Хроническим вирусным гепатитом с

by:

Инфекции

Сколько живут с гепатитом C?

Мировая статистика ежегодно указывает на печальную тенденцию роста заболеваемости хроническим вирусным гепатитом С. К сожалению, подавляющее количество больных – это молодые люди трудоспособного возраста. Как и любая хроническая болезнь, диагноз «гепатит С» зачастую вводит пациента в состояние тревоги и депрессии. Многие из них задают себе вопросы: «Как будет складываться моя жизнь теперь? Сколько я проживу?» В нашей статье мы постараемся разобраться, от чего же зависит качество и продолжительность жизни больных с хроническим вирусным гепатитом С.

Понятие качества жизни

Качество жизни – термин, введенный Организацией объединенных наций (Health related quality of life). Он означает состояние удовлетворенности каждого конкретного человека условиями своей жизни, психического и физического состояния. Это понятие используется в большом количестве отраслей жизни: политике, социологии, экономике. Последние годы и наша отечественная медицина активно стала пользоваться этим термином для оценки состояния больного, переносимости им болезни и лечения.

Что подразумевает от чего зависит?

Качество жизни и продолжительность жизни во многом связаны и идут «рука об руку». Чем выше качество жизни, тем больше больному хочется жить, получать лечение и верить в будущее. Позитивно настроенный человек однозначно проживет дольше, чем опустивший руки отчаявшийся пессимист.

Качество жизни и сама продолжительность жизни будут зависеть от ряда факторов: как внешних, так и внутренних. Разберем каждый из них отдельно.

  1. Вирусная нагрузка. Этот показатель характеризует количество копий вируса в крови и биологических жидкостях. Чем больше этих копий, тем активнее гепатит и «заразнее» больной. При высоких вирусных нагрузках ярче выражены проявления болезни: боли в правом подреберье, желтушность кожи и слизистых, синдром интоксикации, усталость, тошнота и рвота. Соответственно, чем активнее гепатит, тем быстрее разрушается печень и наступают тяжелые осложнения болезни.
  2. Наличие сопутствующих осложнений. Как и многие другие заболевания, гепатит не убивает больного сам по себе. К печальным последствиям приводят его осложнения:
    • Цирроз печени или замена активной печеночной ткани на соединительную. Собственно говоря, это последствие вирусных гепатитов является основной причиной гибели больных. Цирротическая печень не может выполнять свои функции, и в тяжелых случаях требуется пересадка печени.
    • Наличие асцита или скопления выпотной жидкости в брюшной полости. Очень часто асцит сопровождает цирроз печени. В тяжелых случаях в животе скапливается до 20-30 литров выпота. Такие огромные объемы сдавливают соседние органы и нарушают их работу.
    • Наличие варикозного расширения вен пищевода и желудка. Это осложнение очень характерно для цирроза печени и связано с изменением венозных кровотоков в увеличенной печени. Из таких расширенных вен часто бывают обильные кровотечения, приводящие к тяжелой анемии и гибели больных.
    • Спонтанная кровоточивость или геморрагический синдром. Поскольку печень является одним из главных «заводов» по производству факторов свертывания крови, то их дефицит приводит к развитию кровоточивости. Любые травмы, раны, оперативные вмешательства становятся риском для пациента.
      1. Наличие других заболеваний печени. Логично предположить, что если у больного изначально имелись какие-то болезни печени, то присоединившийся гепатит куда быстрее погубит печень. Очень плохим прогнозом является сочетание гепатитов В, С и Д. Наличие лекарственного или алкогольного поражения печени также усугубляет картину вирусного гепатита.
      2. Алкоголизм и иные вредные привычки. Этот пункт по праву можно было поставить на первое место. Алкоголь убивает печеночную ткань сам по себе и без вирусных агентов. Сочетание хронического алкоголизма и вирусного гепатита – настоящая ядерная бомба для здоровья и жизни пациента. Наркоманы – одна из групп риска по заболеваемости парентеральными вирусными гепатитами. Из-за тяжелого сочетания инъекционных наркотиков, гепатита и ослабленного иммунитета, эта категория больных погибает от болезни в течение нескольких лет.
      3. Особенности питания. Наряду с алкоголем, жирная, острая, копченая пища с большим количеством консервантов, красителей и искусственных добавок повышает нагрузку на клетки печени. Чем здоровее и натуральнее еда, тем больший резерв остается у печеночной ткани.
      4. Проводимое лечение и его эффективность. Стопроцентного средства от гепатита С пока не придумано. С тем или иным успехом используются препараты интерферонов, противовирусные препараты из групп лекарств от ВИЧ и СПИДа, их комбинации. В некоторых регионах лечение бесплатное и входит в государственные программы. В некоторых странах пациенты оплачивают терапию сами. Цена такого лечения очень высока и, к сожалению, не все пациенты могут ее позволить себе начать и довести до конца.
      5. Переносимость лечения. Кроме высокой стоимости, терапия гепатита С известна своими тяжелыми побочными эффектами: тошнотой, рвотой, анемией, нарушениями психического состояния, сна, выраженной слабостью. Понятно, что чем более выражены эти побочные эффекты у конкретного больного, тем меньше шансов на то, что он закончит курс лечения.
      6. Возможность пересадки печени. Во многих странах пациенты ждут донорского органа годами, а перед этим проходят настоящий отбор по множеству параметров: возраст, наличие вредных привычек, состояние здоровья в общем и так далее. Новая печень – реальный шанс на вторую жизнь для больных с тяжелыми стадиями цирроза и печеночной недостаточности.
      7. Психологический настрой больного. Наличие тяжелой депрессии, отсутствие веры в хороший исход однозначно снижают возможность выздоровления и долгой жизни. Очень важна для таких больных поддержка друзей, семьи, близких людей.
      8. Социальный статус пациента. Как ни прискорбно, но этот пункт имеет место в современном мире. Чем выше достаток пациента и уровень его жизни, тем больше шансов на выздоровление. Более обеспеченные люди могут позволить себе качественное питание, использование дорогих альтернативных лекарств, обследование и лечение в любых учреждениях, санаторно-курортное лечение.

      И все-таки сколько живут с гепатитом С?

      Как стало ясно из предыдущего пункта, никто не сможет дать точный ответ. Все зависит от ряда факторов, в том числе во многом — от самого больного. В случае гепатита С часто случаются эпизоды выздоровления на фоне проводимого лечения. Для подтверждения этих слов можно сказать, что героиновый наркоман после первых проявлений гепатита проживет от силы 5 лет. Человек, добросовестно выполняющий рекомендации врача по лечению и образу жизни и с верой в успех может прожить намного дольше.

      gastromedic.ru

      В Европе зарегистрирован препарат «Мавирет» для лечения хронического гепатита С

      Глобальная биофармацевтическая компания AbbVie объявила, что Европейская комиссия зарегистрировала препарат «Мавирет» (глекапревир/пибрентасвир), принимаемый один раз в сутки без рибавирина для лечения хронического вирусного гепатита С всех основных генотипов (ГТ1-6) у взрослых пациентов. «Мавирет» — новая пангенотипная схема терапии гепатита С, которую можно применять в течение 8 недель у ранее не получавших лечения пациентов без цирроза печени. Эта категория пациентов составляет большую часть из 71 миллиона людей, живущих с хроническим вирусным гепатитом С по всему миру.

      «Мавирет» — это инновация в терапии хронического гепатита С. Данная комбинация двух противовирусных препаратов прямого действия может использоваться для лечения ХГС-инфекции всех основных генотипов в течение 8 недель и обладает высокой эффективностью, в том числе в отношении устойчивых к терапии вариантов вируса, — заявил доктор Майкл Северино, исполнительный вице-президент по исследованиям и разработкам и главный директор по науке AbbVie. — Новый короткий 8-недельный курс терапии способен удовлетворить разнообразные потребности пациентов в странах Европы».

      «Мавирет» может применяться у сложных в лечении групп пациентов, включая больных ХГС с компенсированным циррозом печени, хронической болезнью почек продвинутой стадии или с хроническим вирусным гепатитом С генотипа 3 (ГТ3). «Мавирет» — это пангенотипная комбинация, разрешенная для применения у пациентов с ХГС и сопутствующей хронической болезнью почек любой стадии.

      Регистрация препарата «Мавирет» основана на результатах восьми регистрационных исследований в рамках клинической программы компании AbbVie, в которую было включено более 2 300 пациентов из 27 стран мира, инфицированных вирусом гепатита С различных генотипов (ГТ1-6), включая сложные в лечении группы пациентов.

      «Мавирет» — пангенотипная комбинация, которая может применяться в рамках 8-недельного курса у ранее не получавших лечение пациентов с гепатитом С без цирроза печени. В рамках широкомасштабной программы клинических исследований были достигнуты все первичные конечные точки и показана высокая эффективность лечения, — заявил доктор Штефан Цойцем, глава медицинского департамента больницы Университета Гёте, Франкфурт, Германия. — «Мавирет» открывает новые возможности терапии для большинства пациентов с гепатитом С и позволяет упростить обследование до начала лечения».

      Регистрационное досье основано на данных об эффективности терапии, достигающей в клинических исследованиях 97,5% (n = 779/799) по итогам 8-недельного курса у ранее не получавших лечения пациентов без цирроза печени с вирусом гепатита С генотипов 1-61. Упомянутая эффективность достигалась у пациентов с различными характеристиками вируса гепатита С, а также у пациентов с сопутствующей хронической болезнью почек. У пациентов с компенсированным циррозом печени эффективность составляла 98% (n = 201/205) по итогам 12-недельного курса. У ранее получавших лечение пациентов с генотипом 3 как с компенсированным циррозом печени, так и без него эффективность в среднем составляла 96% (n = 66/69) в результате 16-недельного курса. Согласно результатам регистрационных исследований препарата «Мавирет», менее 0,1% пациентов досрочно прекратили лечение в связи с нежелательными явлениями. К наиболее распространенным нежелательным явлениям (частота возникновения 10% или более) относились головная боль и утомляемость.

      «Мавирет» представляет собой комбинацию двух новых эффективных противовирусных препаратов прямого действия, которые оказывают направленное ингибирующее действие на белки, отвечающие за репликацию вируса гепатита С. Генотип вируса, а также исходные мутации, традиционно связанные с устойчивостью к лечению, в минимальной степени влияют на эффективность препарата «Мавирет».

      Регистрация препарата «Мавирет» прошла по ускоренной процедуре, которую Европейское агентство по лекарственным средствам использует для новых лекарственных препаратов, имеющих большую важность с точки зрения общественного здравоохранения. В настоящее время «Мавирет» получил лицензию во всех 28 странах — членах Европейского союза, а также в Исландии, Лихтенштейне и Норвегии. Экспериментальной пангенотипной комбинации компании AbbVie также присвоен статус приоритетного рассмотрения другими надзорными органами, включая Управление США по контролю за качеством продуктов и лекарственных средств (FDA) и Министерство здравоохранения, труда и социального обеспечения Японии.

      Управление США по контролю за качеством продуктов и лекарственных средств (FDA) одобрило применение препарата «Мавирет» для лечения хронического вирусного гепатита С всех основных генотипов (ГТ1-6) у взрослых пациентов 3 августа 2017 г.

      gmpnews.ru

      Газета «Новости медицины и фармации» 17 (386) 2011

      Комплексное лечение больных хроническим вирусным гепатитом С

      Лечение больных хроническим вирусным гепатитом С (ХГС) — сложный раздел инфектологии, который предусматривает в первую очередь необходимость индивидуального подхода, выработку тактики и методики лечения больных. Следует отметить, что рациональная терапия предполагает влияние на составные инфекционного процесса, а именно — одновременное влияние на возбудителя, реактивность организма и основные звенья патогенеза болезни. Таким подходом определяется принцип комплексной терапии. Другой принцип — индивидуальность лечения — обусловлен тем, что в разные периоды болезни у разных пациентов удельный вес каждого направления терапии может существенно отличаться. Третий принцип состоит в том, что необходимо назначать лечение больному как можно раньше, что обусловливает степень и сроки выздоровления.

      Важным является то, что практически все лекарственные вещества метаболизируются в печени, что требует назначения максимально взвешенной, адекватной и осторожной терапии. Этиотропная терапия направлена на угнетение репликации вируса гепатита С, его элиминацию, которая сегодня является широко признанным критерием ответа на лечение. Стойкий вирусологический ответ, который определяется как невыявление РНК вируса после 24-недельного периода наблюдения без лечения, является лучшим показателем эффективности лечения. Такой ответ ассоциируется с улучшением качества жизни, снижением частоты развития цирроза печени у больных, которые лечились с начальным фиброзом, снижением связанной с патологией печени смертности.

      Общепринятой является комбинация препаратов IFN-a с препаратами урсодезоксихолевой кислоты (УДХК): урсофальком, урсосаном, урсохолом. Известно, что введение УДХК способствует снижению активности сывороточных аминотрансфераз, биохимических маркеров холестаза.

      Сегодня достаточно актуальны поиск, разработка и внедрение в практику препаратов, которые соединяют противовирусную активность с иммуномодулирующим эффектом, поскольку неспецифическая терапия показана людям с признаками сниженной резистентности организма, дисбактериозом, иммунными нарушениями и т.д. Использование в медицинской практике новых и, на наш взгляд, перспективных препаратов, которые относятся к группе индукторов эндогенного интерферона, является весьма актуальным. Такие препараты обладают широким спектром фармакологической активности (антивирусный, иммуномодулирующий, противовоспалительный и другие механизмы действия), обеспечивают лечебную эффективность в отношении не только вирусных заболеваний, но и заболеваний неинфекционного генеза.

      Патогенетическая терапия при хроническом гепатите С направлена на восстановление нарушенных функций печени, в первую очередь детоксикационной. Для внутривенных инфузий используют различные детоксикационные препараты: раствор глюкозы, полиионные буферные растворы, альбумин плазмы и др. Физиологическим методом детоксикационной терапии считается энтеросорбция, которая обеспечивает выведение из пищеварительного канала продуктов белкового распада — аммиака, фенолов, избыточных продуктов пероксидации. Больным назначают энтеросорбенты углеводного, кремнийорганического ряда и комбинированного типа.

      Защитное действие на патологически измененные гепатоциты оказывает большая группа препаратов-гепатопротекторов. Гепатопротекторное действие большинства препаратов связывают с ингибированием ферментативного перекисного окисления липидов, их способностью нейтрализовать свободные радикалы. Другие препараты являются строительным материалом липидного слоя клеток печени, оказывают мембраностабилизирующий эффект и восстанавливают структуру мембран гепатоцитов. Также в современной медицине используют средства, которые индуцируют микросомальные ферменты печени, повышают скорость синтеза и активность этих ферментов, приводят к усилению биотрансформации веществ, активируют метаболические процессы, что способствует более быстрому выведению из организма чужеродных токсических соединений. Нашли свое применение и препараты, которые имеют широкий спектр биологической активности, содержат комплекс витаминов и незаменимых аминокислот, повышают сопротивляемость организма к влиянию неблагоприятных факторов, снижают различные токсические эффекты.

      В исследованиях последних лет показано наличие генома вируса гепатита С не только в печени, но и в селезенке, поджелудочной железе (ПЖ) и других органах и тканях человека. Как известно, хронические заболевания пищеварительной системы всегда сопровождаются функциональными нарушениями органов, которые обеспечивают процессы пищеварения. Преобладающее большинство больных хроническим гепатитом С отмечают проявления диспептического синдрома в виде ухудшения аппетита, тошноты, изжоги, ощущения вздутия живота и др., которые могут быть связаны с поражением как печени, так и поджелудочной железы.

      Генез повреждений поджелудочной железы при ХГС не до конца ясен: имеется ли первичное поражение поджелудочной железы с развитием хронического панкреатита (ХП), который может усугублять течение ХГС, или же, наоборот, речь идет о первичной гепатопатии, обусловленной вирусом, с последующим поражением ПЖ и развитием панкреатита. Тем не менее в настоящее время подтверждена возможность репликации вируса гепатита С в паренхиме ПЖ. Выявление клинико-морфофункциональных критериев, свидетельствующих о развитии ХП у больных ХГС, является важным в решении вопроса о тактике ведения данной категории больных.

      У больных ХП при ХГС в большинстве случаев выявляется торпидное течение ХП с атипичным болевым синдромом, превалированием в клинике выраженного диспептического и астенического синдромов, что значительно усложняет своевременное диагностирование сопутствующего поражения поджелудочной железы. Учитывая патогенетические взаимосвязи между ПЖ и печенью, между хроническим панкреатитом и хроническим гепатитом, широкое распространение среди населения этих заболеваний, полисистемность поражения при хронической HCV-инфекции, а также возможность репликации HCV в паренхиме ПЖ, несомненным является то, что у большинства больных хроническим вирусным гепатитом С существуют нарушения внешнесекреторной функции поджелудочной железы. Поэтому обязательной составляющей комплексного лечения таких больных является использование препаратов, которые содержат пищеварительные ферменты для улучшения функции поджелудочной железы. Арсенал таких средств разнообразен: панкреатин, креон, фестал, Мезим форте, пангрол, сомилаза, дигестал и др. Во время выбора полиферментного препарата следует учесть и такие условия, как доза действующих веществ, форма выпуска и продолжительность применения. С учетом вышеизложенного привлекает внимание Мезим® форте 10 000, который является препаратом панкреатина.

      Мезим® форте 10 000 — вытяжка из поджелудочной железы свиней с минимальной активностью липазы 10 000 ЕД Ph. Eur., амилазы 7500 ЕД Ph. Eur., протеазы 375 ЕД Ph. Eur. Он не содержит желчи, что является важным при лечении больных с вирусным поражением печени. Препарат назначают по 1–2 таблетки во время еды три раза в сутки, запивать достаточным количеством воды или сока. Продолжительность лечения больных определяется индивидуально, в зависимости от степени нарушения пищеварения, и колеблется от 2–3 недель до нескольких месяцев.

      Мезим® форте 10 000 — кишечнорастворимый препарат. Под влиянием нейтральной или слабощелочной среды проксимального отдела тонкой кишки — двенадцатиперстной кишки происходит растворение оболочки, выделяется холецистокинин-рилизинг-фактор, который разрушается под влиянием протеазы. То есть имеет место раннее выделение активных веществ препарата Мезим® форте 10 000, что способствует эффективному расщеплению белков, устраняет стимулирующее влияние холецистокинин-рилизинг-фактора на поджелудочную железу и тем самым обеспечивает покой для экзокринной функции этого органа, снижение давления в вирсунговом протоке. Установлено, что весь цикл преобразования препарата протекает в пищеварительном тракте, он не проникает через плацентарный и гематоэнцефалический барьер. Поэтому в терапевтических дозах средство можно назначать беременным женщинам и женщинам во время кормления детей грудным молоком.

      В результате применения препарата Мезим® форте 10 000 в комплексной терапии больных хроническим гепатитом С отмечали более быстрое улучшение самочувствия пациентов, что проявлялось восстановлением аппетита, исчезновением тошноты, изжоги, метеоризма, нормализацией процессов пищеварения. Таким образом, Мезим® форте 10 000, который является полиферментным препаратом, следует использовать при лечении хронического гепатита С как средство патогенетической терапии, которое способствует регуляции пищеварения и функции поджелудочной железы.

      Предлагаем вашему вниманию клинический случай больной хроническим вирусным гепатитом С с сопутствующим хроническим поражением поджелудочной железы, представленный заведующей кафедрой инфекционных болезней Запорожского государственного медицинского университета, д.м.н., профессором Еленой Вячеславовной Рябоконь.

      Пациентка Д., 49 лет (1962 г.р.), история болезни № 3713, была направлена и госпитализирована в отделение вирусных гепатитов Запорожской областной инфекционной клинической больницы 31.05.11 г.

      Жалобы при поступлении на ноющие боли в правом подреберье, слабость, снижение работоспособности, потемнение мочи, похудение за последние месяцы, снижение аппетита, появление после погрешностей в диете (употребление даже в небольшом количестве жареной или жирной пищи) тошноты, вздутия кишечника, послабления стула до 3–4 раз в сутки, болей в эпигастральной области.

      Анамнез заболевания. В 2000 году перенесла желтушную форму острого вирусного гепатита невыясненной этиологии. В дальнейшем до поступления в инфекционный стационар не обследовалась и не лечилась.

      В течение последних двух лет после употребления острой, жареной или жирной пищи, как правило, через 1–2 часа, отмечает приступы болей в эпигастральной области, правом подреберье, иногда боли носят опоясывающий характер. Болевой синдром в течение последнего года часто сопровождается выраженной слабостью, повышением температуры тела до субфебрильных цифр (в пределах 37,2–37,5 °С), тошнотой, вздутием живота, послаблением стула до кашицеобразного или водянистого. За последние полгода пациентка похудела на 8 кг.

      Настоящее ухудшение, которое пациентка связывает с употреблением шашлыков и спиртных напитков, наступило 29.05.2011 года. После указанной погрешности в диете через 1,5 часа появились разлитые боли в эпигастральной области и правом подреберье, тошнота, вздутие кишечника, позже присоединилось трехкратное послабление стула. Со слов пациентки, стул имел кашицеобразный характер, был зловонным. В домашних условиях больная самостоятельно промыла желудок, приняла 6 таблеток активированного угля, однако без явного эффекта. Утром 30.05.2011 года заметила потемнение мочи и обратилась в поликлинику по месту жительства. Было назначено дообследование: анализ мочи на желчные пигменты и анализ крови на определение активности АлАТ в сыворотке крови. При получении 31.05.2011 года результатов (положительные желчные пигменты в моче, активность АлАТ в сыворотке крови 1,5 ммоль/ч • л (в норме 0,1–0,68 ммоль/ч • л)) пациентка была направлена на госпитализацию в инфекционный стационар с диагнозом «вирусный гепатит?».

      Данные осмотра. При поступлении состояние пациентки расценено как среднетяжелое. Положение активное. Температура тела 37,1 °С.

      Кожные покровы бледные, отмечена краевая субиктеричность склер, на коже груди единичные телеангиэктазии, на коже туловища большое количество красных родинок. Тургор кожи сохранен, кожа суховатая. Видимые слизистые бледно-розового цвета. Периферические лимфатические узлы не увеличены.

      Щитовидная железа не увеличена, мягко-эластической консистенции.

      Сердечно-сосудистая система. Артериальное давление 130/80 мм рт.ст., пульс 84 в 1 минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения. Границы относительной сердечной тупости в пределах возрастной нормы. Аускультативно тоны сердца ритмичные, приглушены, в области верхушки выслушивается систолический шум.

      Система органов дыхания. Дыхание ритмичное, частота дыхательных движений 18 в 1 минуту. При сравнительной перкуссии легких над всей поверхностью легочных полей определяется ясный легочный звук. Аускультативно дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются.

      Система органов пищеварения. Язык суховат, у корня густо обложен белым налетом. Живот симметричный с обеих сторон, несколько увеличен в размере за счет подкожно-жировой клетчатки, брюшная стенка равномерно участвует в акте дыхания. Живот доступен глубокой пальпации. При пальпации живота отмечались умеренное вздутие кишечника, умеренная болезненность при пальпации в эпигастральной области, болезненность при пальпации в зоне Шоффара. При перкуссии размеров печени по Курлову отмечается их увеличение до 11, 10, 10 см. Пальпаторно печень выступает за пределы реберной дуги на 1,5 см, край печени несколько заострен, консистенция его плотноэластичная, поверхность ровная, пальпация края печени чувствительная. Желчный пузырь не прощупывается. Симптом Ортнера отрицательный. При пальпации селезенки в положении на боку определяется ее увеличение на 2 см.

      Мочевыделительная система. Почки и область проекции мочеточников не пальпируются, поколачивание по поясничной области безболезненно. Диурез, со слов больной, достаточный.

      Результаты обследования

      Ультразвуковое исследование органов гепатобилиарной системы (01.06.2011). Правая доля печени — 160 мм, левая — 75 мм, структура зернистая, эхогенность повышена. Размеры селезенки 160 ´ 55 мм, селезеночная вена — 7 мм. Размеры поджелудочной железы не изменены, эхогенность повышена. Заключение: гепатоспленомегалия, диффузные изменения, характерные для хронического гепатита, хронического панкреатита.

      Общий анализ крови. Эритроциты — 3,5 ´ 1012/л, гемоглобин — 104 г/л, лейкоциты — 8,2 ´ 109/л, эозинофилы — 0 %, палочкоядерные — 6 %, сегментоядерные — 59 %, лимфоциты — 31 %, моноциты — 4 %; тромбоциты — 155 ´ 109/л; СОЭ — 26 мм/ч (01.06.2011).

      Печеночные пробы. Общий билирубин — 26,5 мкмоль/л, прямой — 5,9 мкмоль/л, активность АлАТ — 2,2 ммоль/ч • л, тимоловая проба — 6,5 ед. (01.06.2011).

      Протеинограмма. Общий белок — 72,1 г/л, альбумины — 50 %, a1 — 3 %, a2 — 6 %, b — 9 %, g — 32 % (01.06.2011).

      Другие биохимические показатели. Щелочная фосфатаза — 2697,0 ед. (в норме у женщин — до 1550 ед.). Диастаза мочи — 128 ед. (в норме — до 64 ед.). Глюкоза крови — 6,9 ммоль/л. Креатинин крови — 112 мкмоль/л (01.06.2011).

      Маркеры вирусных гепатитов методом ИФА (01.06.2011). Anti-HCcor IgM — положительный, anti-HCV IgG — положительный, HBsAg — отрицательный, HBeAg — отрицательный, anti-HBcor IgM — отрицательный.

      Биопсия печени (08.06.2011). Микронодулярный цирроз печени (F4) в исходе хронического гепатита С (результат исследования HCV-RNA в биоптате методом ПЦР позитивный).

      На основании жалоб, анамнеза болезни, данных объективного обследования, лабораторных и инструментальных данных, морфологического исследования установлен диагноз: хронический гепатит С (anti-HCV+; HCV-RNA+) умеренной активности с исходом в цирроз печени. Стадия F4. Хронический панкреатит, обострение.

      В отделении больная получала лечение:

      — с дезинтоксикационной целью энтеросорбция — энтеросгель по 1 столовой ложке три раза в день в промежутках между едой за 1,5 часа до или после приема пищи;

      — с дезинтоксикационной целью инфузионная терапия ежедневно: 200,0 мл реосорбилакта, 200,0 мл 5% раствора глюкозы, 200,0 мл физиологического раствора + 5 мл 40% глутаргина;

      — заместительная терапия проводилась ферментным препаратом Мезим® форте 10 000 по 2 таблетки 3 раза в день во время еды.

      На фоне проводимой терапии на вторые сутки лечения больная отмечала улучшение самочувствия, уменьшение слабости, прекратилось послабление стула, исчезла тошнота, уменьшились боли в эпигастрии и вздутие кишечника.

      На 3-й день лечения улучшился аппетит, боли в эпигастрии не беспокоили, изредка больная отмечала чувство тяжести в правом подреберье. При пальпации живота болезненности не отмечалось.

      Результаты повторных исследований через 7 дней лечения

      Общий анализ крови. Эритроциты — 3,6 ´ 1012/л, гемоглобин — 110 г/л, лейкоциты — 5,6 ´ 109/л, эозинофилы — 1 %, палочкоядерные — 2 %, сегментоядерные — 62 %, лимфоциты — 31 %, моноциты — 4 %; СОЭ — 18 мм/ч (08.06.2011).

      Печеночные пробы. Общий билирубин — 17,8 мкмоль/л, прямой — 5,0 мкмоль/л, активность АлАТ — 1,7 ммоль/ч • л, тимоловая проба — 6,0 ед. (08.06.2011).

      Другие биохимические показатели: щелочная фосфатаза — 2460,0 ед. (в норме у женщин — до 1550 ед.). Диастаза мочи — 64 ед. (в норме — до 64 ед.).

      В дальнейшие две недели стационарного лечения больная продолжала получать следующее медикаментозное лечение:

      — Мезим® форте 10 000 по 1 таблетке 3 раза в день во время еды;

      — глутаргин по 3 таблетки 3 раза в день.

      На фоне лечения самочувствие больной стало удовлетворительным, активно жалоб не предъявляла, восстановился аппетит, полностью купировался болевой синдром, продолжала снижаться выраженность цитолитического синдрома — активность АлАТ 1,4 ммоль/ч • л (22.06.2011).

      Больная была выписана из стационара с рекомендациями: диспансерный учет у врачей инфекционного и гастроэнтерологического профиля, продолжить гепатопротективную терапию, при возможных погрешностях в диете применять Мезим форте 3500.

      Применение в комплексной терапии препарата Мезим® форте 10 000 у пациентки с сочетанием обострения хронического гепатита С и хронического панкреатита привело к достаточно быстрому купированию симптомов хронического панкреатита, а также позитивно отразилось на динамике выраженности цитолитического синдрома. В подобных случаях с целью профилактики обострения хронического панкреатита при погрешностях в диете целесообразно рекомендовать применение препарата Мезим форте 3500.

      Таким образом, препарат Мезим® форте — это сочетание высокой эффективности и благоприятного профиля безопасности. Он соответствует всем современным требованиям к ферментным препаратам: отсутствие токсичности, хорошая переносимость, оптимальное действие при рН 5–7, устойчивость к действию соляной кислоты, пепсинов и других протеаз, адекватное содержание активных пищеварительных ферментов, длительный срок хранения.

      www.mif-ua.com

      Сколько живут с хроническим вирусным гепатитом В

      Гепатит В (Б) является инфекционным заболеванием, и чтобы ответить на вопрос, а сколько живут с гепатитом, нужно сначала более подробно узнать про эту патологию.

      Миллионы людей страдают различными видами гепатитов, но наиболее часто встречающимися можно по праву считать вирусные, среди них особое место занимает гепатит Б.

      Болезнь вызывается гепатотропным вирусом семейства гепаднавирусов и поражает только клетки печени, вызывая их гибель с появлением множества клинических симптомов. Вирус крайне устойчив во внешней среде и не погибает при кипячении, действии кислот и щелочей, устойчив к замораживанию и ультрафиолету. Способен длительное время существовать при комнатной температуре. Инактивируется автоклавированием.

      По данным организации здравоохранения на планете живёт 350 миллионов человек с хроническим гепатитом Б. Каждый год более 600 тысяч больных умирает от осложнений. С географической точки зрения большее количество людей, инфицированных вирусом, проживает в странах Африки, а меньше в Северной Америке и Европе. Такая распространённость напрямую связана с уровнем жизни и медицинского обслуживания. Следующая часть статьи ответит на вопрос о способах передачи хронического гепатита В и о том, сколько и как с ним живут.

      Наиболее частво встречаются пути передачи следующего характера.

      • Непосредственный контакт с кровью (постоянные доноры, врачи и медперсонал, пациенты, находящиеся на гемодиализе);
      • Через плохо простерилизованные многоразовые медицинские инструменты (хирургические скальпели, стоматологические буры, щипцы, зеркала в гинекологии, маникюрные и приборы для пирсинга);
      • Незащищённый половой контакт с больным человеком;
      • Внутривенные наркоманы заражаются при использовании игл (парентеральный путь);
      • Вертикальный путь (от больной матери к ребёнку в родах);
      • Бытовое заражение встречается редко, хотя полностью исключить его нельзя (например, использование чужих средств гигиены).
      • Вирус гепатита не передаётся ребёнку через грудное молоко при условии отсутствия трещин и повреждений на сосках.

        Патогенез заболевания

        После непосредственного инфицирования вирус размножается в клетках от одного до шести месяцев. Эта стадия репликации (накопления вируса) называется инкубационным периодом и длится около 12 недель. В это время уже инфицированный человек даже не подозревает, что болен.

        Как только количество вирионов достигнет определённого уровня, появляются симптомы болезни. Стоит отметить, что только треть всех заболевших сталкивается с классическими проявлениями воспаления печени в виде острой желтушной формы. Остальные две трети приходятся на лёгкую форму без желтухи и бессимптомное течение.

        Важно! Только у 5% всех инфицированных взрослых развивается хроническая форма гепатита В! У грудничков почти 90% случаев заражения заканчивается хронизацией процесса.

        Существует определённая зависимость от возраста: чем моложе заболевший, тем больше шансов, что заболевание перейдёт в хроническую форму. Часто наблюдаются случаи выздоровления без какого-либо лечения. Это объясняется особенностями иммунной системы. Для хронического течения характерны периоды ремиссии и обострения с дальнейшим возникновением цирроза печени.

        Клинические проявления

        Как уже говорилось выше, болезнь может никак себя не проявлять, в таком случае человек становится носителем инфекции и опасен для окружающих в плане заражения. Лёгкие формы могут проявляться общими симптомами: усталость, хроническая утомляемость, головные боли, постоянная субфебрильная температура тела, боли в суставах и животе. Заподозрить именно гепатит Б при таких признаках довольно тяжело.

        Острые желтушные формы проявляются наиболее ярко и не оставляют сомнения в диагнозе:

      • иктеричность склер, кожи, слизистых;
      • потемнение мочи (приобретает цвет «пива»);
      • обесцвечивание кала;
      • боли в области печени, её увеличение;
      • гипертермия;
      • тошнота, рвота, отсутствие аппетита, диарея;
      • печёночная энцефалопатия (нарушение сна, головные боли, расстройство психики, галлюцинации, депрессия).
      • Это далеко не полный список симптомов при поражении печени. Переход гепатита В в тяжёлую форму обуславливает присоединение опасных признаков и тогда предугадать, сколько с ним живут, довольно сложно. Присоединяются кровотечения (геморрагический синдром), повреждения головного мозга вследствие интоксикации, отёки, а в терминальной стадии печёночной недостаточности потеря сознания, кома. Фульминантный гепатит развивается стремительно, часто приводит к смерти.

        При своевременном грамотном лечении наступает полное выздоровление с восстановлением функции печени через несколько месяцев.

        У больных с хроническим гепатитом Б симптомы не сильно выражены, а в период ремиссии вовсе отсутствуют.

        Диагностика и лечение

        Основывается на клинической симптоматике, а также лабораторных данных. Если по проявлениям заболевания нельзя с уверенностью сказать, какая именно инфекция имеет место, то анализ крови расставит всё по своим местам.

        Определение поверхностного «австралийского» антигена (HBsAg) указывает на наличие вируса в организме. Дополнительно определяют ДНК вириона, антитела к иммуноглобулинам M и G, исследуют общие, биохимические показатели крови. Всё это необходимо для уточнения стадии, формы, тяжести поражения печени.

        Ультразвуковая и магнитно-резонансная диагностика позволяют определить размер, структуру печени, наличие в ней очаговых образований, активность кровотока.

        Пару слов стоит сказать о некоторых отличиях двух самых распространённых гепатитов: Б и С. Оба они являются гепатотропными вирусами, то есть поражающими только печень. В организме вирус гепатита С медленно размножается, симптомы заболевания могут появиться спустя несколько лет после заражения. Часто обнаруживается случайно. 90% всех случаев заканчиваются хронизацией процесса.

        Гепатит С попадает в организм через кровь (парентеральный путь) и половые контакты. Продолжительность жизни и прогноз для больного человека хуже. Объясняется это обязательным развитием цирроза печени и необходимостью её пересадки.

        Диагностируют заболевание, обнаружив антитела к этому вирусу. Ответ на вопрос, как лечиться и жить, если С гепатит попал в организм, даёт врач в каждом конкретном случае.

        При лечении используют две группы основных препаратов для лечения инфекции:

      • Аналоги нуклеотидов (Ламивудин, Тенофовир, другие);
      • Интерфероны (пэгилированные, реже короткие).

      Схемы терапии подбираются индивидуально в каждом конкретном случае. Дополнительно пациенты получают симптоматические средства для улучшения работы печени.

      Продолжительность жизни и прогноз

      Вопрос о выживаемости больных гепатитом довольно сложный. Заболевание само по себе редко приводит к летальному исходу. Жизнь с гепатитом может продолжаться десятки лет, часто люди умирают от совершенно других причин. Кроме того, треть всех инфицированных не знают о том, что заражены. Обнаружение вируса является для них случайной находкой. Такая категория больных живёт долго, не прибегая к лечению.

      На продолжительность жизни оказывают влияние множество факторов. Разберёмся по порядку.

      Осложнения гепатита В

      20% всех случаев хронического гепатита Б заканчиваются циррозом печени. Длительное воспаление гепатоцитов (примерно 25 лет) приводит к их гибели и замещению клеток печени соединительной фиброзной тканью. Небольшое количество оставшихся клеток не способно полностью обеспечить дезинтоксикационную функцию, поэтому и страдает весь организм. Как правило, после точного установления такого диагноза больной человек живёт от года до 10 лет. Продолжительность жизни будет зависеть от стадии цирротического повреждения, активности трансаминаз печени (АсАТ, АлАТ, ЩФ), клинических проявлений.

      Если бы каждый больной получал правильное противовирусное лечение, соблюдал диету, все рекомендаций лечащего врача, то несомненно жил бы дольше.

      Стоит запомнить! Вылечить цирроз печени невозможно! Только пересадка новой донорской печени способна полностью избавить от заболевания.

      Редко на фоне фиброзного поражения печени появляется рак – гепатоцеллюлярная карцинома. Тогда прогноз для больного резко ухудшается. Злокачественная опухоль ещё больше ослабляет и без того измотанный организм, угнетает иммунную систему. Мужчины больше подвержены возникновению рака, чем женщины. Оперативное вмешательство может на время решить проблему, но если обнаружатся метастазы, то счёт в данном случае идёт на недели или месяцы. Помогает лучевая терапия, под её воздействием пациенты на несколько месяцев или даже лет живут дольше. Предотвратить возникновение онкологии помогает правильно подобранная интерфероновая терапия, иммуномодулирующее лечение, резкое ограничение употребления алкоголя, лекарственных препаратов.

      При фульминантных формах гепатита может возникнуть печёночная недостаточность. Она носит острый характер (при циррозе же развивается постепенно в течение многих лет). Это целый комплекс лабораторных и клинических симптомов и синдромов, проявляющийся резким внезапным нарушением всех функций печени. Состояние очень опасно для жизни, развивается за несколько часов, реже дней. Если вовремя не принять меры, то человек может впасть в коматозное состояние или умереть.

      Присоединение других вирусов утяжеляет течение заболевания, а также сказывается на качестве жизни. Часто в анализе крови больного гепатитом обнаруживаются вирусы D, С, Е гепатитов, ВИЧ. Последний особенно снижает шанс на благоприятный исход.

      Правильно подобранная терапия интерферонами и аналогами нуклеотидов значительно снижает риск появления фиброза и рака печени, ускоряет наступление ремиссии, уменьшает репликацию, активность вируса. Ламивудин, например, нормализует уровень печёночных ферментов, билирубина крови, повышает детоксикационную функцию печени. Таким образом, применение противовирусного лечения замедляет повреждение гепатоцитов, а также продлевает жизнь пациенту.

      При хроническом гепатите терапия препаратами интерферона длится пожизненно. Лишь в 2% случаев наступает полное излечение, что подтверждается отсутствием «австралийского» антигена крови и ДНК вируса. Случаи спонтанного выздоровления ещё до конца не изучены, предсказать их вероятность невозможно. Скорее всего играет роль выраженного конфликта между иммунной системой и вирусом.

      Гепатит В и алкоголь

      Достоверно известно, что приём этилового спирта при имеющемся гепатите или циррозе негативным образом влияет на выживаемость. Приблизительно 45-50% злоупотребляющих не доживают до 5-летнего рубежа после установления диагноза.

      Под влиянием алкоголя нарастает активность вируса гепатита, скорость разрушения клеток печени, снижается иммунный ответ, реакция на проводимое лечение. Препараты интерферона перестают оказывать своё действие, несмотря на увеличение дозы. Больные, как правило, гибнут от пищеводных, желудочных кровотечений, дыхательной, сердечной недостаточности в ближайшие несколько лет.

      Уровень обеспечения медицинской помощью

      Большой процент людей с заболеванием проживает в странах африканского континента. Это является прямым следствием поздней диагностики инфекции, отсутствием профилактики и элементарных знаний, низким уровнем дохода населения. Только 15% заболевших имеют возможность обратиться к врачу, остальные пытаются лечиться самостоятельно, что приводит к росту смертельных случаев от осложнений.

      Такая же ситуация обстоит с внутривенными наркоманами. Нежелание пройти обследование и начать лечение ведёт к их гибели в ближайшие 3-5 лет. Хотя в данном случае наркозависимые умирают скорее от передозировки, нежели от самого гепатита.

      Ни один доктор не сможет предсказать продолжительность жизни больного с воспалением печени. Каждый конкретный случай рассматривается индивидуально.

      Беременность и гепатит В

      Инфицирование вирусом не является противопоказанием к вынашиванию беременности. Ребёнок может не заразиться от матери внутриутробно (через плаценту гепатит проникает редко), а вот при родовой деятельности это происходит почти всегда. Первичной профилактикой для малыша будет введение иммуноглобулина и вакцины первые 12 часов жизни. Если соблюдены все необходимые меры, шанс не болеть у ребёнка имеется.

      Во всём мире профилактике гепатита уделяется огромное внимание. Вот уже сколько лет главным средством борьбы за предотвращение заражения является вакцинация.

      Сегодня разными странами создано множество вакцин, основной компонент которых представлен участком вирусной оболочки, ответственной за продукцию «австралийского» антигена. Попадая в организм человека, вакцина почти в 99% случаев вызывает иммунный ответ (выработку защитных специфических антител против вируса). Защита после вакцинации действует более 20 лет, а иногда пожизненно.

      Наша страна использует вакцины Энджерикс и Эувакс. Новорождённым деткам вводят препарат первые 24 часа, если нет противопоказаний. Полная иммунизация рассчитана на 3 вакцинации.

      К способам экстренной профилактики можно отнести введение иммуноглобулина первые 48 часов после возможного инфицирования. Такой метод позволит избежать заражения и используется при прямых контактах с заведомо больным человеком. Напрашивается вопрос, а сколько можно раз вводить иммуноглобулин? Столько раз, сколько это необходимо, но более рационально сделать прививку от этого заболевания.

      Значительную роль в профилактике раннего выявления гепатита играют регулярные осмотры людей из группы риска.

      К ним относятся:

    • Наркоманы, гомосексуалы, проститутки;
    • Лица, получающие донорскую кровь, органы для трансплантации, диализные больные;
    • Люди, имеющие много сексуальных партнёров;
    • Тюремные заключённые;
    • Медработники, службы спасения;
    • Близкие родственники инфицированных, а также люди, которые проживают в эндемичных районах.
    • Чем раньше обнаружен гепатит, тем дольше с ним можно прожить. Всем больным гепатитом можно дать следующие рекомендации. Никто не застрахован от заражения вирусом, даже при тщательном соблюдении всех мер по безопасности. Если всё-таки произошло инфицирование, не стоит отчаиваться. Заболевание хорошо поддаётся комплексному лечению.

      Живите и радуйтесь каждому дню! При отсутствии вредных привычек, зависимостей, своевременном обращении за медицинской помощью, соблюдении рекомендаций лечащего врача можно жить с подобным диагнозом до глубокой старости.

      venerbol.ru

      ПРОТОКОЛЫ ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ВИРУСНЫМ ГЕПАТИТОМ В

      1 ПРОЕКТ Национальное научное общество инфекционистов ПРОТОКОЛЫ ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ВИРУСНЫМ ГЕПАТИТОМ В Москва

      2 Настоящие протоколы разработаны в соответствии с поручением Министра здравоохранения РФ от 06 августа 2012 г 67 экспертной группой по вопросам вирусных гепатитов в составе: Ющук Николай Дмитриевич Ивашкин Владимир Трофимович Жданов Константин Валерьевич Знойко Ольга Олеговна Климова Елена Анатольевна Кожевникова Галина Михайловна Лобзин Юрий Владимирович Маевская Марина Викторовна Маев Игорь Вениаминович Малышев Николай Александрович Михайлов Михаил Иванович Никитин Игорь Геннадьевич Петер Ян Георгиевич Рахманова Аза Гасановна Чесноков Евгений Викторович Чуланов Владимир Петрович Зав. кафедрой инфекционных болезней и эпидемиологии ГБОУ ВПО «Московский государственный медикостоматологический университет» им. А.И.Евдокимова, академик РАМН (председатель) Зав. кафедрой пропедевтики внутренних болезней ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова, академик РАМН (сопредседатель) Зав. кафедрой инфекционных болезней ФГБ ВОУ ВПО «Военно-медицинская Академия им.с.м.кирова», профессор Профессор кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии ГБОУ ВПО «Московский государственный медикостоматологический университет» им. А.И.Евдокимова Профессор кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии ГБОУ ВПО «Московский государственный медикостоматологический университет» им. А.И.Евдокимова Зав. кафедрой инфекционных болезней с курсом эпидемиологии ФБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов», профессор Директор ФГБУ «Научно-исследовательский институт детских инфекций» ФМБА, академик РАМН Профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова Зав. кафедрой пропедевтики внутренних болезней ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» им. А.И.Евдокимова, профессор Главный врач ГКУЗ г.москвы ИКБ 1, Главный инфекционист Департамента здравоохранения Москвы, профессор Директор УРАМН «Институт полиомиелита и вирусных энцефалитов им. М.П.Чумакова, член-корр. РАМН Профессор кафедры госпитальной терапии лечебного факультета ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И.Пирогова Межрегиональное общественное объединение «Вместе против гепатита» Профессор кафедры инфекционных болезней ГОУ МЗ РФ «Санкт-Петербургский медицинский университет им. И.П.Павлова» Главный врач ГАУЗ Тюменской области «Консультативнодиагностический центр» Департамента здравоохранения Тюменской области, профессор Руководитель референс-центра по мониторингу за вирусными гепатитами ФБУН «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Роспотребнадзора, к.м.н. 2

      3 Шахгильдян Иосиф Васильевич Шухов Владимир Семенович Руководитель лаборатории ФГБУ «НИИ вирусологии им. Д.И. Ивановского» инздрава России, член-корр. РАМН Профессор кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии ГБОУ ВПО «Московский государственный медикостоматологический университет» им. А.И.Евдокимова В разработке настоящего документа принимали также участие: к.м.н. Вознесенский С.Л. (кафедра инфекционных болезней с курсом эпидемиологии ФБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов»), к.м.н. Ефремова О.С. (ФБУН «Центральный научноисследовательский институт эпидемиологии» Роспотребнадзора), д.м.н., профессор Исаков В.А. (ФБУН «Институт питания» РАМН), Нурмухаметова Е.А. (ИКБ 1 г.москвы). 3

      4 Установление диагноза хронического гепатита В. Диагноз хронического гепатита В устанавливает врач-инфекционист путем комплексной оценки эпидемиологических данных, результатов клинического обследования и лабораторных исследований. Диагностика ХГВ включает в себя два последовательных этапа: установление собственно диагноза ХГВ, т.е. определение состояния инфицированности вирусом гепатита В; установление развернутого клинического диагноза определение формы и активности ХГВ, инфицирования дельта агентом, а также факторов, влияющих на неблагоприятный исход заболевания. Установления факта ХГВ Факт наличия у человека ХГВ устанавливается на основании имеющихся эпидемиологических, клинических и лабораторных данных. Эпидемиологические критерии диагностики ХГВ Сбор эпидемиологического анамнеза заключается в выяснении у пациента или из представленных им медицинских документов наличие следующего: переливание крови или ее компонентов, пересадка органов и тканей; регулярные незащищенные (без использования презерватива) половые контакты с лицами, инфицированными вирусом гепатита В или совместный с ними парентеральный прием психоактивных веществ; медицинские парентеральные вмешательства парентеральные вмешательства или повреждения инструментами, возможно контаминированными вирусом гепатита В (употребление парентеральных психоактивных препаратов, татуировки, пирсинг и т.п.) рождение ребенка матерью, инфицированной вирусом гепатита В; грудное вскармливание ребенка инфицированной вирусом гепатита В матерью; профессиональный риск заражения Отсутствие выявленных эпидемиологических факторов риска заражения вирусом гепатита В не исключает факт инфицирования. Клинические критерии диагностики ХГВ Перенесенный ранее острый вирусный гепатит В (ОГВ). У 90-95% переболевших ОГВ наступает выздоровление с исчезновением вируса из печени, но у 5% взрослых, 30% детей и около 90% новорожденных развивается хроническая форма вирусного гепатита В. Отсутствие данных о перенесенном ранее ОГВ не исключает ХГВ, так как острая форма может протекать бессимптомно. 4

      5 Симптоматика ХГВ слабо выражена и неспецифична, что создает определенные трудности для клинициста при постановке диагноза, оценки тяжести и ведения пациентов. Весь спектр клинических проявлений можно разделить на три группы симптомы гепатита, признаки фиброзирования печени и внепеченочные проявления. Наиболее часто встречающимися симптомами ХГВ являются недомогание и повышенная утомляемость. Такие симптомы, как тошнота, боли в животе, суставные и мышечные боли, нарушение сна и диспепсические расстройства встречаются не всегда. Желтушность кожных покровов, кожный зуд, потемнение мочи, ахоличный кал, увеличение печени и селезенки, определяемые при перкуссии и пальпации, встречаются еще реже и нередко обнаруживаются лишь на далеко зашедшей стадии хронического поражения печени (сформировавшегося цирроза печени). Клиническими признаками выраженного фиброза и цирроза печени являются: «сосудистые звездочки», «пальмарная эритема», гинекомастия, изменение размеров, консистенции и формы печени, спленомегалия, пальцы в виде «барабанных палочек», отечно-асцитический синдром (асцит, отеки, расширенные вены передней брюшной стенки), симптомы печеночной недостаточности (желтуха, печеночная энцефалопатия, диспротеинемия, геморрагический синдром т.д.). Внепеченочные проявления при ХГВ встречаются у 10-20% больных. Они обусловлены репликацией вируса в лимфоцитах и моноцитах, а также циркулирующими иммунными комплексами, включающими HBsAg. В качестве внепеченочных проявлений могут быть: поражения суставов (артралгии, моно и полиартриты); различные полинейрорадикулоневриты; васкулиты (геморрагический васкулит, узелковый периартериит, болезнь Такаясу); поражения легких (фиброзирующий альвеолит); синдром Шегрена, аутоиммунный тиреоидит, синдром Рейно; поражение сердца (миокардиты, дилатационная кардиомиопатия); патология почек в виде гломерупонефрита (мезангиопролиферативного, мезаигио-капиллярного), интерстициального нефрита; возможно развитие аутоиммунной гемолитической анемии, цитопении, моноклональной иммуноглобулинопатии. Лабораторное подтверждение диагноза ХГВ В настоящее время стандартной процедурой лабораторной диагностики ХГВ признано обнаружение в сыворотке крови HBsAg длительностью более 6 месяцев. Определение HBsAg проводится с использованием различных тестов, обычно иммуноферментных. В работе допустимо использование только тест- 5

      6 систем, разрешенных к применению Министерством здравоохранения РФ, желательно с высокой аналитической чувствительностью (менее 0,05 МЕ/мл). Диагностические процедуры следует проводить только в соответствии с утвержденными инструкциями по применению соответствующих тестов. Установление развернутого клинического диагноза ХГВ. После подтверждения факта наличия у пациента ХГВ необходимо установить полный клинический диагноз заболевания, который позволит определить дальнейшую тактику ведения пациента. Согласно МКБ 10-го пересмотра применительно к ХГВ выделяют: B18.0 Хронический вирусный гепатит В с дельта-агентом B18.1 Хронический вирусный гепатит В без дельта-агента Z 22.5 Носительство возбудителя вирусного гепатита Для формулировки развернутого клинического диагноза необходимо определение формы и активности ХГВ с учетом результатов лабораторных методов, к которым относятся биохимические, серологические и молекулярно-биологические исследования, а также данные инструментальных исследований. В качестве инструментальных методов используются УЗИ органов брюшной полости, фиброэластометрия и пункционная биопсия печени. К биохимическим показателям, которые необходимо определить у больного ХГВ относятся: общий белок и белковые фракции, билирубин (общий, прямой), АЛТ, АСТ, ЩФ, ГГТ, ПТИ, АФП. Серологические показатели, которые необходимо определить у больного ХГВ : HBeAg, анти-hbe, анти-hbc IgM, анти-hbc IgG, анти-hdv IgM, анти- HDV IgG. К молекулярно-биологическим показателям, которые необходимо определить у больного ХГВ относятся: качественное определение ДНК ВГВ методом ПЦР (желательно использование тест-систем с высокой аналитической чувствительностью 30 МЕ/мл), в случае положительного результата качественного определения необходимо количественное определение ДНК ВГВ в сыворотке крови. В качестве инструментальных методов используют ЭГДС, УЗИ органов брюшной полости, пункционная биопсия печени или неинвазивные методики оценки фиброза печени (фиброэластометрия). Характеристика форм ХГВ Выделяют несколько клинических форм ХГВ: — HBeAg-позитивный ХГВ — HBeAg-негативный ХГВ — неактивное носительство ВГВ 6

      7 — скрытая форма ХГВ. HBeAg-позитивный ХГВ рассматривается как ранняя стадия болезни. Для него характерно определение в сыворотке крови более 6 месяцев HBsAg; наличие HBeAg и отсутствие анти-hbe. Уровень ДНК ВГВ в сыворотке крови при этой форме чаще превышает МЕ/мл. Такой гепатит чаще встречается у детей с перинатальным инфицированием, при этом высокий уровень ДНК ВГВ в сыворотке крови сопровождается нормальным уровнем АЛТ. У большинства из них развивается HBeAg-позитивный хронический гепатит B с повышенным уровнем АЛТ на более поздних стадиях. Сероконверсия HBeAg у таких пациентов обычно происходит у подавляющего большинства (до 90%) в пубертатном возрасте. Ежегодный процент сероконверсии HBeAg составляет в среднем от 8 % до 12 % ежегодно. HBeAg-негативный ХГВ — рассматривается как более поздняя стадия ХГВ, с большим риском развития цирроза печени и формирования ГЦК. Для него характерно определение в сыворотке крови более 6 месяцев HBsAg; отсутствие HBeAg и наличие anti-hbe; умеренный или высокий постоянный уровень репликации вируса гепатита В (более 2000 МЕ/мл) и прогрессированием фиброзно-воспалительных изменений в печени. В РФ, по разным оценкам, доля HBeAg-негативного ХГВ колеблется в пределах 70-90%. Выделено 2 основных варианта активности HBeAg-негативного ХГВ: у 30-40% пациентов отмечается постоянное повышение АЛТ в 3-4 раза, а у 45-65% пациентов происходит преходящее повышение АЛТ с частыми обострениями болезни. Длительная спонтанная ремиссия не свойственна пациентам с HBeAg-негативным ХГВ (6-15%), и долгосрочный прогноз хуже по сравнению с HBeAg-позитивными пациентами. Неактивное носительство ВГВ. После спонтанной сероконверсии HBeAg у 65-80% инфицированных отмечается определение HBsAg более 6 месяцев; HBeAg отсутствует, анти-hbe определяются; уровень ДНК ВГВ в сыворотке крови не превышает 2000 МЕ/мл; постоянно нормальный уровень АЛТ и минимальные фиброзно-воспалительные изменения печеночной ткани при биопсии печени. Эта картина соответствует стадии неактивного носительства ВГВ. У 5-20% неактивных носителей отмечают одно и более повторное определение HBeAg, У 10-30% HBsAg-позитивных лиц после сероконверсии HBeAg остается повышенный уровень АЛТ и высокие уровни ДНК ВГВ. У 10% — 20% неактивных носителей может отмечаться прогрессирование вирусного гепатита В, даже после многолетнего отсутствия каких-либо проявлений. Скрытая (латентная) форма ХГВ наименее изученная форма. Для нее характерно отсутствие как HBsAg, так и анти-hbs, однако наблюдается длительная персистенция ДНК ВГВ в ткани печени (иногда в плазме крови). Для диагностики латентной HBV-инфекции необходимо внедрение в рутинную практику высокочувствительных и специфических серологических 7

      8 и молекулярно-биологических технологий, позволяющих обнаружить минимальные концентрации маркеров в исследуемом материале. Наиболее целесообразно на наличие латентной HBV-инфекции (определение анти-hbc и ДНК ВГВ) обследовать всех доноров крови и органов, пациентов с хроническим заболеванием печени любой этиологии, а также лиц с наличием иммунодепрессии. Так как у пациентов, перенесших острый гепатит В, при развитии иммунодефицита любой этиологии, возможна реактивации гепатита В с быстрым развитием неблагоприятных исходов. ХГВ с дельта-агентом характеризуется неуклонно прогрессирующим течением и возможностью быстрого (в течение 10 лет) формирования цирроза печени. Лабораторные методы диагностики: определение в сыворотке крови более 6 месяцев HBsAg; HBeAg±; анти-hdv IgM±; определение анти-hdv IgG; определение РНК ВГД в сыворотке крови. ХГВ, осложненный циррозом печени наиболее распространенный неблагоприятный исход заболевания. Критерии наличия цирроза печени в исходе ХГВ могут быть выявлены в ходе комплексного клиниколабораторного и инструментального обследования. А именно: вторичные печеночные знаки, тромбоцитопения, гипоальбуминемия, АCТ > АЛТ, наличие портальной гипертензии (данные УЗИ), варикозное расширение вен пищевода (данные ЭГДС), гистологическая картина печени цирроза печени (по результатам ПБП или фиброэластометрии). Оценка активности ХГВ После установления формы ХГВ дальнейшие исследования проводят для принятия решения об активности гепатита и решения вопроса о назначении специфической противовирусной терапии. Тяжесть болезни оценивают на основании данных клинического и лабораторного исследования. К лабораторным критериям активности гепатита относят уровень активности АЛТ и концентрацию ДНК ВГВ в сыворотке крови. Все обследованные по уровню АЛТ должны быть распределены на 3 подгруппы: 1. N (АЛТ 40 Ед/л); 2. 2N (АЛТ 40 Ед/л, но 80 Ед/л); 3. >2N ( АЛТ >80 Ед/л). Все обследованные по уровню вирусной нагрузки должны быть распределены на 3 подгруппы: 1. ДНК ВГВ < МЕ/мл; 2. ДНК ВГВ МЕ/мл, но < МЕ/мл; 3. ДНК ВГВ МЕ/мл. Тяжесть поражения печени и прогноз при циррозе оценивают по шкале Чайлд Пью, позволяющей прогнозировать выживаемость (таблица 1): класс A (5 6 баллов) компенсированный цирроз печени; класс B (7 9 баллов) субкомпенсированный цирроз печени; класс C (10 15 баллов) декомпенсированный цирроз печени. 8

      9 Таблица 1. Классификация по Чайлд Пью Клинические и биохимические Баллы параметры Билирубин <2 мг/дл (<34 мкмоль/л) 2 3 мг/дл (34 50 мкмоль/л) >3 мг/дл (>50 мкмоль/л) Альбумин >3,5 г/дл 2,8 3,5 г/дл <2,8 г/дл Асцит Отсутствует Умеренный а Выраженный/стойкий Энцефалопатия Отсутствует Легкая и среднетяжелая (I II стадия) Протромбиновое >60% 40 60% <40% время в Тяжелая (III IV стадия) а Поддается лечению; б плохо поддается лечению; в в некоторых европейских странах теперь заменено на международное нормализованное отношение (МНО) со следующими значениями для классификации по Чайлд Пью: МНО <1,70 = 1 балл; 1,71-2,20 = 2 балла; >2,20 = 3 балла. К инструментальным методикам определения активности ХГВ относятся пункционная биопсия печени, неинвазивные методики определения фиброза печени, ЭГДС и УЗИ печени. Активность воспалительного процесса и выраженность фиброза две основные гистологические характеристики, которые учитываются в предложенных классификациях хронического гепатита. Оценка результатов биопсии печени с помощью системы METAVIR (табл. 2) дает воспроизводимые результаты при оценке выраженности фиброза, воспроизводимость показателей воспаления несколько хуже. В двух третях случаев оценки выраженности фиброза и активности гепатита согласуются друг с другом. Таблица 2. Активность и стадия фиброза по классификации Metavir Оценка активности (A) Внутридольковый некроз Ступенчатый некроз Отсутствует (0) Умеренный (1) Выраженный (2) Отсутствует (0) A0 A1 A2 Минимальный (1) A1 A1 A2 Умеренный (2) A2 A2 A3 9

      10 Выраженный (3) A3 A3 A3 A0 = отсутствие активности; A1 = минимальная активность; A2 = умеренная активность; A3 = высокая активность; на основании гистологии. Таблица 2a. Оценка фиброза (F) F0: портальный фиброз отсутствует F1: звездчатый портальный фиброз без септ F2: портальный фиброз с небольшим количеством септ F3: многочисленные септы без цирроза F4: цирроз Источник: Simmonds et al., Морфологическое исследование ткани печени производят по материалу, полученному при чрезкожной биопсии печени, которая должна проводиться у пациентов старше 30 лет, больных мужского пола, и лиц, имеющих отягощенную наследственность по циррозу печени и ГЦК, Преимуществом биопсии является широкая доступность метода; возможность выявления и оценки тяжести некроза, воспаления и фиброза; возможность исключения других причин поражения печени (оппортунистические инфекции, лекарственный гепатит, последствия злоупотребления алкоголем, жировая дистрофия и т. д.); возможность оценки состояния печени у пациентов с коинфекцией ВГВ/ВИЧ и циррозом печени, у которых активность АЛТ сыворотки чаще в норме. Выраженность фиброза можно достаточно точно оценить с помощью неинвазивных методов, которые желательно использовать у всех HBsAgпозитивных лиц для установления окончательного диагноза и мониторинга проводимой терапии. К неинвазивным методам оценки фиброза относятся ультразвуковая эластометрия печени (FibroScan TM ) и исследование маркеров фиброза в сыворотке крови (FibroTest TM ). Эти методы, если они доступны, могут применяться вместо биопсии печени. Достоверность полученных данных возрастает при совпадении результатов, полученных при использовании 2-х неинвазивных методов исследования фиброза. С помощью УЗИ печени (предпочтительно дуплексное) можно выявить: цирроз печени (изменение размеров и формы органа); жировую дистрофию печени (повышение эхогенности); 0возможно, ранние стадии ГЦК (чаще одиночный узел, реже множественные поражения). Пациентам с циррозом печени проводят также эзофагогастродуоденоскопию для выявления варикозного расширения вен пищевода. 10

      11 Оценка сопутствующих заболеваний и состояний Злоупотребление алкоголем При обследовании важно выяснить, не злоупотребляет ли пациент алкоголем. Систематическое потребление больших количеств ( 30 г/сут для мужчин и 20 г/сут для женщин в пересчете на чистый спирт) алкоголя ведет к прогрессированию фиброза печени у пациентов с вирусным поражением печени. Имеются данные о том, что потребление алкоголя в количестве 80 мл/сут и хронические инфекции, вызванные ВГВ и ВГС, взаимно усиливают повреждающее действие на ткань печени (синергическое действие). Постоянное употребление алкоголя (особенно в количестве >50 г/сут в пересчете на чистый спирт) стимулирует репликацию ВГВ, ускоряет развитие фиброза и прогрессирование заболевания печени при гепатитах B и C, а также снижает эффективность лечения и приверженность к нему. Злоупотребление алкоголем относительное противопоказание к лечению препаратами ИФН, поскольку известно, что такие пациенты пренебрегают врачебными назначениями. Пациентам, имеющим клинические признаки зависимости от алкоголя, целесообразно рекомендовать отказ от его употребления, т.к. рекомендации по снижению количества не является осуществимыми. При выявлении готовности прекратить употребление алкоголя необходимо выяснить потребности пациента для осуществления его намерения и оказать соответствующую поддержку в виде предоставления наркологической, психологической, социальной помощи. Психические расстройства Психические расстройства не являются противопоказанием к лечению инфекции, вызываемой ВГВ. Но перед назначением ИФН необходимо убедиться в отсутствии психических расстройств. Целесообразно проконсультировать пациента у психиатра. Пациентам с острыми психическими расстройствами ИФН не назначают. При среднетяжелой или тяжелой депрессии лечение откладывают до тех пор, пока состояние больного не улучшится. Потребление наркотиков Вопрос о лечении ХГВ у потребителей психоактивных препаратов должен решаться индивидуально, после консультации нарколога. Таким пациентам необходима комплексная психологическая и социальная поддержка. Другие сопутствующие заболевания и состояния Особое внимание следует обратить на заболевания и состояния, которые могут способствовать прогрессированию поражения печени. Определяют наличие других вирусных заболеваний печени, туберкулеза (ТБ) и беременности. 11

      12 Оценка риска ВИЧ-инфекции и ВГС и у пациентов с инфекцией ВГВ. Всем пациентам ХГВ предлагают пройти тестирование на наличие ВГС и ВИЧ-инфекции с предварительным и последующим консультированием, поскольку пути передачи ВИЧ, ВГС и ВГВ совпадают, а ВИЧ-инфекция ускоряет прогрессирование гепатита B. Врач должен объяснить пациенту причины, по которым ему предлагают это исследование, и подчеркнуть его важность для выбора правильной тактики лечения. Обследование проводится после получения добровольного информированного согласия пациента, он имеет право отказаться от тестирования на ВИЧ и ВГС. Формулирование диагноза В диагнозе должны быть отражены наличие ХГВ, наличие дельта агента, вариант течения (НBeAg-позитивный или НBeAg-негативный) и определена активность инфекционного процесса, вызванного вирусом гепатита В (уровень АЛТ, уровень ДНК ВГВ, значения фиброза печени). Примеры диагнозов: B18.1 ХГВ, без дельта-агента, НBeAg-позитивный вариант, активный (AЛТ > 2N, ДНК ВГВ > МЕ/мл, А2F2) B18.1 ХГВ, без дельта-агента, НBeAg-негативный вариант, умеренной степени активности (AЛТ < N, ДНК ВГВ <2 000 МЕ/мл, F1,) Z 22.5 Носительство возбудителя вирусного гепатита (AЛТ < N, ДНК ВГВ не определяется, F0). Диспансерное наблюдение за больными ХГВ Диспансерное наблюдение за больными ХГВ осуществляется, как правило, инфекционистом амбулаторно по месту жительства. Цель диспансерного наблюдения за больными ХГВ улучшение качества и увеличение продолжительности жизни, сохранение их трудоспособности. Основными направлениями диспансерного наблюдения являются: решение вопроса о назначении специфической противовирусной терапии (по результатам комплексного обследования и согласия пациента); мониторинг течения ХГВ без лечения и на фоне проводимой терапии; рекомендации по противоэпидемическому режиму; рекомендации пациенту по режиму жизни и труда; рекомендации по режиму питания и потреблению гепатотоксичных веществ; проводится консультирование и психологическая поддержка пациента. Обследование при постановке на диспансерный учет по поводу ХГВ 12

      13 Задачи обследования при постановке на диспансерный учет по поводу ХГВ включают: — подтверждение диагноза ХГВ; — определение клинической формы и активности ХГВ — выявление показаний к проведению специфической противовирусной терапии; — выявление сопутствующих заболеваний (в том числе с идентичными путями передачи), определение их тяжести и необходимости лечения; — психосоциальную адаптацию пациента. Объем обследования при постановке на диспансерный учет по поводу ХГВ Прием лечащим врачом Лечащим врачом больного ХГВ обычно является врач-инфекционист. Целью первичного приема врача инфекциониста является предварительное заключение о форме и активности гепатита, основываясь на данных анамнеза, эпидемиологического анамнеза, физикального обследования и имеющейся медицинской документации. Далее определяется объем лабораторного и инструментального обследования, а также консультации других специалистов. Лабораторные исследования Общий анализ крови (развернутый); общий анализ мочи; биохимический анализ крови (общий белок, белковые фракции, билирубин и его фракции, АЛТ, АСТ, ПТИ, железо крови, глюкоза, амилаза, щелочная фосфатаза, холестерин, гамма-гт, мочевина, креатинин, АФП); Серологический анализ крови (HBsAg, HBeAg, анти-нвe, анти-нвс IgM, анти-hd-суммар, анти- HCV, анти-вич); группа крови и резус-фактор, гормоны щитовидной железы (Т4 общий, ТТГ); аутоантитела (антигладкомышечные, антимитохондриальные и антинуклеарные антитела); ПЦР-диагностика качественное определение ДНК ВГВ (в случае положительного результата количественное определение ДНК ВГВ). Инструментальное исследование УЗИ органов брюшной полости, неинвазивная оценка фиброза печени (фиброэластометрия), ЭГДС (по показаниям). Консультации специалистов (проводятся по показаниям) Гастроэнтеролог-гепатолог, иммунолог, терапевт, дерматовенеролог, офтальмолог, уролог, гинеколог, хирург. После получения результатов лабораторных и инструментальных исследований и консультаций специалистов проводится повторный прием 13

      14 врача-инфекциониста. В случае необходимости повторных приемов может быть несколько. Цель повторного приема формулировка развернутого клинического диагноза ХГВ с указанием формы и активности, определение плана дальнейшего наблюдения за пациентом и необходимость назначения специфической противовирусной терапии. Критерии активности ХГВ и необходимость назначения противовирусной терапии приведены в таблице 3. Таблица 3. Критерии активности ХГВ и назначения противовирусной терапии. Лечение показано (высокая активность ХГВ) 1) HBeAg±, АЛТ > 2N, ДНК ВГВ > МЕ/мл 2)Фиброэластометрия > F2, ПБП A2F2 3)Цирроз печени: ДНК ВГВ + Лечение обсуждается с пациентом (умеренная активность ХГВ) 1) HBeAg±, АЛТ > N, ДНК ВГВ + * Возраст > 30 лет Мужской пол 2)Фиброэластометрия F1, ПБП A1F1 Возраст > 30 лет Мужской пол Лечение не показано (неактивные формы ХГВ) 1) HBeAg+, АЛТ N (постоянно), ДНК ВГВ >2 000 МЕ/мл, Возраст < 30 лет. 2) HBeAg-,АЛТ N (постоянно), 2000 МЕ/мл >ДНК ВГВ< МЕ/мл 3) Носители ВГВ: HBeAg-,АЛТ N (постоянно), ДНК ВГВ< 2000 МЕ/мл, ПБП A0F0 * обычно высокой концентрацией ДНК ВГВ считается МЕ/мл для HBeAgнегативного ХГВ и МЕ/мл для HBeAg-позитивного ХГВ. Плановое обследование при диспансерном наблюдении по поводу ХГВ. Задачи плановых обследований пациентов, находящихся на диспансерном наблюдении по поводу ХГВ зависят от факта назначения противовирусной терапии. В случае отсутствия противовирусной терапии: — определение динамики лабораторных маркеров, характеризующих активность ХГВ; — определение формы и активности ХГВ и их изменения в сравнении с предыдущим обследованием; — выявление показаний к началу противовирусной терапии; — выявление сопутствующих заболеваний, оценка их тяжести и необходимости лечения; — оценка динамики ранее выявленных сопутствующих заболеваний и эффективность их лечения; — оценка образа жизни, питания и употребления гепатотоксичных веществ; — психосоциальная адаптация пациента. 14

      15 В случае назначения противовирусной терапии: — оценка течения ХГВ; — оценка эффективности проводимой терапии; — оценка безопасности проводимой терапии; — оценка приверженности пациента к терапии; — прогноз длительности терапии. Частота и объем плановых обследований больных, находящихся на диспансерном наблюдении по поводу ХГВ, зависят от формы и активности гепатита, а также получения противовирусной терапии. Подробно частота и объем обследования указаны в таблице 4. 15

      16 Таблица 4. Рекомендуемые диагностические тесты и кратность обследования лабораторными и инструментальными методами больных ХГВ Показатели Кратность обследования при неактивном ХГВ Кратность обследования при умеренной активности ХГВ Кратность обследования при активном ХГВ (мониторинг проводимой противовирусной терапии) Примечание общий анализ крови развернутый, АСТ, АЛТ, билирубин общий и фракции ПТИ, Общий белок и фракции, Железо, Глюкоза, Амилаза, Холестерин, ГТП, ЩФ Мочевина, креатинин, мочевая кислота, медь крови и мочи, натрий, калий, ферритин, церулоплазмин 1 раз в 12 мес. 2 раза с интервалом 3 мес., далее 1 раз в 6 мес. В конце первого месяца терапии, далее в зависимости от применяемого препарата 1 раз в 12 мес. 1 раз в 6 мес. 1 раз в 6 мес. Кратность обследования может определяться индивидуально в зависимости от клиникобиохимической картины заболевания, предшествующих показателей, наличия цирроза печени и сопутствующих заболеваний 1 раз в год 1 раз в год 1 раз в год Если терапия проводится нуклеозидными аналогами (для тенофовира). Кратность обследования определяется предшествующим уровнем показателя 16

      17 Α-фетопротеин Аутоантитела *** Гормоны щитовидной железы 1 раз в 6 мес. однократно 1 раз в 6 мес. однократно 1 раз в 6 мес. 1 раз в 3 мес* Кратность обследования определяется предшествующим уровнем показателя *Если терапия проводится препаратами интерферона. Кратность обследования определяется предшествующим уровнем показателя HBsAg анти-hdv-сумм. анти-hcv анти-вич-1,2 HВeAg анти-нвe 1 раз в год 1 раз в год 1 раз в год * Обследование на HBsAg проводится для исключения спонтанного (или вызванного лечением) исчезновения HBsAg и в случае утраты HBsAg, контроль анти-hbs Обследование на анти- HDV-сумм. и анти- HCV проводится для исключения острого гепатита D и С в случае ферментативного обострения 1 раз в год 1 раз в год 1 раз в 6 мес. Проводится однократно, и если после первого обследования диагностируется HВeнегативный ХГВ далее повторяется в случае ферментативного обострения. Если HBeAgпозитивный ХГВ 1 раз/12 мес контроль HBeAg/анти-НВeAg. *Если в результате лечения достигнута сероконверсия HBeAg/анти-НВe в последующем контроль HBeAg проводится только в случае возврата виремии и ферментативного обострения ДНК ВГВ качественный анализ 1 раз в 6 мес. 2 раза с интервалом 3 мес., далее 1 раз в 6 мес. 1 раз в 3-6 мес. При выявлении ДНК ВГВ на фоне лечения (в начале терапии 1 раз в 3 мес., а после достижения авиремии или использовании препаратов с высоким генетическим барьером 1 раз в 6 мес.) следует провести количественный анализ ДНК ВГВ, так как в данном случае следует рассматривать вопрос о 17

      18 ДНК ВГВ количественный анализ 1 раз в 6 мес. 1 раз в 3-6 мес. * резистентности к лечению Количественный анализ не проводится, если результат качественного анализа отрицательный *На фоне лечения, как аналогами нуклео(т)зидов, так и препаратами интерферона, иммуноглобулинами. После окончания курса лечения интерфероном и последующего шестимесячного периода наблюдения контроль осуществляется 1 раз в год в случае достижения ремиссии заболевания УЗИ органов брюшной полости Копрограмма, анализ кала на скрытую кровь Общий анализ мочи Иммуноглобулины сыворотки крови (А, М, G) 1 раз в 12 мес. 1 раз в 12 мес. 1 раз в 6 мес. При циррозе печени и при циррозе печени в фазе декомпенсации кратность обследования зависит от клинической ситуации и может быть большей при необходимости исключения асцита Однократно 1 раз в год Однократно 1 раз в 6 мес. Однократно и по показаниям 1 раз в 6 мес. Обязательное лабораторное обследование при подозрении или при наличии вирусного гепатита Обязательное лабораторное обследование при подозрении или при наличии вирусного гепатита и при проведении противовирусной терапии По показаниям По показаниям 1 раз в 6 мес. При снижении белковосинтетической функции печени, придлительной терапии интерферонами и аналогами нуклеозидов, а также при первичной диагностике вирусного гепатита 18

      19 ФГДС По показаниям 1 раз в год 1 раз в год При наличии признаков портальной гипертензии по данным УЗИ и/или диагностированном ВРВП, исследование может повторяться чаще для исключения угрозы кровотечения из ВРВП. Биопсия печени с последующим морфологическим исследованием пунктата Или неинвазивные методики оценки фиброза печени По показаниям По показаниям 1 раз в 12 месяцев. Биопсия печени проводится всем пациентам с уровнем ДНК ВГВ > МЕ/мл 19

      20 Таблица 5. Рекомендуемые диагностические тесты и кратность обследования лабораторными и инструментальными методами больных ХГВ с дельта агентом и больных хроническим гепатитом смешанной этиологии (ХГВ+ХГС или ХГВ с дельта агентом+хгс) Показатели Кратность обследования без противовирусной терапии Кратность обследования при мониторинге проводимой противовирусной терапии Примечание АСТ, АЛТ, общий анализ крови развернутый, билирубин общий и фракции Протромбиновый индекс 1 раз в 6-12 мес. 1 раз в 12 мес. Ежемесячно 1 раз в 6 мес. Кратность обследования может определяться индивидуально в зависимости от клинико-биохимической картины заболевания, предшествующих показателей, наличия цирроза печени и сопутствующих заболеваний Общий белок и фракции Железо, Глюкоза, Амилаза Холестерин, ГТП, Щелочная фосфатаза Мочевина, креатинин, Α-фетопротеин Аутоантитела *** 1 раз в 6-12 мес. 1 раз в 6-12 мес. 1 раз в год 1 раз в год 1 раз в 6 мес. 1 раз в 6 мес. Кратность обследования определяется предшествующим уровнем показателя 20

      21 Гормоны щитовидной железы HBsAg анти-hdv-сумм. анти-hcv анти-вич-1,2 HВeAg анти-нвe ДНК ВГВ качественный анализ 1 раз в 12 мес *. 1 раз в 12 мес *. 1 раз в 12 мес *. 1 раз в 3-6 мес *. 1 раз в 12 мес *. 1 раз в 12 мес *. 1 раз в 12 мес *. *Если терапия проводится препаратами интерферона. Кратность обследования определяется предшествующим уровнем показателя * Обследование на HBsAg проводится для исключения спонтанного (или вызванного лечением) исчезновения HBsAg и в случае утраты HBsAg, контроль анти-hbs Обследование на анти- HDV-сумм. проводится двукратно для верификации диагноза, обследование на анти-hcv и анти-вич проводится для исключения суперинфицирования ВГС и ВИЧ В случае выявления HBeAg далее рекомендуется ежегодный контроль для констатации сероконверсии, если она наступила спонтанно или в результате лечения Исследование повторяется только в случае положительного теста при первичном обследовании ДНК ВГВ количественный анализ 1 раз в 12 мес. 1 раз в 6 мес. * Количественный анализ не проводится, если результат качественного анализа отрицательный * После окончания курса лечения интерфероном и последующего шестимесячного периода наблюдения контроль осуществляется 1 раз в год в случае достижения ремиссии заболевания РНК ВГД качественный анализ РНК ВГС качественный анализ 1 раз в 12 мес. 1 раз в 12 мес. 1 раз в 12 мес. 1 раз в 12 мес. После окончания курса лечения интерфероном и последующего шестимесячного периода наблюдения контроль осуществляется 1 раз в год для подтверждения или исключения ремиссии заболевания. После окончания курса лечения комбинацией интерферона и рибавирина и последующего шестимесячного периода наблюдения контроль осуществляется 1 раз в год в течение 2-х лет в случае достижения ремиссии заболевания. 21

      22 1 раз в 6-12 мес. 1 раз в 6-12 мес. При циррозе печени и при циррозе печени в фазе декомпенсации кратность обследования зависит от УЗИ органов брюшной полости клинической ситуации и может быть большей при необходимости исключения асцита ФГДС 1 раз в 12 мес. 1 раз в 12 мес. При наличии признаков портальной гипертензии по данным УЗИ и/или диагностированном ВРВП, исследование может повторяться чаще для исключения угрозы кровотечения из ВРВП. Биопсия печени с последующим морфологическим исследованием пунктата По клиническим показаниям * По клиническим показаниям * * Допустимо повторять биопсию печени не ранее чем через 2-3 года от начала лечения, если клиническая ситуация требует подтверждения улучшения или ухудшения гистологии печени, исключение ЦП. Или неинвазивные методики оценки фиброза печени * при динамическом наблюдении пациента в отсутствие противовирусной терапии; ** в случае проведения противовирусной терапии; *** антигладкомышечные, антимитохондриальные и антинуклеарные антитела (если исследования на вирусные маркеры отрицательные и имеется подозрение на аутоиммунный гепатит и первичный биллиарный цирроз печени) 22

      23 Противовирусная терапия Показания для проведения противовирусной терапии Основной целью противовирусной терапии является улучшение качества и продолжительности жизни, а также снижение риска развития неблагоприятных исходов заболевания. В соответствии с рекомендациями Европейской ассоциации по изучению печени (EASL Clinical Practice Guidelines 2009), показания к лечению базируются на комбинации трех показателей определяющих прогрессию заболевания: сывороточная активность АЛТ уровень вирусной нагрузки гистологически установленная степень активности и стадия гепатита Противовирусная терапия может быть назначена при наличии следующих условий: уровень ДНК ВГВ в сыворотке крови более МЕ/мл и/или активность АЛТ выше верхней границы нормы по результатам ПБП (шкала METAVIR) диагностирована высокая активность гепатита и/или значительно выраженный фиброз (A2* илиf2**) * METAVIR A2 = Knodell =6 баллов и Ishak =7 баллов **METAVIR F2 = Knodell и Ishak 3 балла Если недоступно исследование уровня ДНК ВГВ, но положителен качественный анализ на ДНК ВГВ, то основными критериями назначения терапии должны быть данные биопсии печени активный некрозо-воспалительный процесс (A2) и/или стадия фиброза печени 2 и более (А2F2 и более по METAVIR). Необходимо учитывать повышение уровня АЛТ (при отсутствии иных, кроме HBVинфекции, причин для повышения АЛТ по данным биопсии печени и других специальных исследований). Нормальные значения АЛТ при наличии фиброза печени F2 F3 и положительном тесте на ДНК ВГВ, не являются препятствием для назначения противовирусной терапии. При отсутствии данных о гистологических результатах биопсии печени и уровне ДНК ВГВ назначение противовирусной терапии нецелесообразно. Пациента следует направить для полного обследования в медицинские учреждения, располагающие необходимыми методиками. Препараты, зарегистрированные для лечения ХГВ в России Для терапии хронических вирусных гепатитов используется две группы препаратов: 1. Интерфероны α2a и α2b. 2. Нуклеоз(т)идные аналоги обратной транскриптазы в РФ представлены тремя препаратами ламивудин, энтекавир и телбивудин. Обследование пациентов для определения противопоказаний к противовирусной терапии. Терапия, применяемая для лечения ХГВ, имеет ряд противопоказаний и побочных действий, в связи с этим перед началом терапии необходимо тщательное 23

      24 обследование включающее ряд лабораторных показателей и консультаций специалистов. Выявление противопоказаний к лечению интерферонами: Исследование общеклинического анализа крови с целью определения функциональной активности костного мозга, так как на фоне проводимой терапии возможно развитие анемии, лейкопении и тромбоцитопении. Исследование биохимического анализа крови для исключения острого гепатита (АЛТ, АСТ, фракции билирубина, ЩФ, ГГТП, альбумин и ПТИ), особенно с проявлениями острой печеночной недостаточности, и патологии почек с проявлением почечной недостаточности (мочевина и креатинин). Необходимо исключить аутоиммунные заболевания, ВИЧ-инфекцию, декомпенсированный цирроз печени (в этом случае препараты интерферонов противопоказаны), заболевания с декомпенсированной сердечнососудистой и легочной недостаточностью. Перед началом терапии больные должны быть предупреждены о возможной обратимой аллопеции. Совместно с гинекологом должна быть исключена беременность, так как большинство используемых препаратов противопоказаны при беременности и в период лактации. Также пациенты должны быть информированы о необходимости контрацепции во время лечения и после его отмены в течение 4-6 месяцев для исключения возможного тератогенного эффекта от назначавшихся препаратов. Консультация эндокринолога для исключения патологии щитовидной железы (определение уровней Т 4, ТТГ), декомпенсированного сахарного диабета и др. эндокринологических заболеваний. Консультация психиатра, так как тяжелые психические расстройства являются противопоказанием для назначения интерферонов, а вяло текущие депрессивные расстройства, на фоне проводимой терапии могут прогрессировать, что приводит к коррекции или отмене терапии. Эпилепсия и эписиндром в анамнезе также являются противопоказанием для противовирусной терапии. Противопоказания к лечению нуклеозидными аналогами: Препараты из группы нуклеозидных аналогов противопоказаны в случае повышенной чувствительности к конкретному нуклеотидному аналогу либо к любому другому компоненту препарата. Не рекомендуется применение этих препаратов у детей и подростков в возрасте до 18 лет в связи с недостатком данных об эффективности и безопасности. Ламивудин может быть назначен с 16 лет. Препараты этой группы должны с осторожностью применяться у больных с почечной недостаточностью (под контролем клиренса креатинина). Аналоги нуклеозидов могут приниматься во время беременности, если потенциальная польза от применения превышает потенциальный риск для плода. Кормить грудью при применении препарата не рекомендуется. Дополнительными противопоказаниями к назначению ламивудина являются острый и перенесенный в анамнезе панкреатит и периферическая нейропатия. 24

      25 Одним из самых спорных вопросов остается выбор группы препаратов для конкретного пациента, так как на сегодняшний день нет препарата с эффективностью, стремящейся к ста процентам. Свои плюсы и минусы существуют и у интерферонов и у нуклеозидных аналогов. Преимущества препаратов интерферонового ряда: Определенная заранее длительность терапии как правило, составляющая 48 недель. Отсутствие вырабатываемой вирусом резистентности вируса к назначаемой терапии. Более выраженный эффект при наличии генотипа А вируса гепатита В. Недостатки препаратов интерферонового ряда: Плохая переносимость препаратов. На фоне интерферонотерапии могут развиваться такие осложнения как гриппоподобный синдром, лейкопения, тромбоцитопения, аллопеция, депрессии, патология щитовидной железы и др. Парентеральная форма введения препаратов. Короткие ИФН вводятся либо каждый день, либо через день, а ПЭГ-ИФН 1 раз в неделю на протяжении года, тогда как все аналоги нуклеозидов принимаются в таблетированной форме. ИФН противопоказаны пациентам на стадии декомпенсированного цирроза, что ограничивает их применение. Преимущества аналогов нуклеозидов: Потенциально быстрое подавление репликации вируса на фоне терапии препаратами этой группы ДНК ВГВ быстро исчезает из сыворотки крови пациента. Хорошая переносимость аналоги нуклеозидов не дают значительных побочных эффектов. Простота в приеме препаратов. Все препараты этой группы принимаются в таблетированной форме. Недостатки аналогов нуклеозидов: Продолжительность курса лечения нуклеозидными аналогами не определена существует мнение о необходимости постоянного приема препаратов. Существует вероятность развития резистентности вируса к назначаемым препаратам, особенно к препаратам с низким генетическим барьером Наименьший процент резистентности отмечен на фоне приема энтекавира. Кому показана терапия интерферонами: — молодым пациентам без сопутствующих заболеваний, — пациентам с высокой активностью АЛТ и низкой вирусной нагрузкой, — инфицированным генатипом вируса отличным от D (наилучшие результаты достигаются при генотипе А и В), 25

      26 — более высокие результаты получены для HBeAg-позитивного гепатита (сероконверсия), — ИФН показаны при существующих ограничениях по длительности терапии (женщины, планирующие беременность) — в случае ко-инфекции с ВГС. Кому показана терапия аналогами нуклеозидов: — пациентам любого возраста, даже с сопутствующими заболеваниями (более легкая переносимость), — пациентам с любой вирусной нагрузкой, — пациентам с HBeAg-негативным гепатитом, — пациентам с декомпенсированным циррозом и после трансплантации печени. Лечение хронического HBeAg-позитивного гепатита Задачи терапии: 1. Сероконверсия HBeAg анти HBe 2. Сероконверсия HBsAg анти-hbs 3. Снижение уровня вирусной нагрузки до неопределяемого уровня 4. Нормализация активности АЛТ 5. Улучшение гистологической картины. Лечение хронического HBeAg-позитивного гепатита возможно препаратами пегилированных интерферонов и аналогами нуклеазидов. Комбинированная терапия не показала преимуществ по сравнению с монотерапией препаратами этих классов. На фоне назначения ИФН возможно развитие побочных эффектов. В первое время возможно развитие гриппоподобного синдрома (подъем температуры после инъекции, головная боль, ломота в суставах, но без катаральных симптомов). При слабо выраженном гриппоподобном синдроме рекомендуется вечернее введение ИФН с последующим назначением препаратов из группы НПВС при необходимости. Ацетилсалициловая кислота, ибупрофен и диклофенак должны с осторожностью применяться в случае развития тромбоцитопении. В числе побочных явлений особое место занимают гематологические изменения, среди которых наиболее частым является лейкопения и нейтропения. Патогенез гематологических нежелательных последствий назначения ИФН связан с миелосупрессивным действием препаратов на костный мозг, вследствие чего снижается количество нейтрофильных лейкоцитов в периферической крови. 26

      27 Таблица 6. Классификация лейкопении и нейтропении по степеням тяжести Степень тяжести Показатели Легкая Умеренная Тяжелая Крайне тяжелая Лейкоциты (кл х10 9 /л) 2,0-2,5 1,5-1,99 1,0-1,49 <1,0 Нейтрофилы (кл х10 9 /л) 1,0-1,3 0,75-0,99 0,5-0,75 <0,5 Более редкими гематологическими нежелательными проявлениями терапии могут быть снижение гемоглобина и тромбоцитопения, последняя может быть не только следствием терапии, но и проявлением тяжелого течения гепатита с развитием портальной гипертензии, гиперспленизма и разрушения тромбоцитов. Также тромбоцитопения может развиваться при образовании антитромбацитарных антител, направленных против поверхностных антигенов тромбоцитов, что наиболее часто наблюдается при хронических заболеваниях печени аутоиммунной и вирусной этиологии. Тактика ведения пациентов для мониторинга нежелательных гематологических явлений при лечении ИФН: общеклинический анализ крови, включая тромбоциты до терапии, на 1, 4, 8, 12, 16 и 24 неделях. Снижение дозы ИФН рекомендуется при уменьшении числа нейтрофилов менее 750/мкл (умеренная нейтропения) или числа тромбоцитов менее /мкл. Терапию прекращают при снижении числа нейтрофилов менее 500/мкл (тяжелая нейтропения) или числа тромбоцитов менее /мкл. Однозначного мнения о медикаментозной коррекции гематологических побочных явлений на сегодняшний день не существует. При значительных изменениях показателей периферической крови необходимо ведение пациента совместно с гематологом. Другими побочными эффектами интерферонотерапии может быть поражение щитовидной железы (необходим мониторинг ТТГ и Т 4 на 4, 12, 24, 36 и 48 неделях терапии). При наличии нарушений функции щитовидной железы рекомендуется назначить медикаментозную терапию, при отсутствии возможности медикаментозной коррекции функции препарат отменяют. Возможны другие аутоиммунные заболевания и аллопеция, обратимая после прекращения терапии. Может произойти развитие интерферониндуцированной депрессии (при возникающих сомнениях необходима консультация психиатра), в этом случае за больными рекомендуется осуществлять постоянное наблюдение, учитывая потенциальную опасность подобных нежелательных эффектов. Пегилированные интерфероны представлены в РФ двумя препаратами Пегасис (ПЭГ-ИФН α2а) и Пегинтрон (ПЭГ-ИФН α2b). Пегасис вводится в 27

      28 дозировке 180 мкг 1 раз в неделю, Пегинтрон вводят подкожно в дозе 0,5 или 1,0 мкг/кг 1 раз в неделю, дозу Пегинтрона выбирают индивидуально с учетом предполагаемых эффективности и безопасности. Длительность терапии составляет 48 недель. Применение ПЭГ-ИФН в настоящий момент демонстрирует максимальную частоту (до 30%) сероконверсии HBeAg в анти-hbe. Тогда как сероконверсия HBsAg в анти-hbs происходит крайне редко лишь в 3-4%, что не превышает частоту спонтанной сероконверсии поверхностного антигена. Устойчивого вирусологического ответа на 48 недельном курсе терапии удается добиться у 44,8% пациентов с генотипом А и у 18,5% пациентов с генотипом D. Нормализация уровня АЛТ достигается у 38% получавших годовой курс ПЭГ-ИФН, а улучшение гистологической картины печени наблюдается у 52% пациентов с HBeAg-позитивным гепатитом. Из нуклеозидных аналогов в России зарегистрированы ламивудин (Зеффикс), энтекавир (Бараклюд) и телбивудин (Себиво). Продолжительность курса лечения этими препаратами определяется следующими критериями сероконверсией HBeAg в анти-hbe и вирусологическим ответом. В случае сероконверсии HBeAg, то длительность терапии должна составлять недель такая терапия называется консолидирующей. Если же на фоне терапии не удается достигнуть сероконверсии HBeAg, но при этом регистрируется неопределяемый уровень виремии, лечение рекомендуется продолжить на неопределенно длительный срок. Такой подход подтверждается улучшением гистологической картины в печени и нормализацией уровня АЛТ на фоне длительного приема нуклеозидных аналогов. Лечение хронического HBeAg-негативного гепатита Задачи терапии: 1. Сероконверсия HBsAg анти-hbs 2. Снижение уровня вирусной нагрузки до неопределяемого уровня 3. Нормализация активности АЛТ 4. Улучшение гистологической картины. Лечение хронического HBeAg-негативного гепатита возможно препаратами пегилированных интерферонов и аналогами нуклеазидов. Сочетание ИФН и нуклеозидных аналогов не приводит к более выраженному эффекту, что подтверждается проведенными исследованиями. ИНФ применяются в тех же дозах что и при HBeAg-позитивном гепатите, длительность курса должна также составлять 48 недель. Критериями эффективности терапии будет: достижение неопределяемого уровня виремии, что происходит у 38,9% пациентов с генотипом А и у 21,1% пациентов с генотипом D; нормализация активности АЛТ (39% пациентов) и улучшение гистологической картины у 48% получавших 48 недельный курс ПЭГ-ИФН. В случае отсутствия вирусологического ответа на терапию интерферонами 28

      29 рекомендуется продолжить лечение одним из нуклеозидных аналогов с высоким генетическим барьером (предпочтительнее энтекавир). Нуклеозидные аналоги при HBeAg-негативном гепатите назначают на неопределенно долгий срок. Критериями эффективности также считаются нормализация АЛТ, авиремия и улучшение гистологической картины. Возможными недостатками длительной терапии может стать развитие резистентности вируса и неизвестность безопасности препаратов при многолетнем применении. Особенности применения и эффективности различных аналогов нуклеозидов. Ламивудин (Зеффикс) назначают перорально в дозировке 100 мг в сутки в один прием. В клинических исследованиях установлено, что Зеффикс обладает выраженной противовирусной активностью in vivo и быстро подавляет репликацию вируса после начала лечения. Если во время лечения у пациентов не происходит сероконверсии HВeAg в анти-нве, то через 2-6 мес после прекращения терапии Зеффиксом возобновляется репликация вируса и повышается содержание АЛТ до уровней, отмечавшихся до начала лечения. В процентном выражении сероконверсия HВeAg достигается в 16% и 27% после 48 и 96 недель лечения соответственно. Гистологическая картина печени улучшается примерно у половины больных. Препарат хорошо переносится пациентами и имеет хороший профиль безопасности. Одним из главных недостатков терапии ламивудином является высокая вероятность развития резистентности вследствие мутации вируса, так через год терапии резистентность развивается у 11%, через 2 года у 35%, а после непрерывного пятилетнего курса у 67% пациентов. В этом случае последующее назначение более современных аналогов нуклеозидов также может быть не эффективным по причине перекрестной резистентности. Энтекавир (Бараклюд) назначают в дозировке 0,5 мг ежедневно per os строго натощак. Резистентным к ламивудину пациентам рекомендуется назначать 1,0 мг энтекавира один раз в день. Энтекавир хорошо переносится пациентами и редко вызывает побочные эффекты. Элиминация ДНК ВГВ при терапии энтекавиром достигается у 70% HВeAg-позитивных пациентов и у 90% HВeAgнегативных лиц. Снижение активности АЛТ до нормального уровня происходит у 70% HВeAg-позитивных и у 80% HВeAg-негативных пациентов. Частота сероконверсии HВeAg достигает 20% после года терапии, но может увеличиваться до 30% при продолжительности терапии до 2 лет. Улучшение гистологической картины описано у 70-75% пациентов ХГВ. Для энтекавира характерно редкое развитие резистентности: после непрерывного курса в течение 6 лет резистентность регистрировалась лишь у 1,2% пациентов. Однако частота резистентности может доходить до 15% у ненаивных пациентов, которые перед этим получали терапию ламивудином. Телбивудин (Себиво) применяется в дозировке 600 мг (1 таблетка) 1 раз в сутки внутрь независимо от приема пищи. Препарат характеризуется хорошим профилем безопасности. Прием телбивудина в дозе 600 мг в течение 52 недель 29

      docplayer.ru

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *