ребенком, до двух месяцев, пока у него врабатывается иммунитет к инфекции. У привитого ребенка должна появиться через 2 месяца папула, через год рубец. Если ребенок неэффективно привит нужно повторить вакцинацию через 2 года.

    Чтобы предотвратить туберкулез легких у ребенка родители обязаны:

    1. Контролировать всех тех, кто живет с вами, с кем общается ребенок, спрашивать, нет ли у них туберкулеза.

    2. В профилактических целях должны пройти рентгенофлюрографию.

    3. Сразу же обращаться к врачу, если ребенок контактировал с тем, у кого туберкулез.

    4. Оберегать ребенка от контакта с больным.

    5. Обследоваться у врача в случаи, если проба Манту говорит о инфицировании.

    6. Приучать ребенка к здоровому образу жизни.

    7. Обязательно сделать прививку.

    Итак, туберкулез легких у детей очень серьезное и опасное заболевание, потому так важно постоянно обследовать ребенка, проводить своевременно нужную вакцинацию и при малейших симптомах сразу же консультироваться с врачом и начинать своевременный курс лечения.

    medportal.su

    После перенесенного туберкулеза у Хантемира рассыпался позвоночник

    Из-за туберкулеза позвоночника у двухлетнего Хантемира Усонгазиева рассыпались несколько позвонков. Нужна операция по вживлению имплантатов на их место. За помощью в редакцию Kaktus.media обратилась тетя мальчика.

    Туберкулез позвоночника (туберкулезный спондилит) — наиболее тяжелая и часто наблюдающаяся локализация костно-суставного туберкулеза, характеризуется появлением боли и нарушением функции в пораженных позвонках.

    Первые признаки болезни, по словам Аиды, появились весной прошлого года. У Хантемира поднялась высокая температура. Однако в поликлинике говорили, что это обычный вирус.

    «Родители сбивали температуру, давали лекарства, но через некоторое время она снова поднималась до 40. Мы поехали в детскую больницу, где ребенку кололи курс ампициллина от кашля. Потому что тоже решили, что это вирусная инфекция. И ничего страшного в ней нет. Когда температуру сбили окончательно, то тоже решили, что болезнь остановилась. Оказалось, что это только ее начало и первые признаки», — поделилась Аида.

    Прошло полгода. В конце августа — начале сентября 2017 года у Хантемира снова поднялась температура. Две недели она держалась, и ничем ее сбить не смогли. Точнее, сбивали температуру 40 до 38, и все. Лечили ребенка у врача местной поликлиники. Потом снова Хантемир пролежал в детской больнице и получил курс ампициллина.

    «Моя сестра — мама Хантемира — начала паниковать, потому что ситуация повторялась, к тому же на груди у племянника образовалась шишка. Врачи сказали, что у детей такое бывает. Наши с сестрой дети — погодки. И мы всегда сравнивали их развития. У моего сына такой шишки не было. Сестра настояла, и Хантемиру сделали томографию. Снимок показал, что у мальчика уже нет одного позвонка. Потому что он рассыпался из-за туберкулезного спондилита», — рассказала Джумагулова.

    Ребенка перевели в детскую противотуберкулезную больницу. Состояние мальчика уже было критическим. Он просто лежал и плакал.

    «Хантемира около недели лечили от туберкулеза. Потом подготовили к операции. Нам говорили, что племянник может не проснуться после операции. Или не начать ходить. Гарантий никаких и ни на что не давали. К счастью, операция прошла удачно. Хантемирчику убрали гной, дававший температуру, поставили губку-имплант вместо позвонка. Через месяц выписали. Сказали носить корсет», — продолжила рассказ Аида.

    Мальчик начал понемногу двигаться, ходить. А в январе этого года опять поднялась температура, и снова под 40.

    «Родители повезли его в больницу, там направили на томографию. Там выявили деформации грудной клетки и направили к ортопеду. Там выяснилось, что корсет был неподходящим. В итоге сказали делать новый в Санкт-Петербурге. Родители с мальчиком полетели туда. А после обследования российские врачи шокировали: у Хантемира уже не было четырех позвонков. Точнее, два были сильно разрушены. На операцию племянника не приняли. По условиям договора больница должна получить 100% предоплату, и лишь потом ребенка положат в больницу. До 21 марта нужно собрать 500 тысяч рублей, и на следующий день прооперируют (потом мест может и не стать: поток пациентов большой). У нас есть только 300 тысяч», — обратилась Аида к кыргызстанцам.

    Хантемиру поставят костный имплантат вместо разрушенных позвонков. Вероятнее всего, сделают его из материала мальчика. В Бишкеке говорили, что для изготовления имплантата могут взять ребро ребенка. Пока нет денег — это неизвестно. Покажет обследование. А для этого нужны деньги.

    kaktus.media

    Признаки и симптомы туберкулеза у детей. Основные меры профилактики

    Туберкулез у детей является большой проблемой в педиатрической практике. Симптомы туберкулеза у детей не имеют специфичности. Признаки туберкулеза у детей на каждом из этапов заболевания имеют свою окраску и проявления. Профилактика туберкулеза у детей включает в себя вакцинопрофилактику и химиопрофилактику.

    С туберкулезной инфекцией организм человека чаще всего встречается в детском возрасте и в последующем никогда из этой встречи без ущерба для себя не выходит. Туберкулезные палочки скрываются в органах ретикулоэндотелиальной системы (системы макрофагов) и в будущем могут стать виновниками заболевания. Взаимодействие туберкулезной палочки с организмом ребенка — довольно сложный процесс. Симптомы туберкулеза у детей на каждом из этапов имеют свою окраску и проявления.

    Микобактерии туберкулеза (МБТ) обладают сложным метаболизмом, что обеспечивает их изменчивость и высокую устойчивость во внешней среде и живом организме. Под воздействием сильного иммунитета (в данном случае особых клеток Т-лимфоцитов) и/или химиотерапии превращаются в L-форму и годами сосуществуют с организмом человека, не вызывая заболевания. Туберкулезные палочки попадают в организм ребенка чаще всего аэрогенно, значительно реже с зараженными пищевыми продуктами от больных животных и через кожу. В 50% случаев виновниками развития туберкулеза у детей становятся больные родственники. Для ребенка опасен даже кратковременный контакт с больным человеком.

    Рис. 1. Вид туберкулезной палочки в электронном микроскопе.

    Рис. 2. Микобактерии туберкулеза в препарате мокроты (электронограмма, негативное контрастирование).

    Как развивается туберкулез у детей

    Начало взаимодействия микобактерии туберкулеза с организмом ребенка

    Туберкулез у детей начинается с момента попадания МБТ в носоглотку, сначала в слизистый, а затем в подслизистый слой. Туберкулезная палочка обладает лимфотропностью, из-за чего быстро попадает в лимфатическую систему. Вначале в глоточное лимфоидное кольцо, которое у ребенка очень богато лимфоидной тканью. Борьбу с МБТ начинают фагоциты и тканевые макрофаги. Заглатывая микобактерию и не в силах погубить ее, борцы с инфекцией гибнут (незавершенный фагоцитоз). Бактерии размножаются и распространяются по лимфатической системе, которая сообщается с кровотоком. Инфекция, не имея должного отпора, выходит в кровеносное русло (бактериемия).

    Иммунная система получает сигнал об инфекционном агенте и ее клетки (Т-лимфоциты) начинают готовиться к бою. Организм начинает вырабатывать антитела (производить и обучать Т-лимфоциты), на что уходит около 2-х месяцев. Реакция Манту становится положительной впервые в жизни. Клиника в этот момент определяется количеством возбудителей. Симптомы туберкулеза у детей в этот период схожи с таковыми при ОРЗ. Чем меньше ребенок, тем ярче клиника заболевания, но никогда температура тела не будет очень высокой и ребенок будет оставаться активным.

    Общие симптомы туберкулеза у детей в этот период:

  • незначительное повышение температуры тела,
  • нервозность и беспокойство.
  • Местные симптомы туберкулеза у детей в этот период:

  • положительная реакция Манту впервые в жизни («Вираж» туберкулиновых проб).
  • Рис. 3. На фото туберкулез у ребенка — поражена кожа затылочной части головы и ушных раковин.

    Что происходит в организме ребенка после выработки антител

    После выработки антител МБТ уходят и фиксируются в РЭС (ретикулоэндотелиальную систему – систему макрофагов). Разбросанная по всему организму (ее клетки находятся в эндотелии сосудов печени, селезенки, костного мозга), она приводит организм ребенка в состояние биологического равновесия, когда микроорганизм затаился, но не исчез. Его сдерживают антитела – обученные Т-лимфоциты (киллеры или «убийцы). Они разрезают бактерию пополам, таким образом, уничтожая ее. Клиника в этот момент определяется количеством возбудителей. Симптомы и признаки туберкулеза у детей в этот период обусловлены параспецифическими реакциями (скапливание определенных групп клеток в ответ на внедрение МБТ) и туберкулезной интоксикацией. Ребенок подлежит обязательному обследованию в специализированном учреждении и лечении.

    Как развивается заболевание

    Если бактерии не уничтожены, то к 6-му месяцу единичные МБТ начинают размножаться и разрушать ткани. Явления интоксикации у ребенка нарастают. Вокруг бактерий и казеоза (поврежденные ткани) формируется вал из клеток определенного вида (формируется туберкулезный бугорок). И далее, к 1-у году от момента первой встречи с туберкулезной инфекцией, уже каждая МБТ дает микроказеоз и микропролиферацию (скопление клеток). МБТ продолжают размножаться, бугорки сливаются, появляются локальные формы туберкулеза.

    Симптомы интоксикации нарастают еще больше. Важный признак туберкулеза в этот период — наличие параспецифических реакций. Очаги туберкулеза чаще всего появляются во внутригрудных лимфоузлах и легких. Туберкулез у детей чаще всего проявляется поражением внутригрудных лимфоузлов и легких. При хорошем исходе очаги рассасываются, однако чаще они прорастают фиброзной тканью и кальцинируются. Если кальцинация неполная и МБТ не погибли, а превратились в L-формы, то в последующем при неблагоприятных условиях они могут вызвать заболевание. Болезнь склонна к самозаживлению.

    Реакция Манту может быть поставлена в разный период развития туберкулезного процесса, который развился при первой встрече с организмом ребенка. Во всех случаях появления первого положительного результата ребенок направляется на консультацию к врачу фтизиатру.

    Иногда родители отказываются от постановки реакции Манту, игнорируют посещение медицинского учреждения, снижение веса ребенка и отсутствие аппетита объясняют всевозможными причинами, но только не туберкулезной инфекцией. Тогда у ребенка начинают развиваться локальные формы туберкулеза. К врачу фтизиатру такого ребенка родители отведут сами, но уже с туберкулезом, который потребует длительного лечения и восстановления.

    Медицинская сеть выявляет период первичной туберкулезной инфекции методикой туберкулинодиагностики (постановки реакции Манту). При выявлении «виража» туберкулиновой реакции ребенок незамедлительно направляется к врачу фтизиатру, который наблюдает за ребенком 1 год и при необходимости назначает нужное лечение.

    Если ребенок остается без должного внимания со стороны медиков, у него может развиться первичный туберкулез.

    При благополучном завершении периода первичной туберкулезной инфекции ребенок в последующем будет считаться «тубинфицированным не впервые в жизни» с пожизненно положительной реакцией Манту.

  • В среднем у детей от 1-го года до 12-и лет показатель инфицированности составляет 25 – 30% и далее ежегодно прирастает на 2,5%.
  • У детей 12 – 14 лет этот показатель составляет 40 – 60%.
  • К 30-и годам уже взрослое население инфицировано на 70%.
  • Рис. 4. Очень часто лечение туберкулеза у детей проводится в санаториях.

    Симптомы туберкулеза у детей

    Рис. 5. При малейшем подозрении на туберкулез ребенок подлежит консультации у врача-фтизиатра.

    Симптомы туберкулеза у детей не обладают специфичностью. Клиническая картина складывается из симптомов интоксикации, местных симптомов и наличия параспецифических реакций. Симптомы туберкулеза у детей в период первичной туберкулезной инфекции обусловлены параспецифическими реакциями (скапливание определенных групп клеток в ответ на внедрение МБТ), туберкулезной интоксикацией и лихорадкой. Симптомы туберкулеза у детей в период развития локальных форм туберкулеза зависят от объема поражения тканей, количества расплавленных казеозных масс и развития осложнений.

    Общие симптомы туберкулеза у детей

    1. Симптом интоксикации

    Симптомы интоксикации появляются в период развития первичной туберкулезной инфекции, когда отсутствуют видимые очаговые поражения. Они бывают разной степени выраженности и зависят от стадии туберкулезного процесса. Если идет процесс размножения МБТ, то симптомы интоксикации выражены значительно. При обратном развитии заболевания симптомы интоксикации начинают ослабевать и исчезают вовсе.

    К симптомам интоксикации относятся:

  • ухудшение общего самочувствия,
  • субфебрильная температура тела,
  • потеря аппетита,
  • снижение веса,
  • слабость,
  • потливость,
  • отставание в развитии, бледность кожных покровов,
  • нейровегетативные нарушения, что проявляется потливостью ладоней и стоп (дистальный дисгидроз), тахикардией, возбудимостью или угнетением, тахикардией.
  • Симптомы интоксикации у детей появляются исподволь и не обладают такой выраженностью, как при ОРВИ.

    В настоящее время типичная лихорадка очень редко наблюдается у детей и подростков.

    Рис. 6. Постоянное покашливание, которое перерастает в кашель — признаки туберкулеза у ребенка. Кашель говорит о поражении бронхов, которые всегда вовлекаются в процесс при развитии туберкулеза легких.

    3. Первые признаки туберкулеза у детей — синдром параспецифических реакций

    Параспецифические реакции возникают при первичном туберкулезе у детей, когда после образования антител, МБТ уходят из крови в органы РЭС (ретикулоэндотелиальную систему – систему макрофагов). Ее клетки находятся в самых разных отделах организма – лимфоузлах, селезенке, печени, в стенках кровеносных сосудов, соединительной ткани. Изменения могут регистрироваться в самых разных органах ребенка. Они проявляются в виде васкулитов, серозитов, артритов, эритемы нодозум и увеличении лимфатических узлов.

    Истинные параспецифические реакции – это не туберкулезное воспаление, а скопление определенных групп клеток в вышеперечисленных органах в ответ на внедрение МБТ.

    Истинная параспецифическая реакция проходит в течение 1,5 – 2 месяцев. Туберкулез лечится значительно дольше. Очень часто параспецифические реакции появляются тогда, когда имеются локальные формы туберкулеза.

    Первые признаки туберкулеза у детей в виде параспецифических реакций характеризуются следующими изменениями:

  • Со стороны глаз параспецифическая реакция чаще проявляется в виде блефарита или конъюнктивита, или их сочетание. Параспецифическая реакция всегда протекает бурно, со слезотечением и светобоязнью. Реакция Манту детям с такими проявлениями не ставится. Прежде нужна консультация окулиста.
  • Со стороны суставов параспецифическая реакция протекает под маской артрита.
  • Со стороны кожных покровов параспецифическая реакция проявляется в виде кольцевидной эритемы, которая локализуется чаще всего на коже передней части голени, реже — на коже кистей рук, ягодиц, голеностопов (области ближе к пяточке). Ребенка надо осматривать всего!
  • Реакция увеличения лимфоузлов присутствует всегда. Увеличенные лимфоузлы безболезненные и подвижные. Увеличивается всегда группа лимфоузлов, а не один лимфоузел. Вначале процесса они мягкой консистенции, далее – эластичной, при хроническом течении лимфоузлы плотные, как «камешки».
  • Рис. 7. Параспецифическая реакция при туберкулезе – фликтена.

    Рис. 8. Параспецифическая реакция при туберкулезе – кератоконъюнктивит.

    Рис. 9. Параспецифическая реакция при туберкулезе – узловая эритема.

    Рис. 10. Положительная реакция Манту.

    Местные симптомы туберкулеза у детей

    Симптомы туберкулеза у детей при развитии локальных форм зависят от локализации процесса объема поражения тканей, количества расплавленных казеозных масс и развития осложнений. Так туберкулез у детей, протекающий с поражением бронхов, всегда будет сопровождаться кашлем (незначительного покашливания до сильного кашля).

  • При поражении плевры главным симптомом будут боли в грудной клетке и одышка.
  • При поражении почек – дизурические явления и боли в поясничной области.
  • При поражении периферических лимфоузлов – припухлость и безболезненность.
  • При поражении позвоночника – изменение поведения ребенка, беспокойство, снижение двигательной активности, боли в позвоночнике и появление деформации.
  • При поражении кишечника – явления дискинезии кишечника.
  • При поражении внутрибрюшных лимфоузлов – боли в околопупочной области, плохой аппетит, периодическая тошнота и рвота, неустойчивый стул.
  • Морфология туберкулезного процесса

    Рис. 11. Множественные кальцинаты в легочной ткани при обратном развитии туберкулеза.

    Туберкулез у детей способен развиться в любом органе: легких, бронхах, плевре, лимфоузлах, почках, костях, суставах, кишечнике и др. И везде развивается один и тот же процесс – «холодное» туберкулезное воспаление. В основе его лежит образование гранулемы («бугорка»). Известно более 100 заболеваний, сопровождающихся образованием гранулемы, но только при туберкулезе в центре каждого бугорка имеется некроз – поражение тканей.

    При прогрессировании заболевания бугорки сливаются друг с другом, образуя в центре довольно обширное разрушение тканей – творожистый некроз (мертвая ткань при туберкулезе выглядит как мягкая белая творожистая масса). После прорыва казеозных масс образуются полости распада. С казеозными массами выходит огромное количество МБТ, которые оседают в подлежащих тканях, поражая их. Инфекция с током крови и лимфы начинает распространяться по всему организму, обсеменяя другие органы. При обратном развитии болезни очаги и лимфоузлы уплотняются за счет гиалиноза (разновидность видоизмененного белка, напоминающий гиалиновый хрящ).

    Пораженные окружающие ткани трансформируются в фиброз и цирроз. Полости распада «закрываются», на их месте появляется рубцовая ткань. В участках казеозного некроза откладываются соли кальция.

    Формы туберкулеза у детей

    Первичный туберкулез у детей развивается в течение первого года от момента заражения МБТ (первичного инфицирования). Чем короче период от начала заражения до проявления туберкулеза, тем хуже прогноз. Обладая повышенной лимфотропностью, МБТ поражают чаще всего лимфатические узлы. Их поражение определяет всю клиническую картину заболевания, характер осложнений и время излечения. Параспецифические реакции в период появления локальных форм туберкулеза сильно развиты. Болезнь склонна к самозаживлению.

    Туберкулезная интоксикация

    Туберкулезная интоксикация появляется в период развития первичной туберкулезной инфекции, когда отсутствуют видимые очаговые поражения. Постепенно начинает ухудшаться общее состояние, ухудшается аппетит, по вечерам появляется субфебрильная температура тела. Нейровегетативные нарушения проявляются повышенной возбудимостью или угнетением, тахикардией и головной болью. Ребенок незамедлительно подлежит комплексному обследованию у врача фтизиатра.

    Рис. 12. Отсутствие аппетита и потеря веса — первые признаки туберкулеза у детей.

    Первичный комплекс в легком

    Считается, что при этой форме туберкулеза МБТ попадают в хорошо вентилируемые участки легочной ткани. На месте внедрения бактерий развивается воспалительный процесс размером с просяного зернышка. Очаг постепенно увеличивается в размерах, а микобактерии по лимфатическим путям проникают во внутригрудные лимфоузлы, где развиваются казеозные изменения. Так образуется первичный туберкулезный комплекс. Первичный туберкулезный комплекс в большинстве случаев склонен к самоизлечению.

    Широкое применение вакцины БЦЖ и повышенная сопротивляемость организма к инфекции у детей сегодня не позволяют очагу развиваться. По периферии очага формируется фиброзная капсула, а в самом очаге и лимфоузлах откладываются соли кальция. Болезнь чаще развивается у не привитых детей и у детей из очагов туберкулезной инфекции.

    Рис. 13. На фото туберкулез у ребенка — исход первичного туберкулезного комплекса. На рентгенограмме виден единичный кальцинированный очаг и кальцинаты в лимфоузлах корня левого легкого.

    Туберкулез внутригрудных лимфоузлов

    92% всего детского туберкулеза составляет поражение внутригрудных лимфоузлов. Если поражено несколько лимфоузлов, а клиника с неярко выраженными симптомами, то говорят о неосложненном туберкулезе. Капсула лимфоузлов при лечении подвергается гиалинизации, а в зонах некроза происходит процесс кальцинации. При осложненном течении инфекция распространяется на соседние лимфоузлы и структуры. До 70% осложнений приходится на возраст от 0 до 3-х лет. Причины этому:

    • несовершенная система анатомических структур (узкие бронхи, отсутствие хрящей),
    • несовершенные механизмы защиты,
    • несформированная иммунная система.
    • Клиника ярко выражена.

      Рис. 14. На фото туберкулез у ребенка. Поражены внутригрудные лимфоузлы. На рентгенограмме легких в корне правого легкого видны увеличенные лимфоузлы.

      Рис. 15. На рентгенограмме легких увеличенные лимфоузлы в корнях легких.

      Рис. 16. На рентгенограмме с 2-х сторон видна группа кальцинированных лимфоузлов.

      Инфекция в бронх попадает из лимфоузлов через межуточную ткань. Межуточная ткань в детском возрасте не совершенна. Она не выполняет в полном объеме свою защитную функцию (не удерживает инфекцию). Чаще всего поражаются крупные бронхи и бронхи 1-го, 2-го и 3-го порядка. При развитии заболевания появляются нарушения бронхиальной проходимости с появлением участков гиповентиляции вплоть до развития ателектаза (спадение легочной ткани). Очень быстро в этих участках возникает неспецифическое воспаление. Если участок ателектаза инфицируется МБТ, то возникает грозное осложнение – казеозная пневмония, вызывающая в 40% случаев летальный исход.

      Казеозная пневмония со временем может трансформироваться в фиброзно-кавернозный туберкулез. В лучшем случае под воздействием развития цирроза участок ателектаза превращается в фиброзный тяж. Если в течение недели не восстановить проходимость бронха, то воздушность пораженного участка легочной ткани уже не восстановиться никогда и ребенок остается инвалидом на всю жизнь.

      Рис. 17. На фото туберкулез у ребенка. Поражены бронхи. На рентгенограмме картина ателектаза: верхняя доля правого легкого спалась и уменьшилась в объеме.

      В легочной ткани возникают поражения от единичных очагов (очаговый туберкулез) до распространения инфекции по всем легочным полям (диссеминированный туберкулез). Клиника заболевания зависит от площади поражения легочной ткани, бронхов и плевры. В легочной ткани могут появляться участки распада (полости распада).

      Рис. 18. На фото туберкулез у ребенка. Острая форма диссеминированного туберкулеза легких.

      Туберкулезный плеврит

      При заносе инфекции в плевру возникает туберкулезный плеврит, который составляет до 70% от всех детских плевритов. Часто выпот в плевральную полость незначительный и клинически проявляется слабо. Практически не встречается у детей до 2-х лет. Очень редко встречается у детей от 2 до 6 лет. При значительном выпоте появляется повышенная температура, боли в груди и одышка. Прогноз благоприятный.

      Внелегочные формы туберкулеза у детей

      Как правило, заболевание возникает при распространении инфекции по лимфатическим путям или с током крови. Процесс развивается в результате резкого ослабления иммунитета, некачественно проведенной вакцинации или ее отсутствия, неблагоприятных условиях жизни и сопутствующих заболеваниях.

      Туберкулезный менингит

      Возникает в случае отсутствия вакцинации против туберкулеза при рождении ребенка. В настоящее время заболевание встречается крайне редко.

      Туберкулез костно-суставной системы

      Туберкулез костно-суставной системы всегда сочетается с поражением легких. Характеризуется поражением росткового хряща и обширными изменениями в пораженных суставах и позвоночнике. Заболевание сопровождается появлением абсцессов, гнойными затеками и свищами и часто осложняется параличами, которые возникают в результате сдавления спинного мозга разрушенными позвонками или абсцессами. В последние 10 лет стали появляться осложнения после вакцинации в виде ограниченного поражения костной ткани.

      Рис. 19. На фото туберкулез у ребенка. На рентгенограмме поясничного отдела позвоночника красным кругом показано типичное повреждение тел позвонков туберкулезом.

      Рис. 20. На фото туберкулез у ребенка. На фото туберкулез правого тазобедренного сустава больного 11 лет. Головка тазобедренной кости полностью разрушена.

      Рис. 21. Туберкулёзный трохантерит. Обширное разрушение большого вертела бедренной кости.

      Рис. 22. На фото туберкулез у ребенка. Больной щадит ногу и кривит таз.

      Рис. 23. На фото туберкулез у ребенка. Поражен позвоночник у ребёнка 9 лет. На снимке видны почти разрушенные тела позвонков. Кифоз.

      Рис. 24. На фото туберкулез позвоночника (вид сбоку).

      Рис. 25. На фото туберкулез позвоночника (вид сзади).

      Рис. 26. На фото туберкулез у ребенка — туберкулез диафизов трубчатых костей (Spina ventosa tuberculosa). Заболевание чаще встречается в детском возрасте. Поражаются короткие трубчатые кости кистей рук и стоп. Реже — длинные трубчатые кости.

      Составляет до 50% всех форм внелегочного туберкулеза. Инфекция в почки проникает с током крови в период первичной туберкулезной инфекции. Вначале поражается мозговой слой, где формируются каверны и очаги распада. Далее процесс переходит на чашечки и лоханки, мочевой пузырь и мочеточники. При заживлении образуется большое количество рубцов.

      Рис. 27. На фото туберкулез у ребенка. Поражена левая почка. Видна каверна в верхнем полюсе.

      Туберкулез периферических лимфоузлов

      Заболевание чаще вызывается микобактериями бычьего типа. Поражаются шейные (83% случаев), подчелюстные, подмышечные лимфоузлы (11%), паховые (5%).

      Рис. 28. На фото туберкулез у ребенка. Поражены подчелюстные лимфоузлы.

      Абдоминальный туберкулез

      Наблюдается очень редко. Туберкулез поражает кишечник, внутрибрюшные лимфоузлы и серозную оболочку.

      Рис. 29. На фото последствия туберкулеза у ребенка. Видны рубцовые изменения на коже после излечения туберкулеза подчелюстных лимфатических узлов.

      Реакция Манту — метод раннего выявления туберкулеза

      Сегодня туберкулинодиагностика является единственным методом выявления туберкулеза у детей на раннем этапе. Туберкулин – это препарат, который изготавливается из культур фильтратов туберкулезных палочек или из самих возбудителей. Являясь неполным антигеном (гаптеном), он вызывает только ответную аллергическую реакцию. Сенсибилизируют организм продукты жизнедеятельности возбудителей. Аллергенами являются сенсибилизированные Т-лимфоциты. Располагаются они в органах и тканях. А значит для завершения полноценной реакции надо время. Фаза, за время которой образуется папула, длиться 72 часа.

      Массовую туберкулинодиагностику проводит общая лечебная сеть. Ее задача заключается в следующем:

      1. Выявить лиц, инфицированных туберкулезом.
      2. Выявить группу риска с «виражом» туберкулиновых реакций.
      3. Отобрать лиц для вакцинирования.
      4. Выявить изменения характера реакции Манту.

      Индивидуальную туберкулинодиагностику проводят лицам, состоящих на учете в противотуберкулезном диспансере.

      Рис. 30. На фото медицинский работник вводит туберкулин.

      Рис. 31. На фото реакция Манту. Замер папулы через 72 часа после введения туберкулина.

      Профилактика туберкулеза у детей

      Туберкулез, являясь опасным инфекционным заболеванием, в недалеком прошлом считалось неизлечимым. От него ежегодно умирало миллионы людей. Обязательная вакцинация детей и наличие эффективных препаратов помогло медикам контролировать инфекцию.

      Основная мера профилактики туберкулеза – это вакцинопрофилактика и химиопрофилактика.

    • Пристальное диспансерное наблюдение и лечение детей их очагов туберкулезной инфекции.
    • Повышение ответственности родителей за здоровье детей.
    • Формирование у детей здорового образа жизни.
    • Прививка БЦЖ — основа профилактики туберкулеза у детей

      Противотуберкулезная вакцинация является главным компонентом в борьбе с детским туберкулезом в РФ. 64 страны мира в настоящее время сделали вакцинацию обязательным компонентом в работе по предупреждению развития туберкулеза. Впервые в 1919 году французский ученый А. Кальметт и Ш. Герен создали штамм BCG, который использовали для вакцинации людей. В 1921 году был вакцинирован первый ребенок.

    • Готовиться вакцина из штамма живых и ослабленных микобактерий туберкулеза, которая практически утратила свое повреждающее свойство.
    • Вакцина вводится внутрикожно в верхнюю треть плеча и заставляет организм вырабатывать антитела.
    • Действие вакцины ослабевает к 4-у году.
    • Первую вакцинацию проводят в роддоме на 3 – 7 сутки от рождения ребенка.
    • Если по каким-либо причинам вакцину в роддоме не ввели, вакцинирование будет осуществлено в поликлинике. Вторую вакцинацию проводят детям 7-и лет (первоклассникам). Полноценный иммунитет формируется в течение года. О создании иммунитета говорит образовавшийся в результате вакцинации рубчик. Он полностью формируется к 9 – 12 месяцу.

    • Если размер рубчика 5 – 8 мм, то индекс защиты от туберкулеза от 93 до 95%.
    • Если рубчик 2 – 4 мм, то индекс защиты снижается до 74%.
    • Если рубчик 10 мм и деформирован, то это говорит, что возникли осложнения при введении вакцины и иммунитет не выработался.

    Вакцина предупреждает развитие менингита и милиарного туберкулеза, то есть те формы туберкулеза, которые распространяются с кровью. Частота осложнений от вакцинирования составляет 0,1%. Осложнения проявляются в виде холодных абсцессов, поверхностных язв, БЦЖ-итов (региональный лимфаденит, остит, конъюнктивит), келоидных рубцов. Очень редко развивается генерализованная БЦЖ-инфекция.

    Рис. 32. Проведение вакцинирования в роддоме.

    Рис. 33. Проведение вакцинирования в поликлинике.

    microbak.ru

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *