Перитонит кишечника сепсис

by:

Как лечить?

/ акушерство_1 / Лекции / ПЕРИТОНИТ И СЕПСИС ПОСЛЕ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ

Этот файл взят из коллекции Medinfo

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov

Пишем рефераты на заказ — e-mail: medinfo@mail.admiral.ru

В Medinfo для вас самая большая русская коллекция медицинских

рефератов, историй болезни, литературы, обучающих программ, тестов.

Заходите на http://www.doktor.ru — Русский медицинский сервер для всех!

ТЕМА: ПЕРИТОНИТ И СЕПСИС ПОСЛЕ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ.

Перитонит после кесарева сечения встречается в 4.6 — 7% случаев. Летальность от перитонита и сепсиса после кесарева сечения составляет 26 — 45%. Развитие перитонита обуславливает инфицирование брюшной полости ( от осложнений кесарева сечения — хорионамнионит, эндометрит, нагноение шва, острые воспалительные процессы в придатках, инфекции проникшие гематогенным или лимфогенным путем — при паратонзиллярном абсцессе, при абсцессе мягких таней, пиелонефрите).

Факторы риска развития сепсиса и перитонита — близки по клинике и тактике ведения:

острые инфекционные заболевания при беременности

хронические инфекционные заболевания и существующие очаги хронической инфекции.

Все вагинозы (неспецифические) и специфические кольпиты.

Возраст: моложе 16 и старше 35 лет.

Длительный безводный период ( более 12 часов), то есть несвоевременное кесарево сечение.

Частые влагалищные исследования ( более 4).

Перитонит после хорионамнионита или эндометрита в родах.

По характеру экссудата: фибринозный, гнойный, серозный.

По распространенности: местный ограниченные и диффузный (тотальный) перитонит.

По стадиям: реактивный (образование экссудата ), токсический (подавление всех защитных свойств организма, нарушение гемодинамики), терминальный (полиорганная недостаточность).

По Серову выделяют три варианта течения перитонита после кесарева сечения:

инфцирование брюшины происходит во время операции (хорионмнионит, длительный безводный промежуток, обсеминация околоплодными водами).

Парез кишечника ( через его стенку идет массивное проникновение микроорганизмов в брюшную полость и ее инфицирование). Серов : если парез нарастает, то кишечная палочка легко проходит барьеры.

В 90% случаев перитонит развивается из-за несостоятельности швов на матке. Причины — различные возбудители — часто ассоциации гноеродной флоры с бактероидами и др.

ПАТОГЕНЕЗ. В первые 30-40 часов от начала заболевания развивается воспаление брюшины: отек, лейкоцитарная инфильтрация, десквамация эпителия, нарушение периферического кровообращения, накопление гистамина, серотонина, недоокисленных продуктов что приводит к ацидозу , к увеличению проницаемости, но сосудистые нарушения формируется не всегда. Экссудат носит воспалительный характер, его образованию способствует патологическая реакция брюшины и нарушения кровотока, которые приводят к увеличению образования транссудата, скоплению жидкости в полых органах. В тканях развивается дегидратация, так как вся жидкость уходит в полые органы и в брюшину. Транссудация преобладает над всасывание. Через 48-72 часов. В процесс более глубоко вовлекаеются ткани (атрофия, дистрофия), распад белков, ферментов, метаболитов, витаминов что приводит к резкому снижению тонуса мышечной ткани, что ведет к парезу кишечника. Развивается паралитческая непроходимость кишечника.

Усиливается симптомокомплекс интоксикации, страдает микроциркуляторное русло (кортико-стероидный выброс увеличивается и снижает воспаление). Увеличение тонуса сосудов приводит к раскрытию артериовенозных шунтов, что приводит к снижению оксигенации и перфузии всех органов, гипоксии и некрозу тканей.

Важен интоксикационный синдром, нарушение моторики. Клинические формы:

ранний перитонит — инфекция проникает через рану из матки ( наблюдается у 30%) из-за хорионамнионита. Проявления перитонита наблюдаются на 1-2 сутки после операции. Тяжелый интоксикационный синдром, гипертермия, выраженная тахикардия, тяжелое состояние. Может быть энцефалопатия за счет отека головного мозга , которая проявляется адинамией, затормаженностью, или эйфорией. Также наблюдается парез кишечника (вздутие, отсутствие перистальтики, но симптомов раздражения брюшины нет или, слабо выраженые). Ухудшается общее состояние, появляются симптомы пареза кишечника на 4-5 сутки: рвота, сухой язык, тахикардия, гиповолемия, бурное развитие септического шока.

Встречается у 15%. Заболевание начинается на 3-4 день. Ведущий симптом — парез кишечника, переходящий в паралитическую непроходимость; субфебрилитет, умеренная тахикардия, периодическая жажда, вздутие живота, плохое отхождение газов, и т.д. женщина может ходить, но парез нарастает, также нарастае обая слабость, одышка, анемия, может быть жидкий стул (септические поносы). К 7-9 дню появляется сойка паралитческая непроходимость. Плюс симптомы перитонита.

Поздний перитонит. На 4-9 сутки из-за несостоятельности швов на матке. До 4 суток после операции может быть все нормально, однако может сохраняться повышенная температура, присоединяется тахикардия, болезненность матки (особенно в нижнем сегменте), симптом Щеткина-Блюмберга в области рубца и нижнего сегмента, напряжение мышц живота невыражено. Такая ситуация длится несколько дней и формируется диффузный разлитой перитонит, который сопровождается симптомами интоксикации, пареза кишечника.

Матка: цервикалный канал всегда должен быть бужирован для оттока во время операции так как есть глубокая инфильтрация лейкоцитами нижнего сегмента и шейки матки. В первые дни нет тенденции к уменьшению цервикального канала (он открыт на 1.5-2 пальца или проходим за внутренний зев, за внутренним зевом находится валик — уплотнение, могут быть обнаружены не состоятельные швы). При перитониите соблюдаются длительные, яркие, красные выделения, к 9 дню может быть отторжение кетгутовых нитей. Перитонит после кесарева сечения возникает у 90% женщин у которых был хорионамнионит или эндометрит. Несостоятельность швов: сначала отмечаются явления местного перитонита, так как plica vesico-uterina прикрывает шов на матке.

Методы диагностики (кроме клинических симптомов).

УЗИ ( проверяют состояние стенок матки, можно найти скопление сгустков крови в матке, лохии, спазмированный цервикальный канал, умеренная инфильтрация в области шва. Можно найти лохиометра, гематометра).

Динамическое наблюдение за больной ( почасовое наблюдение).

ЭКГ (нарушение питания миокарда, тахикардия, экстрасистолия)

развернутый клинический анализ крови. Ежедневно нарастает токсическая анемия со снижением гемоглобина, эритроцитов появлением анизо и пойкилоцитоза, снижается цветной показатель, высокий лейкоцитоз не характерен, а характерно увеличение палочкоядерных, лимфоцитов, токсическая зернистость нейтрофилов, высокая СОЭ ( 55-70 мм/ч).

Моча — почечный синдром, так как из-за интоксикации происходит нарушение функци почек — снижение почасового диуреза ( в норме 50-60 мл), снижение удельного веса, появление форменных элементов крови в моче: лейкоциты — 10-15, эритроциты, цилиндры, слизь, микробы. Так как часто перитонит сочетается с гестозом то надо сопоставлять умело интерпретировать результаты.

Биохимический анализ крови: гипопротеинемия (до 40 г/л), снижение альбуминов, угнетение электролитного баланса: гипокалиемия, гипонатриемия, уменьшение ионов хлора, кальция, угнетение функции печени : повышение АСТ, АЛТ, мочевины, креатинина. Также страдает поджелудочная железа.

Диагностика всегда запоздалая, впрочем как и лечение. Разработаная тактика хирургического лечения ( с удалением матки, так как это первичный источник перитонита). Оперируют наиболее часто на 9-15 день, на 4-6 день оперируют редко. Нужно оценивать степень тяжести по прогрессированию симптомов.

Хирургическое вмешательство. Чем раньше начато хирургическое лечение после постановки диагноз перитонит, тем меньше органных нарушений будет наблюдаться после операции. Удаление органа как очага инфекции (матка при перитоните после кесарева сечения) является этиологически направленным. Удаляют матку с трубами, яичника как правило оставляют, если нет в них воспалительных явлений. Экстирпация матки , чаще производится чем ампутация. Нижний сегмент близок к шейке матки, поэтому производят надвлагалищную экстирпацию матки с удалением маточных труб с ревизией органов брюшной полости.

Антибиотикотерапия: цефалоспорины и антибиотики действующие на грамотрицательные микроорганизмы — гентамицин в максимальных дозах, лучше внутривенно. Препараты метронидазолового ряда — метрагил внутривенно (действует на грамотрицательную флору, грибковую флору). Спектр чувствительности микроорганизмов к антибиотикам надо делать обязательно.

Лечение и купирование интоксикационного синдрома. Инфузионная терапия препаратами, обладающими дезинтоксикационными свойствами: реополиглюкин, лактасол, коллоидные растворы. Введение растворов улучшает состояние больной. Также назначают препараты повышающие онкотическое давление крови — плазма, аминокровин, белковые препараты, растворы аминокислот. Количество жидкости 4-5 литров. Терапия проводится под контролем диуреза.

Восстановление моторики кишечника: вся инфузионная терапия кристаллоидными растворами, антибиотиками улучшают моторику. Также используют средства стимулирующие перистальтику кишечника (очистительные, гипертонические клизы), противорвотные средства, прозерин подкожно, внутривенно; оксибаротерапия). Первые 3 суток должна проводится постоянная активизация моторики кишечника.

Противоанемическая терапия — дробное переливание крови (лучше теплую донорскую кровь), антианемические средства.

Стимуляция иммунитета — применение иммуномодуляторов — тимолин, комплекс, витамины, УФО крови, лазерное облучение крови.

Важен уход и борьба с гиподинамией, парентеральное питание, затем полноценное энтеральное питание — высококалорийное, витаминизированное — курага, творог, изюм, молочные продукты. Борьбая с гиподинамией заключается в проведении дыхательной гимнастики, раннем поворачивании в постели, массаже.

СЕПСИС ПОСЛЕ РОДОВ И ПОСЛЕ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ.

Сепсис может быть двух видов: септикопиемия, септицемия (без метастазов).

Септицемия: фибрильный процесс с ознобами, чередующийся с общей слабостью, проливными потам, тахикардией, повышением температуры, одышкой, ухудшением общего самочувствия. Положительны симптомы со стороны кишечника. Появляются боли в суставах, мышцах. Источником сепсиса является матка. Может быть септический шок — общий (генерализованный вазоспазм), нарушение перфузии в органах мишенях (легкие, почки, сердце, и др.). до 90% больных погибает.

Септикопиемия : сепсис протекающий с метастазами инфекции. Это как бы вторая фза процесса. Таким образом септикопиемии не может быть без септицемии. Метастазируют колонии возбудителей гематогенным путей. Формируются очаги в мягких тканях , почках (карбункул, абсцесс почки, абсцесс печени и т.д.). Присоединяется вся клиника общеорганных нарушений.

studfiles.net

Симптомы и лечение перитонита кишечника

Воспаление брюшинных листов и кишечника называется медицинским термином «перитонит». Сопровождается патология тяжелыми симптомами. При несвоевременном оказании первой помощи пациенту грозит смерть. Провоцируют процесс грибки, бактерии и патологические состояния кишечника (например, рак), которые грозят прободением с поступлением чужеродного содержимого в полость с брюшинными листами.

Перитонит кишечника — обширное воспаление в кишечной полости с сильными болевыми симптомами.

Понятием перитонит описывают воспаление, развившееся в брюшной полости на фоне рака, бактериального или асептического поражения соединительно-тканной прослойки. Чаще воспаляется серозный слой брюшины. Перитонит относится к остротекущим хирургическим состояниям, объединенным общим термином «острый живот». В 20% случаев с диагностированным воспалением нужна операция. Согласно статистике, 0,05—0,3% людей на планете страдают от перитонита, при этом летальность — 65—70%.

Применение современных техник позволяет сократить летальность до 15—19,5%, но в условиях предоставления своевременной помощи.

Деление перитонита кишечника осуществляется на два типа:

  • первичный, когда состояние развивается самостоятельно в результате микробного заражения брюшины;
  • вторичный, когда воспаление появляется на фоне других патологий, развившихся в брюшной полости, малом тазу;
  • третичный — вялотекущий, персистирующий, появляющийся на фоне лечения вторичного воспаления кишечника (отличается слабой выраженностью, сложностью диагностики).
  • Согласно этому параметру, различают перитониты кишечника:

  • микробные — проникновение через кровь или лимфу и стремительное развитие жизнеспособных бактерий в брюшной полости (возникает на фоне повреждения других органов);
  • асептические — отравление брюшины желудочным соком, мочой, панкреатическими ферментами, кровью, биожидкостями при раке;
  • радиологические, лекарственные — интоксикация агрессивно действующими химкомпонентами при обработке ран при операциях;
  • бариевые — поражение кишечника при контрастной рентгенографии во время диагностики фоновой патологии.
  • Перитонит кишечника может сопровождаться попаданием в брюшную полость гноя, крови, кала, желчи.

    В этой категории различают:

  • гнойные, развивающиеся на фоне поражения организма стафилококками, гонококками и кишечной палочкой;
  • кровянистые, геморрагические, возникающая на фоне травмирования или прободения язвы;
  • серозные, когда кишечник воспаляется на фоне скопления больших объемов защитной жидкости;
  • каловые или с примешиванием другого содержимого кишечника;
  • фибринозные, когда из-за скопления специфичного белка жидкой части крови с выделением фибриновых пленок, что приводит к сращению листов брюшины с тканями кишечника;
  • желчные, когда в брюшину заливается панкреатический сок или желчные кислоты из разорвавшегося желчного пузыря или желчевыводящих путей.
  • Классифицируется перитонит на такие состояния:

  • без заражения крови;
  • тяжелое гнойное воспаление (абдоминальный сепсис);
  • распространение сепсиса на окружающие ткани с образованием гнойных очагов;
  • шоковый сепсис, сопровождающийся нарушением транспортировки кислорода к органам и развитием недостаточности, общему разладу органов.
  • Подразделение по этому параметру подразумевает наличие:

  • местного перитонита, развившегося локализовано, то есть вокруг раны или травмированного очага;
  • неограниченного перитонита — с распространением в соседние ткани и органы;
  • периаппендикулярного, когда воспаление происходит на фоне сращивания аппендикса со слепо- или тонкокишечным отделами, а воспаление проявляется в капсулированно-гнойной форме;
  • распространенного, когда перитонит при раке достигает глубоких слоев брюшины (заражение до 60% полости);
  • разлитого, охватывающего более 60% брюшинного пространства с особо тяжелыми симптомами;
  • тотального, когда наблюдается общее воспаление брюшины, кишечника и других органов.
  • Частые возбудители перитонита — бактерии. В 60—80% это стафилококки и кишечная палочка.

    Остальные типы перитонитов тесно связаны с такими состояниями:

  • Бактерии, как первичное заражение.
  • Вторичные провокаторы — патогенно-деструктивные патологии, такие как:
    • перфорация язвы желудка или ДПК;
    • флегмонозный, гангренозный аппендицит;
    • скопление гноя в маточных трубах или разрыв яичных кист (у женщин);
    • сдавливанием ворот грыжи;
    • дивертикулит;
    • острое воспаление желчного пузыря;
    • воспаление поджелудочной;
    • острая сосудистая недостаточность, вызванная непроходимостью;
    • хроническое воспаление кишечника (болезнь Крона);
    • рак.
    • Закрытые или открытые раны, травмы, вызванные повреждениями брюшины.
    • Постоперационные воспаления:
      • слабость анастомоза;
      • неправильная остановка кровотечения;
      • нарушения при перевязке сосудов;
      • механические травмы или инфицирование тканей при операции по поводу рака.
      • Специфические причины ревматоидного, паразитарного, канцероматозного, гранулематозного типа, вызванные другими заболеваниями.
      • Характерные симптомы

        В связи с развитием фоновых патологий (рака и пр.) симптоматика перитонита с ними схожа и только при стремительном развитии воспаления наблюдаются специфические признаки:

      • Сильная боль в животе, без четкой локации. Ощущение усиливается при движении. При затихании боли прогноз ухудшается из-за повышения риска отмирания нервных рецепторов.
      • Сильное подташнивание с приступами рвоты желудочным содержимым, а позже — желчно-каловым. Рвота не приносит облегчения, развивается обезвоживание.
      • Метеоризм, бурление и вздутие кишечника.
      • Снижение или полное отсутствие кишечной перистальтики.
      • Принятие пациентом позы эмбриона, ввиду смягчения боли именно в этом положении.
      • Мраморность оттенка кожи.
      • Пересыхание губ, кожи, ротовой полости.
      • Лихорадка, жар.
      • Тахикардия при слабом сердцебиении.
      • Падение АД.
      • Нервное перенапряжение, психоз, приступы ужаса.
      • Постадийная симптоматика перитонита кишечника:

      • На первой стадии развивается сильная боль, жар, тошнота со рвотой. Длительность — первые 24 часа.
      • В токсической фазе (2—3 суток) дополнительно развивается обезвоживание, слабость сердечно-сосудистой системы.
      • Терминальный этап характеризуется особенно тяжелым течением — потеря сознания, наступление комы, дисфункций всех органов.
      • Особенности болезни у детей

        Прогноз и тяжесть течения перитонита зависят от возраста ребенка. Основные причины болезни:

      • аппендицит;
      • рак;
      • кровотечения в брюшину;
      • повреждение, разрывы и другие травмы внутренних органов;
      • кишечная непроходимость;
      • осложнения паразитарной инвазии;
      • воспаления и их осложнения в брюшной полости;
      • пупочный сепсис;
      • заброс мекония в брюшину;
      • заражение диплококками.
      • Перитонит кишечника у детей возникает из-за онкологии, аппендицита, травм внутренних органов, пупочного сепсиса.

        1. быстрое и резкое ухудшение состояние малыша;
        2. жар, беспокойство, отсутствие аппетита;
        3. нелокализованные боли в животе, рвота, понос или запор;
        4. напряженность брюшных мышц по типу «дискообразного живота»;
        5. землистый оттенок кожи, пересыхание покровов;
        6. развитие клиники раздраженной брюшины.
        7. Методы диагностики перитонита кишечника

          Диагностируется комплексно такими методами:

        8. Осмотр, оценка жалоб и симптоматики, пальпация.
        9. Измерение температуры, АД.
        10. Почасовое наблюдение для оценки скорости нарастания симптомов.
        11. Клинические исследования:
          • крови — на признаки анемии, падения гемоглобина, скачка СОЭ, число лейкоцитов;
          • мочи — для определения инфекции;
          • биохимических показателей.
          • Аппаратное обследование:
            • УЗИ, МРТ, КТ — обнаружение рака и метастаз;
            • ЭКГ — оценка ритма сердца;
            • рентгенография — выявление первичных очагов перитонита.
            • Малоинвазивные техники:
              • лапароскопия — непосредственная оценка состояния внутренних органов при помощи эндоскопа;
              • лапароцентез — отбор проб биовыпота на количественные и качественные показатели.
              • Терапия перитонита осуществляется только в стационаре и хирургическим путем. Самолечение строго запрещено, так как чревато изменению симптоматики с усложнением постановки правильного диагноза.

                Операция проводится в несколько стадий. Главная задача вмешательства — определение и иссечение источника инфекции (рака и пр.). Затем проводится обильное промывание и обеззараживание брюшины антисептиком. Для исключения рецидива вводится дренаж для вывода свободной жидкости. Дополнительно установка применяется для введения антибактериальных препаратов. До и после вмешательства назначается питание в обход ЖКТ с целью устранения обезвоживания и восстановления сил, а также следующие медикаменты:

              • антибиотики;
              • обезболивающие;
              • противорвотные, противосудорожные;
              • поливитамины и витамин К;
              • поливитаминами;
              • жаропонижающие;
              • успокоительные.
              • Недостаток терапии перитонита может стоить больному жизни.

                Последствия перитонита кишечника по времени наступления бывают:

              • мгновенные — сепсис, кровотечения, кома, смерть;
              • отдаленные, развивающиеся спустя несколько недель — послеоперационная грыжа, дисфункция кишечника.
              • Продолжительность лечения определяется причинами и тяжестью течения перитонита. Излечение возможно в течение 2—4-х недель. Неблагоприятен исход при распространенном, запущенном процессах и при раке. В первые часы поражения процесс полностью обратим с минимумом повреждений, а летальность — низкая. Спустя 24 часа показатель смертности варьируется в широком диапазоне — от 20 до 90%.

                pishchevarenie.ru

                Брюшина представляет собой тонкую оболочку (« пленку»), имеющую два листка. Один выстилает изнутри брюшную полость (париетальная, или пристеночная брюшина), другой — внутренние органы (висцеральная брюшина).

                Как правило, перитонит является осложнением заболеваний и травм брюшной полости, например: острого аппендицита (воспаления червеобразного отростка слепой кишки — аппендикса), проникающих ранений живота, острого холецистита (воспаления желчного пузыря), панкреатита (воспаления поджелудочной железы) и др.

                При перитоните общее состояние больного обычно очень тяжелое, поэтому появление симптомов заболевания требует незамедлительной медицинской помощи.

              • Интенсивные боли в животе, часто без четкой локализации (расположения), которые усиливаются при движении, кашле, чихании. В самом начале заболевания боли могут появляться со стороны пораженного органа (например, при аппендиците (воспалении червеобразного отростка слепой кишки — аппендикса) – справа), а потом распространяться по всему животу (разлитa я боль). При отсутствии лечения боль может вообще стихать или исчезать, что является неблагоприятным прогностическим признаком и следствием некроза (омертвения) нервных окончаний брюшины.
              • Тошнота, рвота (в начале заболевания содержимым желудка, позже – с примесью желчи и каловых масс (« каловая» рвота)). Рвота не приносит больному облегчения, может быть очень обильной и приводить к дегидратации (обезвоживанию).
              • Метеоризм (вздутие живота).
              • Отсутствие перистальтики (двигательной активности) кишечника.
              • Характерная поза больного – с согнутыми в коленях и подведенными к животу ногами (« поза эмбриона»). Это обусловлено тем, что в таком положении снижается напряжение брюшной стенки и, следовательно, несколько уменьшается интенсивность боли.
              • Бледность (мраморность) кожи.
              • Сухость кожи и губ.
              • Повышение температуры тела до 39° С и более. Иногда температура тела остается нормальной или даже снижается.
              • Тахикардия (учащение сердечных сокращений) до 100-120 ударов в минуту.
              • Приглушение тонов сердца.
              • Снижение артериального давления.
              • Больной беспокоится, кричит от боли, корчится, у него появляется чувство страха.

              • первичный —воспаление брюшины возникает гематогенно (инфекция распространяется с током крови) или лимфогенно (инфекция распространяется с током лимфы), например, при туберкулезе (инфекционном заболевании, вызываемом микобактерией туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis);
              • вторичный развивается после операций или травм на органах брюшной полости;
              • третичный (рецидивирующий) — после операции по поводу вторичного перитонита (развивается после операций или травм на органах брюшной полости), он связан с отсутствием должного лечения в послеоперационный период и ослаблением защитных сил самого организма.
              • Также в зависимости от причины развития перитонита выделяют несколько его форм:

                • аппендикулярный(возникает на фоне острого аппендицита – воспаления червеобразного отростка кишечника, аппендикса);
                • травматический (развивается после проникающего ранения брюшной полости);
                • перфоративный(возникает после перфорации (прободения, разрыва) полого органа, например, прободения язвы желудка);
                • послеоперационный (возникает после проведенной операции на органах брюшной полости и малого таза);
                • криптогенный (точно установить причину перитонита не представляется возможным).
                • Местный (затрагивает небольшую часть брюшины).
                  • Периаппендикулярный инфильтрат– образование сращений между измененным червеобразным отростком и окружающими его органами (слепая или тонкая кишка).
                  • Периаппендикулярный абсцесс – образование ограниченного (имеющего наружную капсулу) гнойного воспаления.
                  • Неотграниченный(охватывает всю брюшину).
                    • Местный – признаки воспаления брюшины определяются только вокруг аппендикса (червеобразного отростка слепой кишки).
                    • Диффузный – более глубокое воспаление брюшины вокруг аппендикса.
                    • Разлитo й – обширное и тяжелое воспаление брюшины.
                    • По характеру экссудата (выделений), который образуется при перитоните, выделяют перитонит:

                      По наличию инфекции выделяют 3 вида перитонита.

                    • Микробный —вызван микроорганизмами (микробами).
                    • Асептический: возникает при попадании на брюшину токсических (отравляющих) веществ – желудочного сока, ферментов поджелудочной железы, – а также в результате использования агрессивных химических реагентов при обработке брюшной полости во время операции (спирт, йод и др.).
                    • Особые формы:
                      • паразитарный (на фоне гельминтозов (заболевания, связанного с попаданием в организм червей-паразитов));
                      • канцероматозный (на фоне опухолей) и др.
                      • Реактивная стадия – длится сутки с момента возникновения заболевания. Отмечается усиление болей в животе, повышается температура тела, беспокоит тошнота, рвота.
                      • Токсическая фаза– длится примерно 2-3 суток после начала заболевания. Наступление этой стадии связано с тем, что в кровь поступают токсические продукты. Помимо выраженного болевого синдрома появляется неукротимая рвота, которая приводит к обезвоживанию больного, наблюдается падение артериального давления, пульс учащается до 110-120 ударов в минуту.
                      • Терминальная стадия– состояние больного кране тяжелое. Боли могут уменьшаться или ослабевать в связи с некрозом (омертвением) нервных окончаний брюшины. Сознание больных нарушено, они апатичны, не реагируют на внешние раздражители (болевые, тактильные (прикосновения), звуковые), пульс становится нитевидным, плохо прощупывается, артериальное давление резко снижено.
                      • Классификация перитонита по стадиям:

                      • перитонит с отсутствием признаков сепсиса (заражения крови);
                      • перитонеальный (абдоминальный) сепсис (наблюдаются признаки заражения крови);
                      • тяжелый перитонеальный сепсис(наблюдаются признаки поражения крови, во внутренних органах образуются гнойники);
                      • септический шок (тяжелейшее осложнение воспалительных заболеваний, при котором нарушается доставка кислорода к органам (гипоперфузия) и развивается их недостаточность (полиорганная недостаточность, нарушение функции сердца, почек, печени и др.)).
                      • Самая частая причинаперитонита – это перфорация (разрыв) органа и выход его содержимого в брюшную полость, из-за чего развивается химическое (например, при прободении (разрыве) язвы желудка агрессивное желудочное содержимое выходит в брюшную полость) или инфекционное поражение листков брюшины (например, при перфорации червеобразного отростка – аппендикса). Перфорация может развиваться из-за:
                        • перфорации (разрыва) аппендикса (является осложнением острого аппендицита (воспаления червеобразного отростка кишечника — аппендикса));
                        • прободения язвы желудка или 12-перстной кишки (при язвенной болезни (образовании язв (дефектов стенки) в желудке и/или кишечнике));
                        • разрыва стенки кишечника проглоченным инородным телом (например, частей игрушек);
                        • перфорации дивертикула кишечника (выпячивания стенки полого органа);
                        • перфорации злокачественной опухоли.
                          • Инфекционно-воспалительный перитонит:
                            • острый аппендицит (воспаление червеобразного отростка слепой кишки — аппендикса);
                            • холецистит (воспаление желчного пузыря);
                            • панкреатит (воспаление поджелудочной железы).
                            • Послеоперационный перитонит:
                              • инфицирование (заражение) брюшины во время операции;
                              • травматизация брюшины во время грубого высушивания марлевыми тампонами;
                              • обработка брюшины агрессивными химическими веществами (йод, спирт) во время операции.
                              • Травматический – после ранения, травмы живота.
                              • Врач хирург поможет при лечении заболевания

                              • Анализ жалоб (жалобы на сильную боль в животе, повышение температуры тела, появление рвоты, тошноты) и анамнеза заболевания (когда (как давно) появились симптомы заболевания, на фоне чего, проводилось ли ранее какое-либо лечение, в том числе хирургическое, отмечает ли пациент изменение интенсивности боли (усиление, уменьшение), изменение характера рвоты и др.).
                              • Анализ анамнеза жизни (были ли у пациента какие-либо заболевания органов брюшной полости и малого таза, злокачественные опухоли и др.).
                              • Физикальный осмотр. Состояние обычно тяжелое. Весьма характерна « поза эмбриона» – с согнутыми в коленях и приведенными в животу ногами, любое изменение положения тела приводит к усилению боли. При пальпации (прощупывании) живота отмечается усиление болей. При осмотре врач обращает внимание на специфические симптомы, которые могут указать на воспаление брюшины.
                              • Измерение температуры тела. Повышение температуры тела свидетельствует о прогрессировании заболевания, тяжелом состоянии больного.
                              • Измерение артериального давления. Снижение артериального давления говорит об ухудшении состояния больного.
                              • Динамическое (почасовое) наблюдение за больным. Врач оценивает состояние пациента, нарастают ли клинические симптомы (боли в животе, тошнота, рвота и др.) заболевания и др.
                              • Лабораторные методы исследования.
                                • Общий анализ крови (для выявления возможной анемии (« малокровия», снижения содержания эритроцитов (красных клеток крови) и гемоглобина (белка-переносчика кислорода)), обычно присутствуют признаки воспалительного процесса (повышение СОЭ, лейкоцитов (белых клеток крови)).
                                • Общий анализ мочи при подозрении на присоединение инфекции.
                                • Посев крови, мочи – проводятся для выявления инфекции.
                                • Биохимический анализ крови — определение печеночных ферментов (особых белков, участвующих в химических реакциях в организме): аспартатаминотрансферазы (АСТ), аланинаминотрансферазы (АЛТ)), общего белка и белковых фракций, ионограммы (калий, кальций, натрий), сахара, показателей функции почек (креатинин, мочевина) и др.
                                • Инструментальные методы исследования.
                                  • Ультразвуковое исследование (УЗИ), магнитно-резонансная томография (МРТ) или компьютерная томография (КТ) для выявления патологических (ненормальных) изменений органов брюшной полости.
                                  • Электрокардиограмма (ЭКГ) – метод регистрации электрический полей, которые образуются в процессе работы сердца.
                                  • Обзорная рентгенография органов брюшной полости для выявления возможного источника перитонита (« первичного очага»).
                                  • УЗИ органов малого таза при подозрении на воспаление брюшины малого таза (пельвиоперитонит).
                                  • Лапароскопия – эндоскопическое обследование и оперативное вмешательство на органах брюшной полости и малого таза. Процедуру проводят через небольшие отверстия в передней брюшной стенке, через которые вводится аппарат — эндоскоп — для осмотра органов брюшной полости и инструмент, с помощью которого проводится операция, если это необходимо.
                                  • Лапароцентез (прокол передней брюшной стенки с целью получения экссудата (жидкости брюшной полости)).
                                  • Целью операции является обнаружение и устранение источника перитонита (удаление аппендикса (червеобразного отростка слепой кишки), ушивание желудка, кишечника и др.).

                                    Кроме того, через установленные во время операции дренажные трубки проводят промывание брюшной полости антисептическими растворами.

                                  • антибактериальной терапии (для лечения инфекции);
                                  • промывания желудка;
                                  • обезболивания (устранения болевого синдрома);
                                  • инфузионной терапии (для лечения обезвоживания):
                                  • коррекции нарушенной функции внутренних органов (при необходимости – сердца, почек, печени и др.);
                                  • препаратов, связывающих и выводящих токсические (вредные) вещества из организма (сорбенты);
                                  • препаратов витамина К при развитии кровотечения;
                                  • поливитаминных препаратов (комплекс витаминов);
                                  • противорвотных препаратов при появлении тошноты и рвоты;
                                  • жаропонижающих препаратов;
                                  • седативных (успокоительных) препаратов;
                                  • противосудорожных препаратов;
                                  • эстракорпоральной детоксикации для удаления циркулирующих в кровотоке токсических веществ (плазмаферез, гемосорбция).
                                  • Осложнения и последствия

                                  • Абсцесс брюшной полости (развитие гнойника – ограниченного воспалительного процесса).
                                  • Гепатит (воспаление печени).
                                  • Энцефалопатия (поражение нервной системы токсическими (вредными, ядовитыми) продуктами, которые всасываются в кровь).
                                  • Полиорганная недостаточность (нарушение функции многих органов – почек, печени, сердца и др.).
                                  • Отек мозга.
                                  • Пневмония (воспаление легких).
                                  • Дегидратация (обезвоживание организма).
                                  • Парез (отсутствие перистальтики — двигательной активности) кишечника.
                                  • Эвентерация (расхождение срединной раны).
                                  • Кишечные свищи (образование отверстий в стенке кишки, которые соединяются с поверхностью тела (наружный свищ) или каким-либо органом (внутренний свищ)).
                                  • Профилактика перитонита

                                  • Атлас клинической гастроэнтерологии. Форбс А., Мисиевич Дж.Дж., Комптон К.К., и др. Перевод с англ. / Под ред. В.А. Исакова. М., ГЭОТАР-Медиа, 2010, 382 стр.
                                  • lookmedbook.ru

                                    Хирургия перитонита, абдоминальный сепсис

                                    Одной и з основных причин возникновения перитонита является длительное воздействие химических или инфекционных раздражителей (например, вследствие попадания остатков пищи в брюшную полость, а также соляной кислоты — желчи, мочи, крови). Также, перитонит может возникнуть, как следствие нагноения свободной жидкости брюшной полости, образовавшейся в результате внутрибрюшного кровотечения либо воспаления органов брюшной полости (острая кишечная непроходимость, не осложненный аппендицит, гинекологические заболевания).

                                    Характерными симптомами перитонита является резкая усиливающаяся боль в животе, лихорадка, тошнота и рвота, не приносящая облегчения, сильное напряжение мышц брюшной стенки, а также болезненность при резком надавливании на нее.

                                    Лечение перитонита осуществляют хирургическими методами: лапаротомия (удаление или надежная изоляция источника воспаления), послеоперационная санация брюшной полости, декомпрессия тонкой кишки. Целью хирургии перитонита явл яется не только устранение источника перитонита, но и качественное извлечение из брюшной полости экссудата и тщательное промывание полости брюшины, а также введение антибиотиков, для устранения инфекции. При наличии выраженного пореза или паралича кишечника, целью операции может быть и декомпрессия желудочно-кишечного тракта и установка катетеров в забрюшное пространство, для осуществления нейровегетативной блокады.

                                    Хирургия перитонита пров од ится в несколько этапов:

                                    ·предоперационная подготовка (катетеризация подключичной вены· целесообразна и катетеризация мочевого пузыря);

                                    · подготовка желудочно-кишечного тракта (опорожнение желудка до полного возобновления моторики);

                                    · обезболивание (использование многокомпонентной анестезии);

                                    Сама операция состоит из 7 последовательных этапов — оперативный доступ, новокаиновая блокада, устранение и изоляция источника воспаления, санация брюшной полости, декомпрессия кишечника, дренирования брюшной полости, ушивание раны.

                                    Важным периодом в хирургии перитонита является сложный послеоперационный период лечения болезни, необходимо не только устранить воспалительный очаг, но и возобновить функции органов, восполнить кровопотерю, устранить инфекционные возбудители болезни, воизбежание повторного возникновения перитонита, кроме того укрепить иммунную систему и восполнить энергопотерю организма.

                                    При недостаточном лечении в послеоперационный период могут возникать осложнения. Как следствие, распространенного послеоперационного перитонита, а также вторичного распространнего гнойного перитонита, возникающего в запущенных формах кишечной непроходимости может развиваться абдоминальный сепсис.

                                    Сепсис абдоминальный — это системная воспалительная реакция организма, вызываемая организмами-возбудителями в ответ на первоначальный деструктивный процесс брюшной полости или забрюшного пространства. Сепсис характеризуется сильной интоксикацией организма, из-за большого количества вредоносных микроорганизмов, быстрым распространением инфекции, общей неспособностью организма противостоять болезни, и как следствие — тяжелое состояние больного.

                                    При остром течении абдоминального сепсиса у больных происходит развитие дисбактериоза кишечника, наблюдается инфицирование трахеи и бронхов, а также мочевого пузыря, что как правило, является необратимым процессом. Именно при этих формах течения болезни процент летальности особенно высок, и высока вероятность возникновения тяжелых форм септических осложнений, которые отягчают течение послеоперационного периода.

                                    Поэтому для профилактики тяжелых послеоперационных осложнений в виде абдоминального сепсиса больному назначают интенсивную терапию, которая заключается в сочетании комплексной индивидуальной инфузионной терапии и энтиотропной антибактериальной терапии до полного устранения признаков воспалительного процесса и подавления инфекции.

                                    В связи с тем, что часто возбудителем перитонита является кишечная палочка при лечении перитонита применяют антибиотики широкого спектра действия, с обязательным условием активного влияния на микрофлору кишечника.

                                    Борьба с интоксикацией организма проводится с помощью большого приема жидкости, до 3,5 л. в сутки, что позволяет улучшить циркуляцию крови и возместить обширную кровопотерю. В большинстве случаев для этого применяют введение солевых растворов, по составу близких к плазме. Компенсация потери белка, вызванная послеоперационным голоданием, реализуется с помощью введения смесей аминокислот или альбумина. Дыхание больного осуществляется с помощью носового катетера, это показание обусловлено необходимостью профилактики развития пневмонии, а также для улучшения оксигенации крови, с этой же целью больным назначают дыхательную гимнастику, а также ежедневные содовые ингаляции.

                                    В совокупности хирургия перитонита, абдоминальный сепсис при своевременном медицинском вмешательстве располагает эффективными методами лечения, которые дают положительный результат у большинства больных. Однако, следует обратить внимание, на то, что несмотря на быстрое оперативное вмешательство и применение полноценного арсенала методов послеоперационной терапии летальность остается еще достаточно высока и требует новых разработок и более эффективных методов лечения.

                                    www.skalpil.ru

                                    Перитонит, панкреатит, сепсис

                                    1. Перитонит Панкреатит сепсис

                                    — реаниматологии и СМП СтГМУ,

                                    доцент Гольтяпина И.А.

                                    острое воспаление брюшины

                                    3. Классификация перитонита

                                    перитонит», редкая форма

                                    происхождения с инфицированием

                                    брюшины из экстраперитонеального

                                    источника без нарушения

                                    органов:спонтанный перитонит у

                                    детей,спонтанный перитонит у

                                    перитонит,перитонит у диализных

                                    наиболее частая форма

                                    органов брюшной полости.

                                    инфекции. Под этим термином

                                    понимают воспаление брюшины,

                                    перитонит,вызванный бактериями с

                                    выраженным болевым синдромом,

                                    дисфагией, высокой температурной

                                    Местно – ярко проявляющееся

                                    напряжение мышц передней

                                    брюшной стенки, «доскообразный»

                                    живот, положительные симптомы

                                    заболевания – стадия «мнимого»

                                    благополучия, когда стихает острота и

                                    интенсивность болевого синдрома и

                                    нарастают признаки интоксикации. Это

                                    проявляется бледностью кожных покровов,

                                    малоподвижностью пациентов, заостренными

                                    чертами лица, сухостью слизистых оболочек

                                    и снижением тургора кожи, диспептическими

                                    нарушениями, тахикардией до 120 уд. в

                                    мин., гектической лихорадкой.

                                    Местно – нарастает парез кишечника,

                                    заболевания – стадия эндотоксического

                                    шока. Характеризуется проявлениями

                                    прострацией либо интоксикационным

                                    делирием, нередко обильной рвотой, часто

                                    с каловым запахом; одышкой,

                                    гемодинамики с падением АД и

                                    выраженной тахикардией в пределах 130

                                    – 140 уд./мин., гипотермией.

                                    Местно – стойкий парез кишечника,

                                    отсутствие перистальтики, разлитая

                                    болезненность по всему животу.

                                    перитонита – стадия прогрессирующей

                                    полиорганной недостаточности (ПОН). В

                                    этой стадии выделяют:

                                    стадию IV А – 48 – 72 часа течения

                                    перитонита – стадию компенсации;

                                    стадию IV Б – 72 – 96 часов –

                                    Клинически IV стадия перитонита

                                    характеризуется явлениями тяжелой

                                    интоксикации, описанными в III стадии,

                                    и симптомами начинающейся ПОН.

                                    10. Патогенез перитонита

                                    Далее присоединяется дисбаланс

                                    вегетативной н.с.в виде активизации

                                    симпатического отдела н.с. и

                                    иннервации гладкой мускулатуры

                                    кишечника. В результате происходит

                                    нарушение двигательной функции

                                    11. Патогенез перитонита(продолжение)

                                    транскапиллярной проницаемости и,

                                    как следствие,образование эксудата;

                                    Далее присоединяется ишемизация

                                    всасывающая функции кишечника.

                                    12. Патогенез перитонита(продолжение)

                                    бактерий из толстого отдела кишечника в

                                    верхние отделы, присоединяется

                                    Развивается синдром портальной

                                    Повреждение функции тонкого кишечника

                                    определяет катастрофический темп

                                    13. Особенности акушерского перитонита после кесарева сечения

                                    Клинические признаки первичного

                                    перитонита (1 – 4 сутки после

                                    Преобладают явления интоксикации –

                                    тахикардия, бледность и сухость

                                    кожного покрова и слизистых;

                                    периодическая тошнота и рвота;

                                    Отсутствует дефанс и напряжение

                                    передней брюшной стенки.

                                    14. Особенности вторичного перитонита после кесарева сечения(4 – 9 сутки)

                                    Нарастающий парез кишечника;

                                    Частый жидкий стул

                                    15. Основные патофизиологические изменения при перитоните:

                                    Дегидратация с изменением КОС и электролитного

                                    баланса: потери К+ составляют 3-5 г/сут.;

                                    Микроциркуляторные нарушения (ухудшение

                                    реологических свойств крови, агрегация форменных

                                    элементов крови, микротромбообразование);

                                    Повреждение паренхиматозных органов и миокарда;

                                    Синдром эндогенной интоксикации

                                    16. Классификация стадий эндогенной интоксикации:

                                    Парамейцийный тест (норма 18

                                    крови (норма – 2.33З)

                                    Мочевина сыворотки крови

                                    (норма – 6.6 ммоль/л)

                                    ЛИИ с нормой 1 усл.ед.

                                    Средние молекулы (норма –

                                    17. Предоперационная подготовка при перитоните:

                                    Катетеризация мочевого пузыря;

                                    Установка назогастрального зонда;

                                    обследование (анализ крови,группа

                                    мочи, глюкоза крови, ЭКГ).

                                    18. Предоперационная инфузионная терапия

                                    длительность – 1 час;

                                    II стадия: коллоидные и глюкозо-солевые

                                    растворы в объёме 15- 20 мл/кг, длительность 2-3

                                    часа. Концентрированные растворы глюкозы не

                                    ||| и |V стадии: предоперационная подготовка

                                    проводится коллоидными растворами, конц.

                                    глюкозой и кристаллоидами в количестве 20 –

                                    В случае невозможности

                                    стабилизировать АД с помощью инфузионной

                                    терапии в течение 4 часов, необходимо

                                    начинать хирургическое вмешательство в

                                    условиях вазопрессорной поддержки!

                                    19. Во время оперативного вмешательства необходимо предусмотреть:

                                    Веерообразное дренирование брюшной

                                    полости для проведения

                                    перитонеального лаважа или диализа;

                                    Подведение нипельного дренажа к

                                    корню брыжейки для последующего

                                    обезболивания и лечения пареза

                                    20. Ведение послеоперационного периода:

                                    Восстановление ОЦК, регидратация;

                                    Нормализация электролитного баланса и КОС;

                                    Лечение синдрома кишечной недостаточности;

                                    Профилактика тромботических осложнений;

                                    Профилактика образования стрессовых язв

                                    21. Восстановление ОЦК, регидратация

                                    мл/кг и включает: коллоиды – в среднем, 500

                                    – 700 мл пациенту 70 кг, и полиионные

                                    растворы 1000 – 1500 мл.

                                    Дефицит общ. жидкости =

                                    = ((Htбольного – Htнорма)/Htнорма)*m больного*0.2

                                    Общий суточный объём инф. терапии 40 – 50

                                    мл/кг. Качественный состав: 1000 – 1200 мл

                                    коллоидных растворов и плазмозаменителей и

                                    2300 – 2500 глюкозо-солевых растворов.

                                    Кристаллоиды : коллоиды в соотношении 3:1.

                                    22. Восстановление ОЦК, регидратация в III – IV стадиях

                                    = (1 – ((Ht б-го – Htнорма)/Htнорма)) * m б-го *

                                    Средняя суточная потребность в жидкости 50 – 60

                                    ИТ должна включать коллоидные растворы и

                                    препараты крови в объёме потерь ОЦК; полиионные

                                    растворы и концентрированную глюкозу. Суточное

                                    количество глюкозы – не менее 4 г сухого вещества

                                    на 1 кг массы тела больного.

                                    Со 2-х суток послеоперационного периода необходимо

                                    введение препаратов для парентерального питания.

                                    23. ВОССТАНОВЛЕНИЕ ЭЛЕКТРОЛИТНОГО БАЛАНСА

                                    Норм. конц. в плазме – 135-140 ммоль/л.

                                    Суточная потребность – 2 ммоль/кг.

                                    Расчёт дефицита натрия:

                                    Na+деф. = (Na+норма – Na+больного) * m больного

                                    Норм. конц. в плазме — 4.5-5.0 ммоль/л.

                                    Суточная потребность – 1.4 ммоль/л.

                                    Расчёт дефицита калия:

                                    К+деф. = (К+норма – К+больного) * m больного *0.2

                                    Хлор ClНорм. конц. в плазме – 103 ммоль/л.

                                    Расчёт дефицита хлоридов:

                                    Cl-деф. = (Cl-норма – Cl-больного) * m больного * 0.2

                                    24. Трометамол в лечении нарушений КЩС

                                    Действующие вещества: трометамол – 36.3 г.,

                                    калия хлорид – 0.37г., натрия хлорид – 1.75г.

                                    Вспомогательные вещества: кислота уксусная

                                    99%, вода для инъенкций К+ — 5 мм/л, Na+ — 30

                                    Теоретическая осмолярность: 470 мосмоль/л.

                                    метаболического и дыхательного ацидоза.

                                    повышенная чувствительность к компонентам

                                    тяжёлая почечная недостаточность;

                                    хроническая компенсированная дыхательная

                                    недостаточность (эмфизема лёгких);

                                    шок в терминальной стадии;

                                    детский возраст до 1 года.

                                    Побочные эффекты: гипогликемия, повышение

                                    осмолярности плазмы, увеличение диуреза.

                                    26. Способы применения и дозы:

                                    взрослых 5-10 мл/кг/час.

                                    Суточная доза 1000-2000 мл.

                                    Для детей: 10-20 мл/кг.

                                    Максимальная суточная доза – 1.5

                                    буферирование: 1 мл препарата=

                                    ВЕ(мМ\л) х кг массы тела х 2.

                                    27. АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ (начинается в дооперационном периоде, эффективность определяют через 48 – 72 часа):

                                    амоксициллин/сульбактам) в сочетании с

                                    Цефалоспорины II – III поколений (цефуроксим,

                                    цефотаксим, цефтриаксон) в сочетании с

                                    Фторхинолоны (левофлоксацин, офлоксацин,

                                    ципрофлоксацин) в сочетании с метронидозолом;

                                    Метронидозол после операции назначают не более

                                    28. ПОКАЗАТЕЛИ ЭФФЕКТИВНОСТИ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ

                                    Уменьшение выраженности системной

                                    Уменьшение проявлений интоксикации;

                                    29. Показания к прекращению антибактериальной терапии:

                                    36.0 в течение 1 — х суток;

                                    Лейкоцитоз менее 12*109/л;

                                    Полное восстановление функции

                                    Длительность антибактериальной терапии

                                    в подавляющем большинстве случаев

                                    составляет 7- 10 суток.

                                    30. Показания к профилактике грибковой инфекции

                                    Послеоперационный распространенный перитонит

                                    Иммунодепрессивные состояния(в частности

                                    длительная кортикостероидная терапия)

                                    Инфицированные формы панкреонекроза

                                    Повторные перфорации полого органа

                                    Состояние после спленэктомии

                                    Длительное парентеральное питание

                                    ПОН(дисфункция более 2-х систем)

                                    В оАиР – вентилятор-ассоциированные пневмонии

                                    у пациентов крайней степени тяжести

                                    31. Антигрибковые препараты

                                    Амфотерицин В – 0,6-1,0мг/кг/сут.

                                    32. Профилактика тромботических осложнений

                                    окончания оперативного вмешательства

                                    введениями гепаринов и бинтованием

                                    нижних конечностей эластичными

                                    бинтами(выполняется перед началом

                                    Ингибиторы протонной помпы (КОНТРОЛОК),

                                    благодаря подавлению секреции соляной

                                    кислоты желудка, уменьшают агрессивное

                                    воздействие соляной кислоты, которое

                                    препятствует формированию тромба и

                                    стимулирует его лизирование

                                    35. В/в Контролок vs в/в ранитидин в предотвращении повторных желудочно-кишечных кровотечения

                                    В/в Контролок vs в/в ранитидин в

                                    предотвращении повторных желудочнокишечных кровотечения

                                    Данные исследования у пациентов с желудочным кровотечением, рандомизированное, пациенты

                                    получали Пантопразол 80 мг в/в болюсно, а затем 8 мг/час в виде инфузии (n=225) или ранитидин

                                    в/в 50 мг болюсно, а затем 13.3 мг/час в виде инфузии (n=216) для профилактики повторного

                                    Barkun AN et al. Gastroenterology 2004; 126 (Suppl 2): A78

                                    До полного выздоровления

                                    38. Детоксикационная терапия

                                    Электрохимическая обработка крови с

                                    помощью гипохлорита натрия;

                                    Инфузионная терапия глюкозосолевыми растворами;

                                    39. Лечение синдрома кишечной недостаточности

                                    ция местноанестезирующих препаратов к

                                    корню брызжейки, ДЭА);

                                    40. Нутриционная поддержка

                                    восстановления ОЦК,обычно со 2-х

                                    суток послеоперационного периода;

                                    До появления перистальтики проводят

                                    парентеральное введение нутриентов;

                                    Далее переходят на смешанное

                                    (зондовое+парентеральное) и затем

                                    лечебное энтеральное питание.

                                    41. Индекс перитонита Манхаймера:

                                    Возраст более 50 лет

                                    Продолжительность перитонита более 24

                                    Толстая кишка является источником

                                    Распространение перитонита диффузное

                                    Эксудат (только один ответ):

                                    42. ПРОГНОЗ ЛЕТАЛЬНОСТИ ПАЦИЕНТОВ С ПЕРИТОНИТОМ( в зависимости от суммы баллов по шкале МАНХАЙМЕРА)

                                    поджелудочной железы и

                                    путей с нарушением оттока желчи;

                                    Заболевания 12-ти перстной кишки;

                                    Избыточная пищевая нагрузка и приём алкоголя;

                                    Заболевание или травмы самой поджелудочной

                                    Нарушения системного кровообращения, в т.ч.

                                    гипертонический криз, тромбозы, гипотензия;

                                    Оперативные вмешательства на органах брюшной

                                    Диагностические манипуляции в области

                                    45. Клинические признаки

                                    боль в эпигастрии или

                                    верхнем отделе живота, часто

                                    опоясывающего характера с иррадиацией

                                    Дебютом заболевания может быть

                                    панкреатическая колика, при которой

                                    больные малоподвижны и принимают

                                    Рвота, часто многократная, не

                                    приносящая облегчения, а напротив,

                                    усиливающая абдоминальный болевой

                                    болезненностью при пальпации в верхних

                                    При осмотре явное несоответствие тяжести

                                    состояния больного и местной

                                    Через 4 – 6 часов появляются вздутие

                                    живота, при перкуссии – тимпанический

                                    звук, при аускультации – резкое

                                    ослабление перистальтики или её

                                    отсутствие, иногда – «шум падающей

                                    47. Интенсивная терапия при деструктивном панкреатите:

                                    и наркотические анальгетики (трамал,

                                    промедол) в сочетании со спазмолитиками

                                    (скополамин), холиноблокаторами (атропин) и

                                    НПВП;даларгин – 4-6 мг/сут.

                                    Купирование рвоты: зондовое опорожнение

                                    желудка, церукал, квамател в лечебных дозах;

                                    Инфузионная терапия: 65 – 100 мл/кг;

                                    коллоиды и кристаллоиды в соотношении 1:4.

                                    Первые 3-е суток в инфузионную терапию

                                    включают жировые эмульсии по 500мл/сут.

                                    для инактивации липазы.

                                    48. ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ДЕСТРУКТИВНОГО ПАНКРЕАТИТА (продолжение):

                                    ? Цефалоспорины IV поколения;

                                    ? Карбапенемы (предпочтительны при

                                    ? Противогрибковые препараты (дифлюкан,

                                    флуконазол, амфотерицин) – при

                                    Раннее зондовое энтеральное питание в

                                    кишечник лечебными питательными

                                    Ранний плазмаферез; при наличии

                                    признаков ПОН или сепсиса –

                                    49. ПОДАВЛЕНИЕ ВНЕШНЕСЕКРЕТОРНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

                                    виде непрерывной инфузии( до

                                    нормализации уровня а – амилазы в

                                    Цитостатики группы антиметаболитов:

                                    5-фторурацил 10 мг/кг, в/в;

                                    циклофосфан 5-7 мг/сут в/в

                                    применяются при отсутствии

                                    50. АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ ПРИ ПЕРИТОНИТАХ

                                    Тщательная профилактика аспирационного

                                    Оптимальный метод анестезии –

                                    анестезия с ИВЛ;

                                    На основном этапе операции предпочтительнее — антидеполяризующие

                                    При повторных санациях брюшной полости у

                                    пациентов с лапаростомиями показан только

                                    комбинированный эндотрахеальный наркоз;

                                    При тяжелых формах перитонита показана

                                    51. Определение сепсиса

                                    нарушением регуляции ответа

                                    макроорганизма на инфекцию

                                    52. Частота развития сепсиса

                                    млн. человек;летальность – 8 млн.

                                    Сепсис-вторая причина смерти в

                                    53. Патогенез сепсиса

                                    имеет каскад цитокинов, запускающий

                                    синдром системного воспалительного

                                    метаболическими и клиническими

                                    эффектами обладают IL-1; IL-6; TNFa и

                                    54. Патогенез сепсиса

                                    процесс включаются следующие микробные

                                    Гр — : эндотоксин , протеазы, нейролипазы;

                                    Гр + : экзотоксин , энтеротоксины,

                                    гемолизины,суперантигены (токсин синдрома

                                    токсического шока –TSST, стрептококковый

                                    Грибы : элементы клеточной оболочки ;

                                    Система комплемента : реакция адгезии,

                                    55. Развитие синдрома капиллярной утечки

                                    56. Капиллярная утечка

                                    57. Терминология сепсиса

                                    признаками органной дисфункции;

                                    Септический шок– это сепсис с

                                    устраняющейся инфузионной терапией

                                    и требующей вазопрессорной

                                    58. Диагностика сепсиса.

                                    59. Диагностика сепсиса.

                                    баллов позволяет диагностировать сепсис.

                                    АДсист.< 100 мм.рт.ст.

                                    ЧДД — 22 и более в минуту.

                                    Шкала Глазго <15 баллов.

                                    2 и более баллов предполагает высокую

                                    вероятность сепсиса с летальным исходом

                                    или длительным пребыванием в оАиР.

                                    60. Дополнительные клинические признаки сепсиса

                                    Клинические признаки мозговой

                                    недостаточности в виде

                                    Признаки нарушений гемостаза в виде

                                    Клинические признаки печеночнопочечной недостаточности.

                                    У детей – негативное отношение к

                                    61. Наиболее частые клинические формы

                                    Криптогенный сепсис –это

                                    сепсис без установленного

                                    62. Классификация акушерского сепсиса

                                    (в течение родового

                                    Послеоперационный (3 – 5

                                    Отсроченный (6 – 17 сутки)

                                    Поздний (17 – 42 сутки)

                                    63. Критерии органной дисфункции

                                    АДсист. ? 90 мм. рт. ст. или Адср. ? 70

                                    мм. рт. ст. не менее 1 часа,

                                    Сердечный выброс < 3,5л

                                    Респираторный индекс (PaO2/FiO2)

                                    ? 250 или наличие билатеральных

                                    инфильтратов на рентгенограмме

                                    или необходимость проведения

                                    64. Критерии органной дисфункции

                                    Гипербилирубинемия > 70 ммоль/л в

                                    течение 2-х дней. Повышение уровня

                                    трансаминаз в 2 раза и более от нормы.

                                    Повышение креатинина в 2 раза выше

                                    нормы (на 44 мкмоль/л).

                                    Tr < 100 х 109/л или их снижение на 50% от

                                    исходного значения в течение 3-х дней.

                                    АЧТВ ? 60 сек или МНО > 1,5

                                    65. Критерии органной дисфункции

                                    рН ? 7,3. Дефицит оснований ? 5

                                    Метаболические гипоперфузии тканей) в 1,5 раза

                                    Гипергликемия > 7,7 ммоль/л

                                    Менее 15 баллов по шкале

                                    66. Критерии органной дисфункции у детей

                                    1. Гипотензия,несмотря на инфузию 40мл/кг

                                    жидкости в течение 2ч или необходимость в

                                    вазопрессорах — ДФ более 5мкг/кг мин. или

                                    любые дозы НА или два из следующих пяти

                                    Метаболический ацидоз(дефицит оснований

                                    Лактацидемия свыше 4 ммоль/л;

                                    Олигурия (диурез менее 0.5мл/кг /час,у

                                    новорожденных – менее 1мл/кг/час);

                                    Положительный симптом «бледного пятна»;

                                    Кожно-ректальный температурный градиент

                                    более 3 градусов С.

                                    67. Критерии органной дисфункции у детей

                                    ? раО2/FiO2- менее 300,или необходимость в FiO2

                                    более 0,5 для поддержания сатурации в

                                    пределах 92% и выше или необходимость ИВЛ;

                                    Неврологическая дисфункция – оценка

                                    по шкале Глазго менее 11 баллов;

                                    Гематологическая дисфункция – Тr

                                    менее 80 или снижение на 50% в течение

                                    последних трех суток;

                                    68. Критерии органной дисфункции у детей

                                    плазмы крови в 2 раза превышает

                                    возрастную норму или увеличился в 2

                                    раза от базового значения;

                                    концентрация общего билирубина более

                                    68,4 мкмоль/л(кроме новорожденных);

                                    активность АЛТ в 2 раза выше

                                    69. Жизненно важные показатели в зависимости от возраста ребенка

                                    70. Лабораторная диагностика сепсиса

                                    более 2 нг/мл вероятность сепсиса- 80%. При

                                    вирусных заболеваниях и туберкулезе ПКТ не

                                    С-реактивный протеин — при увеличении до 7,9

                                    мг/дл вероятность сепсиса составляет 71%;

                                    Определение уровня проадреномодуллина может

                                    подтвердить наличие септической патологии;

                                    Повышение тропонина характерно для сепсиса;

                                    Пресепсин — по вероятности диагностики сепсиса

                                    сопоставим с ПКТ.

                                    71. Прокальцитониновый тест

                                    кальцитонина с длительным

                                    периодом полужизни в системном

                                    кровотоке. Вероятным источником

                                    ПКТ при сепсисе являются

                                    нейроэндокринные клетки легких

                                    и кишечника,а также щитовидная

                                    в крови через 2 – 3 часа от начала

                                    воспаления и его уровень

                                    коррелирует с тяжестью состояния

                                    и выраженностью ССВО. Так,

                                    например, уровень ПКТ плазмы

                                    крови при умеренном воспалении

                                    = 0,5 – 2 нг/мл,при ПКТ> 2нг/мл

                                    сепсис.При тяжелом сепсисе ПКТ–

                                    100 нг/мл и более.

                                    белок,образуемый макрофагами при фагоцитозе

                                    инфицирующих бактерий и грибков и является

                                    концевым фрагментом рецептора макрофагов

                                    CD14,ответственного за трансдукцию эндотоксинового

                                    сигнала. Мол. масса – 13Кда.

                                    ПСП – повышаются при системных инфекциях и сепсисе

                                    в течение 1,5-2,0ч;при вирусных инфекциях и

                                    несистемных воспалительных процессах – ПСП не

                                    Серая зона пресепсина – 317 – 729пг/мл,но уровень

                                    ПСП более 300пг/мл свидетельствует о сепсисе.

                                    Измерение уровней пресепсина эффективно для ранней

                                    диагностики сепсиса;мониторинга эффективности

                                    74. Микробиологический мониторинг

                                    материала с последующей окраской по

                                    Выделение патологического субстрата

                                    непосредственно из инфекционного

                                    очага с определением ведущего штамма

                                    и его чувствительности к

                                    Выделение микроорганизмов из крови.

                                    75. Условия МКБ диагностики

                                    до введения антибиотиков или после

                                    окончания их действия;

                                    забор крови осуществляют только из

                                    периферической вены с соблюдением правил

                                    асептики. Не допускается забор крови из

                                    необходимым минимумом является забор 3-х

                                    проб из разных вен с интервалом в 30 минут;

                                    для каждой пробы забирают 10 мл крови.

                                    оптимальным является забор крови в

                                    стандартные коммерческие флаконы с

                                    готовыми питательными средами.

                                    76. Условия МКБ диагностики

                                    рта физ. р-ром. Во время ИВЛ или из трахеостомы

                                    забор материала осуществляют специальным

                                    Из хирургических дренажей забор патогенного

                                    Забор патологического содержимого раны должен

                                    быть из глубоких слоев и достаточным по объему.

                                    Моча – забор материала производят через

                                    специально введенный катетер.

                                    Патогенный материал должен быть доставлен в

                                    лабораторию в течение 2 часов,а далее храниться

                                    77. Алгоритм лечения сепсиса(по данным Сепсис-форума)

                                    сепсиса(по данным Сепсисфорума)

                                    1. Санация очага(выполняется в

                                    2. Антибактериальная терапия

                                    должна быть начата в первый час

                                    пациента.Задержка терапии на 6

                                    часов увеличивает летальность на

                                    78. Антибактриальная терапия

                                    часа. При этом диагностика сепсиса обязательна

                                    несмотря на тяжесть состояния.

                                    Эмпирическая терапия может быть начата 1 или несколькими

                                    Комбинированная терапия показана при нейтропении+ПОН;

                                    ОДН+СШ;гр- флора +СШ;при сочетании синегнойной

                                    Продолжительность антибактериальной терапии в среднем 57 суток.При невозможности санировать очаг и при

                                    нейтропении – до 14 суток.При нормализации ПКТ

                                    антибактериальную терапию прекращают.

                                    Антивирусная терапия в оАиР — не показана.

                                    Антимикотики назначают на 5-ые сутки пребывания пациента

                                    в реанимационном отделении.

                                    79. 3.Гемодинамическая поддержка

                                    АД ср. – 65 мм рт.ст.

                                    Диурез >0,5 мл/кг/ч

                                    Сатурация смешанной венозной крови

                                    80. Рекомендуемые инфузионные препараты при сепсисе

                                    растворы,т.к. большие вливания

                                    физ.раствора опасны развитием

                                    Альбумин — показан при снижении

                                    альбуминовой фракции белка ниже

                                    СЗП и препараты крови — по

                                    81. Монторинг направления гемодинамической поддержки

                                    При ЦВД 10 см вод.ст. – 100мл;

                                    При ЦВД 14 см вод.ст. – 50 мл;

                                    При увеличении ЦВД на 5 см вод ст.

                                    показана инотропная поддержка

                                    добутамином 5 –10 мкг/кг/мин.или

                                    левосименданом – 0,05-0,2 мкг/кг/мин.

                                    При увеличении ЦВД на 2 см вод. Ст. и

                                    менее – необходима инфузионная

                                    терапия.Стартовый объем инфузионной

                                    терапии составляет 30мл/кг.

                                    Оксигенация лицевыми масками

                                    ИВЛ: ДО от 6 до 10 мл/кг идеальной массы тела, ПДКВ 10 – 15

                                    см. вод. ст., инверсия вдоха – выдоха;прон-позиция

                                    Гемотрансфузия при Hb ? 90 г/л

                                    Кортикостероиды показаны,если для стабилизации АД

                                    норадреналин вводится в дозе О,5мкг/мин. в течение

                                    48часов.Назначают гидрокортизон по 100 мг – 2 раза/сут. в течение

                                    5-ти суток. Таким образом стероидная терапия показана

                                    Контроль гликемии в пределах 4,4 – 6 ммоль/л.

                                    Профилактика тромботических осложнений гепаринами.При

                                    высоком клиренсе креатинина показан дальтепарин,т.к. вызывает

                                    меньшее количество осложнений.

                                    Нутритивная поддержка с калоражем 30ккал/кг/сут.

                                    10. Терапия по нормализации иммунитета решается индивидуально у

                                    каждого больного. При необходимости — назначается заместительная

                                    терапия иммунитета пентаглобином в дозе 5мл/кг/сут. в течение 3-х

                                    en.ppt-online.org

  • Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *