Туберкулез и вич лечение

Блокнот фтизиатра – туберкулез

Все, что Вы хотите знать о туберкулезе

Туберкулез и ВИЧ-инфекция

Туберкулез у ВИЧ-инфицированных больных протекает злокачественно, имеет склонность к генерализации и прогрессированию вследствие выраженного иммунодефицита.

Выявление больного с распространенным и прогрессирующим туберкулезом служит сигналом к необходимости целенаправленного обследования его на ВИЧ-инфекцию. В то же время больных СПИДом следует рассматривать как потенциальных больных туберкулезом.

Эпидемия ВИЧ-инфекции внесла и постоянно вносит радикальные изменения в эпидемиологию туберкулеза. Основное влияние ВИЧ-инфекции выражается в скорости прогрессирования клинически выраженного туберкулеза у лиц, ранее инфицированных МВТ.

Туберкулез и ВИЧ-инфекция могут сочетаться в трех вариантах:

  • первичное заражение туберкулезом ВИЧ-инфицированных больных;
  • одновременное заражение ВИЧ-инфекцией и туберкулезом;
  • развитие туберкулезного процесса на фоне развития иммунодефицита при ВИЧ-инфекции (СПИДе).
  • Лица, инфицированные одновременно туберкулезом и ВИЧ, подвержены особенно высокому риску заболевания. У них ежегодная вероятность развития туберкулеза равна 10%, в то время как у остальных контингентов населения подобная вероятность не превышает 5% на протяжении всей жизни.

    В странах с высокой инфицированностью населения ВИЧ более 40% больных туберкулезом оказываются также и ВИЧ-инфицированными. В связи с нарастанием эпидемии СПИДа эпидемиологические прогнозы весьма неблагоприятны.

    Эпидемиологический анализ данных показывает, что основным путем передачи ВИЧ-инфекции в России является парентеральный, который реализуется в подавляющем большинстве случаев при введении наркотиков (96,8% случаев от числа установленных путей передачи).

    Среди остальных групп высокого риска заболевания (больные инфекциями, передаваемыми половым путем, лица с гомосексуальной ориентацией) процент выявленных случаев ВИЧ-инфекции значительно ниже, однако в последние годы наблюдается рост заболеваемости при половом пути передачи.

    Источником ВИЧ-инфекции является ВИЧ-инфицированный человек на всех стадиях заболевания. Наиболее вероятна передача ВИЧ от человека, находящегося в конце инкубационного периода, в момент первичных проявлений и в поздней стадии инфекции, когда концентрация вируса достигает максимума, но вирус в крови мало нейтрализуется антителами. Восприимчивость к ВИЧ у людей всеобщая.

    Практически все биологические жидкости ВИЧ-инфицированного человека (кровь, сперма, влагалищный и цервикальный секрет, моча, СМЖ и плевральная жидкость, грудное молоко) в различной концентрации содержат вирусные частицы. Однако наибольшую эпидемиологическую опасность передачи ВИЧ представляют кровь и семенная жидкость.

    Патогенез и патоморфология. Факторами, объясняющими закономерность преимущественного сочетания туберкулеза и ВИЧ-инфекции, являются особенности механизмов патогенеза обоих заболеваний.

    ВИЧ-инфекция существенно влияет на состояние иммунореактивности при туберкулезе, изменяя взаимоотношения в системе клеточного иммунитета, нарушая дифференцировку макрофагов и формирование специфической грануляционной ткани.

    Соответственно этому более частое развитие туберкулеза у ВИЧ-инфицированных может происходить как из-за снижения сопротивляемости к первичному или повторному заражению МБТ (экзогенное заражение), так и в результате реактивации старых остаточных посттуберкулезных изменений, ослабления противотуберкулезного иммунитета (эндогенная реактивация).

    Гистоморфологические проявления туберкулезного воспаления при ВИЧ-инфекции также обнаруживают явную корреляцию с количеством CD4+ клеток в крови. По мере падения их уровня прослеживаются следующие изменения в зоне туберкулезного воспаления: уменьшается количество, а затем и совсем исчезают типичные туберкулезные гранулемы, в них отсутствуют характерные клетки Пирогова-Лангханса. При этом значительно уменьшается количество эпителиоидных клеток; число макрофагов может увеличиваться, но неполноценность их функции выражается в неспособности формировать гранулемы.

    Тканевая реакция проявляется преимущественно творожистым некрозом с большим числом МБТ с очень слабо выраженными экссудативно-пролиферативными процессами. Это в значительной степени связано с увеличением экспрессии ФНО-а. При развитии туберкулеза у ВИЧ-инфицированного пациента в результате повышенного выброса этого лимфокина в легких развивается некротический процесс.

    Для терминального периода СПИДа при туберкулезе характерно наличие типичного некроза. Пораженные ткани быстро подвергаются массивному разжижению и буквально «нафаршированы» МВТ. На поздних стадиях ВИЧ-инфекции активный туберкулезный процесс почти в 90% случаев является основной причиной смерти. При этом, как правило, имеет место гематогенная генерализация туберкулеза с легочными и внелегочными метастазами, поэтому обнаружение комбинированных легочных и внелегочных локализаций туберкулеза некоторые авторы склонны рассматривать как один из признаков СПИДа.

    Нередки случаи сочетанного развития туберкулеза и других СПИД- индикаторных заболеваний (пневмоцистная пневмония, токсоплазмоз, цитомегаловирусная инфекция, саркома Капоши).

    Клиническая картина. Тяжесть клинических проявлений туберкулезного процесса тем больше, чем меньшее количество CD4+ клеток циркулирует в периферической крови. При неблагоприятном для жизни прогнозе у лиц с сочетанной патологией в иммунограмме наблюдается резкое снижение количества CD4+ лимфоцитов, В-лимфоцитов и естественных киллеров, увеличение концентрации IgG, M, А, резкое увеличение циркулирующих иммунных комплексов и снижение функциональной активности нейтрофилов. В таких случаях прогрессирование туберкулеза на фоне химиотерапии в 30% случаев приводит к летальному исходу.

    Основными клиническими проявлениями туберкулеза на фоне ВИЧ- инфекции являются астения, постоянная или интермиттирующая лихорадка, длительный кашель, значительное снижение массы тела, диарея, увеличение лимфатических узлов (преимущественно шейных и подмышечных, реже паховых), плотной консистенции, бугристых, плохо смещающихся при пальпации. Выраженность симптомов туберкулеза у ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом, в значительной мере зависит от степени угнетения клеточного иммунитета.

    Заболевание чаще протекает по типу инфильтративного или генерализованного процесса. Наиболее типичными жалобами являются слабость, кашель, высокая лихорадка и потливость. Характерно значительное похудание больного, потеря массы тела составлять 10—20 кг и всегда больше 10% от исходной.

    Более выраженная клиническая симптоматика наблюдается у больных, у которых туберкулез возник на фоне ВИЧ-инфекции, чем у больных туберкулезом, которые позднее инфицировались ВИЧ и заболели СПИДом.

    Проявления туберкулеза, когда количество лимфоцитов еще остается достаточно высоким, могут быть самыми типичными и ничем не отличаться от клинической и рентгенологической картины у ВИЧ- отрицательных больных.

    На этом этапе у больных доминируют обычные проявления преимущественно легочного туберкулеза. Развиваются верхнедолевые инфильтративные и реже очаговые процессы, в половине случаев с распадом, поэтому специфическая терапия оказывается эффективной, и туберкулез излечивается. По мере снижения количества CD4+ лимфоцитов в крови (до 200 в 1 мм3 и менее) наряду с легочными поражениями (или вместо них) все чаще обнаруживают внелегочные локализации туберкулеза.

    Особенностями клинической симптоматики туберкулеза в этих случаях является повышенная частота внелегочных и диссеминированных поражений; отрицательные кожные реакции на туберкулин как проявление анергии, атипичные изменения на рентгенограммах легких и относительная редкость образования каверн.

    Клинические проявления туберкулеза часто атипичны. При поражении легких долевые инфильтраты рентгенологически не имеют типичной локализации, часто процесс склонен к диссеминации (милиарный туберкулез).

    Особенно часто в патологический процесс вовлекаются лимфатические узлы и менингиальные оболочки, а также плевра. У многих больных снижается туберкулиновая чувствительность, при этом частота отрицательных реакций обратно пропорциональна уровню CD4+ лимфоцитов.

    В последнее время все чаще появляются сообщения о преобладании внелегочной локализации туберкулеза у ВИЧ-инфицированных лиц. При этом возможно развитие специфического процесса в шейных, мезентериальных, реже тонзилярных лимфатических узлах, а также в мышцах грудной и брюшной полости и головном мозге с развитием специфических абсцессов и натечников. Нередко это приводит к смерти больного, несмотря на специфическое и хирургическое лечение.

    При СПИДе выявляется глубокое поражение иммунной системы при содержании CD4+ лимфоцитов меньше 200—100 в 1 мм3, что свидетельствует о снижении Т-клеточного иммунитета вплоть до его исчезновения. Развиваются наиболее тяжелые, остропрогресирующие и распространенные процессы, такие как милиарный туберкулез и менингит.

    Туберкулезные изменения в легких у больных СПИДом отличаются более частым развитием прикорневой аденопатии, милиарных высыпаний, наличием преимущественно интерстициальных изменений и образованием плеврального выпота. В то же время у них достоверно реже поражаются верхние отделы легких, не столь часто формируются характерные для туберкулеза каверны и ателектазы.

    Нередко у больных СПИДом вместо милиарных высыпаний на рентгенограммах легких обнаруживают диффузные сливающиеся инфильтративные изменения, протекающие по типу казеозной пневмонии. Весьма характерным считается значительно более частое развитие туберкулезной микобактериемии, которая у больных СПИДом осложняется септическим шоком с нарушением функции многих органов.

    Диагностика туберкулеза у ВИЧ-инфицированных лиц осуществляется на основании стандартных методов обязательного клинического обследования, состоящего из:

  • изучения жалоб и анамнеза пациента;
  • объективного обследования;
  • анализов крови и мочи;
  • рентгенографии органов грудной клетки;
  • трехкратном микроскопическом исследовании мокроты и ее по¬сева на питательные среды;
  • оценки внутри кожной реакции Манту с 2 ТЕ ППД-Л;
  • ИФА противотуберкулезных антител и туберкулезных антигенов.
  • Трудности диагностики туберкулеза возникают в основном в стадии

    вторичных проявлений, и в том числе СПИДа. Преобладание в этот период диссеминированных и внелегочных форм с резким уменьшением числа случаев распада легочной ткани существенно уменьшает число больных, у которых в мокроте при микроскопии (по методу Циля-Нельсена) и при посеве выявляются МБТ.

    Однако необходимо учитывать, что в этот период течения ВИЧ-инфекции и СПИДа практически у всех больных определяется микобактериемия и обнаружение возбудителя в периферической крови является важнейшим диагностическим тестом.

    Учитывая высокую частоту внелегочных поражений у больных туберкулезом и СПИДом, немаловажную роль в диагностике отводят биопсии лимфатических узлов, селезенки, печени, костного мозга и других органов, где в биоптатах более чем у 70% пациентов удается обнаружить кислотоустойчивые микобактерии.

    При патологоанатомическом исследовании биоптатов нередко определяют признаки пониения реактивности организма, что проявляется в крайне слабом образовании гранулем с преобладанием некрозов, причем более чем в половине случаев характерные для туберкулеза гранулемы отсутствуют.

    Исследование туберкулиновой чувствительности по пробе Манту с

    2 ТЕ ППД-Л и ИФА определения противотуберкулезных антител и антигенов МБТ имеют ограниченную диагностическую значимость ввиду иммуносупрессии и анергии к туберкулину больных туберкулезом и СПИДом.

    Частая внелегочная локализация у больных туберкулезом и СПИДом предполагает широкое использование в диагностике неясных случаев компьютерной томографии.

    Лечение. Химиотерапии туберкулеза органов дыхания у ВИЧ-инфицированных больных является высокоэффективной. Обычным аспектом лечения больных туберкулезом и СПИДом является одновременное назначение нескольких антиретровирусных препаратов (нуклеозидные и ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы и ингибиторы протеазы вируса).

    В настоящее время назначение антиретровирусных препаратов становиться необходимым элементом лечения туберкулеза с далеко зашедшими формами инфекции.

    При этом ВОЗ рекомендует выделять три варианта клинических ситуаций, где противотуберкулезная химиотерапия должна сочетаться с аниретровирусным лечением:

  • больные туберкулезом с количеством CD4+ лимфоцитов более 350 в мм3 в антиретровирусной терапии обычно не нуждаются и им проводят только химиотерапию;
  • больным туберкулезом с количеством CD4+ лимфоцитов от 350 до 200 в мм3 антиретровирусную терапию назначают в конце интенсивной фазы химиотерапии через 2-3 мес от начала лечения;
  • больным туберкулезом с количеством CD4+ лимфоцитов менее 200 в мм3 антиретровирусную терапию назначают одновременно с химиотерапией.
  • Химиотерапия туберкулеза у ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом в принципе ничем не отличается от режимов лечения ВИЧ-отрицательных больных и проводится по общим правилам.

    ВИЧ-инфицированные больные с впервые выявленным туберкулезом легких в интенсивную фазу химиотерапии в течение 2—3 мес получают четыре основных противотуберкулезных препарата: изониазид, рифампицин, пиразинамид и этамбутол.

    Следует отметить, что такие антиретровирусные препараты, как ингибиторы протеазы, инактивируются ферментом, активность которого повышается рифампицином. В связи с этим в режимах химиотерапии целесообразней использовать рифабутин — синтетический аналог рифампицина.

    Ряд антиретровирусных препаратов (зерит, видекс, хивид) в сочетании с изониазидом взаимно усиливают нейротоксичность, поэтому в режимах химиотерапии лучше использовать феназид — препарат из группы гинк, не обладающий нейротоксичностью.

    При выявлении лекарственной устойчивости МБТ проводят коррекцию химиотерапии и удлиняют сроки интенсивной фазы лечения. Возможно сочетание основных, к которым сохранилась чувствительность МБТ, и резервных препаратов, однако комбинация должна состоять из пяти препаратов, из которых не менее двух должны быть резервными.

    Показанием для фазы продолжения лечения является прекращение бактериовыделения по микроскопии мокроты и положительная клинико-рентгенологическая динамика процесса в легких. Фаза продолжения лечения продолжается 4-6 мес изониазидом и рифампицином или изониазидом и этамбутолом.

    Общая продолжительность лечения определяется сроками прекращения бактериовыделения и стабилизацией процесса в легких. В связи с риском малой эффективности комбинации резервных препаратов, а также рецидивов туберкулеза, вызванного множественно-устойчивыми штаммами МБТ, химиотерапию проводят в течение не менее 18—22 мес. При этом очень важно обеспечить длительное лечение таких больных резервными противотуберкулезными препаратами.

    ftiza.su

    Лечение туберкулеза и ВИЧ

    Туберкулез и ВИЧ сопутствуют друг другу, и именно туберкулез опасен для ВИЧ-инфицированных. Туберкулез является инфекционным заболеванием. Микробактерии, поселяясь внутри организма, начинают свое размножение и развитие.

    При нормальном иммунитете возбудители не активны, но при этом остаются жизнеспособными на протяжении длительного времени. Микробактерии можно обнаружить почти у трети населения, но защитные силы организма препятствуют их развитию.

    Только при открытой форме туберкулеза, заразиться которой можно воздушно-капельным путем, либо через свежее молоко больного животного. ВИЧ-инфицированные просто безоружны перед развитием перикардита, менингита, плеврита, ламфаденопатии. У детей, больных ВИЧ, наблюдается менингит, лимфаденопатия, либо милиарный ТБ.

    В чем опасность туберкулеза для людей с ВИЧ

    Инфицированный человек страдает иммунодефицитом, поэтому туберкулезная палочка беспрепятственно проникает внутрь, ей ничто не препятствует. Инфицированный человек может быстро подхватить любую форму ТБ, находясь с больным туберкулезом в одном помещении.

    Заразиться туберкулезом могут ВИЧ-инфицированные независимо от уровня CD4, они становятся носителями и распространителями ВИЧ-инфекции.

    Туберкулез сегодня лечится, но лечение длительное, с соблюдением строго режима, установленного врачом.

    Люди с ВИЧ и СПИД заболеваниями входят в группу риска. В год этим заболеванием заражается до 10% инфицированным при отсутствии лечения. При проведении адекватной туберкулезной терапии, туберкулиновые палочки прекращают свое выделение, инфицированный становится не заразен и не опасен для окружающих.

    Больные туберкулезом и ВИЧ должны быть изолированы друг от друга, находиться в защитных масках.

    Какова симптоматика туберкулеза

    Почти в 95% случаев поражению туберкулезом подлежат легкие. Симптомы при туберкулезе очевидны:

    • частый кашель с отделением мокроты;
    • боль, дискомфорт в груди;
    • харканье кровью, в тяжелых запущенных случаях;
    • быстрая потеря в весе;
    • потливость по ночам;
    • частая утомляемость, снижение работоспособности;
    • повышение температуры не выше 37 гр.

    У ВИЧ больных развивается внелегочный туберкулез. Бактерии могут поразить любые органы, в частности кости, кожный покров, ногти, волосы, мозговая оболочка, селезенка, печень, лимфоузлы. Бактерии быстро распространяются по всему организму, приводя к более тяжелой форме туберкулеза — милиарному.

    Как диагностируется туберкулез

    Сначала заболевание никак не проявляет себя. Заподозрить активность туберкулеза на ранней стадии сложно, нужно сдать множество анализов. Больной сдает:

  • посев мокроты;
  • рентген грудной клетки;
  • биопсию на предмет поражения тканей легких.
  • Путем рентген снимка можно разглядеть белые пятна, тельца или тени в виде кольца. При ВИЧ-положительном диагнозе поставить точный диагноз врачам бывает довольно сложно. Хорошо диагностируется туберкулез путем исследования мокроты. Результат ставится после трехкратного взятия анализа.

    Отсутствие микробактерий не означает отсутствие болезни, туберкулез может находиться в инкубационной стадии своего развития, и благодаря защитным силам организма, никак не проявлять себя на протяжении многих лет. У детей при подозрении берется проба Манту, реакция проявляется в виде красноты и уплотнения на коже вокруг поставленной инъекции. При положительной реакции и больших ее размерах можно утверждать о наличии у больного туберкулиновой палочки.

    Как проводится профилактика туберкулеза

    С самого рождения детям ставят прививки БЦЖ, вакцинации против всех форм заболевания. При ВИЧ положительном диагнозе БЦЖ не ставится, слабая иммунная система может привести к развитию других заболеваний в организме. Ничего нет важнее, чем укрепление иммунитета с самого раннего возраста, а также правильное питание, здоровый отдых и сон, избегания постоянного пребывания во влажной затхлой среде. Для укрепления иммунитета проводится антиретровирусная терапия, хорошо борется с инфекциями любого рода. Важно избегать контактов с больными туберкулезом.

    Важно понизить активизацию заболевания, добиться стойкой ремиссии. Назначаются противотуберкулезные препараты сроком на 3 месяца (пиразинамид, изониазид). Эти же препараты назначаются во избежание обострений у людей, переболевших туберкулезом ранее. Лучшее лекарство антибиотики, способные вылечить туберкулез у ВИЧ инфицированных людей. Но прием лекарств должен быть длительным, до 6 -9 месяцев, постоянным, в правильном сочетании по указанию врача. Первые 2 месяца лечение наиболее интенсивно препаратами рифимпицина, пиразинамида, стрептомицина, изониазида. Далее назначается только пиразинамид и римфапицин. Больные подлежат госпитализации, после прохождения основного курса лечения ставятся на учет к фтизиатру и находятся под постоянным наблюдением.

    При положительной ВИЧ-инфекции значительно снижается уровень CD4, при этом увеличивается вирусная нагрузка. Если туберкулез удалось победить, то с помощью энтеровирусной терапии можно вылечить и ВИЧ. Одинаковых пациентов с аналогичным диагнозом не бывает, туберкулез и ВИЧ-инфекция могут развиваться по-разному, но если CD4 низкое, а ВИЧ успешно лечится, то иммунная система вполне может реконструировать, то есть восстановиться. При сильной же иммунной реакции организма туберкулез начинает наоборот, быстро прогрессировать вплоть до возникновения угрозу для жизни. При СD4 свыше 200, сначала лечится туберкулез. При показателе CD4 меньше 50, сильно ослабленном иммунитете лечение начинается с ВААРТ, но через пару недель присоединяется противотуберкулезная терапия.

    Как проводится терапия туберкулеза при ВИЧ

    Люди с ВИЧ и СПИД, наряду с антиконвульсантами и противогрибковыми средствами, применяют рифабутин и рифампицин. Все препараты назначаются строго врачом, экспериментировать дома не нужно, так как можно вызвать тем самым иные побочные эффекты. Препараты можно применять одновременно, иногда при ВААРТ появляется необходимость при замене рифампицина другим препаратом.

    Также успешное лечение зависит от компетентности врачей, ведь нужно лечить оба заболевания одновременно, тем самым не навредив и так подорванному здоровью человека. Побочные эффекты возможны, например, после приема изониазида, начинает болеть голова, поражается периферическая нервная система. Развитие лекарственного гепатита возможно после длительного приема рифампицина или пиразинамида. При резистентном туберкулезе больной лечится в изолированном стационаре до тех пор, пока терапия не принесет положительных результатов. При мультирезистентном туберкулезе может быть назначен амикацин, капреомицин, канамицин, кларитромицин.

    Бытует мнение, что туберкулез — это заболевание бедных, социально необустроенных людей. При благополучии и полноценном питании, заболеть данной болезнью невозможно. Но случаи знаменитых и богатых людей не идентичны, поэтому палочке Коха совсем не важен статус людей, объектом инфицирования могут стать как бедные, так и богатые люди нашей страны.

    Туберкулез сегодня излечим, но контролировать его, когда он годами не дает о себе знать бывает очень сложно. Если бы не ВИЧ, с эпидемией туберкулеза можно было бы справиться. Но когда страшные диагнозы дополняют друг друга, лечение должно быть качественным, незамедлительным, спланированным. Как правило, оно длительное.

    Больные с иммунодефицитом нуждаются в постоянном контроле, повышении иммунитета, особенно дети, а малейший недосмотр или халатность может привести к вспышке туберкулеза, и антивирусную терапию придется начинать заново.

    krovetvorenie.ru

    Туберкулез и ВИЧ-инфекция

    Туберкулез у ВИЧ инфицированных развивается достаточно сложно. С момента диагностики и выявления туберкулезного инфицирования, пациент нуждается в скорейшем обследовании на выявлении ВИЧ-инфекции. А в случае со СПИДом необходимо рассматривать больных, как тех, кто, вероятней всего, может быть инфицирован туберкулезом. Поэтому давайте рассмотрим особенности течения туберкулеза при ВИЧ, почему формируется данный тандем, и какова продолжительность жизни человека при наличии данных недугов.

    Основные аспекты патологии

    Два заболевания могут образовать тандем в следующих ситуациях:

  • первичное развитие туберкулеза у больного ВИЧ;
  • возникновение патологий единовременно;
  • формирование болезни на основании иммунодефицита при СПИДе.
  • Одновременное инфицирование СПИДом увеличивает все шансы образования туберкулеза. Если верить статистике, то вероятность заболеть двумя патологиями (за год) составляет 10%, у остальных риск снижается до 5 % за весь жизненный цикл. Возникновение СПИДа и туберкулеза вместе возможно при сильном ослаблении иммунитета.

    Среди всех пациентов, имеющих СПИД, около 40% имеют положительный ответ по инфекции ВИЧ.

    У больного наблюдается сильнейший иммунодефицит, поэтому для палочки Коха проникнуть в организм не составляется труда. Единичный контакт с больным туберкулезом может привести к заражению.

    Источник данной инфекции – личность, имеющая такую патологию. В большинстве случаев передается она от больных с заболеванием в стадии завершения, однако вероятность имеется и у тех, у кого проявились первые признаки. Самыми активными распространителями считаются пациенты с поздней стадией болезни.

    Все человеческие жидкости (кровь, моча, слюна, сперма и т. д.) в той или иной мере содержат в себе вирусные составляющие. Но самая высокая опасность исходит от крови и семенной жидкости.

    Основные причины сочетания двух описываемых патологий кроятся в особенностях механизмов формирования туберкулеза при ВИЧ инфекции. Нужно учитывать, что последний оказывает воздействие на иммунореактивность при туберкулезе. Взаимодействие в клеточной стойкости начинает меняться, при этом дифференцировка макрофагов рушится.

    Основные признаки недуга

    Согласно проведенным исследованиям, клиническая картина течения двойственного заболевания не особо отличается от признаков патологии у больных, не имеющих иммунодефицит. При этом симптоматика полностью зависит от того, до какой степени развилось заболевание и каков период инфицирования.

    При ТБ легких вместе с ВИЧ-инфекцией, признаки в полной мере зависят от очередности инфицирования. Злокачественная форма ТБ наблюдается при значительном иммунодефиците, признаки зависят от устойчивости клеточного иммунитета.

  • лихорадочное состояние, гипергидроз в ночное время суток;
  • вялость, плохая работоспособность;
  • кашель, не проходимый на протяжении трех недель;
  • плохая работа желудка и кишечника;
  • резкая потеря в весе (около 10% собственного веса);
  • харканье кровяными массами;
  • недомогания в области грудной клетки.
  • Они имеют плотную структуру, при прощупывании не смещаются и вызывают боль. Имеют достаточно бугристую текстуру и значительно увеличены в размерах.

    Варианты выявления совокупности патологий

    Специалисты придерживаются одного мнения: выявив положительный ответ по тесту на ВИЧ, необходимо сразу же определить группу риска, подверженную формированию туберкулеза. Обследование проводится с целью дальнейшего наблюдения за динамикой развития недуга. Фтизиатр, на основе полученных анализов сможет даже на самых поздних этапах прописать верный курс терапии, которая в силах улучшить состояние больного.

    Основные мероприятия, проводимые при получении положительных ВИЧ-тестов:

    1. Первичный осмотр пациента фтизиатром на наличие видимых симптомов ТБ. Информирование больного о возможном заражении.
    2. Пациент, должен внимательно изо дня в день следить за своим здоровьем и при выявлении первых признаков туберкулеза обратиться к своему лечащему врачу.
    3. При постановке на учет каждые полгода осуществляется лучевая диагностика области груди.
    4. Проведение туберкулиновой пробы.
    5. Врач, при выявлении гиперергии или несвойственной реакции на туберкулин, учитывая стадию ВИЧ-инфекции, обязан назначить лечение противотуберкулезными медикаментами.
    6. При появлении мокроты, назначаются исследования данного биологического вещества.
    7. В случае ухудшения самочувствия у больного, требуется срочная госпитализация.
    8. Эффективные методики лечения

      Одно из рассмотренных заболеваний лечится стандартным установленным путем, но когда обе патологии объединяются, терапия в разы усложняется. Обнаружив ВИЧ, врач назначает антиконвульсанты, противогрибковые лекарственные средства, Рифабутин и Рифампицин.

      Важно то, что все медикаменты прописываются лишь высокоспециализированным врачом, самолечение может обернуться печальными последствиями. Не стоит верить бабушкам, что чудодейственная ванная из сороконожек сможет спасти вас от этого страшного недуга. Препараты разрешено принимать единовременно, в некоторых случаях можно заменить Рифампицин.

      Во многом исход терапии зависит от компетентности специалиста, поскольку лечение тандема двух патологий достаточно агрессивное, поэтому следует разработать правильный терапевтический план, который не навредит подорванному здоровью.

      Как и у любого лечения, у данной терапии имеются свои побочные действия. При употреблении Изониазида начинаются боли в голове, сильному удару подвергается нервная система. Имеется риск появления лекарственного гепатита, но только после продолжительного употребления Рифампицина или Пиразинамида.

      ВИЧ и туберкулез резистентной формы лечится в стационаре, в изолированном помещении, до момента, пока результаты анализов не покажут положительную динамику. В случае с мультирезистентной формой прописывается Амикацин, Каприомицин, Канамецин, Кларитромицин.

      Что касается профилактических мер, то тут также требуется четкий план действий. Профилактика осуществляется в несколько этапов, в первый осуществляется химиопрофилактика туберкулеза у ВИЧ инфицированных. Далее, воздействие снижается,все сводится к простым осмотрам фтизиатра.

      На сегодняшний день выявлено несколько методик излечения от туберкулеза в совокупности с ВИЧ-инфекцией. Однако если заболевание развивается в латентной форме, контролировать его очень сложно.

      Следует понимать, что если туберкулез развивается в одиночку, справиться с ним проще. Однако, он осложняется инфекцией ВИЧ, поэтому терапия должна быть достаточно агрессивная и качественная. ВИЧ,туберкулез вылечить можно, лишь необходимо вовремя приметить недуг.

      tuberkulez03.ru

      Развитие туберкулеза на фоне СПИДа

      Заболевание, которое вызывает вирус иммунодефицита, – одна из центральных угроз человечеству. Оно поразило все уголки мира. В странах, где наблюдается большое количество ВИЧ-инфицированных больных, более 40% страдают туберкулезом. Люди с диагнозом ВИЧ подвержены риску инфицирования туберкулезом на 10% больше, чем здоровые люди. Как жить с двойным диагнозом?

      Особенности течения заболеваний

      Заболевания ВИЧ и туберкулез сами по себе являются одними из самых опасных среди недугов. В сочетании они проходят тем более очень агрессивно. Иммунодефицит способствует быстрому развитию осложнений в организме человека.

      Туберкулез у людей с диагнозом ВИЧ может развиваться по-разному:

    9. Ситуация, когда и туберкулез, и ВИЧ попали в организм одновременно.
    10. Туберкулез начинает развиваться уже на фоне иммунодефицита.
    11. Вирус ВИЧ возникает в организме, который уже заражен туберкулезом.
    12. Самому большому риску подвержены пациенты, у которых оба заболевания развиваются одновременно. Заболевание проходит очень стремительно и может привести к серьезным осложнениям за короткий период времени. ВИЧ попадает в организм человека через жидкости, пораженные бактериями. Заразиться можно через кровь, сперму, грудное молоко.

      Несмотря на то, что заражение туберкулезом и ВИЧ-инфекцией происходит разными способами, получение этих заболеваний одновременно происходит часто.

      Недавно я прочитала статью, в которой рассказывается о Монастырском сборе отца Георгия для лечения и профилактики туберкулеза. При помощи данного сбора можно не только НАВСЕГДА вылечить туберкулез, но и восстановить легкие в домашних условиях.

      Я не привыкла доверять всякой информации, но решила проверить и заказала упаковку. Изменения я заметила уже через неделю: я ощутила прилив сил и энергии, улучшился аппетит, кашель и одышка — отступили, а через 2 недели пропали совсем. Мои анализы пришли в норму. Попробуйте и вы, а если кому интересно, то ниже ссылка на статью.

      Туберкулез передается воздушно-капельным путем. Когда организм страдает от иммунодефицита, туберкулез начинает развиваться очень быстро. Организм не справляется с инфекцией, так как иммунитет человека ослаблен.

      Туберкулез у ВИЧ-инфицированных развивается в нескольких формах:

      1. Скрытая, вялотекущая – симптоматика заболевания практически не наблюдается, как и явные нарушения в работе внутренних органов.
      2. Активная – стадия, чаще всего встречающаяся у ВИЧ-инфицированных. Болезнь протекает быстро, появляются выраженные симптомы. Бактерии-возбудители начинают выделяться в окружающую среду, а это носит большой риск заражения для окружающих.
      3. При ВИЧ-инфекции активная фаза туберкулеза наступает очень быстро. Причинами могут быть:

      4. Пожилой возраст или ранний детский возраст.
      5. Неправильное питание.
      6. Беременность.
      7. Злоупотребление алкоголем и наркотиками.
      8. к оглавлению ^

        Симптомы туберкулеза у ВИЧ-инфицированных

        Признаки проявления туберкулеза в сочетании с ВИЧ-инфекцией не отличаются от симптомов инфекции в стандартной форме. При туберкулезе легких и СПИДе симптомы зависят как от стадии заболевания, так и от последовательности заражения. Так, туберкулез развивается более агрессивно, если он попадает в организм, уже зараженный ВИЧ. В такой форме у больного будут наблюдаться следующие симптомы:

      9. Повышенное потоотделение, лихорадочное состояние.
      10. Упадок сил, невозможность работать, слабость.
      11. Длительный кашель (3 и более недели), который не поддается медикаментозному лечению.
      12. Сбои в работе ЖКТ.
      13. Резкая потеря веса, пациенты могут потерять до 20 кг.
      14. На последних стадиях заболевания наблюдается кашель с кровью.
      15. Болевые ощущения в области груди.
      16. У больных ВИЧ может развиваться не только туберкулез легких, но и лимфоузлов, они увеличиваются в размерах, становятся плотными и бугристыми. У пациентов с сочетанием ВИЧ и туберкулеза может образовываться бронхопищевой свищ, а также возможны возникновения кровотечений из-за нарушений структуры стенок крупных кровеносных сосудов.

        Туберкулез и ВИЧ у детей

        У детей данные заболевания чаще всего возникают еще в утробе матери. Они могут быть получены либо при вынашивании, либо в процессе родов. Заражение возможно в том случае, если мать заболела в процессе беременности или была уже инфицирована. Раннее заражение внутри утробы матери в большинстве случаев приводит к летальному исходу. Более 90 % всех случаев заражения СПИДом и туберкулезом у детей приходится на Африку.

        Детей, которые рождаются у женщин, больных СПИДом, сразу забирают от матери после родов. Делается это для того, чтобы избежать заражения, если оно еще не произошло.

        Туберкулез и СПИД протекают у детей в такой же форме и с такими же последствиями, как и у взрослых. Но маленькому организму тяжелее бороться с заболеваниями. У детей наблюдается сильная потеря в весе, которая очень тяжело восстанавливается.

        Если ребенок не имел контакта с больной матерью после рождения, ему делают прививку БЦЖ, если же контакт был – прививка запрещена. Кроме того, детям проводится курс химеотерапии в целях профилактики.

        Если ребенок был в контакте с матерью, его оставляют в стационаре для осуществления наблюдения врачами, так как в детском возрасте очень велик риск заражения.

        Диагностика, лечение и прогнозы

        Диагностика туберкулеза, развивающегося на фоне ВИЧ-инфекции, имеет свои особенности, связанные со стадией заболевания СПИДом. Чем раньше будет поставлен диагноз, тем больше шансов получить положительные результаты. В дальнейшем болезнь способна приобрести хроническую форму и начать прогрессировать.

        На начальной стадии ВИЧ-заболевания развитие туберкулеза практически не отличается от развития у людей, не зараженных СПИДом. Диагностика состоит из стандартного сбора клинических анализов, рентгена грудной клетки, посева мокроты и реакции Манту у детей.

        В стадии развернутого развития ВИЧ-инфекции возникают трудности с постановкой диагноза «туберкулез». Сложности возникают из-за того, что при вторичной форме СПИДа возможны ложноотрицательные анализы.

        При ВИЧ больным стоит регулярно обследоваться на наличие других заболеваний, в частности проходить рентген грудной клетки. Это поможет выявить заболевание на ранней стадии и принять необходимые меры лечения своевременно. При сочетании туберкулеза и ВИЧ лечение заболеваний проводится одновременно.

        Терапевтическое лечение назначается больным сразу же после проведения исследований. Оно может занимать до полугода. Но при агрессивной форме ВИЧ лечение туберкулеза затягивается на период до двух лет.

        Лечение ВИЧ и туберкулеза предусматривает прием противотуберкулезных препаратов, проводится химиопрофилактика. Весь процесс предполагает прием большого количества токсичных препаратов, которые могут дать осложнения на другие внутренние органы. Чтобы избежать обострения, необходимо правильно питаться и вест здоровый образ жизни. В помещении, где находится больной, в обязательном порядке должна проводиться дезинфекция, чтобы избежать заражения остальных членов семьи.

        Очень важно назначить своевременное лечение туберкулеза и ВИЧ у беременных женщин. Потому что существует большой риск передачи инфекций плоду.

        Многих больных интересует самый главный вопрос, сколько живут при болезнях ВИЧ и туберкулез. Насколько долго сможет прожить пациент, зависит от стадии заболевания и от того, есть ли вторичные поражения внутренних органов.

        По данным медицинских исследований, продолжительность жизни таких пациентов в два раза меньше, чем просто ВИЧ-инфицированные. При терминальной стадии СПИДа терапевтическое лечение результатов не приносит. В большинстве случаев, такие больные умирают от осложнений, возникающих из-за заболеваний.

        Чем раньше будет поставлен диагноз, тем дольше будет жить пациент: именно поэтому больным со статусом ВИЧ необходимо ежегодно проходить рентген-обследование.

        Сочетание туберкулеза с ВИЧ-инфекцией – опасное явление для организма человека. Кроме своевременного и тяжелого лечения, больному требуется полностью изменить свой образ жизни. Правильное питание, режим, прием витаминов, отказ от вредных привычек – только в таком случае, при условии грамотного лечения, возможно, будет получить положительный прогноз.

        opnevmonii.ru

        Лечение туберкулеза при СПИДе

        Идентификация пациента с распространенным и быстро развивающимся туберкулезом является сигналом к тому, что потребуется целенаправленное обследование на ВИЧ-инфекционное поражение. Больных со СПИДом необходимо рассматривать как тех, кто потенциально может быть болен любой формой заболевания легких. Туберкулез и ВИЧ нуждаются в скорейшем начале восстановительного курса и продолжительной профилактике.

        Варианты состояния и статистика

        Эпидемические процессы, связанные с ВИЧ-инфекцией, внесли и беспрерывно вносят существенные изменения в эпидемиологический фон туберкулеза. Главное воздействие ВИЧ-инфекции проявляется в скорости развития выраженного в клиническом плане туберкулеза у людей, прежде зараженных МВТ или у которых сформировался СПИД. Туберкулез и ВИЧ-инфекция могут сочетаться в нескольких вариациях, лечение которых осуществляется по-разному:

      17. начальное инфицирование туберкулезом ВИЧ-зараженных пациентов;
      18. синхронное столкновение с ВИЧ-инфекцией и туберкулезным поражением;
      19. формирование туберкулезного алгоритма на почве возникновения иммунного дефицита при ВИЧ-инфицировании (это может быть СПИД).
      20. Люди, зараженные единовременно туберкулезом и ВИЧ, в особенности подвергаются повышенному риску развития патологического процесса.

        У них возникает ежегодная склонность к формированию туберкулеза, которая составляет 10%. У других представителей населения данная вероятность не оказывается более 5% в течение всего жизненного пути, лечение при этом может не понадобиться.

        ВИЧ-инфекция, СПИД в значительной мере воздействуют на состояние иммунной реактивности при туберкулезном поражении легких и других систем. В рамках представленного процесса могут изменяться взаимоотношения в процессе активации иммунитета на клеточном уровне, идентифицируется дифференцировка макрофагов и образование особенной ткани грануляционного характера.

        В соответствии с этим более частое формирование туберкулезного поражения у ВИЧ-инфицированных (это же актуально и для тех, кто заражен СПИД) может отмечаться в нескольких случаях. Это может происходить вследствие уменьшения степени сопротивляемости по отношению к начальному или вторичному заражению МБТ (экзогенный путь заражения, лечение которого наиболее проблематично). Влиять на это может реактивации застарелых изменений после туберкулеза, усугубление иммунитета противотуберкулезного характера (реактивация по эндогенному признаку).

        Симптоматика состояния

        Главными проявлениями туберкулезного поражения на почве ВИЧ- инфицирования следует считать астению, перманентную или интермиттирующую лихорадку. Проявляться могут продолжительные кашлевые позывы, существенное уменьшение массы тела, приступы диареи и изменение размеров лимфатических узлов в большую сторону. Чаще всего последние изменения касаются шейных и подмышечных узлов, в наименьшей степени – паховых. Важно обратить внимание на то, что лимфатические узлы приобретают плотную консистенцию, становятся бугристыми и практически не перемещаются в процессе пальпации.

        Степень выраженности симптоматики туберкулезного поражения у ВИЧ-зараженных и больных СПИДом находится в прямой зависимости от характера и угнетенности иммунитета клеточного типа. Для того чтобы облегчить будущее лечение и свести к минимуму вероятность развития осложнений, необходимо обладать полноценной информацией о дополнительных симптомах.

        Дополнительно о симптомах

        Более очевидная симптоматика клинического характера идентифицируется у больных, у которых туберкулез сформировался на почве ВИЧ-инфекции.

        Следует отметить, что:

      21. это происходит реже, чем у пациентов с туберкулезом, которые после этого заражались ВИЧ и столкнулись с таким страшным заболеванием, как СПИД;
      22. симптоматика, связанная с туберкулезом, когда соотношение лимфоцитов остается в достаточной степени высоким, может оставаться наиболее характерной и ничем не дифференцироваться от проявлений и данных по рентгену у ВИЧ отрицательных пациентов;
      23. на последнем этапе у пациентов преобладают стандартные проявления, связанные с легочной формой туберкулеза.
      24. Обязательным условием, прежде чем начать лечение и приступить к профилактике, является осуществление диагностического обследования. От его своевременности и корректности зависит состояние здоровья пациента и другие жизненно важные процессы.

        Диагностические мероприятия

        Идентификация туберкулеза у ВИЧ-инфицированных людей и тем, у кого сформировался СПИД, проводится на основании привычных методов. Они относятся к обязательному клиническому обследованию и состоят из детального изучения жалоб и истории болезни больного. Следующим этапом является объективно осуществленное обследование, анализ крови и мочи на наличие проблемных компонентов.

        Далее осуществляется рентгенография, в рамках которой исследуются органы грудной клетки, и возникает необходимость в многократном исследовании мокроты при помощи микроскопа и ее посева на наличие питательных сред. Проводится оценивание внутри эпидермальной реакции Манту, ИФА антител и антигенов туберкулезного типа.

        Сложности в рамках диагностики туберкулезного состояния формируются на этапе вторичных симптомов, в частности при СПИДе. Наличие на представленном этапе диссеминированных и внелегочных форм с внезапным снижением численности ситуаций распада легочных тканей уменьшает количество больных. При этом у них в мокроте при обследовании микроскопом (по методике Циля-Нельсена) и в рамках посева идентифицируют МБТ, лечение которых наиболее проблематично.

        Восстановительный курс

        Химиотерапия туберкулезного поражения, распространившегося на органы дыхания у ВИЧ-инфицированных, является наиболее эффективным. Следует отметить, что:

      25. стандартным аспектом терапии больных с туберкулезом и СПИДом следует считать единовременное использование определенного количества препаратов антиретровирусного типа;
      26. применение аналогичных лекарственных средств является обязательным элементом, который необходим, когда проводится лечение туберкулеза с длительно развивающимися формами инфекционного поражения;
      27. общая длительность восстановительного курса идентифицируется моментом остановки выделения бактерий и нормализацией всех процессов в легочной области.
      28. Учитывая вероятность низкой эффективности совмещения «запасных» препаратов и возможность рецидивов туберкулезных поражений (спровоцированных множественными и устойчивыми процессами МБТ), терапию за счет химически активных препаратов осуществляют на протяжении не менее чем 18—22 месяцев. Для того чтобы лечение оказалось на 100% эффективным, требуется осуществление корректной и полноценной профилактики

        Профилактические мероприятия

        При подключении ВИЧ и туберкулеза требуется особенная профилактика. Она не может ограничиваться только правильным питанием и специальной диетой, хотя эта мера и является обязательной.

        Для того чтобы добиться успеха в процессе восстановления, следует принимать витаминные и минеральные комплексы, употреблять максимальное количество сезонных овощей и фруктов, ягод.

        Важно полностью исключить вредные привычки и вести здоровый образ жизни. Это подразумевает ежедневные пешие прогулки, утреннюю зарядку и контрастные души. В некоторых случаях допустимо прибегать к закаливанию организма. Для контроля состояния здоровья и степени успешности лечения, необходимо проходить диагностические обследования и консультации пульмонолога и фтизиатра.

        Важно обратить внимание на то, что профилактические мероприятия, как и лечение, должны быть продолжительными. Речь идет не о 12-16 месяцах, а о двух и более годах. При таком комплексном подходе, который должен сочетаться с восстановительным курсом, успех будет достигнут. Однако не следует сбрасывать со счетов опасность ВИЧ и невозможность купирования представленного процесса.

        Туберкулез у ВИЧ-инфицированных является, безусловно, опасным процессом. Однако при условии ранней диагностики и корректного восстановительного курса его возможно будет купировать. Это позволит избежать осложнений и других критических последствий, лечение которых при длительном характере течения является проблемным.

        yadishu.com

        «ВИЧ и туберкулез: лечение для всех»

        Министры здравоохранения стран Восточной Европы и Центральной Азии 3 ноября в Минске приняли совместное заявление «ВИЧ и туберкулез: лечение для всех», призвав к расширению доступа к недорогим и качественным антиретровирусным и противотуберкулезным препаратам.

        Представители Армении, Азербайджана, Беларуси, Грузии, Казахстана, Кыргызстана, Молдовы, Российской Федерации, Таджикистана, Туркменистана, Украины и Узбекистана – поддержали совместное заявление в заключение двухдневного регионального совещания.

        Правительства стран подтвердили свою готовность к укреплению регионального сотрудничества в целях расширения доступа к недорогим и качественным лекарственным средствам и поиска наиболее экономически эффективных, справедливых и устойчивых решений общих проблем на основе региональной солидарности, совместной ответственности и политического лидерства.

        Это исторический момент в региональном противодействии ВИЧ-инфекции и туберкулезу. Поддержав совместное минское заявление, страны региона ВЕЦА подтвердили свою приверженность политической декларации по ВИЧ и СПИДу: ускорение мер для прекращения эпидемии СПИДа к 2030, – отметил Луис Лорес, заместитель исполнительного директора ЮНЭЙДС.

        В заявлении подчеркивается, что страны готовы использовать все доступные инструменты для снижения цен на лекарства первой необходимости, включая пересмотр механизмов закупок и возможность международных и совместных закупок, консультации и переговоры о ценах с основными поставщиками препаратов антиретровирусной терапии и лечения туберкулеза; решение вопросов интеллектуальной собственности и их согласование с национальными законодательствами; поддержка местного производства лекарственных средств и оптимизации схемы лекарственного лечения в соответствии с рекомендациями ВОЗ.

        Более 160 представителей министерств здравоохранения, фармацевтической промышленности, международных организаций и гражданского общества, а также национальных экспертов по борьбе с ТБ, специалистов в области закупок препаратов для лечения ВИЧ, регистрации лекарственных средств и регулирования рынка препаратов приняли участие в совещании.

        Глобальный фонд стремится помочь странам получить максимальную отдачу от своих инвестиций в профилактику и лечение ВИЧ-инфекции и туберкулеза. Такое региональное сотрудничество является прагматическим подходом к достижению масштабной экономии и обеспечению доступа к жизненно важным препаратам, что позволит странам охватить лечением больше людей и спасти больше жизней, – сказал Марк Дайбл, исполнительный директор Глобального фонда по борьбе с СПИДом, туберкулезом и малярией.

        Регион Восточной Европы и Центральной Азии EECA остается регионом с наиболее быстро растущей эпидемии ВИЧ-инфекции и самым высоким уровнем распространения лекарственно-устойчивых форм туберкулеза в мире. Расширение антиретровирусной терапии на основе рекомендаций ВОЗ по тестированию и лечению будет иметь значительные последствия на уровень затрат на противодействие эпидемии ВИЧ во всех странах региона.

        Мероприятие было организовано Министерством здравоохранения Республики Беларусь при организационной поддержке Глобального фонда для борьбы со СПИДом, туберкулезом и малярией, Объединенной программы Организации Объединенных Наций по ВИЧ / СПИДу (ЮНЭЙДС) и Партнерства «Остановить туберкулез».

        Сегодняшняя конференция проводится в важное время для стран Восточной Европы и Центральной Азии, где эпидемии ВИЧ и устойчивого туберкулеза продолжают расти. Необходимо срочно внедрять механизмы, которые обсуждались на этом совещании, так как они позволят достичь существенного снижения цен на лекарственные препараты во всех странах региона, – Мишель Казачкин, специальные посланник Генерального Секретаря ООН по ВИЧ/СПИДу в Европе и Центральной Азии.

        Глобальный механизм по обеспечению лекарственными средствами продолжит оказывать поддержку страновым программам за счет всех источников финансирования и различных механизмов взаимодействия, включая участие в местных тендерах, таким образом они смогут получить доступ к лекарственным средствам с гарантированным качеством и диагностике по доступным ценам. Глобальный механизм по обеспечению лекарственными средствами продолжит играть ключевую роль в расширении доступа и увеличении масштабов использования новых противотуберкулезных препаратов, в том числе и Bedaquiline и Delamanid, новых педиатрических форм и в ускорении введения более коротких схем лечения туберкулеза с лекарственной устойчивостью.

        Лючика Дитью, исполнительный директор партнерства «Остановить туберкулез»

        Несомненно, принятие «Минского заявления» послужит гарантов открытости, готовности наших стран поделиться опытом и нашей готовности к совместным усилиям в достижении целей устойчивого развития и приверженности Политической декларации по ВИЧ/СПИДу, Плану по туберкулезу ВОЗ по Восточной Европе на 2016-2020 гг.

        Василий Жарко, министр здравоохранения Республики Беларусь.

        spid.center

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *