Синдромах корнелии де ланге

by:

Разное

Синдром корнелии де ланге

Впервые синдром описан в Голландии педиатромК. de Lange в 1933г. у 2 девочек из неродственных семей. К настоящему времени имеются описания более 400 больных в различных странах.

Данные о популяционной частоте синдрома значительно варьируют от 1:30 000 рождений до 1:10 000-12 000.

Этиология синдрома остается неясной. Несомненно, поражение возникает в ранние сроки эмбрионального развития. Описано значительное число случаев синдрома Корнелии де Ланге с различными хромосомными нарушениями, однако роль их неясна. Наряду с этим наблюдались семьи с пораженными сибсами (без хромосомной патологии), что позволяет некоторым авторам высказывать мнение об аутосомно-рецессивном наследовании синдрома. Известны также случаи, когда заболевание передается от родителей, имеющих неглубокий дефект и соматические черты синдрома.

Клиническая картина заболевания в типичных случаях весьма характерна. Длина и масса тела больных значительно отстают от нормы. Отмечается выраженное своеобразие в строении лица: густые сросшиеся брови, длинные густые загнутые ресницы, короткий нос с развернутыми вперед ноздрями и вдавленной переносицей, увеличенное расстояние между основанием носа и верхней губой, тонкие губы с опущенными углами рта. Череп уменьшен, брахицефальной структуры. Характерны аномалии строения верхних конечностей: кисти небольших размеров, короткий II палец и проксимально расположенный I палец, искривленный V. Нередко отмечается синдактилия стоп (II—III, III—IV пальцы). Наблюдаются и другие аномалии конечностей и суставов: уменьшение числа пальцев, сгибательные контрактуры, а также деформация позвоночника и грудины. Очень часто бывают различные пороки внутренних органов, особенно аномалии строения почек.

На коже у больных, кроме гипертрихоза, резко выраженного в области спины и поясницы, нередко отмечается общая мраморность, характерны краснота кончика носа, цианоз носогубной области.

Среди неврологических нарушений, как правило, наблюдаются мышечная гипотония, оживление сухожильных рефлексов, но возможен и гипертонус с мышц конечностей.

Диагноз синдрома Корнелии де Ланге не всегда прост, так как встречаются умственно отсталые дети с небольшим числом аномалий, входящих в данный синдром. При отсутствии несомненного биологического метода диагностики трудно сказать, можно ли такие случаи относить к синдрому Корнелии де Ланге. Как известно, этот сложный вопрос касается и других заболеваний, диагностика которых осуществляется на основе только клинического своеобразия.

Умственная отсталость определяется практически у всех больных с данным синдромом: в 80% случаев устанавливают имбецильность или глубокую дебильность. Однако описаны и больные с нерезко выраженным интеллектуальным дефектом (IQ = 73-75).

В литературе есть указания на то, что у больных с данным синдромом имеются стремление к аутоагрессии и склонность к стереотипным движениям — бегу по кругу, вращению, стереотипным движениям руками. Судорожный синдром отмечается у 25 % больных: судороги, как правило, только эпизодические, а не в виде частых и полиморфных приступов.

При рентгенографии черепа нередко обнаруживаются явления внутричерепной гипертензии. При электроэнцефалографии каких-либо специфических, характерных для синдрома изменений не выявляется.

Патологическая анатомия при синдроме Корнелии де Ланге изучена достаточно подробно. Как наиболее характерное нарушение мозга описывается двусторонняя аплазия оперкулярных отделов лобных долей. Отмечают также отсутствие центральной (роландовой) борозды, гипоплазию пирамид обонятельного нерва, верхних височных извилин, задней спайки мозолистого тела, отставание миелинизации и распад миелина, глиоз и очаговую аплазию клеток наружного зернистого и пирамидного слоев во всех отделах мозга.

lartdoll.net

Синдром Корнелии де Ланге: фото, причины, симптомы, диагностика, прогноз, продолжительность жизни, лечение

Многие из школьных уроков биологии помнят, что наследственная информация, передающаяся от отца с матерью их детям, заключается в геноме человека, состоящем из 23 пар хромосом. В них содержатся около 28 тысяч генов, каждый из которых играет свою важнейшую роль в формировании человеческого организма. Мутационные изменения только одного из них могут спровоцировать синдром Корнелии де Ланге, очень неприятное, а в большинстве случаев и достаточно тяжелое заболевание, нередко приводящее к летальному исходу. Многие авторы утверждают, что у страдающих этим синдромом нет шансов. И тем не менее не стоит отчаиваться, потому что современные наука и медицина творят настоящие чудеса.

Синдром Корнелии де Ланге был так назван в честь подробно его описавшего детского врача по имени Корнелия де Ланге, в 30-х годах ХХ века жившего и работавшего в Голландии. Она в своей практике наблюдала 5 подобных случаев, в последний раз сразу двух девочек, не являвшихся родственницами. В 1933 году Корнелия сделала подробное описание и заключение своих наблюдений. Но гораздо раньше (в 1916 году) это же заболевание диагностировал и подробно описывал немецкий врач В. Брахман, поэтому часто используют название синдром Брахмана — Ланге. Кроме того, встречается название амстердамский синдром, так как в этом городе зафиксировано сразу трое детей, у которых обнаружилась такая патология. Все три наименования – это одно и то же заболевание. Оно встречается на всех континентах, у людей всех рас и этнических групп, с одинаковой частотой как у мальчиков, так и у девочек. За почти сто лет, прошедших с момента первого описания, подробно изучено около 400 случаев данной патологии.

Аномалии головы и кожи

Синдром Корнелии де Ланге можно заподозрить с первых минут жизни младенца. Первичные симптомы:

1. Малый вес новорожденного (примерно 2/3 от нормы).

2. Аномалии черепа:

— микроцефалия (череп примерно на 10 % меньше нормы (у 98 % больных);

— брахицефалия (увеличение поперечного размера (ширины) черепа по сравнению с его продольными размерами);

— уменьшение мозговой части головы.

Больше чем у половины новорожденных наблюдается повышенная волосистость спины, а иногда и всего тела. Кожа у примерно 2/3 младенцев имеет синюшный рисунок с хорошо просматриваемыми сосудами (мраморность кожи), но этот симптом не является определяющим в диагностике данного заболевания.

Дефекты на лице новорожденного являются наиболее яркими критериями, чтобы диагностировать синдром Корнелии Де Ланге. Фото малыша выше наглядно это показывает. К отклонениям от общепринятых норм относятся:

— четко очерченные, как нарисованные брови, сходящиеся на переносице (99 % случаев);

— красивые, длинные ресницы, часто загнутые назад (99 %);

— маленький носик, на котором ноздри выпячиваются вперед (88 %);

— широкая и запавшая переносица (88 %);

— рот с опущенными уголками (94%);

— нестандартно большое расстояние между носом и губами;

— низко расположенные уши;

— недоразвитие (гипоплазия) нижней челюсти (84 %);

— слишком низко расположена на лбу и/или затылке граница волосяного покрова (94 %).

Вышеперечисленные отклонения на лице новорожденного могут присутствовать все, а могут только некоторые.

Аномалии внутренних органов

Гипоплазия (недоразвитие) и патологические нарушения в формировании внутренних органов представляют наибольшую опасность для жизни детей, у которых выявлен синдром Корнелии де Ланге. Диагностика включает МРТ, рентген, УЗИ, риноскопию, цитогенетические анализы и другие современные методы.

При данном заболевании может наблюдаться:

— атрезия хоан, а проще говоря, непроходимость полости носа (эта патология бывает совершенно не связана с синдромом де Ланге и легко диагностируется по тому, как младенец дышит либо с помощью зонда);

— дефекты в строении сердца (пороки сосудов, клапанов, перегородок);

— пороки ЖКТ (слепая кишка подвижна, некоторые другие);

— пороки мочеполовой системы (примерно у 50 % больных);

— кисты на почках, гидронефроз;

— патологии в мозговой ткани (дисплазия извилин, аплазия мозолистого тела и другие);

— слишком высокое либо с расщелиной нёбо;

Опять-таки необязательно, чтобы у одного больного ребенка присутствовали все вышеперечисленные дефекты внутренних органов.

Аномалии костно-мышечного аппарата

У новорожденных могут быть дефекты конечностей, позвоночника, грудной клетки, по которым также диагностируется синдром Корнелии Де Ланге (фото людей с этим заболеванием представлены в статье).

Некоторые дефекты видны сразу. Это:

— отсутствие одного или нескольких пальцев на руках;

— сросшиеся пальцы (чаще встречается на ногах);

— деформированные позвоночник и/или грудная клетка.

С взрослением ребенка становятся довольно значительными следующие отклонения:

— отставание в росте (в некоторых случаях нанизм);

— недоразвитие, укорочение конечностей;

— маленькие кисти рук и стоп;

— слишком короткая шея;

— ограничение в способности локтевых суставов сгибаться-разгибаться (контрактура).

Неврологические отклонения и патологии органов чувств

К сожалению, есть множество других проблем у детей, которым поставлен диагноз «синдром Корнелии де Ланге». Симптомы заболевания, связанные с неврологическим состоянием ребенка, могут быть такими:

— новорожденные вяло сосут, часто срыгивают;

— малая подвижность и двигательная активность;

— гипотония мышц (мышечный тонус понижен, нет силы в руках и ногах);

— периодическое возникновение судорог.

Дети с синдромом де Ланге имеют проблемы со слухом, зрением и речью. Многие из них плохо говорят или почти не говорят в любом возрасте. Родители отмечают, что в большинстве случаев малыши свои желания выражают жестами. Со зрением у них бывают такие проблемы:

— атрофия зрительного нерва.

Интеллектуальное развитие

Синдром Корнелии де Ланге кроме всех прочих осложнений со здоровьем вызывает умственную отсталость, которая отмечается практически у каждого больного ребенка, причем в 80 % случаев диагностируется имбецильность либо дебильность. Однако есть дети с синдромом де Ланге, которые посещают обычные дошкольные и школьные учреждения. Это зависит от того, в какой из двух форм диагностировано заболевание. Первая называется классической, при которой наблюдаются многие отклонения в формировании и работе внутренних органов, внешние аномалии и ярко выраженная задержка умственного развития. Вторая форма условно называется смазанной. При ней наблюдаются те или иные внешние отклонения, есть некоторые проблемы с внутренними органами, но интеллектуальное развитие имеет пограничную задержку.

Как отмечают родители, дети с синдромом де Ланге в любом возрасте не просятся в туалет, часто подвержены раздражению, любят выполнять различные несвойственные здоровым детям действия: постоянно рвать бумагу, есть ее, ломать все, что попадает им в руки, все время двигаться по кругу. Такие действия детей как бы их успокаивают.

Прошло практически сто лет с момента, когда впервые был описан синдром Корнелии де Ланге. Причины заболевания за это время удалось выяснить. Ими являются мутации в генах. Наибольшее число случаев зафиксировано при мутациях в 5-й хромосоме, точнее в гене NIPBL, находящемся в ее плече «р». Небольшой процент возникновения синдрома де Ланге зафиксирован у людей с мутацией 1А-белка хромосом (называется ген SMC1A), и один случай отмечен с мутацией также в белке хромосом, называемом геном SMC3. Однако причины, вызывающие эти генные мутации, пока находятся в стадии теорий и предположений.

Есть мнение, что их могут вызывать инфекционные заболевания беременной, особенно в первом триместре, некоторые лекарственные препараты, преклонный возраст отца ребенка либо возраст рожениц старше 35 лет, а также браки между родственниками.

Но ни одна из перечисленных причин не является бесспорной и 100 % вызывающей генетические изменения.

Еще прорабатывается гипотеза, что синдром Корнелии де Ланге передается по наследству, однако больше чем у половины обследованных пациентов это заболевание возникло спорадически, впервые в роду.

Синдром Корнелии де Ланге: прогноз

Считается, что данное заболевание очень редкое. Единых данных, с какой частотой оно встречается, нет. Одни источники утверждают, что заболевает один ребенок на 10 000 новорожденных, другие, что один на 100 000, третьи называют различные цифры в этом диапазоне. Если вдуматься, это не так уж и мало. Согласно статистике ежедневно на земле рождается около 370 тысяч младенцев. То есть, если взять даже самые низкие показатели, каждый день рождается примерно 4 человека, у которых диагностируется синдром Корнелии де Ланге.

Сколько живут такие люди, зависит от многих факторов, определяющими из которых являются степень аномалий внутренних органов, своевременное их выявление и качество оказанных медицинских воздействий. Если у ребенка патологии внутренних органов, несовместимые с жизнью, он умирает в первый месяц после рождения. Если же аномалии внутренних органов незначительны или ребенку было вовремя произведено хирургическое вмешательство, срок его жизни может быть достаточно долгим. Осложняет прогноз то обстоятельство, что организм больных с синдромом де Ланге не способен оказывать стойкое сопротивление обычным болезням, например вирусным, и труднее с ними борется.

Большинство авторов и источников утверждают, что не существует возможности вылечить ребенка, у которого диагностирован синдром Корнелии де Ланге. Лечение сводится к хирургическим операциям (если есть показания), приему витаминов, ноотропных средств (воздействуют на функции мозга), анаболиков, проведении седативной терапии. Однако в наше время высочайших технологий можно если не полностью победить недуг, то значительно снизить его проявление. Для этого нужны вера в успех, нечеловеческое терпение и деньги, потому что лечение дорогое. Вот контакты клиник и центров, где берутся помочь:

1. Киев. Научно-методический центр «Истина», расположен на улице Вильямса, строение № 4. Телефоны: +38-044-467-63-89, +38-095-068-30-74. Здесь работают по методу Ульяны Лущик, есть много положительных отзывов.

2. Москва, Солнцево. Научно-практический центр, расположенный на улице Авиаторов, строение № 38. Телефоны: +7-495-934-17-53, +7-495-934-27-10, +7-495-934-14-39. Есть много отзывов, что детям с синдромом де Ланге после курсов лечения в этом центре становится гораздо лучше.

3. Израиль. Центр биокоррекции им. Васильева (лечение стоит от 10 тысяч у. е.). Телефон: 972-352-333-89.

У детей с диагнозом «синдром Корнелии де Ланге» продолжительность жизни во многом зависит от самоотверженной заботы о них родных людей, ведь заниматься с такими больными нужно практически каждую минуту. Очень часто достигнутые положительные результаты лечения уменьшаются или сводятся к нулю, если прекращают лечение или просто потому что происходит рецидив.

По отзывам родителей, положительные результаты в лечении их детей дают кинезотерапия, специальные реабилитационные программы плавания с дельфинами в дельфинарии, биоритмокоррекция, ароматерапия, музыкальные занятия, светотерапия.

Трудно говорить о профилактических мероприятиях заболевания, причины возникновения которого никому не известны. Учитывая установленные факторы, способные вызвать мутации на генетическом уровне, можно посоветовать:

— не допускать зачатия детей от кровных родственников;

— с осторожностью относиться к поздним материнству и отцовству;

— в период беременности, особенно в первые месяцы, принимать все меры, чтобы избежать вирусных инфекций, а в случае заболевания принимать лекарства только после консультации с врачом.

На основе проведенных исследований пациентов с синдромом Корнелии де Ланге врачи склонны считать, что в одной семье повторно может родиться больной ребенок в 2 % случаев, а в тех семьях, где у отца или у матери присутствуют некоторые симптомы синдрома де Ланге, больной ребенок может родиться в 25 % случаев. В связи с этим все женщины из группы риска должны проходить углубленную пренатальную диагностику, в частности проверять наличие в сыворотке крови белка РАРРА. Если он отсутствует, есть очень высокая вероятность родить ребенка с синдромом Корнелии де Ланге.

fb.ru

Медицинский сайт для студентов, интернов и практикующих врачей педиатров из России, Украины! Шпаргалки, статьи, лекции по педиатрии, конспекты, книги по медицине!

Вы студент медик? Интерн? Детский врач? Добавьте наш сайт в социальные сети!

Синдром, описанный Корнелии Де Ланге, в 1933 г., является многопорочной совокупностью, встречающейся у ребенка от рождения.

Клинически он характеризуется: своеобразным лицом; обильной черепно-лицевой волосистостью, с характерным врастанием волос; аномалиями конечностей; дефицитом роста, веса и психическим.

Этиопатогенез синдрома Корнелии Де Ланге (Де Ланж)

Этиопатогенез не известен. Предполагается, что в основе появления этого синдрома лежат некоторые генетические аномалии, хотя, до сих пор, еще не доказан способ передачи.

В большинстве изученных случаев, кариотип нормальный. В редких случаях с изменением кариотипа (раздробления хромосом), хромосомные аберрации не характерны и не систематизированы, так что невозможно с уверенностью утверждать генетическую природу синдрома.

Некоторые наблюдения, относящиеся к полной клинической картине у большей части членов одной и той же семьи или присутствие некоторых элементов синдрома в семье больных, как будто может доказать семейный характер синдрома.

По новым патогенетическим теориям, аномалии зоны гипоталамуса или его связи с высшими центрами, могут быть, хотя бы частично, ответственными за диффузные мозговые нарушения и могут объяснить некоторые клинические проявления синдрома.

Частота синдрома Корнелии Де Ланге (Де Ланж) оценивается от 1/30 000 до 1/60 000 из общего числа новорожденных, с равным распределением между обоими полами. Начиная с года описания и до 1969 г. были изучены и опубликованы 222 случая.

Синдром Корнелии Де Ланге (Де Ланж) известен и под другими названиями:

  • typus degenerativus Amstelodamensis» (по названию города, где были обнаружены три случая, описанные этим автором);
  • нанизм Амстердама;
  • status degenerativus Amstelodamensis;
  • дегенеративный нанизм типа «Амстердам»;
  • синдром Брахмана- Де Ланж
  • Симптоматология синдрома Корнелии Де Ланге (Де Ланж)

  • нанизм различной степени и с гармоничным характером развития;
  • запоздалое развитие роста сопровождается запоздалым развитием веса тела, так что больные имеют вид карликов.
  • Черепно-лицевые дисморфии состоят из:

  • «причудливое лицо» из-за короткого и расширенного носа, широких бровей, гипертелоризма;
  • «антимонголоидного» вида щелей век;
  • эпикантуса;
  • зрачков, отклоняющихся от центра;
  • низко расположенных ушей;
  • удлинения и тонкости верхней губы;
  • выдающегося подбородка;
  • стрельчатого неба;
  • микрогнатизма и протрузии верхней челюсти;
  • —микроцефалии в сочетании или нет с брахицефалией. Чаще всего микроцефалия, хотя и всегда присутствует, не бросается в глаза с первого взгляда из-за недостаточности развития роста и веса этих больных.

    Дисморфии конечностей: верхние и нижние конечности, обычно, короткие, с множеством аномалий, очень разнообразных с морфологической точки зрения.

    Верхние конечности представляют:

  • симметричную микромелию, относящуюся ко всему костному скелету;
  • врожденный анкилоз, с уменьшением движений в локтевом суставе;
  • синдактилия;
  • клинодактилия 5-го пальца;
  • пальцы сплюснутые или квадратной формы;
  • складка ладони как у обезьяны;
  • стертые возвышения мышц большого пальца и мизинца.
  • Нижние конечности представляют:

  • симметричную микромелию;
  • синдактилию 2-го и 3-го пальцев;
  • пальцы сплющены или квадратной формы;
  • фокомелия.
  • Аномалии черепно-лицевой волосистости:

  • гипертрихоз бровей и их соединение по средней линии придает больному вид «первобытного человека»;
  • гипертрихоз ресниц;
  • густые, длинные волосы, растущие очень низко на лбу и на затылке.
  • Запоздалое психическое развитие, различной степени от случая к случаю, от едва заметного психического запоздания, до настоящей олигофрении. В большинстве случаев у этих больных умственный дефицит встречается в 50%,

    Другие, не всегда сочетающиеся, аномалии:

  • крипторхизм — одно-или двусторонний, небольшой половой член;
  • двурогая матка;
  • сердечные пороки (межпредсердные сообщения; незаращение артериального протока);
  • аномалии гребешков сосочков кожи указывают на наличие некоторых знаков примитивности (складка ладони как у обезьяны) или на некоторые редкости среди человеческого населения (асимметрия между пальцевыми отпечатками).
  • Диагностика синдрома Корнелии Де Ланге (Де Ланж).

    Лабораторные исследования не выявляют постоянных или характерных изменений.

    Газовая электроэнцефалография всегда указывает на присутствие некоторых диффузных аномалий в обоих полушариях мозга. В виде исключения, встречались и пароксизмальные аномалии биоэлектрических мозговых трасс.

    Патологоанатомическое обследование выявляет, помимо соматических пороков, обнаруживаемых при макроскопическом исследовании и микроскопические изменения в мозговом веществе, состоящие из кортикальной атрофии и запоздания миелинизации нервных волокон.

    Течение и прогноз синдрома Корнелии Де Ланге (Де Ланж).

    Течение и прогноз, обычно сдержанные. Смерть может наступить рано (часто даже в течение первых недель жизни) вследствие наслоенных инфекций. Иногда эволюция может продлиться дольше, но, все-таки, с тяжелым отдаленным прогнозом.

    Лечение синдрома Корнелии Де Ланге (Де Ланж).

    Специфического лечения этого синдрома не существует.

    Похожие медицинские статьи

    • Синдром Рубинштейна-ТейбиМногопорочный синдром ребенка, описанный Рубинштейном и Тейби в 1963 году, […]
    • Синдром Прадера — ВиллиВ 1966 г. Прадер совместно с Вилли описали синдром у ребенка, характеризующийся […]
    • Синдром ПатауСиндром, описанный в 1960 г. Патау и Смиттом, известен с тех пор и под множеством других […]
    • Синдром Корнелии Де Ланге (Де Ланж)

      Запись «Синдром Корнелии Де Ланге (Де Ланж)» опубликована в рубрике Педиатрия, СИНДРОМЫ в Суббота, Декабрь 21st, 2013 в 1:07 пп. К записи добавлены такие Метки: аномалии конечностей, деформация лица, карлик, крипторхизм, микроцефалия, нанизм, синдром

      6 коммент. к статье “Синдром Корнелии Де Ланге (Де Ланж)”

      А есть ли гарантированные признаки по которым можно распознать синдром корнелии де ланге? Как со 100 % уверенностью распознать Синдром Корнелии Де Ланге (Де Ланж)

      Синдром Корнелии Де Ланге (Де Ланж) является совокупностью симптомов, поэтому однозначно одного признака по которому можно поставить диагноз нет.

      Дополняю, как обычно. Студенты — все для вас и ваших рефератов

      Синдром Корнелии де Ланге

      Редкое врождённое заболевание (* 122470, 3q26.3, дефект гена CDL, ?R), проявляющееся сочетанием умственной отсталости с множественными физическими аномалиями (лицо клоуна, микроцефалия, брахицефалия, редукционные аномалии скелета, ВПС и т.д.). При беременности плодом с синдромом Корнелии де Ланге в сыворотке матери и тканях плаценты не обнаруживают плацентарный белок РАРРА (* 176385, 9q33.1), что может иметь значение для пренатальной диагностики. Синоним: амстердамский синдром. МКБ. Q87.1 Синдромы врождённых аномалий, проявляющихся преимущественно карликовостью. Л-ра: de Lange С: Sur un type nouveau de degenerescence (typus Amstelodamensis). Arch. Med. Enfants36: 713-719, 1933….

      Синдром Корнелия де Ланге

      1913) – описанная в 1933 г. генетическая патология с разными типами нарушения генотипа (хромосомная аберрация, рецессивный дефект аутосомного гена), в том числе и неустановленным типом наследственной передачи. Выраженная умственная отсталость (глубокая дебильность, имбецильность; в некоторых случаях интеллектуальное недоразвитие ограничивается пограничной умственной отсталостью) сочетаются с карликовостью (рост до 130-140 см) и множеством дисгенетических признаков (длинные густые загнутые ресницы, короткий нос, сдавленная переносица, увеличенное расстояние между основанием носа и верхней губой, сросшиеся брови, вывернутые вперед ноздри, синдактилии, пороки внутренних органов, особенно почек и мн. др.). У четверти пациентов возникают эпилептические припадки. Некоторые пациенты склонны к агрессии, стереотипному «манежному» бегу (бегу по кругу), вращению вокруг оси тела, двигательной стереотипии. Лечение симптоматическое, эффективных методов профилактики заболевания ныне не существует. Носители рецессивного гена могут обнаруживать некоторые черты внешнего сходства с пациентами, а также признаки легкой умственной отсталости. Синоним: Амстердамская карликовость.

      Подскажите пожалуйста, дети с синдромом корнелии де ланге в каком возрасте начинают ходить?

      К характерным порокам конечностей при синдроме Корнелии-де-ланге относится акромикрия, укорочение указательных пальцев и прижатые к ладони большие пальцы, часты различные аномалии суставов. В неко­торых случаях наблюдается также деформация позвоночника и грудины.

      Дети с синдромом Корнелии де Ланге с раннего возраста нуждаются в укреплении своего общего физического здоровья, в проведении лечебной физкультуры и массажа, в ранней работе с дефектологом. Такой ребенок должен наблюдаться у ортопеда, его необходимо обследовать у кардиолога, не­фролога и окулиста. Следует также организовывать деятельность ребенка, развивать его внимание и учить общаться с окружающими.

      Поэтому дети с синдромом корнелии де ланге начинают ходить пропорционально быстро тому, на сколько с ними занимаются их родители.

      Еще одно название этого синдрома: синдром Амстердама

      detvrach.com

      Что такое синдром Корнелии де Ланге?

      Синдром Корнелии де Ланге – это редкое наследственное заболевание, которое встречается в 1 случае на 30 тысяч новорожденных. Особенность недуга в том, что у ребёнка с самого рождения можно выявить множественные аномалии в развитии, а впоследствии и умственную отсталость. Всего за время первого описания болезни достоверно известно о 222 случаях.

      Впервые это заболевание было описано в 1916 году врачом из Германии по имени В. Брахман. Однако своё современное название оно получило от имени педиатра из Голландии, Корнелии де Ланге, которая наблюдала сразу пятерых детей с этой патологией и сделала подробное описание синдрома. В некоторых случаях его называют ещё синдромом Брахмана-Ланге.

      Этиология и патогенез

      Причины и развитие болезни до сих пор не известны. Есть предположение, что в основе её лежат генетические аномалии, хотя способ передачи гена, который отвечает за заболевание, пока не доказан. В большинстве случаев каких-то изменений в хромосомном наборе не выявлено, хотя иногда бывают случаи, когда обнаруживаются раздробления хромосом. Поэтому точно говорить о генетической природе болезни пока можно с большой натяжкой.

      Однако при наблюдении семьи, в которой есть дети с синдромом Корнелии де Ланге, можно обнаружить некоторые проявления заболевания и у родителей, и у других детей. Именно это даёт предположение о том, что болезнь может носить семейный характер.

      Эта болезнь также известна и под другими названиями, среди которых часто используется нанизм Амстердама — именно в этом городе жили 3 ребёнка с таким диагнозом, и дегенеративный нанизм типа «Амстердам».

      Синдром Корнелии де Ланге, как видно по фото, имеет многочисленные отклонения, которые могут быть как заметными, так и незаметными, и выявленными только после более полного диагностического исследования. Среди основных симптомов чаще всего преобладают:

      1. Микроцефалия — уменьшение размера черепа, которое может составлять до 10% и более от возрастной нормы.
      2. Брахицефалия — укорочение черепа, при котором поперечные размеры увеличиваются в несколько раз.
      3. Изменения на лице: сросшиеся брови, загнутые ресницы, деформированные уши, нос маленьких размеров, отсутствие хоан, и ноздри, которые открыты вперёд, тоненькая верхняя губа. Такие изменения носят название «причудливое лицо».
      4. Изменения в ротовой полости — высоко расположенное нёбо, его расщелина, нарушения в прорезывании зубов.
      5. Нарушения зрения, вплоть до миопии высокой степени, косоглазие, астигматизм, полная атрофия зрительных нервов.
      6. Недоразвитие кистей и стоп, патологическое количество пальцев на руках или ногах, чаще всего 4 или даже 3.
      7. Мраморный оттенок кожи.
      8. Недоразвитие сосков.
      9. Повышенное количество волос на теле.
      10. Судороги.
      11. Что же касается пороков развития других органов и систем, то часто встречаются такие патологии, как отсутствие яичек в мошонке, наличие двурогой матки, незаращение аортального протока, наличие отверстий между предсердиями, сужение привратника желудка, патологии почек и других органов. У детей часто отмечается отставание в росте (нанизм), что же касается умственной отсталости, то она может варьироваться от едва заметных признаков до развития олигофрении.

        На сегодняшний день известно 2 вида заболевания. Первый или классический – это выраженная задержка в росте и психомоторном развитии, грубые пороки внутренних органов, лица и конечностей. При втором виде присутствуют те же самые аномалии лица и скелета, но нет грубых пороков развития внутренних органов, да и психомоторное развитие и интеллект страдают не так сильно.

        Диагностика при беременности

        Современная медицина пока со 100% уверенностью не может выявить этот синдром у плода. Однако есть данные о том, что во время беременности у женщины в крови не обнаруживается плацентарный белок РАРРА. Это может указывать на наличие заболевания у плода, однако достоверно поставить диагноз только по этому анализу невозможно.

        Прогноз всегда тяжёлый. При классическом варианте заболевания новорожденный, как правило, погибает в первые месяцы жизни от грубых пороков развития. Чаще всего причиной становится почечная недостаточность и патологии сердца. Если внутренние патологии выражены не так сильно, то смерть может наступить от инфекционных болезней, которыми часто болеют дети с этим синдромом.

        Специфического лечения не существует. Детей при необходимости оперируют в раннем возрасте для исправления пороков внутренних органов. При необходимости проводится симптоматическое лечение – препараты от судорог, массаж, ношение очков и многое другое.

        Кстати, вас также могут заинтересовать следующие БЕСПЛАТНЫЕ материалы:

      12. Бесплатная книга «ТОП-7 вредных упражнений для утренней зарядки, которых вам следует избегать»

      13. Восстановление коленных и тазобедренных суставов при артрозе — бесплатная видеозапись вебинара, который проводил врач ЛФК и спортивной медицины — Александра Бонина

      14. Бесплатные уроки по лечению болей в пояснице от дипломированного врача ЛФК . Этот врач разработал уникальную систему восстановления всех отделов позвоночника и помог уже более 2000 клиентам с различными проблемами со спиной и шеей!

      15. Хотите узнать, как лечить защемление седалищного нерва? Тогда внимательно посмотрите видео по этой ссылке .

      16. 10 необходимых компонентов питания для здорового позвоночника — в этом отчете вы узнаете, каким должен быть ежедневный рацион, чтобы вы и ваш позвоночник всегда были в здоровом теле и духе. Очень полезная информация!

      17. У вас остеохондроз? Тогда рекомендуем изучить эффективные методы лечения поясничного , шейного и грудного остеохондроза без лекарств.

        vashaspina.ru

        Синдром Корнелии де Ланге

        Синдром Корнелии де Ланге – одно из самых редких заболеваний генетической природы. Малыш появляется на свет с многочисленными пороками развития. Если ребёнок остаётся жить, в дальнейшем выявляется и сильная умственная отсталость, которая не корректируется никакими методами.

        Впервые заболевание было описано в самом начале прошлого века. Сделал это врач из Германии В. Брахман. До этого патология считалась всего лишь частью другого генетического заболевания. Несколько позже детский врач из Нидерландов по имени Корнелия де Ланге выявила на своём участке двух девочек с симптомами, которые были описаны педиатром из Германии. Она наблюдала за детьми на протяжении долгих лет и сделала полное описание нового, как ей казалось, синдрома.

        Сегодня данная генетическая патология носит несколько названий. Главное – синдром Корнелии де Ланге, второе, которое встречается уже на так часто – синдром Брахмана – де Ланге, ещё одно – дегенеративный нанизм или карликовость типа Амстердам. Это связано с тем, что трое деток жили ещё и в столице Нидерландов.

        В медицинских документах по шифрам МКБ – 10 синдром Корнелии де Ланге пишется как Q87.1.

        Частота встречаемости

        Диагностируется довольно-таки редко. В некоторых статьях указывается цифра один случай на 30 тысяч новорожденных, которые были рождены живыми. В других случаях цифра называется и того меньше – один случай на 100 тысяч новорожденных, которые появились на свет живыми.

        На сегодняшний день насчитывается всего 400 детей, которые имеют данное заболевание и живут они в разных странах. Мальчиков и девочек примерно одинаковое количество.

        Причины синдрома Корнелии де Ланге на сегодняшний день остаются невыясненными. Считается, что оно иногда наследуется от одного из родителей. Хотя какой именно ген отвечает за данную аномалию пока не выяснено.

        Тесты, которые были проведены у детей с этим заболеванием показали, что синдром как хромосомная аномалия появился у них совершенно случайно. Но были и другие случаи, когда заболевание передавалось в одной семье из поколения в поколения. Это привело к мысли, что заболевание передаётся аутосомно-рецессивным способом.

        Но и здесь есть отличия. У детей, которые родились от здоровых родителей практически всегда присутствовала аномалия конечностей. У детей, которые появлялись с данным синдромом в одной семье таких аномалий не наблюдалось.

        Влияние возраста отца и матери на развитие синдрома до сих пор остаётся одним из самых спорных вопросов.

        На форуме для родителей по синдрому Корнелии де Ланге есть информация о том, что основной фактор риска – присутствие у близких родственников либо у самих родителей или синдрома или рождение у них детей с данной генетической патологией. В этом случае вероятность появления на свет ещё одного больного ребёнка составляет 25%.

        Если же мутация стала случайной, и ребёнок с данным заболеванием родился у здоровых родителей, то вероятность повторения синдрома у этой же пары составляет не более 2%.

        Есть предположение, что основными провоцирующими факторами следует считать:

        • Тяжёлая инфекция, перенесённая во время беременности.
        • Тяжёлая интоксикация во время беременности.
        • Использование химиотерапии.
        • Применение физиотерапевтических процедур.
        • Эндокринные заболевания матери.
        • Радиация.
        • Пожилой возраст родителей.
        • Родственная связь между отцом и матерью малыша.
        • Однако установить точную причину синдрома Корнелии де Ланге пока так и не удалось. Точно такая же информация даётся и в Википедии.

          Основные симптомы данной патологии проявляются буквально сразу после рождения. Поэтому диагноз в большинстве случаев ребёнку выставляется практически сразу после появления на свет. Основными симптомами синдрома Корнелии де Ланге являются:

        • В первую очередь врачи обращают внимание на необычную внешность крохи. Это густые волосы, соединённые брови, длинные ресницы, которые загнуты наверх и вызывают умиление у родителей. На голове есть деформированные ушки и крошечные носик. А вот промежуток от верхней губки до кончика носика очень большой. Уголки губ опущены вниз.
        • Микроцефалия головного мозга.
        • Брахицефалия черепа, то есть уменьшение его высоты и увеличение его горизонтального размера.
        • Наблюдается позднее прорезывание молочных зубов.
        • Присутствуют самые разные аномалии рта или носоглотки.
        • Есть нарушения со стороны зрения. Это может быть близорукость. Атрофия зрительного нерва, нарушение формы хрусталика или роговицы.
        • Аномалии конечностей, которые могут быть от едва заметных до довольно заметных.
        • Кожа имеет мраморную окраску.
        • Аномалии сосков и половых органов.
        • Сильное оволосение тела.
        • Судорожные припадки или гипертонус. В некоторых случаях наблюдается гипотонус.
        • Низкий рост.
        • Умственная отсталость. Чаще всего это олигофрения или имбецильность. В редких случаях встречаются незначительные отклонения от нормы.

      Первые признаки нездоровья проявляются сразу после рождения. Особенностью деток с данным диагнозом следует считать низкий вес при рождении в отличии от малышей, которые рождаются здоровыми. Малыши практически сразу имеют серьёзные проблемы с питанием, а также с дыханием. Они очень часто болеют инфекционными заболеваниями, что связано с особенностью строения носоглотки.

      При обследовании головного мозга выявляются различные дефекты, чаще всего это:

    • Недоразвитие извилин.
    • Расширение желудочков.
    • Дисплазия извилин.
    • Гипоплазия извилин.
    • Патология мозжечка.
    • Практически в половине всех случаев выявляются различные пороки развития сердца. Это:

    • Аортолегочное окно.
    • Незарощенная перегородка.
    • Тетрада Фалло.

    Присутствуют нарушения в строении желудка и кишечника, почек и половых органов, как наружных, так и внутренних.

    Синдром Корнелии де Ланге. Фото

    На сегодняшний день принято выделять две формы этого заболевания.

    Первый тип носит название классический или первый. При этом все симптомы выражены очень и очень ярко. У малыша после рождения присутствует специфическая внешность, присутствуют многочисленные пороки развития, а также умственная отсталость, нередко самой тяжёлой степени тяжести. В этом случае обучение детей с синдромом Корнелии де Ланге невозможно.

    Второй тип данной патологии – стёртый вид или второй. При этом у малыша имеются практически все описанные дефекты патологии как лица, так и туловища, но при этом нет никаких изменений внутренних органов, которые бы угрожали жизни ребёнка. Практически не заметно нарушение моторики, и психики, также нарушения интеллекта выражены незначительны.

    Родители детей с синдромом Корнелии де Ланге отмечают, что те никогда не научатся пользоваться туалетом, постоянно раздражены, совершают много бессмысленных действий. Они постоянно рвут и даже едят бумагу, ломают всё, что будет попадаться им в руки, передвигаются кругами.

    Заболевание считается одним из самых неблагоприятных. Пациенты будут всю жизнь зависеть от своих родителей и других родственников. Жить самостоятельно без помощи других людей они не в силах.

    Если патология носит первый (классический) тип, то смерть может наступить в первые несколько месяцев после рождения из-за той или иной патологии внутренних органов, которая оказывается несовместимой с жизнью.

    К сожалению, поставить точный диагноз в период вынашивания плода не представляется возможным. Одним из факторов риска, на который следует обязательно обратить внимание – это дефицит в крови беременной женщины протеина, который носит название РАРР-А. В норме он выделяется в больших количествах.

    Однако поставить диагноз только по этому показателю нереально, ведь в некоторых случаях, а их количество достигает 5% выявляется ложноположительный результат, хотя никаких отклонений у плода при этом не присутствует.

    Множественные аномалии в развитии можно обнаружить при помощи УЗИ на самых ранних этапах развития плода. они должны быть диагностированы как можно раньше, чтобы можно было ставить вопрос о возможном проведении аборта по медицинским показаниям.

    После рождения при подозрении на синдром Корнелии де Ланге проводятся все необходимые дополнительные исследования. В основном это МРТ или УЗИ, при необходимости рентгенография, а также риноскопия.

    Синдром Корнелии де Ланге неизлечим. При наличии пороков проводятся необходимые операционные вмешательства. В дальнейшем назначается физиотерапия, массаж, посещение психотерапевта, ношение очков и другая симптоматическая терапия.

    Поскольку неизвестно, по каким причинам появляется данный синдром, то принять определённых мер профилактики не представляется возможным. К основным профилактическим мерам, которые подходят буквально ко всем генетическим заболеваниям следует отнести:

  • Предотвращение зачатия в том случае, если отец и мать являются близкими родственниками.
  • Обязательно провести тщательное обследование в случае позднего материнства (после 35 лет) и позднего отцовства (после 40 лет).
  • Избегать всевозможные провоцирующие факторы, которые могут стать причиной появления той или иной генетической аномалии. К таким факторам следует отнести вирусные инфекции.
  • Если в семье или в роду уже были случаи рождения ребёнка с данным заболеванием, то перед зачатием родителям следует обязательно пройти медико-генетическое консультирование.

    Продолжительность жизни при синдроме Корнелии де Ланге обусловлено многими факторами. В первую очередь – от тяжести пороков развития внутренних органов, а также от успеха проводимого хирургического вмешательства.

    Если диагностированы аномалии развития, которые не совместимы с жизнью, тогда смерть наступает в первые несколько недель после рождения. Если было проведено своевременное и необходимое хирургическое вмешательство, то продолжительность жизни может составить до 20 лет и даже более.

    Однако есть большой риск летального исхода от банальных инфекционных заболеваний, в частности, от простуд.

    secret-w.ru

    Синдром Корнелии де Ланге: причины, симптомы и особенности лечения

    В медицинской практике все чаще встречаются заболевания, возникающие в результате генных мутаций. Одно из таких заболеваний — синдром Корнелии де Ланге. Причины и симптомы данной патологии до сих пор активно изучаются. Частота заболевания колеблется от 1:10.000 до 1:30.000 новорожденных. Что такое синдром Корнелии де Ланге и как он проявляется? Об этом дальше в этой статье.

    Синдром Корнелии де Ланге — это чрезвычайно редкое заболевание, обусловленное генетическими мутациями, одинаково часто встречающееся у мальчиков и девочек. Синдром имеет множество симптомов, среди которых тяжелая степень умственной отсталости, встречающаяся у всех без исключения пациентов, пороки сердца, психические расстройства и заболевания желудочно-кишечного тракта.

    Первый задокументированный случай заболевания относится к 1916 году. Немецкий терапевт Роберт Клеменс Брахманн наблюдал 19-летнего пациента и описал некоторые общие симптомы болезни.

    В 1933 году голландский педиатр Корнелия де Ланге, в ходе своей медицинской деятельности изучавшая когнитивные нарушения, подробно описала течение болезни у нескольких детей. Новое заболевание получило название синдром Брахманна — де Ланге. Сейчас оно широко известно по имени второго исследователя — Корнелии де Ланге. Значительно реже используется другое название — амстердамская карликовость.

    Полный перечень симптомов

    Дети с синдром Корнелии де Ланге рождаются с массой тела значительно ниже средней (меньше 2,5 кг). У всех больных наблюдается микроцефалия, брови узкие и сросшиеся, переносица широкая, вдавленная, повышено оволосение тела. Иногда наблюдается расщепление нёба. Нижняя челюсть у больных детей обычно непропорционально маленькая.

    Синдром Корнелии де Ланге является триггером для целого комплекса симптомов, многие из которых проявляются в дисфункциях желудочно-кишечного тракта. Дети с данным заболеванием отличаются плохим аппетитом, частой рвотой, запорами и диареей, как следствие, они медленно растут и плохо набирают вес. Многие страдают почечной недостаточностью.

    Как правило, присутствуют пороки сердца. Наиболее распространены дефект межжелудочковой перегородки и так называемая тетрада Фалло. При наличии последней необходимо хирургическое вмешательство.

    У 20 % больных отмечаются судороги. Для выявления их причины необходимо сделать электроэнцефалограмму или томографию головного мозга. При синдроме Корнелии де Ланге может отмечаться гидроцефалия различной степени тяжести, которая ведет к головным болям и судорожным приступам.

    Еще один симптом заболевания, который характерен для многих пациентов, – мраморная кожа. Симптом проявляется в виде неравномерной окраски кожных покровов, на них появляется синевато-фиолетовый рисунок из кровеносных сосудов. Сама по себе мраморная кожа – явление неопасное для жизни, однако оно является важным диагностическим критерием, особенно если проявляются и другие признаки синдрома.

    У пациентов часто отмечается СДВГ – синдром дефицита внимания и гиперактивность. Дети, страдающие данным заболеванием, не могут сконцентрироваться на каком-либо занятии, их внимание постоянно рассеяно. Для больных характерны спонтанные приступы гнева и неконтролируемая агрессия.

    Признаками, которые также могут свидетельствовать о наличии синдрома Корнелии де Ланге, являются олигодактилия, непропорционально маленькие конечности, деформация грудной клетки.

    Почти 90 % пациентов с такой патологией имеют проблемы со слухом. В первые месяцы жизни при подозрении на синдром де Ланге необходимо посетить специалиста. В случае снижения остроты слуха подбирается слуховой аппарат.

    Некоторые симптомы, такие как олигодактилия, низкий рост и недостаточная масса тела, а также мраморная кожа и характерные особенности лица, такие как широкая переносица и сросшиеся брови, заметны уже в первые месяцы жизни. Остальные признаки проявляются позже. Отмечается тяжелая умственная отсталость. До года ребенок не жестикулирует, до полутора лет еще не пытается говорить. Большинство детей имеют расстройства пищевого поведения. В возрасте 2 лет могут появиться судороги.

    Пока точно не известно, какие именно мутации вызывают генетический синдром Корнелии де Ланге. Причины этой патологии до сих пор изучаются генетиками. Считается, что синдром возникает из-за мутации гена NIPBL (50 % всех случаев) или SMC1A (5 % случаев). NIPBL отвечает за выработку белка делангина, необходимого для связывания когезина с ДНК. Ген SMC1A отвечает за кодирование структуры когезина, отвечающего за расхождение сестринских хроматид в ходе мейоза.

    В 2007 году командой исследователей в Филадельфии был открыт ген SMC3, находящийся на 10-й хромосоме. Ген SMC3 кодирует белок структурной поддержки хромосом, также являющийся структурным компонентом когезина. Мутация в этом гене также вызывает синдром Корнелии де Ланге, но значительно реже, чем мутации других генов.

    Мутации в генах SMC1A и SMC3 приводят к более легкой форме заболевания, чем мутация в NIPBL.

    В июле 2012 года было объявлено об открытии четвертого гена, изменения в котором также могут привести к развитию заболевания – гена HDAC8. У специалистов и родителей, дети которых страдают синдромом Корнелии де Ланге, сразу же возникло много вопросов по поводу этого открытия. Ген HDAC8 является Х-сцепленным, то есть расположен на Х-хромосоме и тоже связан с кодированием когезина. Больные синдромом Корнелии де Ланге, имеющие мутацию в этом гене, составляют очень небольшую часть всех больных данной болезнью. на данный момент досконально не изучено, к каким особенностям заболевания приводит мутация в гене HDAC8.

    Диагностика основана на клинических симптомах, которые проявляются в ходе наблюдения и лабораторных тестов. С 2006 года есть возможность получить подтверждение наличия у ребенка мутации в гене NIPBL или SMC1A.

    Основными диагностическими критериями заболевания являются характерные особенности внешности: сросшиеся брови, длинные ресницы, широкая переносица, тонкие губы, микроцефалия. Дети с синдромом Корнелии де Ланге не соответствуют возрастным критериям по росту и весу, испытывают трудности в обучении и социализации, что при наличии характерных особенностей внешности свидетельствует о наличии заболевания.

    Диагностика синдрома Корнелии де Ланге – довольно сложный процесс. Не у всех медицинских центров есть возможность проверить наличие мутации в генах NIPBL или SMC1A. Заболевание иногда путают с другими генетическими аномалиями, имеющими схожие проявления, — синдромом Секкеля, синдромом Патау, синдромом Вольфа—Хиршхорна, синдромом ATR-X.

    Пренатальная диагностика

    Пока не существует диагностических процедур, позволяющих с полной уверенностью сказать, что ребенок родится с синдромом Корнелии де Ланге. Ни амниоцинтез, ни биопсия хориона не позволяют обнаружить мутации генов, отвечающих за данную патологию.

    В 67 % случаев эхография позволяет обнаружить у плода микроцефалию, но эту процедуру нельзя считать абсолютно точной. Были зарегистрированы как ложноположительные, так и ложноотрицательные результаты процедуры.

    Чтобы обнаружить такой симптом заболевания, как тетрада Фалло, применяется четырехкамерный срез сердца. Однако тетрада Фалло может выступать как самостоятельное заболевание, а не только как сопутствующий симптом генетических патологий.

    Остальные симптомы патологии до родов обычно выявить не удается.

    Большинство генетических нарушений на данный момент не поддается лечению, в том числе и синдром Корнелии де Ланге. Лечение в основном симптоматическое и направлено на облегчение сопутствующих соматических нарушений. Для лечения гастроэзофагального рефлюкса применяется медикаментозная терапия (ингибиторы протонной помпы), в сложных случаях требуется хирургическое вмешательство. Гастроэнтерологом также назначается специальная диета.

    Нарушения в работе сердца при синдроме Корнелии де Ланге наблюдаются почти у всех пациентов и варьируются по степени тяжести. Чаще всего встречается дефект межжелудочковой перегородки.

    При наличии судорог больным назначается противосудорожная терапия.

    Если у ребенка присутствует СДВГ, агрессия или вспышки гнева, применяются седативные препараты.

    Вспомогательная терапия

    Существуют специальные программы обучения для детей с умственной отсталостью, которые могут помочь пациентам научиться говорить, выражать эмоции, приобрести определенные рабочие навыки.

    Прежде всего необходимо определить уровень IQ, развитие коммуникативных навыков у конкретного ребенка и разработать специальную программу обучения. Необходима также специальная программа для физического развития больных. Существуют центры, которые занимаются реабилитацией больных детей.

    При наличии сопутствующих синдрому психических расстройств необходимо обратиться к психиатру, который назначит соответствующие препараты. Для лечения СДВГ при синдроме Корнелии де Ланге хорошо зарекомендовали себя стимуляторы «Метилфенидат» и «Атомоксетин».

    Продолжительность жизни

    Существует мнение, что продолжительность жизни не может быть высокой при наличии таких генетических патологий, как синдром Корнелии де Ланге. Продолжительность жизни пациентов с этим заболеванием зависит от сопутствующих соматических нарушений. Ребенок с данной болезнью может умереть в течение первых месяцев жизни из-за неоперабельных пороков сердца или нарушений работы желудочно-кишечного тракта. Однако если синдром Корнелии де Ланге не сопровождается такими тяжелыми симптомами, пациенты с этим заболеванием могут прожить довольно долгую жизнь, качество которой напрямую зависит от тяжести патологии, а также от того, насколько правильно была разработана программа реабилитации больного.

    www.syl.ru

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *