Синдроме тазового дна

by:

Как лечить?

Синдроме тазового дна

Баженов А.Г., Бородин О.Г., Грязин В.Г., Мухин В.И., Кашапов А.Г.

Гор. больница, отделение проктологии,

В практике врача-хирурга встречается большая группа больных страдающих запорами, связанными непосредственно с синдромом опущения тазового дна. Это заболевание встречается у 30% лиц, страдающих нарушением акта дефекации [1, 2]. Заболевание характерно для женщин. В основе заболевания лежит изменение аноректального угла, связанного с ослаблением мышц тазового дна и расхождением передней порции леваторов. Его впервые описали Parks и соавт. в 1966 г., наблюдая больных с выпадением прямой кишки.

Наиболее характерный и постоянный клинический признак опущения промежности при начальных стадиях этого заболевания проявляется значительными затруднениями дефекации, выражающимися в длительных тщетных потугах и чувстве неполного опорожнения прямой кишки. Тазовое дно при таких длительных страданиях опускается, изменяя аноректальный угол. Следствием этого является выпадение слизистой передней стенки прямой кишки в просвет заднепроходного канала, блокируя прохождение каловых масс и раздражая чувствительную зону эпителия в области зубчатой линии, что приводит к появлению чувства неполного опорожнения и появления тенезмов. Такие больные помогают себе при дефекации, надавливая на промежность снизу вверх, либо вводя в задний проход палец и отодвигая им выпавшую слизистую оболочку.

Некоторые больные жалуются на чувство дискомфорта в области промежности (без четкой локализации болей), часто длительное и появляющееся в положении лежа или во время сна. Обычно боли не связаны с дефекацией, хотя могут сопровождать ее.

У другой категории женщин развивается функциональное нарушение мочеиспускания, в основном недержание мочи в стрессовых ситуациях. Это может сопровождаться выпадением влагалища разной степени тяжести.

Диагностика заболевания основывается на данных анамнеза и пальцевого исследования прямой кишки. При осмотре прямой кишки определяется расхождение передней порции леваторов и пролабирование ректовагинальной перегородки пальцем в половую щель, а также определение тонуса леваторов. Из инструментальных методов исследования применяется боковая проктография, на которой определяется увеличение аноректального угла.

Существует ряд методов оперативного лечения опущения тазового дна:

• чрез влагалищное укрепление мышц тазового дна.

• леваторопластика промежностным доступом с формированием острого аноректального угла.

Показания к операции:

• нарушение акта дефекации (затруднение)

• чувство неполного опорожнения после дефекации.

• 2-3 моментный акт дефекации.

• расхождение мышц передней порции леваторов.

• увеличение аноректального угла.

Нами принята следующая методика операции.

Больная находится в гинекологическом кресле в положении на спине. Операция проводится под в/в наркозом или спинномозговой анестезией, чем достигается релаксация мышц промежности. Бабочкообразный разрез кожи проводится в области передней промежности. После чего острым путем расслаивается прямокишечно-влагалищная перегородка на глубину до 4-5 см. Выделяются передние порции лобково-копчиковой мышцы, которые сшиваются над стенкой прямой кишки кетгутом. Производится тщательный гемостаз и ушивание раны промежности в поперечном направлении. В прямую кишку и влагалище вводятся марлевые полоски с мазью "Левомеколь". Спиртовая повязка на рану. В послеоперационном периоде больной назначается голод на 2 суток, затем безшлаковая диета до 5 суток, что приводит к задержке стула. Также больным назначается постельный режим до 4 суток.

Всего в отделении оперировано 26 женщин, в возрасте от 32 до 68 лет; в возрасте 32-40 лет — 5; в возрасте 40-50 лет — 11; в возрасте 50-60лет — 8;

старше 60 лет — 2.

Результат оценивался как хороший, удовлетворительный и без положительного эффекта.

Хорошие результаты: нормализация стула, исчезновение чувства дискомфорта в прямой кишке у 19 человек.

Удовлетворительные: нормализация стула с сохранением чувства дискомфорта в прямой кишке — у 4

Без эффекта — у 3. Причиной явилось нагноение промежностной раны.

1. Леваторопластика с формированием острого аноректального угла является эффективным методом лечения опущения тазового дна.

2. Учитывая специфику операций на мышцах тазового дна, данная методика рекомендуется в проктологических специализированных отделениях.

1. Федоров В.Д. Проктология. — М.: Медицина.- 1984 г.

2. Федоров В.Д., Воробьев Г.И., Ривкин В.Л. Клиническая оперативная колопроктология. — М.- 1994 г.

www.proctolog.ru

Класифікація. Синдром опущення промежини необхідно виділити у двох формах:

Без порушення функції органів малого тазу.

З порушення функції органів малого тазу.

Клінічні прояви. Найбільш характерною та постійною клінічною ознакою опущення промежини є порушення дефекації у вигляді тривалих марних потуг та відчутті неповного випорожнення. Тазове дно в таких випадках опускається, змінюється аноректальний кут. Наслідком таких змін є пролапс передньої стінки прямої кишки в анальний канал під час натужування. Такий пролапс слизової оболонки заважає нормальному проходженню калових мас. Пацієнти часто бувають змушені вводити в анальний канал палець, відсувати слизову оболонки, що нависає, щоб адекватно спорожнити пряму кишку. Пролапс слизової оболонки в анальний канал поза актом дефекації призводить до подразнення рецепторів анального каналу, що проявляється постійним відчуттям наповненості прямої кишки, що пацієнти описують як «відчуття неповного випорожнення». Постійне знаходження слизової оболонки нижче зубчастої лінії призводить до підтікання слизу, мокнуття шкіри промежини, забруднення білизни.

Іноді хворі скаржаться на дискомфорт та біль в промежини або в глибині тазу. Біль не інтенсивний, чітко не локалізований, не пов’язаний з дефекацією, хоча може її супроводжувати.

У жінок можуть спостерігатись порушення сечовипускання (головним чином нетримання сечі), випадіння (опущення) стінок піхви.

Діагностика. Діагноз синдрому опущення тазового дна встановлюють на підставі:

огляду промежини в положенні лежачи та при натужуванні – відсутня анальна воронка, тканини промежини розташовані нижче сідничних кісток або конусоподібно випинаються;

спостерігається опущення (випадіння) стінок піхви при натужуванні, кашлі, спостерігається також мимовільне підтікання сечі;

інструментальних методів дослідження (проктографія, дефекографія, профілометрія).

Диференційна діагностикапроводиться з такими захворюваннями: випадіння прямої кишки, ректоцеле, хронічний геморой із значним пролапсом слизової оболонки, промежинні грижі, новоутворення органів малого тазу та тканин промежини.

На жаль, необхідно констатувати, що результати хірургічного лікування хворих на синдром опущення тазового дна поки що не є приводом для оптимізму ні для лікарів, ні для пацієнтів. Навіть якщо лікування спочатку ефективне, то через деякий час симптоми захворювання повертаються, стають стійкими, а терапевтичні можливості вичерпуються.

studfiles.net

Синдром опущення тазового дна

Порушення функцій тазового дна з клінічними проявами: порушення акту дефекації, випадінням прямої кишки, біль в ділянці промежини та тазу, нетримання сечі, випинання тканин в ділянці тазової воронки, опущення стінок піхви називається синдромом опущення тазового дна.

Даний синдром зустрічається переважно у жінок і може діагностуватись різними спеціалістами (переважно гінекологи, урологи, проктологи). Статистичні дані про захворюваність відсутні, оскільки цей синдром часто діагностується як окремі нозологічні форми.

Етіопатогенез. Синдром опущення тазового дна можна назвати поліетіологічним захворюванням (закрепи, важка фізична праця, тривале перебування у вертикальному положенні, ожиріння, численні пологи і т.п.) та монопатогенетичним (слабкість сполучнотканинних структур тазового дна и органів малого тазу).

1. Без порушення функції органів малого тазу.

2. З порушення функції органів малого тазу.

a) огляду промежини в положенні лежачи та при натужуванні – відсутня анальна воронка, тканини промежини розташовані нижче сідничних кісток або конусоподібно випинаються;

b) спостерігається опущення (випадіння) стінок піхви при натужуванні, кашлі, спостерігається також мимовільне підтікання сечі;

c) інструментальних методів дослідження (проктографія, дефекографія, профілометрія).

Диференційна діагностика проводиться з такими захворюваннями: випадіння прямої кишки, ректоцеле, хронічний геморой із значним пролапсом слизової оболонки, промежинні грижі, новоутворення органів малого тазу та тканин промежини.

Лікування. З моменту встановлення зв’язку між синдромом опущення тазового дна та натужуванням під час дефекації стало ясно, що головне завданням лікування полягає в корекції цього зв’язку. Застосовують засоби, що збільшують об’єм калових мас, у поєднанні з суппозиторіями подразнюючої дії. Ці засоби необхідні для ліквідації марного натужування під час дефекації, яке посилює небажаний пролапс слизової в анальний канал.

Для ліквідації пролапсу слизової оболонки використовують склеротерапію, кріодеструкцію та її хірургічне висічення, але без значного ефекту.

При наявності нетримання калу хворим виконують сфінктеропластику.

Прокталгія – болісні відчуття постійного або минущого характеру, що виникають в ділянці прямої кишки.

Етіопатогенез. Сутність захворювання до теперішнього часу не встановлена. В основі захворювання у значної частки хворих лежать нервово-психічні розлади – істерія, психопатія, астено-невротичний синдром.

Захворювання в деяких випадках починається раптово, в деяких – клінічні прояви посилюються поступово. Як правило, акт дефекації безболісний, біль з дефекацією не пов’язаний. Найбільш характерним симптомом є біль в ділянці прямої кишки, звідки біль поширюється на анальний канал, промежину, іноді ірадіює в нижні кінцівки, нижню частину живота, ділянку сечового міхура.

У деяких пацієнтів больовий приступ супроводжується тахікардією, болем за грудиною, задишкою, блідістю, профузним потовиділенням, нудотою, пріапізмом, позивом до сечовипускання.

Окремий приступ болю починається не залежно від яких-небудь причин, триває від декількох хвилин до декількох годин, іноді днів, закінчується так само. Як і розпочався. Іноді больові приступи мають певну циклічністть.

Діагностика. Встановити діагноз прокталгії можна лише методом виключення іншої патології. Для цього необхідно не лише проаналізувати скарги пацієнта, але і виконати необхідний алгоритм дослідження пацієнта: пальцьове дослідження (через анальний отвір, через піхву, а також бідігітально для виключення органічної патології прямої кишки, передміхурової залози, стінок піхви, клітковинних просторів малого тазу); виконати інструментальне дослідження прямої кишки з тією ж метою (як правило, таке дослідження безболісне, ніяких патологічних змін встановити не вдається); консультації суміжних специалістів (уролог, гінеколог, невропатолог, психоневролог).

Лікування. В основному застосовують медикаментозне лікування різноманітними знеболювальними, спазмолітичними, антихолінергічними, седативними препаратами. Консервативну терапію поєднують з фізіотерапевтичними прцедурами (електро- та фонофорез анальгетиків, діатермія, УВЧ, дарсонваль, та ін.).

У випадках неефективності таких заходів використовують спирт-новокаїнові блокади — пудендальну, тазову, за Амінєвим.

Кокцигодинія – це біль в куприку, що посилюється при натисканні на нього.

Етіопатогенез. У виникненні кокцигодинії провідне місце посідає гіпертонус m. levator ani. В свою чергу, гіпертонус цього м’яза зумовлений місцевими процесами – запальні зміни органів малого тазу, рубцеві зміни клітковинних просторів і т.ін.

Класифікація. Виділяють дві форми кокцигодинії:

1. Первинна (ідіопатична) – органічні зміни в тазу, кісткових структурах крижової кістки та куприка відсутні.

2. Вторинна – зумовлена травмою куприка або крижово-куприкового суглоба, хронічними запальними процесами органів малого тазу або клітковинних просторів малого тазу (дермоїдні кісти, пухлини).

Клінічні прояви. Хворі скаржаться на біль в ділянці куприка або промежини, порушення сексуальної функції та сечовипускання, закрепи. Як правило. Такі скарги поєднуються з погіршенням настрою, депресією, зниженням працездатності, уваги, розладами сну.

Біль при кокцигодинії триває багато місяців, іноді років. Інтенсивність його може хвилеподібно змінюватись. Деякі хворі пов’язують підсилення болю з хвилюванням, охолодженням, фізичним навантаженням, змінами погоди, повторними травмами.

По-різному пацієнти реагують при дослідженні ділянки куприка. Зазвичай біль підсилюється під час сидіння, особливо на твердих поверхнях. У деяких пацієнтів біль підсилювався при нахилі тулуба назад в положенні сидячи..

В процесі діагностики необхідно звернути уваги на перенесені хворим оперативні втручання, маніпуляції. Необхідно також провести дослідження суглобів тазу, зв’язок та м’язів сідниць. Обов’язковою є пальпація м’язів тазового дна. Пальпаторно уражений м’яз визначається як ущільнення, що йде у радіальному напрямку від анального каналу до крижової кістки. Підвищення тонусу м’язів тазового дна є досить частим супутником кокцигодинії.

З додаткових методів дослідження використовують КТ, МРТ, трансректальне (трансвагінальне) УЗД.

Лікування. Консервативне лікування кокцигодинії полягає у використанні теплових, електричних, механічних чи бальнеологічних процедур – місцево дарсонваль, діатермія, електрофорез з новокаїном, УВЧ, ванни, озокерит і т.п. в поєднанні з анальгетичними препаратами.

При неефективності консервативних заходів вдаються до навколокуприкових спирт-новокаїнових блокад.

При неефективності блокад виникають показання до оперативного лікування. Найбільш ефективною є видалення куприка. Ефективність операції пояснюється не тільки видаленням куприка, коли м’язи позбавляються точки фіксації, але й супутньою невректомією.

Дата добавления: 2015-12-15 | Просмотры: 169 | Нарушение авторских прав

medlec.org

Синдром несостоятельности тазового дна (СНиТД)

Эксперт: Подобед Наталия Дориановна

Синдром несостоятельности тазового дна — это длительный и последовательный процесс, начинающийся с нарушения анатомо-функциональных особенностей одной ткани – тонуса мышц и фасций тазового дна, переходящий в патологическое изменение другой – дефекты связок: после декомпенсации всех тканевых структур манифестирует пролапс.

Данный синдром может существовать долгое время до манифестации пролапса, проявляясь, в первую очередь, зиянием половой щели, и как следствие этого – дисбиозом влагалища, сексуальной дисфункцией, болезнями шейки матки и нарушением положения органов малого таза. В перспективе в связи с увеличением продолжительности жизни будет расти и число пролапсов.

Генитальный пролапс (ГП) в той или иной форме выявляется у 30% женщин на профилактическом гинекологическом осмотре. При этом частота заболеваний повышается с возрастом от 6,6% у женщин 20-29 лет до 55,6% в возрасте 50-59 лет. У рожавших женщин ГП наблюдается значительно чаще (44%), чем у нерожавших (5,8%). Американское общество акушеров-гинекологов, как и их канадские коллеги, определяет распространенность пролапсов как скрытую эпидемию.

Заболевание часто манифестирует еще в репродуктивном возрасте и носит прогрессирующий характер. С развитием и прогрессированием процесса развиваются и функциональные нарушения, которые впоследствии вызывают физические и моральные страдания женщин.

Коллегия Минздрава РФ еще в 2003 году констатировала чрезвычайно высокую распространенность заболеваний, связанных с нарушением структуры и функции промежности и тазового дна. Обращаются за помощью к врачу лишь 28% женщин, имеющие данные нарушения, хотя 50% женщин после 50 лет и 60% после 65 лет нуждаются в коррекции тазового дна. Эксперты многих стран Европы и Северной Америки отмечают омоложение пролапсов гениталий во всем мире.

ПРИЧИНЫ ГЕНИТАЛЬНОГО ПРОЛАПСА

Существующие представления о возможных факторах риска возникновения ГП весьма разнообразны. К ним относятся: беременности и роды, в том числе осложнившиеся акушерской травмой промежности, изменение связочного аппарата матки, хроническое повышение внутримышечного давления, гипоэстрогения, нарушение иннервации и кровоснабжения тазового дна, ДСТ.

Еще в 1914 году ученые выяснили, что пока не нарушена целостность промежности и мышц тазового дна, они в состоянии служить опорой для матки и мочевого пузыря. При нарушении целостности мышц тазового дна происходит снижение их мышечного тонуса, опускается передняя стенка влагалища и мочевой пузырь, особенно при росте внутрибрюшного давления.

К основным факторам ослабления мышц тазового дна относят неоднократные беременности и роды, а также менопаузу. Тонус промежности существенно уменьшается после родов и никогда не восстанавливается самостоятельно до прежнего уровня, даже при отсутствии травм промежности в родах.

Бесспорным является тот факт, что на ткани организма женщины влияет выработка половых гормонов. Их недостаточная концентрация ухудшает течение ГП, поскольку в тканях промежности отмечается высокое содержание рецепторов к эстрогену и прогестерону.

Тонус, прочность и эластичность тазового дна после менопаузы прогрессивно уменьшается, а число женщин, страдающих ГП, увеличивается. Аналогичные состояния возникают и в репродуктивном возрасте: не только в позднем в 45-49 лет, но и в 35-40 лет, если у пациенток имеется недостаток эстрогенов.

Зияние половой щели обусловлено слабостью мышечно-фасциальных структур тазового дна вследствие снижения тонуса при снижении уровня эстрогенов в организме или в результате травмы промежности в родах. Это самый ранний симптом, неизменно приводящий к опущению и выпадению тазовых органов.

Синдром вагинальной релаксации (СВР) – распространенная гинекологическая болезнь, которая существенно ухудшает качество жизни женщин, в частности затрагивая ее сексуальные и психосоциальные аспекты. СВР в англоязычной литературе обозначен как синдром емкого влагалища. Для него характерно снижение тургора и эластичности стенок влагалища, которые проявляются дряблостью стенок и зиянием влагалища, как правило, не требующим хирургической коррекции.

Убедительно доказано (М.Берф, 2013 г.), что СВР регистрируется у 67% женщин после родов. Именно этим женщинам требуется нехирургическая, минимально инвазивная коррекция как профилактика прогрессирования указанного синдрома. После двух и последующих родов выраженность СВР увеличивается, ухудшая психоэмоциональное состояние и качество жизни больных.

Следует отметить, что мышцы влагалища тренировать бесполезно – они относятся к так называемым гладким мышцам, которые не тренируются. Тренировать можно мышцы тазового дна, которые являются поперечнополосатыми.

Относительно недавно в практику эстетической гинекологии вошло понятие «лазерное вагинальное омоложение». Этот термин, неприемлемый с медицинской точки зрения, вошел в обиход. Он включает в себя различные методики лазерного воздействия. Наиболее популярным в мире является СО2 фракционный лазер, при помощи которого производится процедура, способствующая усилению выработки коллагена/эластина в стенках влагалища, улучшается кровоснабжение и иннервация стенок влагалища, возникает эффект регенерации и реконструкции, повышается тургор передней стенки влагалища, уменьшаются эпизоды недержания мочи.

Это единственный способ лечения «синдрома емкого влагалища», так как ни тренировками, ни хирургическими методами данная проблема не устраняется. В обиходе процедура СО2 фракционного лазерного термолиза известна как лазерное вагинальное омоложение Mona Lisa Touch (на аппарате SmartXide DOT 2, DEKA).

Перед тем как прибегнуть к этой процедуре, необходимо убедиться, чем вызвано зияние половой щели и «емкое влагалище»: снижением тонуса его стенок или травмой мышц тазового дна, так как лечение будет совершенно различным. В первом случае – лазерный термолиз (Mona Lisa Touch), во втором – хирургическое восстановление целостности мышц тазового дна с последующей тренировкой восстановленных мышц.

Определить причину «емкого влагалища» и зияния половой щели может только врач акушер-гинеколог.

Еще одной возможностью уменьшения емкости влагалища и входа во влагалище при условии целостности мышц тазового дна служит метод интимного филлинга (инъекционной контурной пластики препаратами, содержащими гиалуроновую кислоту). Эффект сохраняется до 1,5-2 лет.

Вагинальная атрофия. Проблемы недержания мочи в менопаузе.

Демографические прогнозы к 2030 году обещают женщин в менопаузе 1,2 млрд.человек. Качество жизни половины из них во многом будет определять наличие симптомов недержания мочи, атрофии слизистой оболочки влагалища, опущение стенок влагалища. Данные симптомы можно наблюдать и у молодых пациенток при недостатке эстрогенов. Однако большинство женщин с проявлениями урогенитальной атрофии находятся в постменопаузальном периоде жизни. Признаки вагинальной атрофии наблюдаются у 40-55% пациенток в постменопаузе.

Симптомы вагинальной атрофии различны: сухость влагалища беспокоит 55% женщин, на жжение и зуд предъявляют жалобы 18%, болезненность при половом акте отмечает 41% пациенток, у 21% возникают частые циститы. В возрасте 50-59 лет данные симптомы наблюдаются у 41%, а через 4 года после последних месячных – у 60%. На первый взгляд, данные симптомы не представляют собой существенной угрозы. Однако для тех женщин, которые остаются активными и деятельными, несмотря на возраст, подобные симптомы значительно снижают качество жизни.

Подавляющее число женщин в возрасте от 55 до 65 лет считает, что эти симптомы характерны для климакса и с этим надо смириться, но только каждая четвертая узнает о том, что данные симптомы обратимы, и лишь 20% обращаются за медицинской помощью, и еще меньше получают действительно эффективное лечение. Поскольку диагноз урогенитальной атрофии клинический, он должен быть поставлен при осмотре гинекологом и правильной интерпретации вышеперечисленных симптомов.

Гинекологи клиники «АССОЛЬ» помогут избавиться от данных симптомов и повысить качество жизни! Методы лечения различны и чаще всего носят комплексный характер:

— местное применение определенных кремов,

— лазерный СО2 фракционный термолиз влагалища Mona Lisa Touch и др.

Разнообразие терапевтических методов лечения урогенитальной атрофии требует от врача дифференцированного и индивидуального подхода при выборе лечения каждой пациентки. Наиболее частая ошибка при жалобах на жжение во влагалище и явлении цистита в перименопаузе и постменопаузе – необоснованное назначение антибиотиков, которые в данном случае не только не облегчат состояние, но и с высокой долей вероятности усугубит течение болезни. Однако многие женщины со стажем менопаузы более 5 лет получают от 2 до 10 курсов антибактериальной терапии в год.

Лечение симптомов урогенитальной атрофии в нашей клинике проводится строго по рекомендациям Международного Общества по менопаузе (2016г.)

Запись на консультацию: +7 (8442) 358-358.

assol34.ru

Синдром тазового дна

Соединения симпатических стволов с передними ветвя­ми крестцовых и копчиковых нервов образуют сплетения, обеспечивающие иннервацию органов и тканей таза. Орга­ническому поражению этих нервных стволов и сплетений долго приписывали основную роль при объяснении болей в крестце и копчике, особенно у женщин. Такое объяснение давалось и поясничным «менструальным абдоминальным крампи», болям в пояснично-крестцовой области при гине­кологических заболеваниях. Подчеркивался факт возник­новения поясничных болей явно симпатического характера при поражении гипогастрального сплетения и при заболе­ваниях органов малого таза (Вашштейн Г.Б., 1952). Счита­лось, что воспалительные заболевания органов малого таза, вызывая поражение крестцового сплетения, являются при­чиной «аднексит-ишиаса». Еще в 1975 г. М.А.Фарбер в кни­ге о «пояснично-крестцовом радикулите» связывал моно-или бирадикулярные поражения с различными инфекцион­ными процессами, включая аднексит. Вот приводимый ав­тором пример. Женщина, страдавшая в течение трех лет ад-некситом, стала испытывать боли в пояснице и левой ноге, ограничились движения сгибания в поясничном отделе, были положительны симптомы растяжения, на больной но­ге снижен ахиллов рефлекс и определилась гипоестезия в дерматомах L4-S1. На том основании, что обычная спон-дилограмма у заболевшей 20-летней женщины не обнару­жила нарушений и что у нее три года назад после аборта раз­вился аднексит, было сделано заключение: радикулит «на почве» воспаления в малом тазу. Д.С.Губер-Гриц (1937) на­стаивал на значимости внутритазового симпатического плексита, ссылаясь на патогистологическое исследование Wetherel. Однако такого рода «ишиас» почти никогда не воз­никает на высоте воспалительного процесса в гениталиях.

Глава TV. Синдромы поясничного остеохондроза 167

Поэтому стали объяснять неврологическую симптоматику затруднениями венозного оттока из малого таза в связи с процессами рубцевания (Чернеховский Д.Л., 1938; Шамбу-ров Д.А., 1954). Но и это объяснение не соответствовало ни структуре клинических проявлений (их зависимость от по­ложения таза и пр.), ни течению заболевания. В указанные картины не укладывались и наблюдения М.Н.Лапинского (1913, 1925) об отдаче болей на отдаленные территории тела у гинекологических больных. Все это послужило поводом для иной оценки очагов в малом тазу.

Согласно данным нашей клиники, у каждой десятой женщины, страдающей поясничным остеохондрозом, име­лось гинекологическое заболевание (Вайнштейн Э.А., 1965). По мнению K.Lewit (1973), у половины женщин, страдаю­щих вертеброгенными болями, первым признаком заболе­вания являются менструальные поясничные боли. N.Ballih (1943) обратил внимание на то, что они локализуются жен­щиной не во внутритазовых структурах, а вертебрально и паравертебрально на уровне Txn-Li. Учитывая влияние эс­трогенов на связочный аппарат, он считал, что возрастание их уровня в дни менструации ведет к изменению связок по­звоночника и, вторично, к раздражению его нервных обра­зований. Наряду с гормональными влияниями со стороны органов малого таза начали к себе привлекать внимание ре­флекторные механизмы.

Известно, что зоны Захарьина-Геда для органов малого таза соответствуют дерматомам Тю-Li (см. рис.9.3) и, осо­бенно, S2-S5 (Martins H., 1939; Amreich A., 1955; Hansen К., Schliak H., 1962) (см. табл. 4.4).

A.Abrams (1913) установил взаимные функциональные связи органов малого таза и со среднепоясничными отдела­ми позвоночника: Ьщ — с яичником, Lpv — с маткой, Lni и ниже — с маточными трубами. Таким образом, находят объяснение наблюдения об отраженных поясничных болях при гинекологических заболеваниях (Meisels, 1937; Brooke R., 1937 и др.). При этом возможно влияние органов малого таза не только на кожу или ткани позвоночника, но и на другие внутренние органы. Те же импульсы из орга­нов малого таза, переключаясь через сегментарные аппара­ты или возникая первично в пораженных сегментарных ап­паратах, могут вызвать отраженные вегетальгии за счет воз­действия на другие внутренние органы (Лапинский М.Н., 1913; Губер-ГрицД.С, 1937). Для оценки характера и причин болей в пояснице и копчике особую роль, как оказалось, иг­рают мышечно-тонические реакции как на заболевания ор­ганов таза, так и на травмы и дистрофические поражения самого позвоночника.

На анатомических структурах в зоне копчика и на кли­нической картине кокцигодинии мы остановились при описании вертебральных синдромов. Впрочем, связи коп­чика с подвздошной костью позволяют рассматривать кок-цигодинию и как составной элемент синдрома тазового дна.

Боли в крестцово-копчиковом отделе нельзя рассматри­вать вне связи с патологией мышечных ифиброзных, вклю­чая сосудистые, тканей этой области.

Мышцы тазового дна территориально относятся к зоне каудальных отделов кишечной трубки (как и мышцы рото­вого дна в области ее краниальных отделов), происходят не из мезодермальных гипосомитов, а из эктодермальных эпи-сомитов (Домбровский Б.А., 1982).

Таблица 4.4 Сегментарная иннервация некоторых органов малого таза и яичника, no O.Foerster (1927)

Ниже грушевидных мышц к наружным отделам нижне­крестцовых и верхнекопчиковых позвонков прикрепляются с двух сторон копчиковые мышцы, лежащие на крестцово-остистой связке. Ниже располагаются мышцы, поднимаю­щие анус. Все эти ткани образуют тазовое дно (рис. 4.22). Со­кращение мышц нижних отделов тазового дна с обеих сторон приводит к флексии копчика, на одной стороне — к флексии

Рис. 4.22. Схематическое изображение мышц тазового дна (сверху) и правого бедра (спереди): 1 — межпоперечная связка; 2 — межпо­перечная мышца; 3 — подвздошно-поясничная связка; 4 — боль­шое седалищное отверстие; 5 — грушевидная мышца; 6 — копчико­вая мышца; 7 — леватор ануса (подвздошно-копчиковая и лобково-копчиковая); 8 — внутренняя запирательная мышца; 9 — межкост­ная крестцово-подвздошная связка; 10 — крестцово-остистая связ­ка; 11 — передняя крестцово-копчиковая связка; 12 — крестцово-бугорная связка; 13 — прямая кишка; 14 — мочеиспускательный канал; 15 — лобковый симфиз; 16 — подвздошно-бедренная связ­ка; 17 — подвздошно-поясничная мышца (отрезана); 18 — гребеш-ковая мышца; 19 — нежная мышца; 20 — длинная приводящая мышца; 21 — большая приводящая мышца; 22 — промежуточная широкая мышца; 23 — латеральная широкая мышца.

Ортопедическая неврология. Синдромология

и абдукции. К передним стенкам копчика частично прикреп­ляются также крестцово-остистая и крестцово-бугорная связки. К верхушке копчика прикреплены, кроме того, ана­льный сфинктер и анококцигеальное сухожилие. Крестцово-копчиковое сочленение имеет в своем составе передние, зад­ние продольные, боковые связки и межпозвонковый диск. В норме движения в крестцово-копчиковом сегменте в са­гиттальной плоскости возможны в пределах 30°, боковые от­клонения копчика — до 1 см. Такие смещения на рентгено-, грамме не должны расцениваться как перелом или вывих. При спастическом напряжении мышц копчик по отноше­нию к крестцу принимает положение флексии вместо экс­тензии. Возникающие при этом боли могут усиливаться в мо­мент вставания со стула. Это объясняется напряжением большой ягодичной мышцы, часть пучков которой крепится к латеральным отделам крестца и копчика. Все эти воздейст­вия не остаются безразличными для крестцово-копчикового и копчиковых межпозвонковых дисков. В соответствующих сегментах часто выявляется остеохондроз.

К 1950 г. G.Thiele уже располагал 169 наблюдениями, анализ клинической картины которых, наряду с результата­ми многочисленных исследований других клиницистов, полностью подтвердил концепцию о решающей роли бо­лезненного укорочения мышц: копчиковой, леватора ануса и грушевидной. Следует заметить, что в неврологической литературе, в которой заболевание представлялось как не-вральгия или неврит копчиковых нервов и сплетения, уже намечались и более реалистические тенденции. М.С.Маргу-лис (1940) писал: «. сакродиния, кокцигодиния обычно рассматриваются как частичные проявления пояснично-крестцового радикулита. Такая точка зрения неправильна, т.к. эти болевые синдромы вызываются остеоартропатичес-кими изменениями» (с. 253). Н.С.Четвериков еще в 1930 г. писал, что боли наступают вообще при сокращении мышц, прикрепляющихся к копчику. Вопрос о характере измене­ний в мышцах тазового дна был решен на основании клини­ческих исследований: у многих больных это рефлекторное болезненное напряжение, дефанс. Боли могут возникнуть за счет растяжения фиброзных тканей в крестцово-копчи­ковом сегменте. Сдавлением верхнего ягодичного нерва между краями средней ягодичной и грушевидной мышц, а седалищного нерва — под грушевидной мышцей объясня­ют боли в ноге и ягодице. Гипер- и гипоестезию кожи в об­ласти копчика и заднепроходного отверстия связывают с вовлечением в процесс копчикового сплетения.

Т.к. в возникновении всего симптомокомплекса важную роль играют внутренние мышцы таза, а при лечебном воз­действии на них боли часто исчезают, можно говорить о синдроме мышц тазового дна. M.Sinaki et al. (1977) говорят о «миальгии напряженного тазового дна». Учитывая, что при этом вовлекаются и фиброзные образования, целесооб­разнее термин «синдром тазового дна». Г.А.Савицкий и Р.Д.Иванова (1983) описывали «синдром тазовых болей» у 0,7% больных гинекологического отделения. Не будучи знакомы с нашими работами, они сближают этот симпто-мокомплекс с синдромом «застой-фиброз» H.C.Taylor.

Кроме поясничного остеохондроза в возникновении синдрома тазового дна придают значение травме крестца и копчика.

Удельный вес макротравмы очевидно преувеличен. Бо­лее значимыми оказались микротравматизация, хроничес-

кая деформация крестцово-копчиковой области в связи с анатомо-физиологическими особенностями ее костных, фиброзных и мышечных элементов. Особенно часто забо­левание возникает при езде на машине, мотоцикле, в связи со смещением копчика при беременности. В формировании синдрома играют важную роль патологические импульсы из органов малого таза.

Больные жалуются на ноющую, мозжащую или колю­щую боль в крестцово-копчиковой или близлежащих обла­стях, иногда в прямой кишке (Hyndman О., 1946). Около тре­ти больных локализует ее и в верхнеягодичной зоне или по задней поверхности бедра. Иногда боли отдают в пах. Чем дольше пациент находится в положении лежа или сидя, тем более выражены боли. Когда при этом болезненна и перрек-тальная пальпация, говорят о proctalgia fugas (сидения) или «синдроме спазма леватора ануса» (Leigh R., 1952; Wright R.R., 1969; Lilins H. et al, 1973). Они усиливаются в момент вставания, при половых сношениях, во время менструации и в предменструальные дни. Во время акта де­фекации боли, согласно G.Thiele (1950), особенно выраже­ны у больных, перенесших перелом или другую интенсив­ную травму копчика.

Из-за флексии в крестцово-копчиковом сегменте боль­ные усаживаются осторожно, часто на одну ягодицу, на се­редину сиденья. Давление на копчик, т.е. усиление крестцо­во-копчиковой флексии, усиливает боль чаще при травма­тической этиологии. Такое же давление, но со смещением копчика в сторону, согласно нашим наблюдениям, может вызвать боль и при нетравматическом варианте заболева­ния.

Перректальное пальцевое исследование проводится в положении больного на левом боку (положение Sims’a): копчик прощупывается между подушкой большого пальца, лежащего снаружи на копчике, и указательным, находя­щимся в прямой кишке. Болезненность усиливается, если пациент ротирует бедро внутрь. При этом движения копчи­ка в пределах до 30° могут причинять боль иногда и в норме. Боли эти мозжащие, с неприятным эмоциональным оттен­ком. Особенно они неприятны и интенсивны при перело­мах копчика, при этом возможна и крепитация (Duncan G., 1937; Granet E., 1946). Вслед за первоначальной пальпацией палец врача смещается все латеральнее, оказываясь на мес­те прикрепления большой ягодичной, копчиковой и подни­мающей анус мышц. Кончик пальца достигает и грушевид­ной мышцы. Спазм легче определяется в мышце, поднима­ющей анус, чем в копчиковой, лежащей на твердой связке. Спазм уменьшается при наклоне туловища вперед и в боль­ную сторону в случае, если имеет место двухстороннее на­пряжение мышцы при срединном наклоне вперед. У муж­чин следует прощупать предстательную железу и семенные пузырьки, у женщин целесообразно визуальное определе­ние шейки матки. Ректоскопия может выявить локальный воспалительный очаг, наличие травм или нескольких до­полнительных очагов, что утяжеляет течение заболевания.

Проявления мышечно-тонических, нейродистрофичес-ких и вазомоторных поражений в области копчика просле­живаются как хронические или хронически-ремиттирую-щие. Обостряются в связи с воздействием статико-динами-ческих факторов, охлаждения, метеорологических сдвигов и патологической импульсации из близрасположенных ор­ганов. Заболевание сопровождается часто ипохондрически-

Глава IV. Синдромы поясничного остеохондроза

ми реакциями, обостряется под влиянием эмоциональных стрессов. По данным Л.А.Кадыровой и соавт. (1989), при кокцигодинии ипохондрические расстройства встречаются у 18%, а сексуальные — у 53% мужчин и у 66% женщин. Сре­ди мужчин были выявлены синдромы: гипоэрекции (37%), преждевременной эякуляции (28%), гипооргазмии (21%), генитальгии (31%). У женщин было отмечено снижение ли­бидо и оргазма (61%), генитальгии (59%), полное отсутствие чувства полового влечения и удовлетворения (21%).

При прямой травме копчика заболевание начинается ос­тро, при хронической же травматизации и при местной ин­фекции кокцигодиния развивается исподволь. Особенно упорно заболевание протекает при наличии нескольких па­тологических очагов в области тазового дна.

Некоторые авторы придают большое значение располо­женной на тазовом дне внутренней запирательной мышце. Она лежит над одноименным отверстием. Начинается от внутренней поверхности и от запирательной мембраны, раз­ветвляясь и пропуская через содержимое запирательного ка­нала свои два пучка, которые конвергируют. Далее они пере­гибаются через малую седалищную вырезку почти под пря­мым углом (см. рис. 4.16 и 4.20 Б). Покинув малое седалищ­ное отверстие, мышца прикрепляется сухожилием к межвер­тельному участку бедра ниже сухожилия грушевидной мыш­цы. Напомним, что внутренняя запирательная мышца супи-нирует бедро. При согнутом бедре она совершает его отведе­ние, при разогнутом — вращение, она входит в состав на­ружных вращателей бедра (внутренние ротаторы: ишиокру-ральные, напрягающая широкую фасцию бедра). Частью ад­дукторов является и наружная запирательная мышца. Внут­ренняя запирательная мышца контактирует с леватором ану­са в зоне седалищной ости. Здесь же располагается и поло­вой нерв, тоже перегибающийся через ость, а также запира-тельный нерв. Все это при наличии близкого вертебрально-го или местного очага может обусловить весьма сложную клиническую картину. О возможности тонических и дистро­фических изменений в запирательных мышцах следует по­мнить при наличии соответствующих патологических оча­гов в малом тазу, болей в области лобка, паха и ануса, особен­но в положении больного сидя (при ходьбе боли уменьша­ются). Так, мы наблюдали больную, которую беспокоили резкие боли в ягодице в течение 20 лет после операции на большом вертеле. Затем, после операции по поводу невуса в области ануса на той же стороне, боли стали упорными, усиливаясь после акта дефекации и локализуясь в зоне лева-тора ануса. Он и прощупывался как напряженный тяж. Судя по клинической картине, после давней операции на боль­шом вертеле возникло контрактурное состояние во внутрен­ней запирательной мышце, а в последующем, после опера­ции в области ануса, включился в патологическую реакцию его леватор, начинающийся от сухожильной дуги этой мыш­цы. Подобное наблюдение описано у R.Leigh (1952), кото­рый прощупывал и утолщение внутренней запирательной мышцы. Он счел возможным говорить о спазме внутренней запирательной мышцы как о возможной причине болей в области таза и ног.

Недавно мы консультировали в стационаре больную 48 лет, которая безуспешно лечилась по поводу «люмбои-шиальгии» в течение двух месяцев. Она жаловалась на моз-

жащие и «раздирающие» боли во всем правом бедре, больше в наружных его отделах, ягодице и особенно интенсивные в наружных отделах голени, иногда в паху, особенно в по­стели, в положении сидя только при попытке положить но­гу на ногу. Объем движений в тазобедренном суставе не ог­раничен, и только при внутренней ротации бедра появляет­ся боль в ягодице. Все типичные точки безболезненны, кро­ме, может быть, межостистых связок Ljv-v и Ly-S|. При пальпации же точки ниже места прикрепления груше­видной мышцы неизменно появляется боль, «ударяющая» в область малоберцовой мышцы. Той же локализации боль, но менее интенсивная, появилась при пальпации в зоне ле-ватора ануса латеральнее копчика. Стало ясно, что кроме спондилографических данных о поясничном остеохондрозе и продолжительной люмбальгии в анамнезе следует ожи­дать признаков патологии в малом тазу или промежности. Действительно оказалось, что больная в течение многих лет (после беременности) страдает упорными запорами, гемор­роем, были кровотечения.

Это наблюдение, как и многие подобные, свидетельству­ют о том, что синдром тазового дна, включая и проявления со стороны запирательных мышц, встречается в практике чаще, чем это принято думать.

helpiks.org

Синдром дисфункции тазового дна

Дисфункция тазового дна – комплекс состояний развивающийся на фоне нарушения функций связочного аппарата и мышц малого таза. Наиболее частой причиной является неоднократные осложненные роды.

Одним из проявлений опущения дисфункции и опущения тазового дна является ректоцеле. Ректоцеле – своеобразная грыжа между влагалищем и прямой кишкой, делающая невозможным самостоятельное опорожнение кишечника без применения слабительных средств или помощи руки

Каковы симптомы нарушения функции тазового дна?

К наиболее частым симптомам дисфункции тазового дна относят:

  • 1. Невозможность опорожнить прямую кишку без применения дополнительным мероприятий
  • 2. Чувство неполного опорожнения прямой кишки
  • 3. Чувство инородного тела в промежности
  • 4. Ложные позывы к дефекации
  • Причины возникновения дисфункции тазового дна.

    Органы малого таза и собственно акт дефекации являются очень сложными процессами, по этой причине механизмы нарушения тазовых функций имеют весьма сложный характер. Среди наиболее частых причин можно выделить следующие:

  • 1. Осложненные роды
  • 2. Гормональная перестройка в постменопаузальном периоде
  • 3. эндокринологические и неврологические заболевания
  • 4. Нарушение координации мышц тазового дна
  • Диагностика при синдроме тазового дна не является простым и быстрым мероприятием что обусловлено сложностью механизмов болезни. Диагностический алгоритм включает в себя следующие исследования:

  • 1. Осмотр специалистом (гастроэнтеролог и колопроктолог)
  • 2. Исследование времени продвижения контрастного вещества по ЖКТ
  • 3. Рентгенологическая дефекография
  • 4. МРТ-дефекография в некоторых случаях
  • 5. Колоноскопия
  • 6. Аноректальная манометрия

Лечение дисфункции тазового дна

В нашей клинике имеется весь комплекс диагностических мероприятий применяемых для консервативного и хирургического лечения в случае имеющихся к этому лечению показаний.

В хирургическом лечении синдрома тазовой дисфункции есть несколько видов операций, выбор осуществляется в зависимости от вида нарушения и компетенции хирурга. Некоторое время назад операцией выбора считалась реконструкция с применением сетчатых протезов устанавливаемых трансвагинально, в настоящее время современная хирургическая общественность отдает предпочтение лапароскопическим операциям которые позволяют избежать некоторых серьезных недостатков которые есть при трансвагинальных пластиках

Обезболивание во время операции.

Операция проводится под общей анестезией. К каждому больному используется индивидуальный подход в разработке схемы обезболивания во время операции и в ведении послеоперационного периода, что позволило нам значительно сократить время пребывания пациента в стационаре которая редко превышает 3-5 дней после столь сложных операций.

с возможностями современного анестезиологического обеспечения при лечении колопроктологических заболеваний Вы можете ознакомится перейдя по ссылке

Подготовка к операции

Специальной подготовки к операции не требуется, достаточно выполнить накануне и утром в день операции очистительную клизму и отказаться от приема пищи и жидкости в день операции.

Послеоперационный период

Период времени требующийся для полного восстановления после операции как правило не превышает 1,5-1 недель. Продолжительность периода нетрудоспособности редко превышает 14 дней, а применение самых современных схем обезболивания, в том числе контролируемой пациентом анальгезии сделать послеоперационный период максимально комфортным и безболезненным.

site.surgery

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *