Иммунитет при сальмонеллезе

by:

Инфекции

Противовирусный иммунитет – иммунитет при вирусных инфекциях

Иммунная защита макроорганизма при ви­русных инфекциях имеет особенности, обус­ловленные двумя формами существования вируса: внеклеточной и внутриклеточной.

Противогрибковый иммунитет — иммунитет при микозах. Антигены грибов имеют относительно низкую иммуногенность, они сти­мулируют клеточное звено иммунитета, основными действующими факторами противогрибкового иммунитета являются акти­вированные макрофаги.

Противопаразитарный иммунитет – иммунитет при паразитарных инвазиях, изучен слабо. Паразитарная инвазия сопровождается формированием в макроор­ганизме гуморального и клеточного имму­нитета.

Противоглистный иммунитет – иммунный ответ на глистные инвазии. Ведущую роль в осуществлении иммунной зашиты макроорганизма от глистной инвазии играют эозинофилы.

Противоопухолевый иммунитет —иммунный ответ на наличие в организме опухолевых клеток.

Раковая болезнь – не одно определенное заболевание, этим понятием объединяют большую группу злокачественных опухолей, которые отличаются друг от друга местом возникновения, скоростью развития, клиническими признаками и рядом других особенностей. Но у всех злокачественных образований есть общие признаки, и один из них – это появление в опухолевых клетках специфических антигенов, отсутствующих в нормальных тканях организма.

Опухоль зарождается в нормальной ткани организма, среди его нормальных клеток. Некоторые из них в результате мутации, другие в результате действия особых вирусов или веществ канцерогенов способны превращаться в раковую, которая начинает интенсивно делиться и дает начало опухоли. Самой важной особенностью опухолевых клеток является их автономность – независимость темпов размножения и других проявлений их жизнедеятельности от внешних воздействий, изменение и регулировка жизнедеятельности нормальных клеток.

Характерной чертой злокачественных новообразований является способность опухолевой ткани врастать в окружающие ткани и, разрушая, замещать их. Основными этапами метастазирования можно считать отделение опухолевых клеток от основного узла и попадания их в кровоток, венозный или лимфатический сосуд.

Отличительным признаком многих особенно злокачественных опухолей является анаплазия ткани, возвращение ее к более примитивному типу. Различают морфологическую анаплазию, т.е. утрата опухолевой тканью особенностей, характерных для дифференцировки тканей. Функциональная анаплазия – частичная или полная утрата опухолевой тканью способности выполнять специфические функции, характерные для нормальной ткани: секреторные, сократительные и т.д. Биохимическая анаплазия проявляется в исчезновении из опухолевых клеток части или всех специфических факторов характерных для нормальных клеток. Иммунологическая анаплазия проявляется в исчезновении из опухолевых клеток ряда антигенов, типичных для нормальных клеток. В ряде случаев опухолевые клетки приобретают способность подавлять иммунный ответ и тем самым «ускользать» из под контроля со стороны иммунной системы.

Представление о противоопухолевом иммунитете в последние годы меняется и от общепринятой теории Т – клеточного надзора приближается к концепции, согласно которой естественный и адаптивный иммунитет защищает против разных опухолей, как это происходит, например, при внедрении болезнетворных микробов.

Одной из важных сторон классификации является номенклатура опухолей, в которой отражено их тканевое происхождение, суффикс «ома» (с греч.- опухоль), присоединяется к корням слов, например, гематосаркома. Злокачественная эпителиома носит название «рак» вероятно в связи с тем, что первые наблюдения древних врачей относились к раку молочной железы или кожи, прорастая в окружающей ткани тяжами, напоминает клешни рака.

Все опухоли разделяют на доброкачественные и злокачественные. К благоприятным (доброкачественным) относят опухоли обладающие свойствами: они медленно растут и не дают метастазов, они лишь отодвигают, раздвигают или сдавливают окружающие ткани не разрушая их. Злокачественные опухоли отличаются быстрым прогрессирующим ростом. Дают метастазы, инфильтруют, прорастают в окружающие ткани и разрушают их.

При использовании материала, поставите ссылку на Студалл.Орг (0.004 сек.)

studall.org

3. Иммунитет при вирусных инфекциях

Механизмы противовирусного иммунитета имеют особенности, определяемые природой вирусов, паразитизмом на уровне молекулярных и субмолекулярных структур. Внеклеточный вирус не проявляет своего патогенного действия, а иммунные реакции против внеклеточных вирионов сходны с реакциями на другие микроорганизмы.

Защитные реакции, направленные на внутриклеточные стадии развития вируса, действуют не на вирус, а на инфицированную вирусом клетку. Только таким путем происходит подавление репродукции вируса и освобождение от него.

Кардинальные особенности противовирусной защиты — защита клетки от проникшей в нее генетически чужеродной информации и подавление репродукции вируса.

Несмотря на особенности, иммунные реакции в отношении вируса подчиняются тем же закономерностям, что и иммунные реакции в отношении других антигенов.

Механизмы противовирусной защиты можно разделить на факторы резистентности организма, в норме невосприимчивого к определенному виду вируса (обладающего видовой невосприимчивостью), факторы неспецифической защиты восприимчивого организма и факторы приобретенного иммунитета.

3.1.Факторы врожденной (естественной, видовой) резистентности невосприимчивого организма обусловливают врожденное состояние невосприимчивости к данной вирусной инфекции. Видовая резистентность определяется не иммунологическими реакциями организма, а неспецифическими механизмами. Имеют значение анатомические барьеры (кожа, слизистые респираторного тракта с мощным ресничными аппаратом, секреты слизистых, желудочный сок). Главную роль играет клеточная резистентость, обусловленная неспособностью вируса адсорбироваться и проникнуть в клетку, вирус не может быть депротеинизирован. Это обеспечивает абсолютную видовую невосприимчивость. Она может быть искусственно преодолена введением депротеинизированных нуклеиновых кислот непосредственно в клетку, что приводит к репродукции одного поколения зрелых вирионов, неспособных к проникновению в соседние клетки.

3.2. Факторы неспецифической резистентности восприимчивого организма способны на первых этапах взаимодействия вируса с организмом подавить дальнейшее размножение и генерализацию вируса задолго до включения механизмов иммунитета.

Наиболее изученными являются белковые вещества плазмы и секретов слизистых человека ингибиторы вирусной активности. Это термостабильные и термолабильные вируснейтрализующие факторы, которые могут нейтрализовать вирус за счет антигемагглютинирующего действия, активации комплекса вирус-антитело (как кофактор). Вирусные ингибиторы играют существенную роль в защите организма от вируса на первых этапах инфекции, их активность может быть соизмерима с титром антител. Поэтому при серодиагностике вирусных инфекций необходимо дифференцировать выявляемые антитела от вирусных ингибиторов, часто приходится для этого обрабатывать сыворотку для удаления ингибиторов.

Фагоцитоз, играющий очень важную роль в противобактериальной защите, малоэффективен против вируса. Фагоцитированные вирусы не погибают в фагоците, могут быть защищены от действия других противовирусных факторов и транспортироваться внутрь организме в фагоците. Тем не менее. имеются данные об участии фагоцитарной системы в борьбе против вируса, особенно в очаге воспаления. Роль фагоцитоза в противовирусном иммунитете опосредованная, фагоцитоз включается в уничтожение клеток, пораженных вирусом, на этапе взаимодействия такой клетки с антителами против вируса. Различна роль микрофагов и макрфагов. Полиморфнонуклеарные лейкоциты лейкоциты не играют существенной роли в защите против вирусных инфекций. Фактически, большинство вирусных заболеваний характеризуется полиморфнонуклеарной лейкопенией. С другой стороны, макрофаги фагоцитируют вирусы и пораженные вирусами клетки и играют важную роль в освобождении кровотока от вирусов.

Температурный фактор, повышение температуры тела при вирусной инфекции имеет существенное значение в защите, так как не только активирует многие защитные механизмы, но и обеспечивает термоинактивацию вирусов. Большинство вирусов подавляется при температуре более 39 ?С. Поэтому при вирусных инфекциях не рекомендуют назначать антипиретики (жаропонижающие средства), если температура не повышается выше 38 ?С. Играет также роль регенерация клеток, в результате которой идет селекция резистентных к вирусу клеток.

Интерферон. Исаакс и Линденманн обнаружили в 1957 г., что фрагменты хорионаллантоисной оболочки куриного эмбриона, обработанные живыми или инактивированными вирусами гриппа продуцируют растворимое антивирусное вещество, которое придает клеткам устойчивость к вирусной инфекции. Они дали название этому веществу «интерферон». Впоследствии было найдено, что образование интерферона — естественный механизм защиты против вирусной инфекции, которым обладают клетки позвоночных.

Интерфероны — семейство кодируемых хозяином белков, продуцируемых клетками при стимуляции вирусными или невирусными индукторами. Интерферон сам по себе не обладает прямым действием на вирусы, но он воздействует на другие клетки того же вида, обеспечивая им невосприимчивость к вирусной инфекции.

При действии интерферона клетки образуют белок («трансляцию ингибирующий протеин», TIP), который избирательно подавляет трансляцию вирусной м-РНК, не влияя на клеточную м–РНК. TIP фактически является смесью, по крайней мере, трех различных ферментов (протеинкиназы, олигонуклеотид синтетазы и РНК-азы), которые вместе блокируют трансляцию вирусной м-РНК в вирусные белки. Было также установлено, что за антивирусную активность интерферона может также быть ответственно подавление вирусной транскрипции.

Интерфероны видоспецифичны, интерферон, образованный одним видом может защищать от вирусной инфекции только клетки того же или родственного вида, но не клетки неродственных видов. Таким образом, в клетках человека проявляется антивирусный эффект человеческого интерферона, и, до некоторой степени, интерферона обезьяны, но не интерферона мыши или цыпленка. Активность не является вирусспецифической. Интерферон, индуцированный одним вирусом (или даже невирусными индукторами) может обеспечивать защиту против инфекции как тем же, так и неродственным вирусом. Однако, вирусы варьируют по их чувствительности к интерферону. Вирусы также варьируют по способности индуцировать интерферон, цитоцидные и вирулентные вирусы – плохие индукторы, а слабо вирулентные вирусы – хорошие индукторы интерферона. РНК–содержащие вирусы являются лучшими индукторами, чем ДНК-содержащие. Примерами сильных индукторов могут служить вирус везикулярного стоматита и вирус Сендай. Нуклеиновые кислоты (например, двухспиральная РНК) и некоторые синтетические полимеры — особенно эффективные ирндукторы. Продукция интерферона увеличивается при повышении температуры до 40 ?С и подавляется стероидами и повышенным кислородным потенциалом. Синтез интерферона начинается примерно через час после индукции и достигает высокого уровня через 6-12 часов.

Быстрота индукции интерферона, намного более высокая, чем гуморальный иммунный ответ, говорит о том, что интерфероны могут играть первостепенную роль в защите хозяина против вирусных инфекций.

На основании антигенной характеристики, клеточного происхождения и других свойств, интерфероны классифицированы на три типа — альфа, бета и гамма. Обычно интерферон сокращенно обозначается как ИФН.

Альфа- интерферон (?-ИФН), или «лейкоцитарный интерферон», образуется лейкоцитами после индукции соответствующими вирусами. Это — негликозилированный белок. Было идентифицировано по крайней мере 16 антигенных подтипов.

Бета- интерферон (?-ИФН), или «фибробластный интерферон», образуется фибробластами и эпителиоцитами после стимуляции вирусами или полинуклеотидами. Это — гликопротеид.

Гамма-интерферон (?-ИФН), или «иммунный интерферон», образуется Т-лимфоцитами при стимуляции антигенами или митогенами. Это – гликопртеид. Он имеет большее отношение к иммуномодуляторной и противопухолевой функциями чем к противовирусной защите. Он также отличается от альфа- и бета-интерферона наличием к нему специального клеточного рецептора.

Интерфероны инактивируются протеолитическими ферментами, но не нуклеазами или липазами. Они устойчивы к нагреванию при 56 ?-60 ?C в течение 30-60 минут и устойчивы к широкому диапазону pH (2-10), кроме ?-ИФН, который является лабильным при pH 2,0. Они имеют молекулярную массу приблизительно 17 000. Они слабо антигенны, поэтому обычные серологические тесты непригодны для их обнаружения и оценки. Исследование интерферонов основывается на его биологической активности, например, способности ингибировать бляшкообразование чувствительным вирусом. Активность ИФН выражается в международных единицах (МЕ/мл, IU/ml).

Многие свойства интерферона делают его идеальным кандидатом на использование в профилактике и лечении вирусных инфекций; он нетоксичен, неантигенен, свободно распространяется по телу и обладает широким спектром антивирусной активности. Единственный недостаток с самого начала была его видоспецифичность так что интерферон, образованный не клетками человека оказывается непригодным для клинического применения. Это препятствие было до некоторой степени устранено получением интерферона из лейкоцитов лейкоцитной пленки донорской крови, с использованием в качестве индуктора вируса болезни Ньюкасл или вируса Сендай. В настоящее время человеческий интерферон доступен в неограниченных количествах в результате его коммерческого производства, путем клонирования в бактериях и дрожжах. Даже в этом случае первоначальные надежды на него как на антивирусный агент не оправдались. Местное применение высоких доз интерферона показало некоторую полезность его применения против инфекций верхних дыхательных путей, герпетического кератита и бородавок гениталий. Есть сообщения об ограниченном эффекте интерферона при генерализованной герпетической инфекции у иммунокомпрометированных лиц, а также при гепатите В и С. Некоторые обнадеживающие результаты были получены при использовании интерферона как средства против рака, особенно при лимфомах, но имелись и сообщения о токсическом действие высоких доз интерферона у раковых больных.

Хотя интерферон был сначала признан как антивирусный агент; теперь он известен больше как регуляторный пептид, принадлежащий к классу цитокинов. Главные биологические действия интерферонов — следующее:

1. Антивирусные эффекты: индукция устойчивости инфекциям.

2. Антимикробные эффекты: резистентность к внутриклеточным инфекциям, например, к токсоплазмозу, хламидиозу, малярии.

3. Клеточные эффекты: подавление клеточного роста и пролиферации, а также синтеза ДНК и белка, увеличение экспрессии антигенов ГКС (главного комплекса совместимости) на поверхности клеток.

4. Иммунорегуляторные эффекты: увеличение цитотоксической активности NK, K и T клеток; активация цитоцидной активности макрофагов, активация Т-супрессоров, подавление ГЗТ.

3.3. Иммунологические механизмы противовирусной защиты

Факторы специфического иммунитета при вирусных инфекциях те же, что и при инфекциях другой этиологии: антигенреактивные молекулы (антитела) и клетки (антигенреактивные Т-лимфоциты), обеспечивающие соответственно гуморальный и клеточный иммунитет.

Вирусы как антигены принципиально не отличаются от других возбудителей. Стимуляция иммунной системы организма вирусными антигенами приводит к формированию иммунитета, который при многих вирусных заболеваниях настолько прочен, что сохраняется пожизненно (после натуральной и ветряной оспы, полиомиелита, кори, эпидемического паротита). При бактериальных инфекциях это наблюдается редко. Следует, однако, отметить, что сохранение пожизненного иммунитета может быть следствием пожизненной персистенции вируса в организме.

Антигены вирусов различны, их роль в иммунных реакциях неодинакова. Например, антитела к нейраминидазе вируса гриппа в меньшей мере нейтрализуют инфекционные свойства вируса, чем антитела к гемагглютинину. Антитела к нуклеиновым кислотам вируса имеют малое значение. Главную роль играют оболочечные антигены, блокада которых антителами препятствует проникновению вируса в клетку.

Вирусные антигены могут находиться и на поверхности зараженных клеток (вирусиндуцированные антигены), так как окончательное созревание может происходить во время выхода вируса из клетки. В процессе репродукции вируса в клетке происходит также синтез вирусспецифических неструктурных белков, не входящих в состав вириона, но необходимых для репродукции. Эти белки могут обладать антигенными свойствами и являются вирусиндуцированными.

Вирионы стимулируют, и гуморальные и клеточные иммунные реакции. Размножение вируса в теле во время инфекции вызывает не только количественно большую иммунную реакцию но также и освобождает и делает доступным для иммунной системы целый диапазон вирусных антигенов, включая поверхностные и внутренние антигены, а также неструктурные антигены типа ранних белков.

В осуществлении гуморального антивирусного иммунитета наиболее важную роль играют антитела классов IgG, IgM и IgA. IgG и IgM играют главную роль в крови и тканевом пространстве, в то время как IgA более важны на поверхностях слизистых оболочек.

Антитела осуществляют нейтрализацию вируса несколькими механизмами. Они могут предотвращать адсорбцию вируса на клеточных рецепторах, увеличивая деградацию вирусов, или предотвращать выход вирусного потомства из инфицированных клеток. Комплемент может реагировать вместе с антителами, вызывая повреждение поверхностей оболочечных вирионов, а также цитолиз инфицированных вирусом клеток.

Не все антитела способны нейтрализовать инвазионную способность вирусов. Антитела к внутренним антигенам не нейтрализуют. Антитела к поверхностным антигенам различаются по их способности к нейтрализации. Например, два типа антител к поверхностным антигенам появляются после гриппозной инфекции – антигемагглютинин и антинейраминидаза. Первое нейтрализовать инфекционность вируса гриппа а второе – нет. Антинейраминидаза может, однако, подавлять выход потомства вирионов из инфицированных клеток.

Некоторые антитела могут, как это ни парадоксально, увеличивать инвазионную способность вируса. Гуморальные антитела могут фактически иногда участвовать в патогенезе. Антитела могут вызывать комплемент-зависимое повреждение клеток или индуцировать иммунокомплексное повреждение тканей. Учащение инфекций, вызванных респираторно-синцитиальным вирусом в раннем детстве, как полагают, является результатом присутствия пассивно приобретенных материнских антител. У старших детей, у которые нет антител, вирус вызывает не причиняет более умеренное заболевание. Патогенез некоторых вирусных геморрагических лихорадок, как полагают, является иммунологической тромбоцитопенией. Большинство внепеченочных поражений при серозном гипатите должно быть обусловлено иммунными комплексами.

Было выдвинуто предположение, что гуморальные антитела не могут играть существенную роль в защите против вирусных инфекций. Такие взгляды были основаны в значительной степени на наблюдении, что лица с агаммаглобулинемией способны иметь нормальную устойчивость к вирусным инфекциям, в отличие от их чрезвычайной восприимчивости к бактериальным инфекциям. Это наблюдение не может быть абсолютным доказательством, поскольку даже лица с агаммаглобулинемией образуют небольшие количества антител, которое может оказаться достаточным для защиты против вирусных инфекций. Антивирусная активность гуморального иммунитета наглядно проявляется в эффективности материнских антител и пассивно введенного иммуноглобулина для предупреждения многих вирусных инфекций. Защитный эффект убитых вирусных вакцин опирается на их способность стимулировать гуморальные антитела.

Самым ранним признаком клеточного иммунитета при вирусных инфекциях было проявление повышенной чувствительности после прививки у иммунных лиц. Подобная кожная реактивность также отмечается при паротите (свинке). Нормальная устойчивость к вирусным инфекциям, обнаруживаемая при агаммаглобулинемии связывается с клеточным иммунитетом, хотя она может также быть обусловлена интерфероном или другими неиммунными механизмами. Лица с недостаточностью клеточного иммунитета проявляют повышенную восприимчивость к заражению вирусами герпесы, оспы и кори. Введение антилимфоцитарной сыворотки вызывает смертельную инфекцию у мышей, зараженных сублетальной дозой вируса эктромелии. Как полагают, клеточно-опосредованный иммунитет играет главную роль в выздоровлении от вирусных инфекций, при которых вирусемия не играет существенной роли и при которых инфицированные клетки имеют вирусные специфические антигены на своей поверхности. При некоторых вирусных инфекциях клеточный иммунитет может играть роль в поражении тканей, как например при в лимфоцитарном хориоменингите у мышей.

Клеточный иммунитет реализуется за счет действия Т-киллеров на пораженную вирусом клетку за счет взаимодействия рецепторов Т-киллера с вирусными или вирусиндуцированными антигенами на поверхности пораженной клетки. В результате клетка погибает, цикл репродукции вируса прерывается.

Некоторые вирусные инфекции вызывают подавление иммунной реакции. Коревая инфекция приводит к временному угнетению повышенной чувствительности к туберкулину.

Вообще, вирусные инфекции сопровождаются прочным иммунитетом к реинфекции, который может в некоторых случаях быть пожизненным. Кажущиеся исключения, подобные вирусному насморку и гриппу, обусловлены не недостаточностью иммунитета, а результатом повторной инфекции, вызываемой антигенно различающимися вирусами. Живые вирусные вакцины также стимулируют более длительную защиту, чем бактериальные вакцины.

studfiles.net

Все вопросы о сальмонеллезе — симптомы, лечение, как не заразиться

Сальмонеллез — острое инфекционное кишечное заболевание, возбудителями которого являются различные виды бактерий рода Salmonella. Сальмонелла поражает желудочно кишечный тракт, иногда может протекать с тифоподобными симптомами, реже в виде генерализованных септических форм.

Медицине известно около 2 тысяч сероваров (разновидностей) сальмонелл, однако, в нашей стане только 500 видов провоцируют кишечные заболевания у человека. Возбудители сальмонеллеза чрезвычайно устойчивы к воздействию низких температур, а также других проявлений внешней среды.

В испражнениях животных эти бактерии способны сохраняться в течение трех лет, в водоемах до четырех месяцев, в молочных продуктах до 20 дней. Многие штаммы сальмонелл резистентны к действию антибиотиков, но легко погибают от хлорсодержащий дезинфицирующих растворов.

Пути передачи сальмонеллеза

Первоисточником инфекции считаются сельскохозяйственные животные — крупный рогатый скот, свиньи, лошади, овцы, а также водоплавающие дикие птицы, у которых сальмонеллез протекает бессимптомно. Эти животные годами способны выделять возбудителя с мочой, фекалиями, молоком, слюной и быть источником заражения для человека, ухаживающего за ними, при транспортировке, обработке и хранении туш. В последнее время неблагоприятные санитарные условия по содержанию кур привели к учащению случаев заражения людей сальмонеллезом через куриные яйца.

  • Источником инфекции для человека является либо больной сальмонеллезом, либо бактерионоситель, у которого признаков заболевания нет. При заражении от человека к человеку механизм передачи в основном фекально-оральный, то есть через грязные руки, только в редких случаях контактно-бытовой — при уходе за больными, в тесном коллективе, особенно в стационаре, детском саду.
  • Большой процент случаев заражения человеком происходит через продукты питания — мясо птиц, животных, рыбы, готовые термически необрабатываемые продукты — салаты, фрукты, кондитерская продукция, пиво.
  • Особенно опасно заражение для детей до года, поскольку это может приводить к тяжелым генерализованным формам сальмонеллеза, лечение которого у малышей представляет серьезные трудности. По мере роста ребенка снижается его восприимчивость к сальмонелле. Любые кишечные инфекции имеют сезонные колебания, поэтому в жаркое, теплое время года чаще всего наблюдаются эпидемиологические вспышки.

    Симптомы сальмонеллеза в зависимости от тяжести инфекции

    Инкубационный период сальмонеллеза составляет в среднем 6-48 часов. Клинические признаки сальмонеллеза зависят от формы заболевания, которые классифицируются следующим образом:

  • Гастроинтестинальная форма — самая распространенная, которая начинается ярко, остро, с симптомами интоксикации, такими как слабость, головокружение, головная боль, повышением температуры тела до 38-39 С, ознобом. Признаки нарушения работы ЖКТ быстро нарастают — сначала появляются боли в желудке, около пупка, потом появляется рвота с не переваренными остатками пищи, а затем становится водянистой, с примесью желчи, после наступает диарея с пенистым, водянистым, зеленоватым калом со слизью. Язык у больного становится сухим с белым налетом, живот болезненный при надавливании, немного вздут и наблюдается урчание, печень и селезенка при этом у пациента увеличены. Диарея обычно заканчивается на 4-5 день, что может приводить к обезвоживанию организма, нарушению метаболических процессов, потере минеральных солей, судорогам, снижению артериального давления, тахикардии, а также к нарушениям нервной системы, это обмороки, головокружение. Обычно у взрослых яркие симптомы сальмонеллеза заканчиваются к 5 дню, но окончательное выздоровление и нормализация ЖКТ затягивается на 10-14 дней.
    • Легкая форма — Иногда такая форма заболевания проходит достаточно легко, без высокой температуры, с однократной рвотой и разжиженным стулом 3 раза в день, нормализация такого состояния происходит за 1-2 дня и человек к 3 дню полностью здоров.
    • Тяжелая форма — При этом лихорадочное состояние длится 3-5 дней, рвота многократная, стул до 20 раз в день, давление резко падает, голос ослабевает, по характеру течения сальмонеллез в тяжелой форме напоминает дизентерию.
    • Тифоподобная форма — сначала протекает как гастроинтестинальная, но затем ее характер начинает напоминать симптомы брюшного тифа, такие как лихорадочное состояние в течение недели, выраженные проявления интоксикации, больные находятся в помраченном сознании с возможным бредом и галлюцинациями, на 6-7 день обычно на животе появляется сыпь, которая проходит за 2-3 дня. Язык у больного становится серо-коричневого цвета, кожные покровы бледные, печень и селезенка увеличены, наблюдается вздутие живота. Выздоровление при такой форме сальмонеллеза наступает через 1-1,5 месяца.
    • Септическая форма — очень редкая форма развития этого заболевания, бывает только у пожилых, ослабленных людей и у новорожденных. Характеризуется длительной лихорадкой, обильным потоотделением, ознобом, желтухой, развиваются гнойные воспалительные процессы в органах и тканях. При таком течении болезни высокий показатель летального исхода или приобретение хронического сепсиса с поражением определенных органов.
    • Бессимптомная форма — как правило, при попадании небольшого количества бактерий, крепкий организм самостоятельно справляется с инфекционной атакой сальмонеллеза, симптомы заболевания при этом не наблюдаются.
    • Бактерионосительство — при заражении человек может оставаться бациллоносителем и выделять с фекалиями сальмонеллу в течении либо короткого времени, либо в течении 3 месяцев.
    • Как определить, что это сальмонеллез?

      Симптомы при самой распространенной форме заболевания — гастроинтестинальной, особенно после употребления сомнительных продуктов питания, очевидны, но по ним определить, что это сальмонеллез затруднительно. Без анализа кала и рвотных масс ни один врач не может утвердительно заявить, что заражение произошло сальмонеллой.

      Обязательно ли при сальмонеллезе лечение в больнице?

      При легкой степени тяжести гастроинтестинальной формы сальмонеллеза, лечение может быть осуществлено амбулаторно по назначению врача — инфекциониста. Ситуацию можно охарактеризовать, как легкую форму и от госпитализации можно отказаться при условии, что рвота была только один раз, диарея не более 10 раз в сутки. Однако, если речь идет о ребенке, особенно при значительном обезвоживании, следует воспользоваться медицинской помощью в стационаре.

      Госпитализации в инфекционную больницу подлежат ослабленные дети, больные с тяжелыми и среднетяжелыми формами заболевания и в связи с эпидемиологической ситуацией по сальмонеллезу. Лечение кишечной инфекции проводят в зависимости от возраста больного, стадии воспалительного процесса и с учетом сопутствующих хронических заболеваний.

      Обязательно ли пить антибиотики при сальмонеллезе?

      Поскольку большинство штаммов сальмонелл устойчивы к действию антибиотиков, их используют редко, в основном только в тяжелых случаях: хинолоны и нитрофурановые средства, а также фторхинолоны, цефалоспорины, кишечный противомикробный препарат Рифаксимин (Альфа-Нормикс), который действует только в просвете кишки.

      Антибиотики используются только по назначению врача, считается, что при типичной гастроинтестинальной форме сальмонеллеза, применение антибиотиков скорее оказывает негативный эффект, поскольку действие противомикробных лекарственных средств тормозит выведение токсинов и сальмонелл, чем только усиливает интоксикацию.

      Как лечить сальмонеллез в домашних условиях?

      Сначала промывают желудок до тех пор, пока не будет выходить чистая жидкость. При сальмонеллезе, симптомы которого слабовыраженные, этой процедуры бывает достаточно, а также применения противодиарейного препарата Энтерол, чтобы восстановится организму.

      Также эффективна очистительная клизма и применение различных сорбентов, такие как Полисорб, Полифепан, Фильтрум СТИ, Энтеросгель, Смекта, Энтеродез, активированный уголь и пр. Необходимо соблюдать постельный режим с щадящей диетой — травяные чаи, сухарики, слизистые крупяные супы.

      Если идет процесс обезвоживания, что делать?

      Основной акцент при лечении уделяется регидратации и снятию интоксикации у больных. При длительном поносе для коррекции обезвоживания используют специальные солевые растворы Регидрон, Глюкосолан, Оралит. Можно подобный раствор приготовить самостоятельно: 8 ч. ложек глюкозы, 1,5 гр. хлорида калия, 1/2 ч. ложки соды, 1 ч. ложка соли на литр воды. Этот раствор или аптечный вариант солевого раствора следует пить часто, по несколько глотков за раз. За 6 часов необходимо выпивать взрослому человеку 300 мл. каждый час, в последующем следует после каждого стула пить еще по 100-200 мл.

      Как восстановить микрофлору кишечника?

      Для нормализации функции пищеварительной системы врачом могут быть назначены ферментные препараты, такие как Панкреатин, Фестал, Мезим. Для восстановления микрофлоры и профилактики дисбактериоза кишечника, который возникает при сальмонеллезе, после острого периода назначают пробиотики, прием которых должен быть как минимум 20 дней — Бифиформ, Бифидобактерин, Лактобактерин, Хилак Форте, Аципол (см. Аналоги Линекса — все препараты пробиотики). Также следует соблюдать диетическое питание, исключающее жирную, консервированную пищу, кондитерские изделия, сырые фрукты, молоко. Если нет аллергических реакций на лекарственные растения, можно пить следующие противовоспалительные натуральные травы — календулу, шалфей, ромашку и пр.

      Как не заболеть сальмонеллезом?

      Существуют некоторые правила, которые в домашних условиях многие соблюдают для профилактики любых кишечных инфекций, в том числе и сальмонеллеза:

      • Мойте руки перед едой — самое важное правило, знакомое с детства, но для профилактики сальмонеллеза и прочих кишечных инфекций является самым действенным.
      • Отдельный нож для сырого мяса и рыбы — это касается и разделочной доски, которую вместе с ножом после использования следует тщательно мыть и споласкивать кипятком.
      • Не ешьте плохо прожаренное мясо — мясо и птицу следует варить как минимум 1 час.
      • Не ешьте гоголь-моголь — и не пейте сырые яйца, варить их необходимо 20 минут, в случае необходимости использования сырого яйца следует его тщательно помыть с мылом.
      • Пейте только кипяченое молоко — а также избегайте употребление сыра типа «Адыгейский» и творога в летний период, приобретенные в сомнительных торговых точках.
      • Избегайте общественное питание в сомнительных заведениях в летний период времени.

      Какие последствия сальмонеллеза?

      Серьезные последствия сальмонеллеза -это обезвоживание, особенно быстро оно возникает у детей. Последствия могут возникнуть только после перенесения среднетяжелых и тяжелых форм заболевания, особенно тифоподобной и септической его разновидности. Такие осложнения как инфекционно-токсический шок, сердечная недостаточность в острой форме, печеночная недостаточность, отек головного мозга, инфекции мочевыводящих и желчевыводящих путей, пневмония наблюдаются только в тяжелых септических случаях. Самое грозное – инфекционно-токсический шок и токсическая кишка, которую можно заполучить, если пытаться остановить понос имодиумом или лоперамидом.

      Однако, даже после перенесения заболевания в легкой типичной форме организму требуется время и благоприятные условия для восстановления, поскольку при сальмонеллезе нарушается водно-солевой обмен, всасывание питательных веществ, микроэлементов и витаминов, ослабевает иммунная система.

      zdravotvet.ru

      Сальмонеллез симптомы

      Сальмонеллез — классическое оральное, острое инфекционное заболевание животных и человека, характеризующееся развитием гастроинтестинальной, реже тифоподобной и септической форм.

      Этиология. Согласно современному общепринятому представлению, термин «сальмонеллез» объединяет группу заболеваний, характеризующихся разнообразными клиническими проявлениями, вызываемых множественными сероварами (около 2000) бактерий и объединенных в род Salmonella сем. Enterobacteriaceae.

      Вся группа бактерий разделена на подроды, серовары, биовары и фаговары.

      Сальмонеллы — грамотрицательные мелкие палочки (2—4 х 0,5 мкм), подвижны благодаря наличию жгутиков, за исключением видов S.gallina-rum и S.pullorum, а также малоподвижных мутантов.

      Возбудители сальмонеллеза представляют обширную группу бактерий, из которых чаще всего встречаются бактерии Бреслау (возбудитель мышиного тифа), Гертнера (возбудитель крысиного тифа), суипес-тифер (микроб, обнаруживаемый при чуме свиней). Вся группа сальмонелл относится к тому же семейству, что и бактерии брюшного тифа, паратифов А и В.

      Сальмонеллы достаточно устойчивы во внешней среде. В сухом кале они могут сохранять жизнеспособность до 4 лет, в навозе — до 3 месяцев. При варке инфицированного мяса в течение 2,5 часов сальмонеллы погибают только в небольших кусках (не более 200 г). В молоке они не только сохраняются, но и размножаются, причем оно не изменяет своего внешнего вида и вкуса.

      Устойчивы к воздействию физико-химических факторов (влага, низкие и высокие температуры, УФ-лучи, дезинфектанты и др.), среди которых наиболее жизнеспособны S.typhimurium и S.enteritidis. Оптимум роста — 35—37 °С, аэрогенны.

      1. Гастроинтестинальная (гастрит, энтерит, гастроэнтерит, гастроэнтероколит, энтероколит, колит). 2. Тифоподобная. 3. Менингоэнцефалитическая. 4. Септическая.

      1. Стертая. 2. Субклиническая. 3. Бактерионосительство.

      II. Тяжесть процесса:

      1. Легкая. 2. Среднетяжелая. 3. Тяжелая.

      III. Течение заболевания:

      1. Острое (до 1 мес.). 2. Затяжное (до 3 мес.). 3. Хроническое (свыше 3 мес.). 4. Гладкое (без осложнений). 5. С осложнениями. 6. Микст-инфекция.

      Примеры оформления диагноза:

      1. Сальмонеллезный гастроэнтерит (S.enteritidis), типичная, среднетяжелая форма, острое течение. 2. Основное заболевание: сальмонеллезный энтероколит (S.typhimurium), типичная, среднетяжелая форма, острое течение.

      Осложнение: субкомпенсированный дисбактериоз кишечника.

      Разнообразие клинических форм сальмонеллеза можно объяснить особенностями патогенеза этого заболевания. В частности, тропностью возбудителя ко всем отделам желудочно-кишечного тракта, с развитием инвазивной диареи, а также наличием бактериемии с поражением иммунокомпетентных систем и внутренних органов.

      Инкубационный период продолжается от 6 до 14 часов, реже 1—2 суток. Заболевание начинается остро.

      При легком течении болезни появляется тошнота, иногда рвота, жидкий стул несколько раз в сутки, боли в животе. Общее состояние больных мало нарушено, температура нормальная или субфебрильная. Выздоровление наступает через 1—2 дня даже без лечения.

      При тяжелом течении превалируют симптомы острого гастроэнтерита с выраженными явлениями интоксикации за счет отравления токсинами: сильные боли в животе, обильная рвота, понос, явления обезвоживания организма, общая слабость, анурия, судороги конечностей; кровяное давление падает, пульс частый, слабого наполнения и напряжения. Испражнения, вначале водянистые и зловонные, при тяжелом течении заболевания могут утрачивать каловый характер и по виду напоминать рисовый отвар. Температура 38—39°. Иногда при тяжелом течении у больных появляется неукротимая рвота, профузный понос; снижается кровяное давление и температура тела, появляются цианоз, судороги, анурия, голос становится сиплым, что напоминает по течению холеру.

      В некоторых случаях сальмонеллез протекает в виде генерализованной (тифоподобной) и септической форм. Генерализованная форма может начинаться с явлений гастроэнтерита или с лихорадки без признаков этого заболевания и по клиническому течению напоминать состояние при брюшном тифе или паратифах.

      Из осложнений возможны гастриты, панкреатиты, холециститы, холангиты, хронические колиты.

      Кроме того, на возможность формирования генерализованных форм сальмонеллеза оказывают влияние возраст детей, наличие фонового иммунного дефицита, а также неблагоприятных преморбидных факторов (перинатальное поражение ЦНС, экссудативный диатез, ферментопатии, внутриутробные инфекции и др.).

      Помимо этого, на вероятность развития тяжелых форм заболевания влияет вирулентность сальмонелл.

      Наибольший удельный вес составляют дети с гастроинтестинальной формой заболевания — 90%. Тифоподобный вариант регистрируется у 1,8% больных, септический — у 0,6% детей. На долю документированных атипичных форм приходится около 10% больных сальмонеллезом.

      Основные клинические проявления гастроинтестинальной формы сальмонеллеза можно сгруппировать в следующие синдромы:

      1. Синдром интоксикации, или инфекционного токсикоза. 2. Синдром эксикоза. 3. Синдром диареи по типу инвазивной. 4. Синдром гепатоспленомегалии (у детей грудного возраста).

      Критериями тяжести сальмонёллеза являются:

      I. Общие проявления:

      1. Степень выраженности интоксикации. 2. Наличие и степень выраженности инфекционного токсикоза. 3. Наличие, степень выраженности и характер эксикоза. 4. Генерализация процесса.

      II. Местные проявления:

      1. Частота стула. 2. Наличие и количество патологических примесей в испражнениях.

      Желудочно-кишечная форма сальмонеллеза регистрируется у 90% детей.

      У пациентов старшего возраста чаще развивается гастроэнтерит, у больных грудного возраста — энтероколит. В зависимости от степени выраженности интоксикации, токсикоза и эксикоза, частоты стула выделяют легкую, среднетяжелую и тяжелую формы заболевания.

      Легкая форма сальмонеллеза обычно развивается у детей старшего возраста и бывает обусловлена преимущественно сальмонеллами редких групп и S.enteritidis.

      Заболевание начинается остро, сопровождается легким недомоганием, снижением аппетита, повышением температуры тела до 37,2—38 °С. Больных могут беспокоить незначительные боли в животе. При этой форме заболевания рвота однократная или отсутствует. Стул учащается до 3—5 раз в сутки, он кашицеобразный или жидкий, без патологических примесей или с небольшим количеством слизи и зелени. Изменения со стороны внутренних органов отсутствуют.

      Состояние больного быстро (через 3—5 дней) нормализуется.

      Среднетяжелая форма является наиболее частым вариантом течения сальмонеллеза.

      Заболевание начинается остро — через 6 часов — 3 суток после употребления в пищу инфицированного продукта или через 3—7 дней при контактном пути инфицирования.

      К первым симптомам заболевания относятся слабость, вялость, адинамия, снижение аппетита, боли в животе, которые локализуются в эпигастральной и околопупочной областях, умеренно выражены.

      К ранним признакам заболевания относятся также тошнота, рвота. Повторная рвота характерна для пищевого пути инфицирования. В этом случае она часто является первым признаком заболевания, но сохраняется недолго — 1—2 дня. При развитии гастроэнтероколитического варианта рвота может появиться в 1—2-й день, она нечастая — 1—2 раза в день, но продолжается 2-3 дня и более, т. е. носит упорный характер.

      Среднетяжелая форма сальмонеллеза сопровождается лихорадкой. При этом не удается выявить какие-то закономерности. Возможно повышение температуры тела до 38—39 °С с первого дня. Однако не исключено нарастание температуры до максимальных цифр ко 2-3-му дню. Повышенная температура сохраняется 4—5 дней.

      Учащение стула обычно начинается с первого дня, но наиболее выражен диарейный синдром на 2-3-й день от начала заболевания. Характер стула зависит от варианта течения гастроинтестинальной формы сальмонеллеза. Так, при энтеритическом варианте стул обильный, водянистый, пенистый, зловонный, с зеленью (часто типа «болотной тины»). При развитии энтероколита в обильном стуле появляются примеси слизи, крови.

      При среднетяжелой форме заболевания частота стула достигает 7— 10 раз, а продолжительность диареи 7—10 дней.

      При пальпации живота у больных определяются разлитая болезненность, урчание по ходу толстого кишечника, вздутие.

      У пациентов первого года жизни возможно незначительное увеличение печени.

      За счет развития обезвоживания у детей часто обнаруживаются снижение тонуса тканей, эластичности кожи, сухость слизистых оболочек, снижение диуреза, потеря массы тела на 3—7%.

      Среднетяжелая форма заболевания протекает обычно без серьезных осложнений и через 7—12 дней заканчивается выздоровлением.

      Тяжелая форма сальмонеллеза чаще развивается у детей раннего возраста, с неблагоприятными факторами преморбидного состояния, при внутрибольничном инфицировании, и обусловлена преимущественно S.typhimurium.

      Заболевание начинается бурно, сопровождается резким повышением температуры тела до 39—40 °С, нередко отмечается озноб.

      Состояние больных значительно ухудшается, они становятся очень вялыми, сонливыми, снижается реакция на окружающее. Дети отказываются от еды и питья. Больных беспокоят мучительная тошнота, повторная, иногда неукротимая рвота.

      Частота стула обычно превышает 10 раз в сутки. Он обильный, зловонный, зеленого цвета. У большинства пациентов в испражнениях обнаруживаются слизь и кровь.

      Кожные покровы у детей очень бледные, возможно похолодание конечностей, появление цианоза. Тургор тканей и эластичность кожи резко снижены, слизистые оболочки сухие, язык сухой, покрыт густым белым налетом.

      Нарушения сердечно-сосудистой деятельности развиваются у всех больных. Изменяются частота, напряжение и наполнение пульса, снижается артериальное и центральное венозное давление. Тоны сердца значительно приглушены. Возможно развитие инфекционно-токсического шока I—II степени.

      Нередко поражается нервная система, что проявляется головной болью, головокружением (у старших детей), сонливостью или нарушением сна, судорогами (у детей раннего возраста).

      У детей определяется вздутие живота, не исключена возможность развития пареза кишечника. У большинства пациентов обнаруживают увеличение печени и селезенки (реже).

      У детей раннего возраста развивается обезвоживание II—III степени по гипотоническому или изотоническому типу.

      При тяжелой форме сальмонеллеза осложнения развиваются у большинства больных, а выздоровление наступает через 2—3 недели.

      Тифоподобная форма сальмонеллеза наблюдается у детей старшего возраста и составляет 1,8% от общего количества больных сальмонеллезом.

      Эта форма может иметь начало, сходное с гастроинтестинальной формой, т. е. начинаться с ухудшения общего состояния, повышения температуры тела, появления болей в животе, рвоты, жидкого стула. Однако заболевание не заканчивается выздоровлением через 3-7 дней, а приобретает черты, характерные для брюшного тифа.

      Лихорадка волнообразного или неправильного типа до 38-39 °С, продолжается 10—14 дней и более. Усиливаются вялость, адинамия, появляются расстройство сна, головная боль. Стабильно отмечаются вздутие живота, увеличение печени, селезенки. Иногда на коже живота появляется необильная розеолезная сыпь. Развивается брадикардия, обнаруживается систолический шум, снижается артериальное давление.

      В других случаях болезнь может начинаться с симптомов интоксикации, а синдром гастроэнтероколита выражен слабо или совсем отсутствует. Рецидивы отмечаются редко.

      Длительность этой формы сальмонеллезной инфекции — 3—4 недели.

      Септическая форма представляет собой сепсис сальмонеллезной этиологии, развитие которого обусловлено резким снижением иммунитета, поэтому встречается у детей раннего возраста, новорожденных, больных с ИДС и другими «группами риска», обычно вызывается высоковирулентными, полирезистентными штаммами S.typhimurium.

      Заболевание начинается с явлений гастроэнтерита, после чего развивается типичная картина септикопиемии. Состояние больных при этом значительно ухудшается. Температура тела носит неправильный характер, с большими суточными размахами, повторными ознобами, обильным потоотделением. Часто наблюдается экзантема в виде петехий и/или крупных геморрагий, пиодермии. С первых дней болезни определяются признаки поражения нервной и сердечно-сосудистой систем.

      Вторичные септические очаги могут образовываться в различных органах, при этом нет какой-то закономерности.

      Гнойные очаги часто развиваются в легких, в опорно-двигательном аппарате (остеомиелиты, артриты): Относительно часто возникают холецисто-холангиты, менингиты, тонзиллиты, лимфадениты, инфекция мочевыводящих путей. Иногда наблюдаются септический эндокардит, аортит.

      Специфический характер множественных очагов поражения подтверждается обнаружением сальмонелл в спинномозговой жидкости (гнойный менингит), мокроте (пневмония), моче (инфекция мочевыводящих путей). Параллельно с этим сальмонеллы высеваются из крови и испражнений.

      Септический вариант сальмонеллеза характеризуется длительным, тяжелым течением и может закончиться летально.

      Менингоэнцефалитическая форма относится к генерализованным формам сальмонеллеза. Она отличается от септической формы тем, что менингоэнцефалит является единственным вторичным септическим очагом. Встречается у детей раннего возраста, новорожденных, больных с фоновым ИДС и поражением нервной системы.

      Заболевание обычно начинается с явлений гастроэнтерита, после чего состояние ухудшается за счет усиления интоксикации и неврологической симптоматики. Появляются головная боль или ее эквиваленты (беспокойство, монотонный крик), усиливается рвота, выявляются выбухание, напряжение, пульсация большого родничка. Могут возникнуть судороги. В более поздние сроки обнаруживаются менингеальные симптомы, очаговые знаки, потеря сознания.

      Эта форма сальмонеллеза протекает очень тяжело, может закончиться летальным исходом или формированием внутричерепных осложнений.

      Стертая форма сальмонеллеза — это очень легкая гастроинтестинальная форма болезни, которая развивается обычно у детей старшего возраста и вызывается S.enteritidis и сальмонеллами редких групп.

      При стертой форме общее состояние не страдает, температура тела остается нормальной. На фоне удовлетворительного общего состояния появляется 1—2-кратный разжиженный стул без патологических примесей. Иногда бывают кратковременные боли в животе.

      Заболевание заканчивается выздоровлением (часто самовыздоровлением) через 1—2 дня.

      Субклиническая форма клинически не проявляется. Это по существу сальмонеллезоносительство. Однако при этом отмечаются нарастание титра специфических антител и морфологические изменения в кишечнике (катаральное воспаление слизистой оболочки тонкой кишки).

      Носительство. После перенесенного сальмонеллеза может сформироваться острое (от 15 дней до 3 мес.) или хроническое (более 3 мес.) бактерионосительство. Оно наблюдается у детей реже, чем у взрослых.

      Развитию носительства способствуют неблагоприятные преморбидные состояния. Медленное освобождение организма от сальмонелл происходит при возникновении острого сальмонеллеза на фоне экссудативной энтеропатии, дисферментозов, дисбактериоза кишечника.

      Кроме того, существует транзиторное, или «здоровое», носительство. О таком виде носительства говорят в том случае, если обнаружению возбудителя в кале не предшествовала острая форма сальмонеллеза. Помимо этого должны быть отрицательными результаты серологического исследования (РНГА) с сальмонеллезным диагностикумом в динамике.

      Особенности течения сальмонеллеза у новорожденных и детей первого года жизни.

      У новорожденных и детей грудного возраста отмечается наивысшая чувствительность к сальмонеллам. Именно для этой возрастной группы характерны внутрибольничное заражение и контактный путь инфицирования.

      Клинические проявления сальмонеллеза у детей раннего возраста весьма разнообразны.

      При развитии гастроинтестинальной формы чаще регистрируется энтероколитический вариант. В данной ситуации он характеризуется постепенным нарастанием всех симптомов, выраженным токсикозом, обезвоживанием, частым развитием гемолита, гепатомегалии. Заболевание часто протекает тяжело.

      Именно для этих возрастных групп характерна септическая форма сальмонеллеза.

      У детей раннего возраста заболевание часто сопровождается формированием осложнений: ферментопатии, дисбактериоз кишечника, синдрома мальабсорбции, пневмонии, отита, анемии, инфекции мочевыводящих путей и др.

      У 35% пациентов сальмонеллез протекает в виде микст-инфекции (с ротавирусным гастроэнтеритом, УПИ, шигеллезом, острыми респираторными инфекциями).

      Тяжелые формы чаще наблюдаются у детей с отягощенным преморбидным состоянием. Особенно неблагоприятное влияние оказывают сопутствующие герпесвирусные и хламидийная инфекции. В этом случае возможен летальный исход.

      Особенности течения сальмонеллеза в зависимости от серовара возбудителя. Микробный пейзаж сальмонелл, выделенных от людей (больных и носителей), разнообразный. Ежегодно выделяется от 15 до 39 серова-ров, но превалирующей является S.typhimurium — 65% от числа всех выделенных культур, на втором месте S.enteritidis — 23%.

      Заболевания, вызванные различными сероварами сальмонелл, имеют свои особенности.

      Так, при сальмонеллезе, обусловленном S.enteritidis, преобладающим вариантом гастроинтестинальной формы заболевания является гастроэнтеритический. Заражение происходит алиментарным путем и регистрируется у пациентов различных возрастных групп. Заболевание протекает в легкой и среднетяжелой формах, быстро заканчивается выздоровлением.

      При сальмонеллезе, вызванном S.typhimurium, преобладающим путем инфицирования является контактный. Заболевание может возникнуть в различных возрастных группах, но чаще болеют дети грудного возраста. Для этого сальмонеллеза характерно внутрибольничное инфицирование. Клинически заболевание характеризуется развитием энтероколита (у 80— 90% больных), большей частотой возникновения гемоколита (у 50—70% больных), длительной дисфункцией кишечника (в течение 10—15 дней), развитием токсикоза, эксикоза, осложнений. Не исключена возможность генерализации инфекции.

      Более тяжелое течение сальмонеллеза, обусловленного S.typhimurium, связано как с особенностями возбудителя (в первую очередь с полирезистентностью к антибиотикам), так и с большой частотой внутрибольничного инфицирования.

      Сальмонеллы имеют сложную систему идентификации, включающую определение следующих признаков:

      — ферментативную активность по отношению к углеводам; — серологические свойства — установление антигенной формулы (се-ровара); — устойчивость бактериофага по отношению к микроорганизму-хозяину (определение фаговара).

      Бактерии рода Salmonella обладают также широким спектром ферментативных свойств, которые Ф. Кауфманом (F. Kaufman) были положены в основу деления на 4 подрода:

      I подрод — S.kaufmani; II подрод — S.salamae; III подрод — S.arizonae; IV подрод — S.houtenae.

      Сальмонеллы имеют 3 основных антигена:

      О — соматический (термостабильный); Н — жгутиковый (термолабильный); К — капсульный (поверхностный).

      Определенный набор антигенных факторов составляет структуру, характерную для каждого серовара. По классификации Кауфмана—Уайта все сальмонеллы разделены на 5 серологических групп — А, В, С, D, Е и редкие группы (F-Z), в каждую из которых входят серовары, отличающиеся по Н-антигену. Каждый антиген может иметь вариации (Vi-антиген — вариация О-антигена).

      Немаловажное значение имеет идентификация по О-бактериофагу, который лизирует более 97,55% штаммов сальмонелл. Известны типовые фаги к S.typhimurium, S.enteritidis, S.dublin и др.

      S.typhimurium включает 90 фаготипов, обусловливающих до 90% заболеваний человека.

      У человека, как правило, вызывают заболевания около 100 сероваров, среди которых чаще всего регистрируют S.typhimurium, S.enteritidis, S.helderberg, S.london, S.neuport, S.derbi, S.moskau, S.anatum и др.

      Хозяин-адаптированные способны вызывать заболевание, преимущественно у людей или только у отдельных видов животных и птиц.

      Так, S.gallinarum, как правило, вызывают заболевание у кур, S.abortus-ovis — овец, S.abortus-equi — у лошадей, S.cholerae-suis — у свиней.

      Однако известно, что эти же серовары вызывают заболевания не только у других видов животных, но и человека.

      S.typhi, S.paratyphi А и S.paratyphi С вызывают заболевания только у людей. Серовар S.paratyphi, являясь преимущественно возбудителем инфекции у людей, способен вызывать заболевание и у крупного рогатого скота, вызывая эпизоотии у молодняка и цыплят.

      Патогенез сальмонеллеза обусловлен рядом факторов патогенности, среди которых определяющими, наиболее значимыми являются адгезия, инвазия и токсигенность.

      Адгезия — элемент колонизации, т. е. способности микроорганизма к размножению на поверхности эпителия макроорганизма. Специальных факторов адгезии у сальмонелл не обнаружено.

      Функции адгезинов выполняют фибриллы, пектины и липополисахаридный комплекс.

      Инвазивность — способность сальмонелл преодолевать гликокалекс и без существенного повреждения щеточной каймы внедряться в клетки эпителия, не разрушая клеточную мембрану, которая, окружая сальмонеллы, образует вакуоли. Последние переносятся вначале в базальную часть эпителиальной клетки, затем в подлежащие ткани. Сальмонеллы, поглощенные макрофагами, не только не подвергаются фагоцитозу, но сохраняются и даже размножаются; по лимфатическим путям попадают в кровь, что в итоге приводит к генерализации инфекционного процесса.

      Токсины сальмонелл подразделяют на 2 вида: экзо- и эндотоксины.

      К экзотоксинам относят продукты жизнедеятельности, активно секретируемые (продуцируемые) при жизни бактерий (чаще всего с функцией поражения); к эндотоксинам относят те биологически активные вещества, которые освобождаются лишь при лизисе бактериальной клетки.

      В патогенезе сальмонеллеза общепризнана решающая роль: эндо- и экзотоксина.

      Эндотоксин представляет собой сложный молекулярный комплекс, состоящий из белка, полисахарида и липида А.

      Токсичность молекулярного комплекса имеет двоякую природу:

      — первичную, обусловленную действием молекул полисахарида и липида (ЛПС); липида и белка (цитотоксическое, мембраноповреждающее); — вторичную, являющуюся результатом возникновения гиперчувствительности замедленного типа (феномен гиперчувствительности Шварцмана—Санарелли) и немедленного типа (анафилактический шок при эндотоксинемии). Результатом действия токсического комплекса является подавление процесса дегрануляции нейтрофиллов, выброс биологически активных веществ, воздействие на свертывающую систему крови, что приводит к развитию воспаления и ДВС-синдрома. Воздействие токсина носит каскадный характер; — вызывает резкое увеличение активности ферментов, в том числе аденилатциклазы, что приводит к повышению уровня цАМФ; — стимулирует синтез простагландинов, которые в свою очередь также активируют аденилатциклазную систему.

      Высокий уровень цАМФ активирует системы ферментов, влияющих на проницаемость мембран, вызывая усиление секреции электролитов и жидкости.

      Экзотоксины — к ним относят энтеротоксины:

      — термолабильный (высокомолекулярный белок), по структуре и биологическому действию близок к холерогену и термолабильному энтеротоксину E.coli и других энтеробактерий. Механизм его действия осуществляется через активацию системы аденилатциклазы прямо или через простагландины; — термостабильный (низкомолекулярный белок), не имеющий антигенного родства с термолабильным, но также вызывающий накопление жидкости в кишечнике через систему гуанилатоциклазы, вызывает феномен быстрой сосудистой проницаемости; — цитотоксин, вызывающий повреждение эпителиальных клеток.

      К антигенам сальмонелл относят эндотоксиновый комплекс, Vi-антиген, термолабильный и термостабильный энтеротоксины, цитотоксин.

      Установлена корреляция между тяжестью течения заболевания, частотой и уровнем антигенов в крови, моче, копрофильтратах, обнаружение которых имеет диагностическое и прогностическое значение.

      Эпидемиология. К особенностям эпидемиологии сальмонеллеза следует отнести повсеместное распространение в виде спорадических случаев и эпидемических вспышек. Заболеваемость сальмонеллезом остается высокой как среди взрослого населения, так и детей. В 2005 г. в РФ было зарегистрировано 42 174 больных сальмонеллезом (заболеваемость 29,17 на 100 тыс. населения). Среди заболевших 17 449 детей в возрасте до 14 лет (41,4%). Особенно высокой восприимчивостью к сальмонеллезу отличаются дети в возрасте до 2 лет (на их долю приходится от 43,5 до 58,3%) и лица с различными видами иммунодефицита.

      Основными источниками инфекции являются домашние сельскохозяйственные животные (крупный рогатый скот, свиньи), домашние птицы (куры, гуси, утки), кошки, собаки, голуби, дикие птицы, рыбы и т. д.

      Заболевание чаще развивается при употреблении в пищу мяса и мясных продуктов, рыбы, обильно обсемененных сальмонеллами. Инфицирование мяса может произойти прижизненно при убое больных животных, неправильной разделке туш, когда мясо загрязнено содержимым кишечника, или при нарушении правил перевозки и хранения мяса и мясных продуктов, если они загрязняются выделениями грызунов.

      Человек весьма чувствителен к токсинам возбудителей сальмонеллеза, в связи с чем могут возникать массовые заболевания среди лиц, употреблявших инфицированный продукт, массивно обсемененный этими микробами и их токсинами.

      Возбудители инфекции могут размножаться и накапливаться в инфицированном молоке и молочных продуктах, кондитерских изделиях и др. при неправильном их хранении.

      Заболевания сальмонеллезом наиболее часто наблюдаются в теплое и особенно жаркое время года, что зависит от наличия благоприятных условий для размножения возбудителей в пищевых продуктах и большей распространенности этих болезней среди скота.

      Наибольшую эпидемиологическую опасность представляют сельскохозяйственные животные и птицы, у которых сальмонеллез может принимать характер эпизоотий.

      Важная роль в распространении инфекции принадлежит и человеку. Источником инфекции может являться как больной, так и бактерионоситель. Заражение детей происходит от взрослых в процессе ухода за ребенком.

      Основной путь заражения — алиментарный, при котором ведущими факторами передачи являются пищевые продукты животного происхождения (мясо, мясные продукты, яйца, молоко и молочные продукты), рыба, овощи, фрукты, ягоды. Инфицированные сальмонеллами продукты не меняют своего внешнего вида, вкусовых качеств.

      В качестве прямого или опосредованного фактора передачи инфекции нередко выступает вода. Возможен аэрогенный путь инфицирования и контактно-бытовой, который в основном реализуется среди детей раннего возраста. Передача возбудителя в этом случае происходит через руки ухаживающих за детьми лиц, постельное белье, предметы ухода, оборудование и т. п.

      Сальмонеллез регистрируется в течение всего года, но чаще в летние месяцы, что можно объяснить ухудшением условий хранения пищевых продуктов.

      Особую эпидемическую форму заболевания представляет «внутрибольничный» сальмонеллез. Чаще всего «госпитальный» сальмонеллез возникает в реанимационных и детских инфекционных отделениях. Возможно заражение детей в период пребывания их в родильных домах, соматических и хирургических стационарах. «Внутрибольничный» сальмонеллез чаше возникает у детей раннего возраста, особенно из «групп риска», но может развиться у пациентов старшего возраста с тяжелой соматической патологией.

      Особенностью «внутрибольничного» сальмонеллеза является моноэтиологичность: основной возбудитель — S.typhimurium, серовар R„, характеризующийся множественной устойчивостью к антибактериальным средствам. Источником инфекции в этих случаях является только человек, чаще всего больные дети, реже — персонал, матери. Основной путь передачи инфекции в этих ситуациях — контактный. Очагам «госпитального» сальмонеллеза свойственно постепенное развитие, длительное существование, возникновение преимущественно в холодное время года.

      Одной из особенностей сальмонеллеза является изменчивость этиологической структуры. До 1986 г. доминировал серовар S.typhimurium, при этом заболеваемость в подавляющем большинстве случаев была обусловлена госпитальными штаммами.

      С 1986 г. значительный удельный вес стал принадлежать S.enteritidis, с которым связан ряд вспышек и групповых заболеваний.

      S.enteritidis и обусловленные ими заболевания получили широкое распространение на фоне интенсивного промышленного птицеводства. В подавляющем большинстве случаев источником инфекции являются куры, а ведущим фактором передачи инфекции — мясо кур, яйца.

      Патогенез. В основе патогенеза сальмонеллеза лежит совокупность последовательных стадий, составляющих сложную систему взаимодействий паразит—хозяин.

      Заболевание развивается лишь в тех случаях, когда в желудочно-кишечный тракт одновременно попадают с пищей живые бактерии и их токсины.

      Возбудители сальмонеллеза локализуются в слизистой и подслизистой кишечника, вызывая гиперсекрецию и усиленную перистальтику кишечника. Часть возбудителей через лимфатический аппарат кишечника попадает в ток крови и вызывает бактериемию. Выделяющийся при гибели сальмонелл эндотоксин оказывает воздействие на различные органы и системы организма. В первую очередь поражается сосудисто-нервный аппарат, что проявляется в повышении -проницаемости и понижении тонуса сосудов, в нарушении терморегуляции.

      Развитие сальмонеллеза связано с двумя основными факторами возбудителя: инфекционным и токсическим. Доминирующий фактор определяет клиническую картину заболевания.

      При массивной дозе инфицирования в верхних отделах желудочно-кишечного тракта происходит массовая гибель сальмонелл, сопровождающаяся аутолизисом бактериальных клеток с выходом эндотоксина и других токсических продуктов. Токсический фактор является ведущим пусковым механизмом заболевания, вызывая быстро развивающуюся картину токсикоинфекции.

      При небольшой дозе инфицирования явление интоксикации появляется лишь в остром периоде заболевания. Пусковым механизмом является колонизация и размножение сальмонелл вначале в тонком кишечнике, затем в других органах, поэтому инфекционный процесс носит циклический характер, в результате которого могут развиться генерализованные или септические формы. Многообразие клинических форм сальмонеллеза зависит от следующих факторов:

      • степени патогенности возбудителя, видов продуцируемых им токсинов и их количества; • инфицирующей дозы; • защитно-адаптационных возможностей хозяина (состояние локальной иммунной защиты, уровня специфического и неспецифического гуморального и клеточного иммунитета, микробиоценоза желудочно-кишечного тракта и других факторов защиты хозяина).

      Общая схема развития патологического процесса включает следующие стадии:

      1. Внедрение возбудителя. Сальмонеллы проникают в слизистую оболочку тонкой кишки, преодолев вначале эпителиальный барьер, затем внедряются в собственную пластинку слизистой оболочки. Внедрение в энтероциты обеспечивается через систему биологического узнавания леганд-рецептор. Способность сальмонелл к внедрению определяется также и их способностью к адгезии и колонизации. 2. Гибель сальмонелл. Эндотоксинемия. Сальмонеллы, остающиеся в просвете кишечника, погибают. В собственном слое слизистой тонкой кишки происходит гибель сальмонелл и их разрушение с высвобождением эндотоксина. Развивается эндотоксинемия. Действие эндотоксина является ведущим патогенетическим фактором. В результате всасывания эндотоксина в кровь происходят расстройства водно-солевого равновесия и гемодинамики, нарушение деятельности сердечно-сосудистой системы, секреторных расстройств гормонов, вырабатываемых специализированными клетками тонкой кишки. 3. Репликация в тонком отделе кишечника (энтеральная фаза). Местом первичного размножения сальмонелл в организме является тонкий кишечник. Увеличение их популяции зависит от двух факторов: адгезивно-колонизирующей способности сальмонелл и состояния устойчивости к фагоцитозу. 4. Бактериемия. В кровь сальмонеллы попадают двумя путями: через слизистую оболочку тонкой кишки, благодаря инвазивным свойствам, и через макрофаги, благодаря устойчивости к фагоцитозу. Бактериемия приводит к генерализации процесса. Сальмонеллы гематогенным путем попадают в различные органы, размножаются в них, вызывая аллергические реакции. Этот процесс может быть цикличным, при котором формируются иммунологические сдвиги, либо при наличии иммунодефицитного состояния — септические и тифоидные формы. 5. Бактерионосительство. Инфекционный процесс может протекать на субклиническом уровне (бактерионосительство), при котором отсутствуют симптомы токсикоза и токсинемии, а ведущей является ответная реакция тканей на инвазию возбудителя.

      В последующем возможна элиминация возбудителя с обратным развитием патологических процессов, но возможно и длительное бактерионосительство.

      Иммунитет. Иммунный ответ на сальмонеллезную агрессию зависит от тяжести заболевания, возраста детей, серовара возбудителя, развития микст-инфекции. Наиболее выраженные и продолжительные иммунные нарушения возникают при тяжелых формах, у детей грудного возраста, при заболеваниях, вызванных S.typhimurium и протекающих с наслоением респираторной инфекции.

      При истощении адаптационных механизмов развивается «слабый» тип иммунного ответа, который характеризуется резким снижением количества Т-лимфоцитов и их субпопуляций, угнетением фагоцитоза, отсутствием переключения синтеза антител с IgM на IgG, активацией комплиментарной активности сыворотки крови, значительным накоплением ЦИК в крови.

      «Сильный» тип реагирования выражается умеренным уменьшением содержания Т-лимфоцитов и их субпопуляций, активацией В-звена иммунной системы, интенсификацией процессов фагоцитоза, сохранностью адаптационных резервов нейтрофилов, возрастанием комплементарной активности крови и уровня ЦИК, отсутствием переключения синтеза IgM на IgG (А. Азизуррахман, 1995).

      Указанные иммунные сдвиги лежат в основе формирования воспалительных реакций. При среднетяжелых формах эти изменения носят защитно-приспособительный характер, направлены на восстановление гомеостаза. При тяжелых формах они отражают «полом» в организме.

      Патоморфология. При сальмонеллезе основные изменения развиваются в кишечнике: в тонкой кишке возникает катаральное воспаление, в толстой — катарально-геморрагическое, фолликулярно-геморрагическое, фибринозное, язвенное и язвенно-дифтеритическое. Характер воспаления зависит от тяжести инфекционного процесса и во многом определяет местные клинические проявления сальмонеллеза.

      Одновременно с кишечником изменения развиваются в желудке, брыжеечных лимфатических узлах, внутренних органах. В частности, в слизистой оболочке желудка возникают дистрофия и слущивание эпителия, отек, гиперемия, усиливается клеточная инфильтрация собственного слоя.

      Дегенеративные изменения наблюдаются в печени, мышце сердца, селезенке.

      При септической форме сальмонеллеза в различных органах (головной мозг и его оболочки, легкие, почки, печень и др.) выявляются метастатические очаги.

      В случаях летальных исходов при сальмонеллезе обнаруживаются глубокие дистрофические изменения паренхиматозных органов, кровоизлияния. Отек легких и головного мозга часто служит непосредственной причиной смерти.

      Особенности внутрибольничного сальмонеллеза. Появлению и циркуляции сальмонелл в соматических отделениях с последующим формированием «внутрибольничного сальмонеллеза» способствуют следующие факторы:

      1. Поздняя диагностика кишечных инфекций, в частности сальмонеллеза, у соматических больных. 2. Нарушение санитарно-гигиенического режима в отделениях (несвоевременное выявление и изоляция больных сальмонеллезом, несвоевременное бактериологическое обследование персонала и больных, неправильное хранение грязного и чистого белья, недостаток белья и др.). 3. Переуплотнение палат. 4. Отсутствие боксов и провизорных палат для изоляции больных с дисфункцией кишечника в соматических отделениях. 5. Несоблюдение персоналом правил личной гигиены. 6. Перебои в работе водопровода. 7. Аварии канализации.

      1. Ранний возраст больных. 2. Отягощенный преморбидный фон. 3. Наличие сопутствующей патологии (инфекционные, соматические, хирургические заболевания), по поводу которой дети находятся в стационаре. 4. Наличие атипичных форм сальмонеллеза (стертые, субклинические, носительство) у медицинского персонала, ухаживающих за больными детьми лиц, самих детей. 5. Развитие осложнений сальмонеллеза (инфекционно-токсический шок, отек головного мозга, гемолитико-уремический синдром и др.), которые требуют пребывания больного в реанимационном отделении. 6. Наличие респираторной формы сальмонеллеза.

      Формирование устойчивости к большинству лекарственных средств у S.typhimurium серовар R„.

      Критерии «внутрибольничного» сальмонеллеза:

      1. Появление типичной клинической симптоматики сальмонеллеза спустя 5—7 дней и более с момента госпитализации больных в стационар. 2. Выделение сальмонелл спустя 5-7 дней и более от момента госпитализации, если этому предшествовали отрицательные результаты бактериологического исследования на всю кишечную группу или был высев других возбудителей у больных кишечными инфекциями. 3. Нарастание титра противосальмонеллезных антител, совпадающее по времени с клиническим течением предполагаемой сальмонеллезной инфекции.

      Диагностика основывается на клинических данных, тщательно собранном эпидемиологическом анамнезе и лабораторных исследованиях.

      В лабораторию направляют рвотные массы (50— 100 мл), промывные воды желудка (100—200 мл), испражнения и мочу (10—20 мл) в стерильных или прокипяченных банках, а также кровь (5—10 мл) на гемокультуру.

      Через неделю можно ставить реакцию агглютинации, для чего в лабораторию направляют 1—2 мл крови из пальца или из вены.

      Диагностика сальмонеллезной инфекции у детей осуществляется на основании следующих критериев:

      1) эпидемических; 2) клинических; 3) лабораторных.

      Эпидемиологические данные позволяют установить контакт с подобным инфекционным больным; употребление недоброкачественного пищевого продукта; пребывание в стационаре в ближайшие 7 дней.

      Клиническая диагностика осуществляется на основании выделения основных синдромов:

      • интоксикации, или инфекционного токсикоза; • эксикоза; • инвазивной диареи по типу гастроэнтерита, энтерита, энтероколита, гастроэнтероколита. • гепатоспленомегалии (у детей грудного возраста и при генерализованных формах); • развития генерализованных форм (септической, тифоподобной, менингоэнцефалитической).

      Кроме того, проведя общий анализ крови, можно выявить лейкоцитоз от умеренного до выраженного, нейтрофилез со сдвигом влево, повышение СОЗ. При длительном течении заболевания возможно развитие анемии.

      Окончательный диагноз сальмонеллеза устанавливается на основе данных лабораторных исследований, основополагающего бактериологического и иммунологических методов.

      Бактериологические методы направлены на выделение возбудителя из испражнений, крови, мочи и пораженных органов.

      Лечение. Легкие формы сальмонеллеза не требуют лечения и больные чаще не прибегают к медицинской помощи. При более тяжелых формах заболевания необходимо промывание желудка теплой водой или 0,5—1% раствором питьевой соды. Промывание проводят при помощи желудочного зонда или дают больному выпить несколько раз 4—5 стаканов теплой воды или раствора питьевой соды, после чего вызывают рвоту. После промывания назначают слабительное (25 г магния сульфата). При выраженной интоксикации назначают подкожные или внутривенные введения 1000—1500 мл физиологического раствора пополам с 5% раствором глюкозы. В тех случаях, когда у больного рвота не прекращается, внутривенно вливают гипертонический раствор натрия хлорида (по 10—20 мл 10% раствора). По показаниям назначают сердечно-сосудистые средства: кофеин, кордиамин, эфедрин. При состоянии коллапса внутривенно вводят противошоковую жидкость Полосухина (2,5 г натрия хлорида, 0,5 г натрия тиосульфата, 1,5 г кальция хлорида, 500 мл дистиллированной воды) 300—500 мл в течение 15—20 минут. В случае тяжелого коллапса под контролем артериального давления вводят внутривенно 500—1000 мл полиглюкина (детям — из расчета 10—15 мл на 1 кг веса).

      При тяжелых формах сальмонеллеза для снятия интоксикации рекомендуется вводить внутривенно, капельно (50—60 капель в (Минуту) гемодез. Однократная доза составляет 300—400 мл для взрослого и 5—15 мл на 1 кг веса ребенка. Вливания повторяют через 12 часов и более. При судорогах и ознобе показаны грелки к ногам, теплые ванны.

      После прекращения рвоты при тифоидных и септических формах назначают лечение антибиотиками. В зависимости от показаний дают левомицетин внутрь по 0,5 г 4—5 раз в сутки.

      Профилактика. Меры по предупреждению сальмонеллеза включают санитарно-ветеринарный надзор за убоем скота, тщательный санитарный надзор на бойнях, правильное хранение и транспортировку мяса с целью предупреждения его загрязнения; уничтожение грызунов; хранение пищевых продуктов при низкой температуре, их надежная термическая обработка, недопущение совместной обработки сырых и вареных продуктов; своевременное выявление и изоляция больных и носителей сальмонелл, соблюдение правил личной гигиены.

      Большое значение имеет недопущение забоя больного скота совместно со здоровым, а также осмотр и выдержка здорового скота перед забоем после перевозки, перегона и т. д. Мясо от вынужденно забитого скота необходимо использовать в централизованном порядке, где его подвергают продолжительной термической обработке. Специфическая профилактика отсутствует.

      Мероприятия в очаге. Больные подлежат госпитализации. До госпитализации больного или до выздоровления, если он изолирован дома, в очаге производят текущую дезинфекцию, а после госпитализации или выздоровления заболевшего — заключительную дезинфекцию.

      За лицами, соприкасавшимися с больным, устанавливают медицинское наблюдение в течение ближайших 6—-7 дней с целью раннего выявления возможных заболеваний и проводят однократное обследование на носительство (испражнения и моча).

      Выписка больных из стационара производится после полного клинического выздоровления и двукратного бактериологического исследования испражнений и мочи с отрицательным результатом.

      Допуск детей, переболевших сальмонеллезом, в детские учреждения, а также работников пищевых предприятий и лиц, к ним приравненных, на работу разрешается после дополнительного клинического наблюдения в течение 15 дней и троекратного исследования на носительство сальмонелл.

      После выписки из стационара переболевших обследуют троекратно (с интервалом в 3—5 дней) на носительство в течение месячного клинического наблюдения.

      Мероприятия, проводимые в коллективе. При групповых заболеваниях больным оказывают медицинскую помощь и проводят эпидемиологическое обследование для выявления пищевого продукта, вызвавшего отравление, и обстоятельств, способствовавших его инфицированию.

      Выявленные пищевые продукты изымают из обращения и принимают меры с целью предупреждения новых случаев заболевания. Мероприятия по профилактике сальмонеллеза осуществляются совместно врачами-эпидемиологами и санитарными врачами.

      medn.ru

  • Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *