Резистентного туберкулеза

by:

Разное

Лечение лекарственно-резистентного туберкулеза

Пособие для врачей-фтизиатров. МЗ РФ, НИИ Фтизиопульмонологии ММА им.И.М.Сеченова Москва,2003

Г.Б.Соколова, С.Е.Борисов, А.Д.Куничан, Я.В.Лазарева, Г.Н.Можокина, Н.А.Елистратова, А.А.Цыбанев

— лекарственно-резистентный туберкулез всех форм и локализаций.

— гиперчувствительность к противотуберкулезным препаратам;

— заболевания центральной нервной системы (эпилепсия, склонность к судорожным припадкам), алкоголизм, наркомания, заболевания органов зрения;

— заболевания желудочно-кишечного тракта и печени в острой фазе;

— гипертоническая болезнь и ишемическая болезнь сердца в период обострения;

— тяжелая почечная недостаточность;

— беременность и период лактации.

При перечисленных противопоказаниях противотуберкулезные препараты назначают индивидуально с учетом доз, кратности, способа и интервалов введения.

Стандартное оборудование учреждений противотуберкулезной службы. Предлагаемые режимы химиотерапии туберкулеза включают использование лекарственных препаратов, зарегистрированных Министерством здравоохранения России.

Таблица 1. Препараты, используемые при лечении лекарственно-резистентного туберкулеза

*Фтизопирам (Fp) – изониазид+пиразинамид **Фтизоэтам (Fe) – этамбутол+изониазид

Метод химиотерапии лекарственно-резистентного туберкулеза, отличается новым методологическим подходом к назначению противотуберкулезных препаратов в зависимости от особенностей их фармакокинетики, взаимодействия на фармакокинетическом и микробиологическом уровнях и степени лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза (патент № 2185162 “Способ уменьшения устойчивости микобактерий туберкулеза к рифампицину и этамбутолу в эксперименте”; решение о выдаче патента на изобретение № 2001118555/14(019909) “Способ лечения лекарственно-резистентного туберкулеза”).

При устойчивости МБТ к препаратам первой линии, (к Н — до 10, R — до 40, E — до 2, S — до 25 мкг/мл), при устойчивости к одному стрептомицину или к этамбутолу, или к изониазиду, или к рифампицину клинические проявления заболевания и его течение не отличаются от таковых у контингента больных, выделяющих лекарственно-чувствительные МБТ. При высоком уровне множественной лекарственной устойчивости (МЛУ): к Н — 25, к R- 80, к E- 5, к S — 50, к К -50 мкг/мл эффективность лечения только препаратами I линии варьирует от 2,5 до 15,6%.

— у 59,8 % больных с МЛУ наблюдается острое начало заболевания c выраженными симптомами интоксикации, прогрессирующее течение;

— в 82% случаев у больных с МЛУ туберкулезный процесс носит распространенный характер c наклонностью к быстрому слиянию, укрупнению очагов и кавернизации процесса;

— течение туберкулеза при МЛУ в 67% случаев осложняется наличием патогенной неспецифической флоры и устойчивостью ее в 78% к препаратам аминогликозидного ряда и рифампицину, что требует назначения препаратов широкого спектра действия, проявляющих одновременно и противотуберкулезную активность;

— микобактерии туберкулеза при МЛУ растут в 1,5 раза медленнее, чем микобактерии с сохраненной лекарственной чувствительностью. Этот факт свидетельствует о необходимости проведения не менее 6 месяцев интенсивной фазы химиотерапии;

— у 69% больных с МЛУ отмечается массивное бактериовыделение;

— больные с МЛУ имеют выраженные нарушения клеточного иммунитета.

Принципиально важным является поиск новых подходов к лечению туберкулезной инфекции, использование групп лекарственных средств, не только усиливающих эффективность комплексной терапии туберкулеза, но и воздействующих на разнообразную патогенную флору. К таким препаратам универсального действия относится новый представитель группы фторхинолонов – моксифлоксацин (авелокс).

В интенсивную фазу химиотерапии больным с лекарственно-резистентным туберкулезом назначают комбинации из 5-6 противотуберкулезных препаратов, преимущественно II линии, что нередко приводит к возникновению нежелательных явлений.

Для профилактики нейротоксических реакций на циклосерин и изониазид используют нейрокорректоры побочного действия: препараты бензодиазепинового ряда (реланиум 1-2,5 мг на 1-2 приема или феназепам 1-2 мг на 1-2 приема), вит. В6 до 120 мг в сутки на 4 приема после еды, глутаминовая кислота 1,5 г. на 3 приема до еды. Улучшается переносимость циклосерина при приеме суточной дозы препарата на ночь. При возникновении судорог при передозировке изониазида показано внутривенное введение 2-4 мл реланиума и витамина В6 (4-6 мл 50% раствора).

В качестве профилактики медикаментозного поражения печени показаны желчегонные средства (аллохол по 1 таблетке на 3 приема в сутки).

Наиболее эффективно предупреждает обострение хронического гепатита глутоксим® (1 мл 3% раствора внутримышечно 2 раза в сутки с 9-ти часовым интервалом). Глутоксим® (по той же схеме) предупреждает развитие лейкопении при лечении рифампицином и изониазидом.

Назначение нистатина 1500 ед. на три приема, мезим-форте по 1 таблетке 3 раза в сутки и кефира 0,5 литра в день следует использовать при лечении больных фторхинолонами для предупреждения развития кандидомикоза и дисбактериоза.

Висмут — 0,9 г на три приема одновременно с протионамидом – профилактика гастрита.

Для предупреждения отрицательного действия пиразинамида на желудочно-кишечный тракт целесообразно запивать препарат водой с добавлением лимона, клюквы или смородины.

При появлении болей в суставах при лечении пиразинамидом показано: дезинтоксикационная терапия (внутривенное капельное введение гемодеза, физиологического раствора), мочегонные средства (лазикс внутривенно 2 раза в неделю), прием натощак дистилированной воды, антигистаминные препараты, почечный стол. Продолжительность лечения не более10 дней без отмены пиразинамида. При отсутствии эффекта препарат отменяется.

Назначение препаратов строго в определенные часы обеспечивает установленные нами оптимальные и безопасные их взаимодействия и соответственно максимальный антимикробный эффект и лучшую переносимость лекарств.

Таблица 2. Дозы и кратность введения противотуберкулезных препаратов больных туберкулезом легких с острой и хронической почечной недостаточностью

Большим достижением отечественной фтизиатрии является создание метаболического иммунокорректора – Глутоксима®, защищающего организм от токсического действия противотуберкулезных препаратов (патент на изобретение № 2197984 «Способ лечения различных форм туберкулеза легких, в том числе резистентных к противотуберкулезной химиотерапии»).

Глутоксим® активно восстанавливает функцию тканевых макрофагов и в комплексе с противотуберкулезными препаратами значительно повышает их антимикробную активность (приложение № 2).

Для прогнозирования возможной лекарственной резистентности МБТ у больных туберкулезом, до получения данных микробиологических исследований, разработаны критерии, позволяющие судить о ее вероятном наличии (табл. 3).

Таблица 3. Прогностические критерии лекарственной резистентности у впервые выявленных больных туберкулезом

На основании проведенных исследований было разработано шесть режимов химиотерапии лекарственно-резистентного туберкулеза с учетом характера туберкулезного процесса и степени лекарственной устойчивости возбудителя.

Лечение больных с подозрением на наличие ЛУ

При подозрении на наличие у больного ЛУ в схему лечения должны войти следующие ПТП: — изониазид в дозе не менее 15 мг/кг; — пиразинамид; — протионамид; — рифампицин или один из фторхинолонов в случаях острого прогрессирования процесса; — канамицин.

Таблица 4. Режим лечения (1) больных, выделяющих МБТ, условно-устойчивых к ПТП

Комбинации изониазид+пиразинамид, изониаззид+этамбутол, рифампицин+пиразинамид, рифампицин+изониазид и особенно рифампицин +протионамид, фторхинолон+изониазид, фторхинолон + пиразинамид, фторхинолон+этамбутол обладают выраженным синергидным действием в отношении микобактерий туберкулеза.

*При плохой переносимости протионамида его назначают на ночь. При однократном приеме препарата его максимальная концентрация повышается в 2 раза и на 2,6 ч увеличивается его период полувыведения.

Таблица 5. Режим лечения больных (2) с остро прогрессирующим туберкулезом, выделяющих МБТ, условно-устойчивых к ПТП

Терапия выше перечисленными препаратами при хорошей их переносимости продолжается до получения данных микробиологических исследований на ЛУ в среднем до трех месяцев. Последующий лекарственный режим будет обусловлен уровнем лекарственной устойчивости, характером процесса и его течением.

Таблица 6. Режим лечения больных с остро прогрессирующим туберкулезом легких, выделяющих умеренно резистентные МБТ к изониазиду (10мкг/мл) и высоко резистентные.– к рифампицину (80мкг/мл), стрептомицину (50мкг/мл) и канамицину (50мкг/мл)

Таблица 7. Режим лечения больных туберкулезом легких, выделяющих высоко резистентные к изониазиду (25мкг/мл), рифампицину (80мкг/мл), стрептомицину (50мкг/мл) МБТ, с сопутствующим хроническим неспецифическим бронхитом, вызванным различными ассоциациями грамотрицательных, атипичных микроорганизмов и анаэробами

* Моксифлоксацин – препарат IY поколения из группы фторхинолонов. Он обладает высокой активностью в отношении грамотрицательных, грамположительных, «атипичных» и анаэробных возбудителей.

** Микобутин назначают после отмены фторхинолонов, так как между ними существует антагонизм на микробном уровне.

*** Показания для назначения глутоксима®: выраженные симптомы интоксикации, лекарственная устойчивость МБК, гепатит инфекционного или медикаментозного генеза, лейкопения, анемия как побочное действие микобутина и изониазида. Суточная доза глутоксима® не должна превышать 60 мг.

**** Микобутин – препарат пролонгированного действия (период полувыведения микобутина– 35–40 часов), что позволяет использовать его в интермитирующем варианте.

Таблица 8. Режимы лечения больных, выделяющих высоко устойчивые к изониазиду (25мкг/мл), рифампицину (80мкг/мл), этамбутолу (5мкг/мл), стрептомицину (50мкг/мл) и канамицину (50мкг/мл) МБТ

* Прием циклосерина в ночные часы значительно улучшает переносимость препарата.

** Одновременное назначение циклосерина, микобутина, протионамида и глутоксима® целесообразно в связи с выявленным между ними выраженным синергизмом на клеточном уровне.

Таблица 9. Режим химиотерапии больных с остропрогрессирующим туберкулезом при выраженной лекарственной устойчивости МБТ к изониазиду (25 мкг/мл), рифампицину (80 мкг/мл), протионамиду (30мкг/мл), стрептомицину (50 мкг/мл), канамицину (50 мкг/мл) и этамбутолу (5 мкг/мл)

Комбинации циклосерин+протионамид, циклосерин+микобутин, микобутин+протионамид, комбинации авелокс+пиразинамид, авелокс+протионамид, авелокс+циклосерин проявляют выраженный синергидный эффект в отношении МБТ, особенно расположенных внутриклеточно.

Оценка эффективности лекарственных режимов проведена у 322 больных с впервые выявленным лекарственно-резистентным туберкулезом в возрасте от 18 до 52 лет. Преобладали лица с инфильтративным туберкулезом, инфильтративно-казеозной, казеозной пневмонией (68,0 %). Диссеминированный туберкулез легких имели 6,3%, фиброзно-кавернозный – 12,7%, туберкулему – 13,0% больных.

Туберкулезная интоксикация (повышение температуры тела, кашель, хрипы в легких, изменения гемограммы, дефицит веса) наблюдалась у всех больных.

Лекарственная резистентность МБТ была подтверждена у всех больных: к стрептомицину в 47,8%, к изониазиду в 36,4 %, к рифампицину в 29,7%, к канамицину в 19,4%. К этамбутолу и протионамиду устойчивость МБТ встречалась значительно реже – в 6,7 и в 3,4% случаев соответственно. Устойчивость МБТ одновременно к изониазиду и рифампицину отмечена в 14,7 %. У 180 больных определялась высокая степень лекарственной устойчивости, у 216 – умеренная.

Большинство больных (89,1%) имели распространенный туберкулез: у 58 (18,0%) был двухсторонний процесс, у 76 (23,6%) – поражение всего легкого, у 108 (33,5) – двух долей и у 80 (24,8%) – одной.

Деструктивные изменения в легких выявлены у 293 из 322 (91,0%) больных. К операции было подготовлено и оперировано 115 (35,7%) пациентов.

Эффективность терапии оценивалась по четырем критериям: по частоте и срокам исчезновения симптомов интоксикации, прекращению бактериовыделения, закрытию каверн. Учитывали частоту нежелательных явлений ПТП. Учитывали сроки подготовки к операции и результаты оперативного вмешательства.

Через 6 месяцев терапии в группах больных, выделяющих умеренно резистентные МБТ, клинические симптомы туберкулезной интоксикации исчезали в зависимости от характера процесса у 83,3 – 85,5% пациентов. При выраженной лекарственной устойчивости МБТ с включением в лекарственный режим только препаратов резервного ряда интоксикация за те же сроки перестала определяться у 89,0 – 94,6% больных. При стандартной химиотерапии, при умеренной резистентности МБТ, исчезновение симптомов интоксикации через 6 месяцев лечения наблюдалось лишь в 20,0% случаев, при выраженной резистентности МБТ этот показатель равнялся нулю.

Важным результатом научно-обоснованной комбинированной химиотерапии является негативация мокроты через 6 месяцев лечения у 85,7 – 90,9% больных с умеренно выраженной лекарственной резистентностью МБТ. Достаточно высокий уровень прекращения бактериовыделения у этой категории больных обусловлен включением в лекарственный режим, помимо H, R, Z и E, двух – трех препаратов резервного ряда Pt, K или Pt, K, Fl. Последний режим назначался в случаях остро прогрессирующего течения туберкулезной инфекции. Введение в лекарственный режим больным с высоким уровнем резистентности МБТ к H, R, E, S, K или Cap, Cs, Mb, Pt, Z, фторхинолонов, особенно Mox, позволяет через 6 месяцев добиться прекращения бактериовыделения в 89,0 – 93,3% случаев.

Выраженность рентгенологической динамики в анализируемых группах зависела от характера, распространенности воспалительного процесса в легких и уровня лекарственной резистентности МБТ. По данным КТ-исследования к 6 месяцам лечения у больных, как с умеренной, так и c выраженной лекарственной резистентностью МБТ отмечалось заметное рассасывание инфильтративных изменений в легких, уменьшение размера очагов, фокусов, истончение стенок каверн. В течение первых 2 – 4 месяцев отмечалась значительная регрессия казеозно-пневмонических процессов с формированием тонкостенных каверн или без таковых. Включение в комплексную терапию лекарственно-резистентного прогрессирующего туберкулеза фторхинолонов за короткие сроки (через 2-3 месяца) предотвращало распространение некроза, его расплавление и формирование полостей распада.

По данным КТ-исследования к 6 месяцам лечения закрытие полостей распада у больных с выраженной ЛУ наблюдалось в 71,2 –73,3%, с умеренной – в 69,0 – 74,5%.

При стандартной химиотерапии, при умеренной резистентности МБТ, закрытие полостей распада через 6 месяцев лечения наблюдалось лишь в 10,3% случаев, при выраженной резистентности этот показатель равнялся 3,7%.

Ацинозная и лобулярная казеозные пневмонии (158 чел) под влиянием интенсивной терапии имели исход в пневмосклероз. Четверо больных с выраженным пневмосклерозом и клиническими признаками бронхоэктатической болезни были оперированы. В случаях поступления больных с лобулярной пневмонией с кавернизацией (31 чел.) острые каверны за 4 месяца лечения трансформировались в тонкостенные полости, рассасывались экссудативно-некротические очаги с образованием интерстициального склероза и эмфиземы. Все больные после предварительной в течение 4 — 6 месяцев химиотерапии были успешно оперированы. Перибронхиальная казеозная пневмония (30 больных) протекала с повторными обострениями и исходом в хронические формы. Интенсивная терапия с обязательным включением фторхинолонов позволила за 3-4 месяца подготовить 11 пациентов с этим вариантом пневмонии к операции. В 19 случаях было достигнуто улучшение – стабилизация процесса и стойкое прекращение выделения микобактерий туберкулеза.

Больные c туберкулемой (23 чел.), имеющие на КТГ признаки прогрессирования туберкулеза (участки расплавления казеоза, распад с дренажным эндо- и перибронхитом, бронхогенная и лимфогенная диссеминация), под влиянием интенсивной терапии, включающей резервные препараты, проводимой в течение 2 — 3 мес., были успешно оперированы.

26 из 41 впервые выявленного больного с клинико-рентгенологическими признаками хронического фиброзно-кавернозного туберкулеза были оперированы. Продолжительность предоперационной подготовки равнялась 5 — 6 месяцам. В 15 случаях операция оказалась невозможной из-за большой распространенности процесса, сопутствующих заболеваний и плохой переносимости ПТП.

Следует подчеркнуть, что большую роль в подготовке наиболее тяжелых больных с выраженной МЛУ к операции сыграл метаболический иммунокорректор глутоксим®, быстро устраняющий интоксикацию и значительно повышающий антимикробную активность ПТП резервного ряда.

Ни в одном случае не удалось подготовить к операции больных лекарственно-резистентным туберкулезом, лечившихся по стандартным режимам.

Переносимость лекарственных режимов у наблюдаемых групп в целом была удовлетворительной. Побочные реакции, обусловленные ПТП, отмечались у 52 (23,4%) больных: на рифампицин в 23,8%, на микобутин в 9,0%, на протионамид в 4,5%, на циклосерин в 7,9%, на капреомицин в 4,3%, на этамбутол в 2,5%, на пиразинамид в 2,8%. При стандартной химиотерапии нежелательные явления наблюдались в 2 раза чаще — у 43 (43,0%) больных. Наиболее часто они возникали на рифампицин и протионамид.

Таблица 10. Динамика исчезновения симптомов интоксикации в группах наблюдения

Таблица 11. Частота и сроки прекращения бактериовыделения в группах наблюдения

Таблица 12. Частота и сроки закрытия полостей распада в группах наблюдения

Таким образом, индивидуальный подход к назначению химиотерапии больным с множественной лекарственной устойчивостью с учетом характера туберкулезного воспаления, уровня резистентности МБТ, взаимодействия противотуберкулезных препаратов на фармакокинетическом и микробиологическом уровнях позволяет достигнуть высоких результатов лечения при низкой частоте нежелательных явлений.

Режимы химиотерапии лекарственно-резистентного туберкулеза, разработанные на основе проведенных исследований в области клинической и экспериментальной фармакологии.

Исследования проводили на модели культуры ткани легкого мышей, инфицированной микобактериями туберкулеза (МБТ), устойчивыми к основным противотуберкулезным препаратам (ПТП): изониазиду (1-10-25 мкг/мл), рифампицину (40-80 мкг/мл), этамбутолу (2-5 мкг/мл), стрептомицину (30-50 мкг/мл) и канамицину (30-50 мкг/мл). Определяли синергидные комбинации препаратов, способные преодолеть устойчивость МБТ к ПТП. Изучали взаимодействие препаратов на фармакокинетическом уровне при комбинированном применении.

Было показано, что устойчивость МБТ к изониазиду снижается в 6 раз при его комбинировании с этамбутолом. Как известно, микобутин может оказывать антимикробное действие на устойчивые к рифампицину МБТ. Однако сочетание микобутина с изониазидом и особенно в тройной комбинации с пиразинамидом позволяет уменьшить в 25 раз микробную популяцию, устойчивую к рифампицину. Под влиянием протионамида происходит выраженное снижение (в 59 раз) роста микробной популяции, резистентной к рифампицину. Еще более эффективно сочетание протионамида с микобутином.

Использование циклосерина в комбинации с рифампицином и этамбутолом при устойчивости МБТ к последним значительно повышает антимикробный эффект, микробная популяция уменьшается в 25 и 15 раз по сравнению с действием одного рифампицина или этамбутола соответственно. При множественной лекарственной устойчивости наиболее эффективным оказалось сочетание циклосерина и протионамида. При этом популяция МБТ сокращается в 30 раз по сравнению с действием протионамида и в 85 раз – с действием одного циклосерина. При полирезистентности МБТ к изониазиду, рифампицину, этамбутолу и стрептомицину выраженный синергидный эффект проявляется при комбинации микобутина и циклосерина. Рост микробной популяции при этом снижается в 5 раз по сравнению с монотерапией микобутином.

Существенная роль в преодолении множественной лекарственной устойчивости МБТ принадлежит фторхинолонам – ломефлоксацину (максаквину), офлоксацину (заноцину) и особенно к моксифлоксацину (авелоксу). При монотерапии препараты обладают невысокой противотуберкулезной активностью. Однако при сочетании их с этамбутолом, пиразинамидом и особенно с протионамидом и циклосерином наблюдается значительное снижение роста полирезистентных МБТ. При сочетании максаквина, заноцина и значительно в меньшей степени авелокса с рифампицином в культуре ткани был выявлен их антагонизм на микробном уровне. У животных эффективность лечения туберкулеза комбинацией этих препаратов, за исключением авелокса, оказалась несколько сниженной.

Важное значение для преодоления лекарственной устойчивости МБТ имеет взаимодействие ПТП на фармакокинетическом уровне. Доказано, что сочетанное введение этамбутола с изониазидом приводит к достоверному (в 2 раза) повышению уровня максимальной концентрации этамбутола в сыворотке крови и удлинению периода сохранения его бактериостатической концентрации до 48 часов. Одним из путей повышения концентрации свободной фракции рифампицина является использование способности изониазида уменьшать его связывание с белками крови. Процесс этот тесно связан с величиной дозы изониазида. Повышение дозы препарата с 5 до 15мг/кг массы тела увеличивает концентрацию свободного, не связанного с белками крови рифампицина, в 5 раз.

Это важно учитывать при лечении быстрых ацетиляторов изониазида, у которых недостаточная доза рифампицина приводит к развитию вторичной лекарственной устойчивости МБТ. Исследования влияния пиразинамида на фармакокинетику изониазида и рифампицина показали, что пиразинамид замедляет экскрецию этих препаратов, особенно у быстрых ацетиляторов изониазида. Выявленное взаимодействие препаратов позволяет предупредить развитие лекарственной устойчивости МБТ к изониазиду и рифампицину, обусловленное их нерациональным дозированием у быстрых ацетиляторов.

Препарат представляет собой бис-(гамма-L-глутамил)-L-цистеинил-бис-глицин динатриевую соль. Глутоксим способствуют инициации системы цитокинов, активации фагоцитоза и повышению активности тканевых макрофагов. Глутоксим® разрешен к медицинскому применению как средство профилактики и лечения вторичных иммунодефицитных состояний, ассоциированных с радиационными, химическими и инфекционными факторами; как гепатопротекторное средство при острых и хронических вирусных гепатитах (В и С) и медикаментозном поражении печени; для потенцирования лечебных эффектов противотуберкулезной терапии.

Были проведены исследования в культуре ткани легкого мышей с целью выявления возможного взаимодействия глутоксима с основными ПТП. Результаты представлены в табл.1-2.

Таблица 1. Влияние глутоксима на рост микроколоний лекарственно-резистентных МБТ* в присутствии изониазида и рифампицина

* МБТ устойчивы к изониазиду (10 мкг/мл), к рифампицину (80 мкг/мл) и стрептомицину (50 мкг/мл).

Таблица 2. Влияние глутоксима® на рост микроколоний лекарственно- резистентных МБТ* в присутствии микобутина и циклосерина.

* МБТ устойчивы к изониазиду (10мкг/мл), к рифампицину (80 мкг/мл) и стрептомицину (50 мкг/мл).

www.medcentre.com.ua

Симпозиум в Ташкенте, 14-15 апреля 2011 года

Объединяя усилия для расширения лечения туберкулеза в Центральной Азии:

необходимо срочное реагирование

14-15 апреля 2011года в Ташкенте собрались более ста экспертов в области туберкулеза, чтобы обсудить свой опыт и проблемы, связанные с расширением масшатбов лечения туберкулеза в регионах Центральной Азии. В завершение встречи все участники были едины в одном: необходимо срочно действовать.

Симпозиум «Объединяя усилия для расширения лечения туберкулеза в Центральной Азии», организованный «Врачами без границ»/ Médecins Sans Frontières (MSF) и Министерством здравоохранения Республики Узбекистан, собрал в одном зале широкий круг профессионалов в этой области со всего региона с целью обсудить различный опыт и препятствия, связанные с лечением туберкулеза и множественного лекарственно-устойчивого туберкулеза (МЛУ-ТБ), а также необходимость увеличения доступа к диагностике и лечению заболевания. В симпозиуме приняли участие более 100 экспертов из Министерства здравоохранения регионов, международных организаций и из академических кругов; они обменялись личным опытом и рассказли о сложностях, с которыми приходится сталкиваться, а также привели наилучшие практические примеры на пути расширения масштабов лечения туберкулеза и МЛУ-ТБ в Центральной Азии и соседних странах, представленных на симпозиуме.

“Среди участников присутствовало общее согласие относительно того, что необходимы срочные действия для расширения масштабов лечения с тем, чтобы противостоять нарастающей угрозе, которую из себя представляет туберкулез — и в особенности, лекарственно-устойчивый туберкулез — в данном регионе,” — говорит д-р Филипп дю Кро, старший эксперт по туберкулезу организации «Врачи без границ». “Одно из важнейших необходимых условий для обеспечения этого расширения — это добиться принятия модели амбулаторного лечения, которая рекомендована Всемирной Организацией Здравоохранения, при этом сохранив госпиализацию исключительно для очень тяжелых случаев больных. Было отрадно видеть, что в целом все стороны на симпозиуме выражали положительное отношение к амбулаторному подходу.”

Министерство здравоохранения Узбекистана открыло симпозиум презентацией своей недавно запущенной в ход национальной стратегии по борьбе с туберкулезом, которая предусматривает широкий спектр мероприятий по профилактике, ранней диагностике и лечению туберкулеза; по оптимизации и добавлению новых противотуберкулезных медицинских заведений; а также по обучению и проведению переподготовки для врачей и сестринского персонала. Участник от Медицинского университета Таджикистана отметил проведенную реформу законодательства, которая запрещает свободную продажу противотуберкулезных препаратов на медицинском рынке Таджикистана, а представитель Национального центра по борьбе с туберкулезом из Казахстана призывал к проведению общей реформы системы общественного здравоохранения, которая позволила бы применять новые методы финансирования и укрепления потенциала — это потребует политической приверженности от всех участников на всех уровнях, что должно быть ясно отражено в выделяемых бюджетах на лечение туберкулеза.

“Несомненно, в лечении туберкулеза в настоящий момент наблюдается большой прогресс, и оно получило большой импульс. Тем не менее, туберкулез — болезнь очень сложная, и предстоит еще очень длинный путь. Одним из основных результатов этого симпозиума стало общее согласие среди его участников о том, что необходим универсальный доступ к раней диагностике, и он необходим срочно,” — говорит дю Кро. “Из презентаций на тему лечения туберкулеза у детей и лечения туберкулеза среди заключенных становится ясно, что доступ должен быть «поистине универсальный», включая те группы пациентов, которых трудно диагностировать и удержать на лечении, таких как дети, мигранты, заключенные и пациенты, страдающие от сочетанной инфекции ВИЧ/ТБ”.

“Данная конференция является, я бы так сказала, провокационной инъекцией, которая дала нам возможность задуматься о тех проблемах, которые существуют, и которые мы рассмотрели за два дня. А надо сказать, что за два дня мы успели рассмотреть довольно большой круг вопросов и интересно все это обсудить. Наша страна поставила перед собой определенные задачи, которые она должна решить. Мы будем расширять доступ к диагностике и лечению туберкулеза,” — сделала заключение после симпозиума профессор Наргиза Парпиева, главный фтизиатр Министерства здравоохранения Республики Узбекистан.

Туберкулез и его лекарственно устойчивые (ЛУ-ТБ) формы являются глобальной угрозой здравоохранения во всем мире. Эта болезнь убивает в среднем 1,8 миллиона человек каждый год, и она является возрастающей проблемой в центральноазиатском регионе, где наблюдается высокий уровень распространения туберкулеза и ЛУ-ТБ. Во многих местах все еще отсутствует доступ к точной диагностике лекарственной устойчивости. Как следствие, большинство людей, страдающих туберкулезом, остаются недиагностированными, а следовательно, не получают лечения.

Трудности и насущная необходимость расширения лечения туберкулеза, программная речь, д-р М.Равильоне, ВОЗ

Национальная программа по борьбе с туберкулезом в республике Узбекистан, проф.М.Тилляшайхов, республиканский специализированный научно-практический медицинский центр фтизиатрии и пульмонологии, Узбекистан

Прогресс в лечении туберкулеза: подготовка почвы для центрально-азиатского региона, д-р Г.Цогт, ВОЗ, республики Центральной Азии и д-р Ш.Гамтцемлидзе, Проект «Хоуп»

Опыт участия томского отделения РКК в проектах по туберкулезу, В.Байерлен, Российский Красный Крест, Томск

Как успешно адаптировать национальные противотуберкулезные программы, д-р Я.Вейн, старший консультант по вопросам туберкулеза

Ситуация по MDR TB в Узбекистане, д-р Г.Узакова, ГФСТМ, Узбекистан

Проблемы и успехи, достигнутые в контроле над МЛУ ТБ в Казахстане, проф.Ш.Исмаилов, ГФСТМ/Минздрав Казахстан

Проект лечения туберкулеза в Абхазии, д-р Х.Пангтей, «Врачи без границ», Абхазия/Грузия

Программа лечения ЛУ-ТБ – Грузия, регион Самегрело-Земо Сванети, ноябрь 2006 г. – сентябрь 2010г., д-р З.Дгебуадзе, Национальная противотуберкулезная программа, Грузия

Реализация плана по лечению лекарственно устойчивого туберкулеза в республике Таджикистан, д-р С.Сайдалиев, Республиканский противотуберкулезный центр, Таджикистан

Проблемы осуществления контроля над туберкулезом в местах лишения свободы, опыт Кыргызстана, д-р Д.Дончук, «Врачи без границ», Кыргызстан

Сотрудничество с Министерством юстиции Республики Азербайджан в осуществлении контроля над туберкулезом в заведениях пенитенциарной системы, 1995-2010 г.г., Н.Садрадзе, МККК

Диагностика и лечение туберкулеза у детей, д-р М.Гейл, «Врачи без границ»

Современные практики лечения туберкулеза у хронических больных и мигрантов, д-р Х.Клюге, ВОЗ

Приверженность лечению: многомерный подход к оказанию поддержки, сконцентрированной на нуждах пациента, д-р С.Скотт, психолог, «Врачи без границ»

Качество медикаментов, снабжение лекарствами и доступ к новым лекарственным средствам, К.Дэй, фармацевт, «Врачи без границ»

Инфекционный контроль в лечении туберкулеза: опыт и проблематика, Л.Борстлап, «Врачи без границ»

Развитие трудовых ресурсов в сфере здравоохранения, д-р О.Гозалов, Европейское бюро ВОЗ

Интеграция лечения лекарственно-устойчивого туберкулеза в национальные лечебные протоколы – опыт Каракалпакстана, д-р А.Хамраев, парламент автономной республики Каракалпакстан

Как наилучшим образом структурировать лабораторную систему, оснащенную новыми технологиями, д-р К.Гутиеррес, ФИНД

Объединяя усилия для расширения лечения туберкулеза в Центральной Азии, заключительная речь, д-р Ф.дю Крос, «Врачи без границ»

Чтобы открыть видео в отдельном окне, кликните правой кнопкой мыши и выберите «Смотреть видео» или «Полноэкранный режим»

msf-uzbekistan.org

10 фактов о туберкулезе

Туберкулез — это инфекционная болезнь, вызываемая микробактерией, или по-другому — палочкой Коха. В нашем районе показатели заболеваемости не превышают среднекраевые, но туберкулез еще остается актуальной проблемой.

Источник инфекции. Основной источник туберкулезной инфекции — человек, больной туберкулезом, он при кашле, чихании, разговоре выделяет капельки зараженной слюны и мокроты, а здоровый человек с воздухом вдыхает возбудителя инфекции, заражаясь при этом.

Туберкулез легко передается. Бактерии туберкулеза, в основном, распространяются воздушно-капельным путем. В организм здорового человека туберкулезные микобактерии чаще всего проникают через дыхательные пути. Бактерии сохраняют устойчивость при высыхании, могут содержаться в пыли помещений. При общении с больным открытой формой туберкулеза (когда в мокроте больного обнаружены возбудители) заражение происходит: при разговоре — на расстоянии до 1 метра, при кашле — до 3-х метров, при чихании — до 5-ти метров.

Без лечения малая форма туберкулеза может перейти в распостраненную форму. Длительность периода от инфицирования (попадания возбудителей туберкулеза в организм) до заболевания и появления распостраненной формы зависит от состояния иммунной системы. Чем более нездоровый образ жизни ведет человек (курение, употребление алкоголем, стрессы, плохое питание, неблагоприятные жизненные условия и т.д.), тем выше опасность подобного осложнения.

Следует выполнить внеочередное флюорографическое обследование если имеются симптомы: постоянный сухой кашель на протяжении трёх и более недель, кашель с мокротой, в которой содержится кровь, ночная потливость, длительное небольшое повышение температуры тела, которое переносится легче, чем при гриппе и простуде, затрудненное дыхание и боль в области грудной клетки, беспричинная потеря аппетита и веса, болезненное состояние и постоянное ощущение усталости.

Неизвестно точное количество больных так, как многие жители нашего района не обследованы флюорографически. В 2017 году в Каневском районе выявлено впервые 29 случаев заболевания туберкулезом,28 из них случайная находка при флюорографии.

Туберкулезом может заболеть каждый. Наиболее активно распространяется он в среде бомжей и заключенных. Но на сегодня туберкулез диагностирован во всех группах населения, чаще болеют неработающие. Каждый рискует заболеть, находясь рядом с больным легочной формой туберкулеза: в транспорте, в магазинах, клубах, дискотеках.

Туберкулез излечим. Туберкулез поддается полному излечению у лиц с ограниченными формами туберкулеза, важно пройти полный курс лечения, чтобы уничтожить микобактерии в организме. Если же у больного распостраненная форма — также необходимо пройти полный курс лечения, находясь в течение определенного периода в специализированном медицинском учреждении. Это защитит от заболевания окружающих здоровых людей. Без лечения ограниченная форма туберкулеза может привести к гибели больного за короткое время. Лечение и обеспечение больных противотуберкулезными препаратами проводится бесплатно.

Важно пройти полный курс лечения. Незавершенный курс лечения, назначенного врачом-фтизиатром, не гарантирует полного уничтожения возбудителя туберкулеза в организме больного. Оставшиеся живые бактерии станут невосприимчивыми к принимаемым препаратам и возможно развитие резистентного туберкулеза (устойчивого к принимаемым препаратам). Эта форма туберкулеза трудно поддается лечению и требует длительного времени лечения.

Туберкулез можно предупредить. Ни одна служба не должна быть в стороне от проводимых профилактических мероприятий, начиная от медицинской и заканчивая органами местного самоуправления. Все взрослое население с 15 лет должно проходить ежегодное флюорографическое обследование, а население, относящееся к «медицинской» и социальной группам риска — 2 раза в год. Большое значение имеют профилактические прививки против туберкулеза. Прививка проводится при рождении ребенка, затем в возрасте 6-7 лет. Иммунитет вырабатывается через 2 месяца после прививки. В дальнейшем выявление инфицированных туберкулезом детей до 7 лет осуществляется посредством постановки внутрикожной пробы с туберкулином, так называемой реакции Манту, которая проводится ежегодно, а с 8 лет –постановка Диаскин –теста. Туберкулиновые тесты обязательно проводят и детям, контактирующим с больными туберкулезом. Детям из группы риска (ВИЧ-инфицированным, не вакцинированным против туберкулеза, больным хроническими заболеваниями органов дыхания, желудочно — кишечного тракта, сахарным диабетом) проба Манту проводится 2 раза в год. По результатам тестирования врач-фтизиатр может назначить ребенку профилактическое лечение, в том числе и в специализированных санаториях.

Мы, работники МБУ «Каневская ЦРБ», желаем жителям нашего района здоровья и еще раз напоминаем о необходимости выполнения флюорографического обследования ежегодно в целях раннего выявления данного «коварного» заболевания!

kancrb.ru

Министерство Здравоохранения Россйиской Федерации

Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова

Председатель секция по фтизиатрии № 12

Ученого Совета Минздрава России

Академик РАМН, профессор М.И.Перельман

Протокол № 6 от 13 ноября 2002 г.

В пособии представлены оптимальные режимы химиотерапии лекарственно-резистентного туберкулеза, разработанные на основе проведенных исследований в области клинической и экспериментальной фармакологии. Определены наиболее эффективные сочетания противотуберкулезных препаратов, синергидно действующих на микобактерии туберкулеза с умеренной и выраженной лекарственной устойчивостью.

Определены варианты рационального комбинирования препаратов при химиотерапии больных с тяжелым резистентным прогрессирующим туберкулезом.

Представлены сведения о побочных реакциях при различных сочетаниях препаратов резервного ряда и их профилактике.

Пособие предназначено для врачей — фтизиатров.

Научно — исследовательский институт фтизиоиульмонологии ММА им. И.М. Сеченова.

д.м.н., профессор Г.Б.Соколова., зав, терапевтическим отделом;

д.м.н. С.Е.Борисов, зам. директора по научной работе;

д.м.н. АД.Куничан, главный научный сотрудник;

д.м.н. Я.ВЛазарева, врач;

д.м.н. Г.Н.Можокина, ведущий научный сотрудник;

к.б.н. Н.А.Елистратова, старшин научный сотрудник.

к-м.н. А.А.Цыбанев, врач

академика РАМН, директора НИИ фтизиопульмонологии ММА им. И.М. Сеченова, профессора

В настоящее время для лечения больных лекарственно – резистентным туберкулезом предложено большое число различных режимов химиотерапии. Однако применяемые в лечебных схемах сочетания противотуберкулезных препаратов в большинстве научно не обоснованы и носят эмпирический характер. В международных и отечественных программах лечения больных с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ) не используются методы клинической и экспериментальной фармакологии, позволяющие выделить наиболее оптимальные схемы этиотропной химиотерапии, основанные на синергидных комбинациях противотуберкулезных препаратов (ПТП). Между тем выявление синергидных взаимоотношений между ПТП и включение их в лечебные режимы делает возможным преодоление МЛУ. Ни в литературе, ни в отчетах международных организаций о результатах лечения больных с МЛУ отсутствуют данные о дифференцированном подходе к терапии больных с различным уровнем устойчивости МБТ. В современных клиниках все чаще используют такие препараты как циклосерин, капреомицин, Микобутин. Между тем нет четкого представления о их переносимости больными с тяжелым прогрессирующим туберкулезом

Показания к применению метода

  • лекарственно-резистентный туберкулез всех форм и локализаций.

    Противопоказания к применению метода

    При перечисленных противопоказаниях противотуберкулезные препараты назначают индивидуально с учетом доз, кратности, способа и интервалов введения.Материально-техническое обеспечение метода

    Препараты, используемые при лечении лекарственно – резистентного туберкулеза

    ** Фтизоэтам (Fe) — этамбутол+изониазид

    Метод химиотерапии лекарственно – резистентного туберкулеза, отличается новым методологическим подходом к назначению противотуберкулезных препаратов в зависимости от особенности их фармакокинетики, взаимодействия на фармакокинетическом и микробиологическом уровнях и степени лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза. (Патент № 2185162 “Cпособ уменьшения устойчивости микобактерий туберкулеза к рифампицину и этамбутола в эксперименте.” Решение о выдаче патента на изобретение № 2001118555/14(019909) “Способ лечения лекарственно – резистентного туберкулеза”).

    При устойчивости МБТ к препаратам первой линии, (к Н — до 10, R – до 40, E – до 2, S – до 25 мкг/мл), при устойчивости к одному стрептомицину или к этамбутолу, или к изониазиду, или к рифампицину клинические проявления заболевания и его течение не отличаются от таковых у контингента больных, выделяющих лекарственно – чувствительные МБТ. При высоком уровне множественной лекарственной устойчивости (МЛУ) — к Н — 25, к R- 80, к E- 5, к S — 50, к К -50 мкг/мл эффективность лечения только препаратами I линии варьирует от 2,5 до 15,6%.

    • у59,8 % больных с МЛУ наблюдается острое начало заболевания c выраженными симптомами интоксикации, прогрессирующее течение;
    • в 82% у больных с МЛУ туберкулезный процесс носит распространенный характер c наклонностью к быстрому слиянию, укрупнению очагов и кавернизации процесса;
    • течение туберкулеза при МЛУ в 67% случаев осложняется наличием патогенной неспецифической флоры и устойчивостью ее в 78% к препаратам аминогликозидного ряда и рифампицину, что требует назначения препаратов широкого спектра действия, проявляющих одновременно и противотуберкулезную активность;
    • микобактерии туберкулеза при МЛУ растут в 1,5 раза медленнее, чем микобактерии с сохраненной лекарственной чувствительностью. Этот факт свидетельствует о необходимости проведения не менее 6 месяцев интенсивной фазы химиотерапии;
    • у 69% больных с множественной лекарственной устойчивостью отмечается массивное бактериовыделение;
    • больные с МЛУ имеют выраженные нарушения клеточного иммунитета.

    Стратегию и тактику химиотерапии больных с лекарственно – резистентным туберкулезом определяют результаты проведенных исследований в области клинической и экспериментальной фармакологии. Полученные данные по изучению особенностей фармакокинетики препаратов, их взаимодействия на фармакокинетическом и микробиологическом уровнях легли в основу разработки лечебных режимов лекарственно – резистентного туберкулеза (приложение №1).

    Принципиально важным является поиск новых подходов к лечению туберкулезной инфекции, использование групп лекарственных средств, не только усиливающих эффективность комплексной терапии туберкулеза, но и воздействующих на разнообразную патогенную флору. К таким препаратам универсального действия относится новый представитель группы фторхинолонов-моксифлоксацин (Авелокс).

    В интенсивную фазу химиотерапии больным с лекарственно – резистентным туберкулезом назначают комбинации из 5-6 противотуберкулезных препаратов, преимущественно II линии, что нередко приводит к возникновению нежелательных явлений.

    Для профилактики нейротоксических реакций на циклосерин и изониазид используют нейрокорректоры побочного действия: препараты бензодиазепинового ряда (реланиум 1-2,5мг на 1-2 приема или феназепам 1-2 мг на 1-2 приема), Вит. В6 до 120 мг в сутки на 4 приема после еды, глутаминовая кислота 1,5г. на 3 приема до еды. Улучшается переносимость циклосерина при приеме суточной дозы препарата на ночь. При возникновении судорог при передозировке изониазида показано внутривенное введение 2-4 мл реланиума и витамина В6 (4-6 мл 50% раствора).

    Желчегонные средства (алохол по 1 таблетке на 3 приема в сутки, ноотропил (1,6-2,4мг на 2-3 приёма) показаны в качестве профилактики медикаментозного поражения печени. Наиболее эффективно предупреждает обострение хронического гепатита глутоксим (1 мл 3% раствора внутримышечно 2 раза в сутки с 9-ти часовым интервалом).

    Глутоксим ® (по той же схеме предупреждает развитие лейкопении при лечении рифамицинами и изониазидом.

    Висмут — 0,9 г на три приема одновременно с протионамидом -профилактика гастрита.

    Никотиноподобный эффект при приеме пиразинамида у большинства больных купируется аскорбиновой кислотой (0,5г) назначаемой одновременно с приемом препарата.

    Для предупреждения отрицательного действия пиразинамида на желудочно-кишечный тракт целесообразноно запивать препарат водой с примесью лимона, клюквы или смородины.

    При появлении болей в суставах при лечении пиразинамидом показано: дезинтоксикационная терапия (внутривенное капельное введение гемодеза, физиологического раствора), мочегонные средства (лазикс внутривенно 2 раза в неделю), прием натощак дестилированной воды, антигистаминные препараты, почечный стол. Продолжительность лечения не более10 дней без отмены пиразинамида. При отсутствии эффекта препарат отменяется.

    Назначение препаратов строго в определенные часы обеспечивает установленные нами оптимальные и безопасные их взаимодействия и соответственно максимальный антимикробный эффект и лучшую переносимость лекарств.

    Таблица 2 Дозы и кратность введения противотуберкулезных препаратов больных туберкулезом легких с острой и хронической почечной недостаточностью

    Большим достижением отечественной фтизиатрии является создание метаболического иммунокорректора глутоксима, защищающего организм от токсического действия противотуберкулезных препаратов. Глутоксим ® активно восстанавливает функцию тканевых макрофагов и в комплексе с противотуберкулезными препаратами значительно повышает их антимикробную активность (приложение №2).

    Для прогнозирования возможной лекарственной резистентности МБТ у больных туберкулезом, до получения данных микробиологических исследований, разработаны критерии, позволяющие судить о ее вероятном наличии (табл.3).

    Таблица 3 Прогностические критерии лекарственной резистентности у впервые выявленных больных туберкулезом

    Высокий процент совпадений ожидаемой и действительной лекарственной устойчивости МБТ у групп больных, представленных в табл.3, свидетельствует о необходимости при планировании режимов химиотерапии использовать препараты и их сочетания, действующие на устойчивые к ПТП микобактерии туберкулеза.

    На основании проведенных исследований было разработано 6 режимов химиотерпии лекарственно-резистентного туберкулеза с учетом характера туберкулезного процесса и степени лекарственной устойчивости возбудителя.

    Рекомендуемые лечебные режимы у больных с устойчивостью МБТ к противотуберкулезным препаратам.

    1. Лечение больных с подозрением на наличие ЛУ:

    При подозрении на наличие у больного ЛУ в схему лечения должны войти следующие ПТП:

    Таблица 4 . Режим лечения (1) больных, выделяющих МБТ условно-устойчивых к ПТП

    Комбинации изониазид + пиразинамид, изониаззид+этамбутол, рифампицин+пиразинамид, рифампицин+изониазид и особенно рифампицин +протионамид, фторхинолон+изониазид, фторхинолон + пиразинамид, фторхинолон+этамбутол обладают выраженным синергидным действием в отношении микобактерий туберкулеза.

    Таблица 5 Режим лечения больных (2) с остро прогрессирующим туберкулезом, выделяющих МБТ, условно-устойчивых к ПТП

    Фаза интенсивной терапии (стационар)

    Максаквин или заноцин

    Следует подчеркнуть, что обязательный прием противотуберкулезных препаратов строго в определенные часы дисциплинирует больного и приучает его к самоконтролю за приемом ПТП.

    Таблица 6. Режим лечения больных с остро прогрессирующим туберкулезом легких, выделяющих умеренно резистентные МБТ к изониазиду (10мкг/мл) и высоко — к рифампицину (80мкг/мл), стрептомицину (50мкг/мл) и канамицину (50мкг/мл)

    Фаза продолжения лечения (амбулаторно, санаторий, дневной стационар)

    14 00 после еды

    1 раз в сутки ежедневно

    1 раз в сутки, через день

    Таблица 7. Режим лечения больных туберкулезом легких, выделяющих высоко резистентные к изониазиду (25мкг/мл), рифампицину (80мкг/мл), стрептомицину (50мкг/мл) МБТ, с сопутствующим хроническим неспецифическим бронхитом, вызванном различными ассоциациями грамотрицательных , атипичных микроорганизмов и анаэробами

    Фаза интенсивной терапии (стационар)

    или только внутримышечно

    * Моксифлоксацин – препарат IV поколения из группы фторхинолонов. Он обладает высокой активностью в отношении грамотрицательных, грамположительных, «атипичных» и анаэробных возбудителей.

    ** Микобутин назначают после отмены фторхинолонов, так как между ними существует антагонизм на микробном уровне. Комбинации микобутин + протионамид, микобутин + глутоксим, протионамид+глутоксим обладают выраженным синергидным действием.

    *** Показания для назначения глутоксима: выраженные симптомы интоксикации, лекарственная устойчивость МБК, гепатит инфекционного или медикаментозного генеза, лейкопения, анемия как побочное действие микобутина и изониазида. Суточная доза глутоксима не должна превышать 60 мг.

    **** Микобутин — препарат пролонгированного действия (период полувыведения микобутина — 35-40 часов),что позволяет использовать его в интермитирующем варианте.

    ***** При однократном приеме суточной дозы протионамида максимальная концентрация препарата повышается в 2 раза и на 2,6 часа увеличивается его период полувыведения. Это обеспечивает высокую антимикробную активность протионамида при интермитирующем приеме препарата.

    Таблица 8. Режимы лечения больных , выделяющих высоко устойчивые к изониазиду (25мкг/мл), рифампицину (80мкг/мл), этамбутолу (5мкг/мл), стрептомицину (50мкг/мл) и канамицину (50мкг/мл) МБТ

    10 00 и 19 00 после еды

    Внутривенно и внутримышечно

    18 30 после еды

    22 30 после еды

    1 раз в сутки через день

    2 раза в сутки ежедневно

    * Прием циклосерина в ночные часы значительно улучшает переносимость препарата. Одновременное назначение циклосерина, микобутина, протионамида и глутоксима целесообразно в связи с выявленным между ними выраженным синергизмом на клеточном уровне.

    Таблица 9. Режим химиотерапии больных с остропрогрессирующим туберкулезом при выраженной лекарственной устойчивости МБТ к изониазиду (25 мкг/мл), рифампицину (80 мкг/мл), протионамиду (30мкг/мл), стрептомицину (50 мкг/мл), канамицину (50 мкг/мл) и этамбутолу (5 мкг/мл)

    Фаза продолжения лечения (амбулаторно, санаторий, дневной стационар)

    Комбинации циклосерин + протионамид, циклосерин + микобутин, микобутин + протионамид, комбинации авелокс + пиразинамид, авелокс + протионамид, авелокс + циклосерин проявляют выраженный синергидный эффект в отношении МБТ, особенно расположенных внутриклеточно.

    Эффективность использования метода

    Оценка эффективности лекарственных режимов проведена у 322 больных с впервые выявленным лекарственно — резистентным туберкулезом в возрасте от 18 до 52 лет. Преобладали лица с инфильтративным туберкулезом, инфильтративно–казеозной, казеозной пневмонией (68,0 %). Диссеминированный туберкулез легких имели 6,3%, фиброзно – кавернозный – 12,7%, туберкулему – 13,0% больных.

    Туберкулезная интоксикация (повышение температуры тела, кашель, хрипы в легких, изменения гемограммы, дефицит веса) наблюдалась у всех больных. Наиболее выраженные симптомы интоксикации имели пациенты с прогрессирующим течением туберкулеза и высоким уровнем МЛР МБТ.

    Лекарственная резистентность МБТ была подтверждена у всех больных: к стрептомицину в 47,8%, к изониазиду в 36,4 %, к рифампицину в 29,7%, к канамицину в 19,4%. К этамбутолу и протионамиду устойчивость МБТ встречалась значительно реже – в 6,7 и в 3,4% случаев соответственно. Устойчивость МБТ одновременно к изониазиду и рифампицину отмечена в –14,7 %. У 180 больных определялась высокая степень лекарственной устойчивости, у 216 – умеренная.

    Большинство больных (89,1%) имели распространенный туберкулез: у 58 (18,0%) был двухсторонний процесс, у 76 (23,6%) – поражение всего легкого, у 108 (33,5) — двух долей и у 80 (24,8%) – одной.

    Деструктивные изменения в легких выявлены у 293 из 322 (91,0%) больных.

    К операции было подготовлено и оперировано 115 (35,7%) пациентов.

    Эффективность терапии оценивалась по четырем критериям: по частоте и срокам исчезновения симптомов интоксикации, прекращению бактериовыделения, закрытию каверн. Учитывали частоту нежелательных явлений ПТП .Учитывали сроки подготовки к операции и результаты оперативного вмешательства.

    Оценка эффективности разработанных режимов химиотерапии представлена в таблицах 10, 11 и 12.

    Через 6 месяцев терапии в группах больных, выделяющих умеренно резистентные МБТ, клинические симптомы туберкулезной интоксикации исчезали в зависимости от характера процесса у 83,3 – 85,5%. При выраженной лекарственной устойчивости МБТ с включением в лекарственный режим только препаратов резервного ряда интоксикация за те же сроки перестала определяться у 89,0 – 94,6% больных. При стандартной химиотерапии, при умеренной резистентности МБТ, исчезновение интоксикации через 6 месяцев лечения наблюдалось лишь в 20,0% случаев, при выраженной этот показатель равнялся нулю.

    Важным результатом научно-обоснованной комбинированной химиотерапии является негативация мокроты через 6 месяцев лечения у 85,7 – 90,9% больных с умеренно выраженной лекарственной резистентностью МБ туберкулеза. Достаточно высокий уровень прекращения бактериовыделения у этой категории больных обусловлен включением в лекарственный режим, помимо H, R, Z и E, двух – трех препаратов резервного ряда Pt, K или Pt, K, Fl. Последний режим назначался в случаях остро — прогрессирующего течения туберкулезной инфекции. Введение в лекарственный режим больным с высоким уровнем резистентности МБТ к H, R, E, S, K или Cap, Cs, Mb, Pt, Z, фторхинолонов, особенно Mox, позволяет через 6 месяцев добиться прекращения бактериовыделения в 89,0 – 93,3% случаев. Негативация мокроты у этих больных при использовании стандартного режима химиотерапии достигалась лишь в единичных случаях.

    Выраженность рентгенологической динамики в анализируемых группах зависела от характера, распространенности воспалительного процесса в легких и уровня лекарственной резистентности МБТ. По данным КТ-исследования к 6 месяцам лечения у больных как с умеренной, так и c выраженной лекарственной резистентностью МБ отмечалось заметное рассасывание инфильтративных изменений в легких, уменьшение размера очагов, фокусов, истончение стенок каверн. В течение первых 2 – 4 месяцев отмечалась значительная регрессия казеозно – пневмонических процессов с формированием тонкостенных каверн или без таковых. Включение в комплексную терапию лекарственно – резистентного прогрессирующего туберкулеза фторхинолонов за короткие сроки (через 2 – 3 месяца) предотвращало распространение некроза, его расплавление и формирование полостей распада.

    По данным КТ- исследования к 6 месяцам лечения закрытие полостей распада у больных с выраженной ЛУ наблюдалось в 71,2 –73,3%, с умеренной – в 69,0 – 74,5%. . При стандартной химиотерапии, при умеренной резистентности МБТ, закрытие полостей распада через 6 месяцев лечения наблюдалось лишь в 10,3% случаев, при выраженной этот показатель равнялся 3,7%.

    Ацинозная и лобулярная казеозные пневмонии (158чел) под влиянием интенсивной терапии имели исход в пневмосклероз. Четверо больных с выраженным пневмосклерозом и клиническими признаками бронхоэктатической болезни были оперированы. В случаях поступления больных с лобулярной пневмонией с кавернизацией (31 чел.) острые каверны за 4 месяца лечения трансформировались в тонкостенные полости, рассасывались экссудативно – некротические очаги с образованием интерстициального склероза и эмфиземы. Все больные после предварительной в течении 4 –6 месячной химиотерапии были успешно оперированы. Перибронхиальная казеозная пневмония (30 больных) протекала с повторными обострениями и исходом в хронические формы. Интенсивная терапия с обязательным включением фторхинолонов позволила за 3-4 месяца подготовить 11 пациентов с этим вариантом пневмонии к операции. В19 случаях было достигнуто улучшение – стабилизация процесса и стойкое прекращение выделения микобактерий туберкулеза.

    Пятеро из 20 больных с хроническим прогрессирующим диссеминированным туберкулезом после 5 – 6 месячной подготовительной комбинированной химиотерапии были оперированы.

    Больные c туберкулемой (23 чел.), имеющие на КТГ признаки прогрессирования туберкулеза (участки расплавления казеоза, распад с дренажным эндо – и перибронхитом, бронхогенная и лимфогенная диссеминация ), под влиянием интенсивной терапии, включающей резервные препараты, за 2 –3 мес. были успешно оперированы.

    26 из 41 впервые выявленного больного с клинико – рентгенологическими признаками хронического фиброзно – кавернозного туберкулеза были оперированы. Продолжительность предоперационной подготовки равнялась 5 –6 месяцам. В 15 случаях операция оказалась невозможной из-за большой распространенности процесса, сопутствующих заболеваний и плохой переносимости ПТП. Следует подчеркнуть, что большую роль в подготовке наиболее тяжелых больных с выраженной МЛУ к операции сыграл метаболический иммунокорректор глутоксим, быстро устраняющий интоксикацию и значительно повышающий антимикробную активность ПТП резервного ряда.

    Ни в одном случае не удалось подготовить к операции больных лекарственно – резистентным туберкулезом, лечившихся по стандартным режимам.

    Переносимость лекарственных режимов у наблюдаемых групп в целом была удовлетворительной. Побочные реакции, обусловленные ПТП, отмечались у 52 (23,4%) больных : на рифампицин в 23,8%, на микобутин в 9,0%, на протионамид в 4,5%, на циклосерин в 7,9%, на капреомицин в 4,3%, на этамбутол в 2,5%, на пиразинамид в 2,8%. При стандартной химиотерапии нежелательные явления наблюдались в 2 раза чаще — у 43 (43,0%) больных. Наиболее часто они возникали на рифампицин и протионамид.

    Частота и сроки исчезновения симптомов интоксикации, прекращения бактериовыделения и закрытия полостей распада представлены в табл. 10, 11. 12.

    Таблица 10. Динамика исчезновения симптомов интоксикации в группах наблюдения

    medi.ru

  • Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *